Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации
|
|
Скачать 0.55 Mb.
|
|
Медицинская реабилитация детей с заболеваниями Этиотропное лечение |
|
^ сердечно-сосудистой системы (острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), вегетативная дисфункция, неревматический кардит) Медицинская реабилитация при ОРЛ у детей При ОРЛ налицо как в обостренном, так и в необостренном периоде ряд расстройств общего характера: иммунологические, биохимико-гематологические, относительно специфические нарушения гемодинамики, связанные с видом и тяжестью кардита, а также и нарушения в теплорегуляции и вазомоторике, которыми и обуславливаются видоизмененная неспецифическая реактивность в отношении внешних раздражений. Патогенез последних лежит в генерализованном характере ревматического процесса и в продолжительном нефизиологическом режиме микроклиматического комфорта и полного двигательного ограничения, которым особенно часто подвергаются больные дети. Лечение ОРЛ у детей основывается на раннем назначении комплексной терапии, направленной на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса, предупреждение развития или прогрессирования порока сердца. Реализацию этих программ осуществляют по принципу этапности: 1-й этап — стационарное лечение, 2-й этап — долечивание в местном кардио-ревматологическом санатории, 3-й этап — диспансерное наблюдение в поликлинике. Первый этап — стационарный, охватывающий активную фазу ревматического процесса. На этом этапе решаются следующие задачи: подавление и ликвидация инфекции; компенсация недостаточности кровообращения, в дальнейшем — улучшение и расширение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы; уменьшение и ликвидация воспалительных изменений; десенсибилизация организма больного; предупреждение органических изменений сердца, формирования клапанных пороков; нормализация нервно-психической сферы ребенка. Больным детям назначается лечебно-охранительный режим, исходя из состояния активности процесса, характера и глубины поражения, индивидуальных особенностей ребенка. Режим сочетают в строго дозируемых соотношениях покоя и движения, обеспечивая постепенный переход к увеличивающимся физическим и психическим нагрузкам соответственно возрастающим возможностям сердечно-сосудистой системы. Наиболее распространены строгий постельный — Iа, постельный — Iб (в пределах постельного режима, на котором больной находится более длительно, предусматривается разделение на начало, середину и конец постельного режима в целях более тонкой дифференцировки физической, умственной и эмоциональной нагрузки), полупостельный — IIа, палатный — IIб и общий — III режим. Диета — кардиотрофическая, противоаллергическая, полноценная по составу, с высоким содержанием витаминов, солей калия и кальция. В стационаре больному назначают медикаментозное лечение (антибактериальное, антиревматическое и симптоматическое), коррекцию питания и лечебную физкультуру, которые определяются индивидуально с учетом особенностей заболевания и, прежде всего, тяжести кардита. В связи со стрептококковой природой ревматизма этиотропную терапию проводят пенициллином. Антиревматическая терапия предусматривает один из нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), который назначают изолированно или в комплексе с глюкокортикостероидными гормонами (ГКС) в зависимости от показаний. В условиях стационара проводят также санацию хронических очагов инфекции, в частности, тонзиллэктомию, осуществляемую через 2–2,5 мес от начала заболевания при отсутствии признаков активности процесса. При ОРЛ физические факторы включают в лечебный комплекс, когда перестают нарастать объективные и субъективные симптомы заболевания, с целью достижения регрессирования и стабилизации ревматического процесса, улучшения иммунологической реактивности организма, гипосенсибилизирующего, противовоспалительного и обезболивающего действия, санации очагов хронической инфекции. Физические факторы являются только частью лечебного комплекса, в который входят диетотерапия, медикаментозная терапия, лечебная физическая культура. С целью противовоспалительного и гипосенсибилизирующего действия в активной фазе процесса может быть применен кальций–электрофорез по общей методике. При наличии ревматического полиартрита в активной фазе при явлениях преобладания экссудативного воспаления показано УФО суставов (2–4–6 биодоз) в сочетании с облучением сегментарных зон. При состояниях повышенной возбудимости, раздражительности применяется электросон по седативной методике с частотой импульсов 5–10 Гц по 30–50 мин, через день; гальванизация, бром–электрофорез по воротниковую