Кафедра внутренних болезней №3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсами дерматовенерологии и медицинской реабилитации
|
|
Скачать 0.55 Mb.
|
|
Послеоперационный период. Дыхательная недостаточность Нарушение сердечного ритма Посткардиотомический синдром |
| Общие послеоперационные проблемы. Несмотря на значительные достижения в хирургической коррекции врожденных пороков сердца, у большинства пациентов сохраняются некоторые остаточные анатомические и/или физиологические аномалии после операции. Рассмотрим наиболее распространенные проблемы, которые могут возникать у некоторых пациентов после операции на сердце. Эти проблемы могут быть разделены на три основные группы: резидуальные дефекты, последствия операции и ее осложнения. Термин «резидуальный эффект» используется для определения анатомических и гемодинамических нарушений, которые либо являются частью порока, либо возникли в результате его. В будущем с развитием диагностических и хирургических технологий эти проблемы, возможно, будут предупреждаться во время операции. С другой стороны, природа порока может быть таковой, что резидуальная патология не может быть откорректирована или радикальная операция не оправдана в результате высокого риска. Иногда порок может персистировать и после безупречно проведенной операции, которая обеспечивает успех в большинстве случаев, причем предсказать такой исход не представляется возможным. Термин «последствия операции» используется в отношении анатомических и гемодинамических состояний, возникающих в результате операции, избежать которых при настоящем уровне наших знаний не представляется возможным. Если способ решения этих проблем становится известен, то их возникновение уже относиться к осложнениям. Некоторые из последствий не связаны напрямую с операцией, но они приводят к появлению определенных проблем или увеличивают возможность их возникновения. Ряд этих последствий представляют большую угрозу, чем циркуляторные нарушения, по поводу которых была проведена операция. «Осложнения» – это состояния, неожиданно возникающие после операции, хотя их появление в некоторых случаях может быть беспрецедентным. Возникновение осложнений не обязательно предусматривает наличие ошибки в принятии решения, выполнении процедуры или недостаток навыка кардиолога, анестезиолога, медсестры или хирурга, хотя погрешности в работе персонала являются одной из причин. В некоторых случаях возникновение осложнений непредсказуемо и неизбежно. Проблемы со стороны сердца. В послеоперационном периоде у пациента часто выявляются изменения при физикальном обследовании, которые требуют исключения осложнений. При первом послеоперационном осмотре врач проводит тщательный анализ диагностических исследований, сведений об операции и выписного эпикриза. Врачу следует оценить пульс с целью выявления аритмии. Измерения артериального давления на правой руке и на любой из ног необходимы при каждом обследовании, целью чего является исключения гипертензии и градиента между верхней и нижней конечностями, что может быть при рецидивированиикоарктации аорты. При аускультации сердца следует зафиксировать аномальные тоны и наличие шумов. Отклонения нередко выявляются у пациентов в послеоперационном периоде и не всегда являются патологическими по природе. Мягкие шумы систолического кровотока на основании сердца часто слышны после закрытия ДМПП или ДМЖП и представляют собой турбулентный кровоток в расширенной легочной артерии. Металлический щелчок ожидается у пациента с клапанным протезом, а его отсутствие должно быть причиной для тревоги. Жесткие или грубые шумы обычно указывают на остаточный дефект. При аускультации оценивается характер дыхания и наличие непрерывных шумов, которые могут быть слышны на искусственных аортопульмональных шунтах или нативных аортопульмональных коллатеральных сосудах. Ослабленное и непроводящееся дыхание может указывать на плевральный выпот, который нередко возникает после операции Fontan и подтверждается рентгенограммой грудной клетки. При последующих осмотрах необходимо выяснить у родителей (или пациента) о любых изменениях аппетита, переносимости нагрузки и поведения. Оценивается динамика физического развития, чтобы зафиксировать его улучшение, которое ожидается после хирургической коррекции большинства ВПС. Проводится исследование пульса, кровяного давления обследование сердца, легких и оценка размеров печени. Назначение лабораторных исследований, таких как электролиты и клинический анализ крови должно определяться клиническими показателями, такими как длительное лечение диуретиками, остаточный дефект, изменения данных физикального обследования. Следует назначить рентгенограмму грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ, поскольку рутинные исследования обычно имеют низкую информативность. При необходимости назначаются холтеровский мониторинг, пробы с физической нагрузкой. Принципы лечения при врожденных пороках сердца. Лечение больных с незначительными проявлениями врожденных пороков сердца в большинстве случаев не требуется. Родителям и ребенку следует объяснить, что последний может вести нормальный образ жизни без ограничения активности. Слишком заботливые родители проявляют гиперопеку в отношении ребенка с незначительно выраженным врожденным пороком или даже с функциональным сердечным шумом. Несмотря на то, что