зону. В поликлинике продолжается лечение НПВП, аминохинолиновыми соединениями, проводится диспансеризация. Весной и осенью проводится сезонная профилактика: аспирин на 2–3 недели и кардиотропная терапия (при пороке пожизненно). Антибактериальная терапия строится с учетом этиологии ОРЛ. Основу медикаментозной терапии составляют противовоспалительные и антиаллергические средства (салицилаты, производные пиразолона, индометацин, резохин) в сочетании с иммунодепрессантами и антигистаминными средствами. Лечебная физкультура в активной фазе ревматизма направлена на решение выше перечисленных задач, адекватных особенностям метода. Клинико-физиологическим обоснованием для использования лечебной физкультуры при поражениях сердца является возможность компенсации недостаточности кровообращения за счет активизации экстракардиальных факторов кровообращения с помощью средств лечебной физкультуры. Такое влияние оказывают дыхательные движения, увеличивающие присасывающее действие грудной клетки по отношению к венозному кровотоку, мышечные сокращения, осуществляющие участие в кровообращении по принципу мышечного насоса. Под влиянием физических упражнений улучшается кровоснабжение миокарда, улучшается обмен веществ, обеспечиваются наилучшие условия для действия лекарств, репаративных процессов. Основной задачей на втором этапе является достижение полной ремиссии и восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы детей с ОРЛ. В неактивной фазе ОРЛ дети состоят на диспансерном учете в кардиоревматологическом кабинете поликлиники, обеспечивающем последовательное восстановление здоровья ребенка и меры предупреждения повторных атак. В большинстве случаев дети после стационара направляются в местный кардиоревматологический санаторий. Задачи реабилитации и лечения в неактивной фазе: полная ликвидация активности ревматического процесса; нормализация функции сердечно-сосудистой системы, а при образовании порока — стойкая его компенсация; повышение неспецифической сопротивляемости и нормализация реактивности организма больного; нормализация физического развития; адаптация к предстоящим физическим и психическим нагрузкам. Основное средство реабилитации в условиях санатория — лечебно-охранительный режим, включающий не только регламентируемые двигательные нагрузки, но и широкое использование естественных факторов природы, школьные занятия, экскурсии, туризм и т.д. Таких режимов три — тонизирующий, щадящий и индивидуальный. На санаторно-курортное лечение больных ОРЛ следует направлять лишь в периоде ремиссии при отсутствии признаков активного процесса, сердечной недостаточности и аритмий не ранее, чем через 6–8 месяцев после стихания обострения. Считается, что можно направлять на санаторно-курортное лечение больных с минимальной активностью ревматического процесса и недостаточностью кровообращения I степени и в более ранние сроки (через 1–3 месяца после активной фазы), но в местные кардиологические санатории. Больных в фазе минимальной активности при наличии клинических и электрокардиографических признаков миокардита, наличии артралгий следует направлять на бальнеологические курорты с сульфидными или радоновыми источниками (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кемери, Хилово, Цхалтубо и др.). Больные с преобладанием артралгического синдрома – предпочтительно лечение на курортах с грязевыми источниками (Саки, Одесса, Евпатория, Липецк и др.). При наличии у больных кардиалгии вследствие остаточных явлений эндомиокардита и полиартралгий, выраженной вегетативно-сосудистой дистонии, сопутствующих заболеваний периферической нервной системы, изолированного или комбинированного порока сердца следует рекомендовать больным курорты с радоновыми источниками (Пятигорск, Цхалтубо, Лиговка, Молоковка, Березовский, Красноусольск и др.). Больным с наличием порока сердца, нарушением кровообращения I–IIа степени без артралгий, с нарушением углеводного, жирового обменов, функции внешнего дыхания показано лечение на курортах с углекислыми источниками (Боржоми, Кисловодск и др.). Белорусские санатории: санаторий «Бобруйск» (хлоридно-натриевые, углекислые, кислородные, жемчужные, радоновые ванны; торфо-грязевые аппликации), «Нарочь», «Несвиж», «Приднепровский», «Радон» «Ченки», «Буг», «Белая Русь», «Полесье». В санатории продолжают начатую в стационаре терапию, санируют очаги хронической инфекции, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный режим с дифференцированной двигательной активностью, лечебной физкультурой, закаливающими процедурами. В условиях санатория в комплексе реабилитационных мероприятий может быть проведена гидро-бальнеотерапия: местные или общие ванны (хвойные, кислородные, жемчужные) при температуре 35–360С по 10–15 мин., 10–15 процедур на курс или теплые души низкого давления (дождевой, веерный, циркулярный) при температуре 35–360С по 2–3 мин, 15–20 процедур на курс. В сложном механизме физического действия бальнеофакторов на данном этапе лечения и реабилитации больных ревматизмом очень важно их положительное влияние на функциональное состояние нервной системы, эндокринные функции, терморегуляционные механизмы, гемодинамику и метаболические процессы. При ревматическом полиартрите показан массаж конечностей, сегментарный массаж в сочетании с ЛФК, терренкуром с постепенно возрастающей нагрузкой. Утренняя физзарядка и специальная лечебная гимнастика с правильно подобранными и соответствующим образом дозированными упражнениями и прогулками до 1000 м должны стать неотъемлемой частью ежедневного режима больного ОРЛ ребенка. Закаливание осуществляется при широком использовании чистого воздуха во время прогулок и сна на свежем воздухе, воздушных ванн (в сочетании с ЛФК) и общего облучения ультрафиолетовыми лучами. Водные закаливающие процедуры вследствие большой чувствительности детей в этой стадии к охлаждению следует применять особенно внимательно и обычно в форме обтираний нижних и верхних конечностей, возможно и туловища, при температуре воды от 340 до 20–190С в течение 2–4 минут. Третий этап комплексной терапии ОРЛ предусматривает профилактику рецидивов и прогрессирования. Регулярно, 2 раза в год, проводят амбулаторное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы; назначают необходимые оздоровительные мероприятия, лечебную физкультуру. Детям, перенесшим ревмокардит, при наличии клапанного порока сердца бициллинопрофилактику проводят до достижения возраста 21 год и более. При ОРЛ без вовлечения сердца бициллинопрофилактику проводят в течение 5 лет после последней атаки. Профилактика ОРЛ подразделяется на первичную и вторичную и проводится в соответствии с инструкцией, утвержденной МЗ РБ в 2003 г. Из других средств реабилитации в санатории используется диетотерапия, лечебная педагогика и психотерапия, лечебная физкультура, в меньшей мере — физиотерапия и медикаментозные средства. Лечебная физкультура в неактивной фазе проводится в разнообразных формах. Утренняя гимнастика и специальные ежедневные занятия желательно проводить с музыкальным сопровождением. Подбор средств лечебной физкультуры определяется возрастными особенностями детей, а дозировка физической нагрузки — достигнутым ранее уровнем адаптации к ней. На тонизирующем режиме могут использоваться спортивные виды физических упражнений, ограниченные во времени и нагрузках спортивные игры, ближний туризм. При возобновлении занятий в школе или посещении детского учреждения, состоящие на диспансерном учете дети занимаются лечебной физкультурой в поликлинике, в школе, направляются в специальную медицинскую группу по физкультуре (при наличии сформировавшегося порока сердца). Медицинская реабилитации детей с синдромом вегетативной дисфункции Проблема синдрома вегетативной дисфункции (СВД) в практике педиатра в настоящее время становится все более и более актуальной, поскольку в последние годы отмечается значительный рост сосудистой патологии у детей. Под СВД понимают полиэтиологическое функциональное расстройство, главным образом в сосудистой, вегетативной и эмоциональных сферах, которое может быть самостоятельной нозологической единицей или выступать как синдром. Частота СВД у детей, по данным разных авторов, колеблется от 12 до 25%, а у школьников — от 7,1 до 43,7%. В этиологии СВД в детском возрасте на первый план выходит перинатальная патология нервной системы, которая приводит к недостаточности вегетативной регуляции с развитием в дальнейшем различных форм сосудистой патологии, в том числе церебральной ангиодистонии. Второй причиной является наследственно-конституциональная семейная отягощенность по вегетативной дистонии или артериальной гипертензии, чаще по линии матери. Кроме того, в структуре этиологических факторов значительное место занимают психоэмоциональное перенапряжение, острые и хронические инфекции, черепно-мозговая травма в анамнезе. Лечение детей с СВД представляет собой трудную задачу. Оно должно быть комплексным, длительным с учетом индивидуальных особенностей больного, направленным на снятие напряжения нейрогуморальных систем и восстановление адаптационных способностей. Лечебно-реабилитационный комплекс для детей с СВД в условиях санатория должен предусматривать строгое соблюдение режима дня, пребывание на свежем воздухе, дозированные физические