они не всегда высказывают свои опасения прямо, ребенок начинает бояться ранней смерти и инвалидизации, особенно при появлении симптомов заболевания сердца у одного из старших членов семьи. Родственники могут испытывать подсознательный страх внезапной смерти ребенка, поэтому в беседах с ними, объясняя сущность врожденного порока у ребенка, врач должен подчеркнуть недопустимость внешних проявлений этих страхов. Следует также разъяснить родственникам различия между ВПС и возрастным склерозом коронарных сосудов у взрослых. Желательно проводить общеукрепляющее лечение, в том числе обеспечить полноценное питание, профилактику развития анемии и стандартную программу иммунизации. Даже при умеренном и выраженном пороках сердца не следует резко ограничивать физическую активность больного. ВПС является противопоказанием к занятиям спортом и участию в соревнованиях. Больные, у которых снижена толерантность к физической нагрузке, обычно сами стараются ограничивать свою активность. В этом случае родителям можно порекомендовать отвозить ребенка в школу, чтобы сберечь его силы для занятий. Одышка, головные боли и повышенная утомляемость на фоне цианоза могут быть признаками прогрессирующей гипоксемии, что потребует дополнительного ограничения физической активности детей, которым не показано специфическое медицинское или хирургическое лечение. При присоединении бактериальной инфекции требуется интенсивное лечение, однако ВПС сам по себе не относится к достаточным основаниям для злоупотребления антибиотиками. Профилактика инфекционного эндокардита должна проводится во время широких мероприятий по санации полости рта, инструментального обследования мочевых путей и нижних отделов кишечника. Лечение железодефицитной анемии чрезвычайно важно для больных с цианозом, у которых по мере нормализации уровня гемоглобина повышается толерантность к физической нагрузке и улучшается состояние. Однако за этими больными требуется тщательное наблюдение с целью современной диагностики полицитемии. Используются препараты, улучшающие реологические свойства крови. Необходимо следить за тем, чтобы организм больного с цианозом не подвергался обезвоживанию. Ему противопоказаны пребывания на высоте и резкие колебания температуры окружающей среды. У неоперабельных больных при тяжелой полицитемии через определенные промежутки времени следует производить кровопускание с возмещением объема циркулирующей жидкости. Тщательный контроль необходимо осуществлять за больными с тяжелыми врожденными пороками сердца или анамнестическими данными, свидетельствующими об аритмии, во время анестезии даже при малых операциях. В дальнейшем женщин следует предупреждать о риске беременности и по возможности рекомендовать использование контрацептивных средств и перевязку маточных труб. При хроническом цианозе и/или гипертензии в системе легочной артерии беременность сопряжена с высоким риском и редко заканчивается нормальными родами в срок. Однако женщины с незначительными или умеренными проявлениями порока, а также многие перенесшие радикальные операции на сердце способны рожать здоровых детей. В последнее время для лечения детей и подростков стали шире производить операции по пересадке сердца. Этот метод может быть показан больным, при лечении которых полностью исчерпан арсенал терапевтических мероприятий при условии, что магистральные вены и артерии у них достаточно широки и расположены адекватным образом для имплантации донорского сердца. К дополнительным условиям относится отсутствие поражения легочных артериальных сосудов. Подавляющее большинство детей, кандидатов на операцию по пересадке сердца, страдают кардиомиопатией с застойной сердечной недостаточностью и крайне низкой функцией миокарда. ^ При удачно проведенной операции на открытом сердце течение послеоперационного периода зависит от многих факторов. Из них следует отметить тип устраняемого порока, возраст больного и его состояние перед операцией, ход операции и адекватность ведения больного после нее. Часто послеоперационный период протекает гладко, без осложнений, однако в некоторых случаях состояние больных не стабилизируется в течении нескольких часов или дней. Лечение больного проводят в блоке интенсивной терапии с участием опытного персонала, знакомого с уникальными проблемами, возникающими после операции на открытом сердце. Катетеризация бедренной артерии перед операцией дает возможность непосредственно измерить артериальное давление и получить пробу артериальной крови для определения ее газового состава. С целью измерения центрального венозного давления вводят дополнительный катетер через подкожную или бедренную вену в нижнюю полую. Нередко катетеризируют левое предсердие или легочную артерию и накладывают электроды на предсердие и желудочек для регистрации ЭКГ. Нарушение функции одной из систем может привести к значительным изменениям физиологии и биохимии другой. Например, дыхательная недостаточность приводит к гипоксии, ацидозу и гиперкапнии, что в свою очередь сопровождается снижением функций сердца и почек. Коррекция нарушений метаболизма невозможна без перевода больного на искусственную вентиляцию легких. Таким образом, для решения возникающих после операции проблем важно выявить и устранить их первопричину. ^ относится к основным осложнениям операции на открытом сердце. При подключении аппарата