нагрузки с постепенным нарастанием по мере адаптации, утреннюю гимнастику, лечебную физкультуру, рациональный режим питания. Реабилитационный комплекс должен включать наряду с немедикаментозными мероприятиями, лекарственную терапию, психотерапию. Широко используется климатотерапия, купание в море, аэрогелиотерапия. Особое внимание следует уделять психотерапии и аутотренингу. Важную роль оказывают физические лечебные средства, оказывающие седативное, гипотензивное, спазмолитическое, гипосенсибилизирующее действие. Применяется бальнеотерапия, гидротерапия, пелоиды, ультразвук, синусоидальные модулированные токи, индуктотермия, электросон, гальванизация, переменное магнитное поле, лазерное излучение и др. Рекомендуется плавание, ванны, души. Немаловажное значение имеет рефлексотерапия. Больным с ваготоническим типом заболевания целесообразно назначать хвойные, кислородные ванны, ванны на морской соли, температурой 35–360С, продолжительностью 5–7–10 минут, через день, до 10–12 процедур на курс. Эффект обусловлен комплексом раздражителей — гидростатическим давлением, температурой воды, действием газа, соли. Они оказывают седативное действие. При симпатикотонической форме рекомендуется использовать углекислые и сероводородные ванны. Для нормализации тонуса назначают скипидарные ванны и души (Шарко, веерный, циркулярный). Широко используют электрофорез лекарственных веществ: При симпатикотонии — 5% бромистого натрия; 4% сульфата магния; 2% раствор эуфиллина; 1% раствор папаверина; гальванический воротник. При ваготонии — 5% хлористый кальций; эфедрин; лизатон; электросон по глазнично-затылочной методике в течение 40 минут; переменное магнитное поле на воротниковую зону. Это оказывает антиаритмическое и гипотензивное действие. В лечении СВД можно использовать и медикаментозные средства для снятия напряжения нейрогуморальных систем наряду с бальнео- и гидротерапией, можно назначать отвары–настойки трав (валериана, боярышник, пустырник, шалфей, багульник, зверобой), бромиды, кавинтон, ноотропил, но-шпу. Медицинская реабилитация при неревматическом кардите у детей Миокардит — это такое патологическое состояние, при котором в миокарде протекает активный воспалительный процесс с некрозом и дегенеративными изменениями кардиомиоцитов. В комплексном лечении больных неревматическим миокардитом важна правильная организация лечебного питания. Оно во многом определяет эффективность медикаментозной терапии, способствует уменьшению побочных явлений лекарственных препаратов. В острый период болезни при отсутствии недостаточности кровообращения рекомендуют полноценную диету по количественному и качественному составу белков, жиров, углеводов. Она обеспечивает рост и развитие ребенка, способствует уменьшению воспалительных изменений, повышению защитных сил и репаративных процессов. Белок дают в виде мяса, рыбы (1/3 его), а также продуктов молочного (кисломолочные продукты) и растительного происхождения. Показаны свежие овощи в виде салатов, винегрета, а также фрукты или соки. В острый период неревматического миокардита из рациона полностью исключают пищевые продукты, оказывающие возбуждающее действие на сердечно-сосудистую систему: кофе, крепкий чай, пряности, жареные блюда, хрен, чеснок. Для восполнения дефицита калия в рацион питания должны входить такие продукты, как морковь, изюм, курага, орехи, сливы, арбуз, печеный картофель, гречневая и овсяная крупа. Целесообразно ограничить сахар, кондитерские изделия. Овощи хорошо разваривают. Вторые блюда готовят отварными, тушеными или печеными. При наличии признаков недостаточности кровообращения содержание поваренной соли ограничивают до 3–5 г/сут, количество жидкости — до 1–1,5 л по возрасту. Через 2–3 недели, по мере ликвидации недостаточности кровообращения, диету расширяют, количество жидкости и поваренной соли увеличивают до возрастной нормы. ^ на первом этапе включает назначение антибиотиков или противовирусных средств, хотя остается спорным вопрос о его целесообразности. При эффективной терапии в стационаре детей постепенно переводят на щадящий режим, при выписке — на тренирующий. Длительность стационарного лечения от 4–6 недель до нескольких месяцев. Всех детей выписывают из стационара домой под наблюдение кардиоревматолога поликлиники или в местный санаторий. Важным в этот период является соблюдение принципа преемственности в ведении таких больных на этапах стационар – поликлиника – местный санаторий, а также между кардиоревматологом и участковым врачом. Расширение двигательного режима осуществляется постепенно (от щадящего до тренирующего) с учетом показателей функциональных проб. Тонизирующий режим назначают больным неревматическим миокардитом при компенсации сердечно-сосудистой деятельности, хорошем самочувствии, благоприятной реакции на пробу с физической нагрузкой, стабилизации положительных сдвигов на ЭКГ, нормальных лабораторных показателей, с учетом остаточных явлений в миокарде. Важное место в системе реабилитации занимает ЛФК. В амбулаторных условиях ЛГ проводят индивидуально или малогрупповым методом (по 2–4 человека). Ребенок должен посещать занятия по ЛФК в поликлинике или выполнять упражнения дома в течение 3–6 мес. и более. В дальнейшем детей допускают к занятиям физкультурой в школе в зависимости от клинического варианта миокардита. В специальную группу их зачисляют через 3–6 мес., а при наличии аритмии — через 12 мес. и более. Расширение режима физической нагрузки, перевод детей в подготовительную группу для занятий физкультурой должны решаться индивидуально школьным врачом и кардиоревматологом. Детям, больным хроническим миокардитом со стойкими признаками нарушения кровообращения, разрешается 1–2 дополнительных выходных дня или обучение на дому. Все дети, перенесшие миокардит, подлежат диспансерному наблюдению. Их осматривает кардиоревматолог ежемесячно в течение 3 месяцев, затем 1 раз в квартал, а через год — 1 раз в 6 месяцев, всегда с записью ЭКГ. Дети, получающие сердечные гликозиды и противоаритмические препараты, подлежат индивидуальному наблюдению, и частота их осмотров определяется кардиоревматологом. При отсутствии признаков кардиосклероза детей снимают с диспансерного учета через 5 лет. Если у ребенка после перенесенного миокардита длительно и стойко сохраняются увеличенные размеры сердца, ослабление I тона, изменения на ЭКГ и УЗИ сердца без признаков воспалительного процесса, есть основания предположить развитие у него кардиосклероза. Таких детей наблюдает кардиоревматолог в течение всего периода детства. Осмотры проводят 3–4 раза в год. Вопрос о двигательном режиме, степени физической нагрузки решается индивидуально с оценкой функциональных возможностей ребенка. Как реабилитационная мера детям, перенесшим миокардит, показано санаторно-курортное лечение. После стационара лучше использовать местные кардиоревматологические санатории. Направлению в санатории подлежат дети без сложных и тяжелых нарушений ритма сердца через 8–12 месяцев после стационарного лечения. Санаторное лечение всегда комплексное. Широко используют климатотерапию, ЛФК, естественные и преформированные (искусственные) физические факторы, трудовую терапию в условиях режима дня. Рационально сочетают элементы активности и отдыха, лечения и учебы, щажения и тренировки. Лечение проводят на климатических (Евпатория, Юрмала, Кисловодск, Одесса и др.) и местных курортах («Ченки», «Боровое», «Алеся», «Берестье»), а также в условиях специализированных санаторных лагерей. Продолжительность лечения 45–60 дней. В период адаптации (акклиматизации) к новым климатическим условиям (от 5–7 до 10–12 дней) используют щадящий режим, УГГ, спокойные игры, пребывание на веранде; проводят санацию очагов инфекции. Во второй (лечебный) период (25–30 дней) расширяют двигательный режим, увеличивают дозу климатолечебных процедур (воздушных и солнечных ванн, купаний, закаливающих воздействий, ЛГ), назначают бальнеотерапию и (или) грязелечение, терренкур, лечебное плавание, ходьбу на лыжах и др. Третий (заключительный) период (7–10 дней) способствует закреплению результатов лечения, подготовке ребенка к обычному режиму школьной жизни. Важное место в лечении детей с заболеваниями сердца занимает климатотерапия — рациональное, целенаправленное использование климата курорта со строгой дозировкой процедур в зависимости от сезонных и погодных условий (максимальное пребывание на свежем воздухе, сон на верандах, на берегу моря, воздушные ванны). Выделяют три основных вида климатических процедур: аэро-, гелиотерапию, купание. Аэротерапию осуществляют путем увеличения продолжительности пребывания ребенка на воздухе во время прогулок, дневного и ночного сна на веранде, в климатопавильоне. Гелиотерапию проводят в теплое время года, а зимой ее заменяют облучением искусственными источниками ультрафиолетовых лучей. Прогулки по ровной местности, у берега моря (терренкур) повышают физическую работоспособность нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем. В Кисловодске небольшое понижение парциального давления кислорода в воздухе стимулирует внешнее и тканевое дыхание, повышает выносливость организма к гипоксии. На курортах, расположенных на побережье Черного, Азовского и Балтийского морей, большое значение имеет талассотерапия. Купания