искусственного кровообращения в условиях венозного застоя снижается растяжимость легких, в трахее и бронхах скапливается большое количество слизи, появляются участки ателектазов и усиливаются дыхательные движения. Все это обусловливает утомление дыхательных мышц и быстрое развитие гиповентиляции и ацидоза. В связи с этим сразу после операции на открытом сердце больного переводят на искусственную вентиляцию легких под положительным давлением. Минимальная его продолжительность у больного, состояние которого относительно стабильно, составляет несколько часов; у грудных детей, находящихся в тяжелом состоянии, ее проводят в течение 2–3 дней и более. ^ должно быстро распознаваться, поскольку длительная некоррегируемая аритмия обусловливает дополнительную нагрузку на миокард в раннем послеоперационном периоде, критическом для больного, повреждение проводящей системы сердца во время операции: полную почечную блокаду его. В последнем случае больному имплантируют искусственный водитель ритма, который позднее удаляют. Иногда поперечная блокада сердца становится постоянной, в результате чего требуется имплантация постоянного водителя ритма, однако чаще это нарушение проводимости преходящее, в связи с чем можно обойтись временной установкой подключаемых к водителю ритма проводников. К более частым проблемам послеоперационного периода относятся тахиаритмии. В послеоперационном периоде следует обеспечить постоянную регистрацию ЭКГ. Изменение частоты сердечных сокращений может быть первым признаком развивающихся тяжелых осложнений, например кровотечения, гипотермии, гиповентиляции или застойной недостаточности сердца. Развитие застойной недостаточности сердца может быть связано с дыхательной недостаточностью, тяжелыми аритмиями, повреждением миокарда, кровопотерей, гиперволемией или выраженными неустраняемыми нарушениями гемодинамики. Лечение должно быть этиологически обоснованным. Изадрин, дофамин, добутамин и дигоксин относятся к наиболее эффективным средствам, используемым при недостаточности сердца, низком сердечном выбросе и шоке в раннем послеоперационном периоде. Одновременно нередко требуется лечение диуретиками. Следует проводить мероприятия, назначенные на предупреждение развития или современную коррекцию ацидоза, обусловленного низким сердечным выбросом, почечной недостаточностью или гиповолемией. Значение рН артериальной крови менее 7,30 может привести к уменьшению сердечного выброса, сопутствующему увеличению продукции молочной кислоты и иногда может предшествовать серии аритмий и остановке сердца. Застойная недостаточность сердца может обусловить снижение функции почек, прогрессирование которого связано с длительной операцией в условиях искусственного кровообращения. Анурия или олигурия в течение продолжительного времени свидетельствует о сниженной функции сердца, гипокалиемии или острой недостаточности функции почек. Возмещение объема потерянной крови и жидкости и/или кардиотоническими средствами способствуют быстрому восстановлению диуреза у больных с гиповолемией или сердечной недостаточностью. Однако при недостаточности почек, обусловленной повреждением канальцевого аппарата, может потребоваться перитонеальный диализ. ^ может развиться к концу первой недели после операции, а иногда по истечении нескольких недель или месяцев после нее. Он проявляется лихорадочным состоянием, перикардитом и плевритом. Последний чаще всего бывает ограниченным и протекает благоприятно. При накоплении жидкости в перикардиальной сумке следует предотвратить потенциальную опасность развития тампонады сердца. Нередко заболевание протекает длительно с развитием поздних рецидивов. Гемолиз, наступающий после устранения дефектов развития эндокардиальных валиков или протезирования клапанов, обусловлен, вероятно, механическими причинами. Он обусловлен повышенной турбулентностью крови, нагнетаемой под высоким давлением. У больных с выраженным и прогрессирующим гемолизом, которым требуются частые переливания крови, может возникнуть необходимость в повторной операции, однако в большинстве случаев проблема медленно спонтанно разрешается. Инфекция. Септицемия и инфекционный эндокардит относятся к редким осложнениям, но лечение при них затруднено, особенно если при операции были использованы искусственные заплаты или клапанные протезы. Прогноз. Больные, перенесшие паллиативные операции по поводу порока сердца с крайне сложной анатомией, могут вести несколько ограниченный, но продуктивный образ жизни. За ними требуется длительное катамнестическое наблюдение, а степень ограничения их активности зависит от выраженности порока сердца. Подавляющее большинство врожденных пороков может корригировать с помощью операции на открытом сердце. У большинства больных при этом улучшается состояние гемодинамики и исчезают симптомы заболевания. Однако при этом не исключено развитие поздних осложнений или состояний, требующих повторной операции. В этих случаях необходимо проведение регулярных медицинских осмотров и соответствующих лабораторных исследований (мониторинг по Холтеру, нагрузочные пробы, эхокардиография, радиоизотопные методы исследования, при необходимости катетеризация сердца). Необходимость специальных обследований устанавливают после внимательного клинического осмотра, получения результатов электрокардиологических и рентгенологических обследований. После