оказывают активное оздоравливающее воздействие на детский организм, повышают его адаптационные возможности. Их проводят в открытом водоеме, в море после предварительно закаливающих процедур (пребывание на свежем воздухе, воздушные ванны, обтирания водой и др.). В санаториях для закаливания широко используют водные процедуры: обтирания морской или пресной водой, ножные ванны или обливания ног водой постепенно понижающейся температуры, общие обливания и др. При купании в бассейне на организм одновременно действует водная среда и активные движения. Бальнеотерапия с применением минеральных вод оказывает тренирующее влияние на мышцу сердца, тонус сосудов, способствует улучшению дыхания, терморегуляции, нормализации иммунологической реактивности. Углекислые ванны в Кисловодске активно влияют на состояние периферической и центральной гемодинамики, окислительно-восстановительные процессы. Углекисло-сероводородные ванны (Пятигорск), кроме улучшения гемодинамики, влияют на деятельность тканевых ферментов, повышают интенсивность окислительно-восстановительных процессов, уменьшают степень аутоаллергизации. На курорте Сочи используют сероводородные (сульфидные) ванны Мацесты. На курортах Евпатории, Одессы, Анапы и других применяют хлоридные натриевые ванны, которые оказывают активное влияние на многочисленные рецепторы кожи, нервную, сердечно-сосудистую, симпатико-адреналовую систему, терморегуляцию, иммунологическую реактивность. Для усиления тонизирующего действия углекислые и другие ванны приготовляют на морской воде. Йодо-бромные, хлоридные натриевые ванны оказывают более мягкое влияние на гемодинамику. Их можно приготовить искусственно и использовать в условиях местных санаториев. В них широко применяют также хвойные и кислородные ванны. Курс лечения составляет 8–10–12 ванн. Продолжительность приема ванны, температуру воды устанавливают согласно разработанным рекомендациям. Ванны противопоказаны при тяжелом общем состоянии больного, недостаточности кровообращения, высокой температуре тела, при обострении воспалительного процесса, очаге хронической инфекции. Подходы к проведению активной иммунизации детям, перенесшим миокардит, должны быть строго индивидуальны. Учитывая значение аллергии и иммунного ответа в развитии миокардита, проведение профилактических прививок противопоказано при аллергической, лекарственной и сывороточной его формах. Дети, перенесшие тяжелые формы миокардита, а также с затяжным, хроническим рецидивирующим его течением освобождаются от иммунизации на 3–5 лет. При сравнительно легком течении болезни и отсутствии ее рецидивов прививки разрешают через 2 года после ликвидации острых проявлений миокардита. Медицинская реабилитация при врожденных пороках сердца у детей Успешная коррекция врожденных пороков сердца (ВПС) свидетельствует о высоком реабилитационном эффекте выполненных хирургических вмешательств. Это привело к формированию целой популяции оперированных в детстве больных, достигших трудоспособного возраста. Однако устранение анатомического дефекта развития сердца представляет хотя и ведущий, но лишь первый этап комплексной системы реабилитации инвалидов с детства (которыми являются больные с ВПС), предусматривающей в конечном итоге максимально возможное восстановление физической работоспособности и рациональное трудоустройство оперированных больных в соответствии с уровнем функциональных резервов организма. Поэтому исследование физической работоспособности и механизмов адаптации к физическому напряжению основных жизнеобеспечивающих систем у оперированных больных ВПС, численность и возраст которых увеличиваются с каждым годом, приобретает все более актуальный характер. Благодаря успехам последних десятилетий в хирургии ВПС, которые, как известно, встречаются примерно у 1% новорожденных, в настоящее время прогрессивно увеличивается число оперированных в детстве больных, достигших трудоспособного возраста. В связи с этим возможность полноценного участия их в производственной и других видах общественно-полезной деятельности приобретает все более актуальный характер. Анализ относительно немногочисленных работ, посвященных последствиям хирургической коррекции пороков развития сердца, свидетельствует, что исследования по проблеме физической и профессиональной реабилитации больных, перенесших радикальное хирургическое вмешательство, пока еще далеки от окончательного завершения. Предстоят дальнейшие исследования по оценке стойкости полученного у большинства в первые десятилетия после своевременно выполненной операции отличного реабилитационного эффекта на протяжении всего их трудоспособного возраста. Основным скрининговым методом диагностики ВПС является экокардиография. Большое значение для диагностики имеет целенаправленный сбор анамнеза у родителей ребенка. При бледных пороках сердца необходимо выяснить, часто ли болеет ребенок респираторными инфекциями, были ли у него пневмонии, так как это говорит о большом сбросе крови слева направо. С другой стороны, прекращение респираторных инфекций у больного с большим сбросом крови в малый круг говорит о начале развития легочной гипертензии. Это должно быть поводом для направления больного к кардиохирургу. Естественное течение ВПС может осложниться развитием инфекционного эндокардита, поэтому необходимо выяснить, бывают ли у ребенка подъемы температуры тела без признаков респираторной инфекции. Следует также выяснить, не было ли у больного синкопальных состояний, судорожного синдрома, которые могут быть следствием аритмии сердца. При осмотре ребенка с подозрением на ВПС необходимо отметить цвет кожных покровов и слизистых. Цианоз может быть периферическим и генерализованным. Важно отметить наличие или отсутствие цианоза на всех четырех конечностях, так как при некоторых ВПС наблюдается дифференцированный цианоз (предуктальнаякоарктация аорты, транспозиции магистральных сосудов в сочетании с перерывом дуги аорты). При осмотре грудной клетки необходимо отметить деформацию грудной клетки в области сердца – появление так называемого сердечного горба (по величине и локализации которого можно косвенно судить о сложности ВПС и/или развитии легочной гипертензии). При пальпации грудной клетки у больного с ВПС можно отметить смещение верхушечного толчка, изменение его площади, наличие «дрожания» над областью сердца. Пальпация позволяет оценить размеры печени и селезенки. Методом перкуссии определяют размеры сердца, печени, селезенки. Аускультация является наиболее информативным методом физикального обследования больных с ВПС. При аускультации можно отметить изменение тонов сердца (усиление, ослабление или расщепление), появление шумов, а также их локализацию, иррадиацию и место максимального выслушивания. Интенсивность шума не всегда коррелирует с тяжестью порока, например, при ВПС с легочной гипертензией и синих пороках со стенозом легочной артерии эта зависимость носит обратный характер. При аускультации легких можно выявить признаки застоя в малом круге. Физикальное исследование дополняется проведением неинвазивного инструментального обследования, которое включает электрокардиографию (ЭКГ), фонокардиографию и рентгенографию органов грудной клетки (УЗИ сердца). Классификация ВПС, используемая в работе практических врачей-кардиологов:
Нарушение гемодинамики при врожденных пороках сердца. Не случайно во всех предложенных классификациях большое внимание уделено оценке нарушений гемодинамики при ВПС, так как степень этих нарушений тесно связана с анатомической тяжестью порока, от них зависит тактика медицинского лечения и сроки выполнения операции. ВПС вызывает ряд изменений компенсаторного характера, которые заставляют перестраиваться весь организм ребенка, но при длительном существовании порока процессы компенсации ведут к выраженным деструктивным изменениям органов и систем, что приводит к гибели больного. Примерно 50% детей первого года жизни с большим сбросом крови в малый круг кровообращения без хирургической помощи погибают при явлениях сердечной недостаточности. Если ребенок переживает этот критический период, то к году в результате спазма легочных артериол уменьшается сброс крови в малый круг и состояние ребенка стабилизируется, однако это улучшение касается только самочувствия больного, так как одновременно начинают развиваться склеротические процессы в сосудах легких. Friedli предложил классификацию типов коррекции ВПС на основе вероятности, что пациенту потребуется в дальнейшем последующее хирургическое вмешательство:
Данную классификацию весьма полезно использовать в практике педиатру и детскому кардиологу, чтобы прогнозировать вероятность проявлений у прооперированного пациента проблем и сбалансировать дальнейшее наблюдение. Дети с ВПС наблюдаются педиатром и кардиохирургом. Число пациентов, у которых была проведена хирургическая коррекция ВПС, растет со скоростью, которая намного превышает рост числа нагрузок детских кардиологов. В результате этого участковый педиатр будет вынужден принимать на себя все возрастающую роль в ведении данной сложной группы пациентов. Педиатр должен быть в курсе всех остающихся нарушений и потенциальных осложнений, которые могут развиться, чтобы вовремя направить пациента к специалисту. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям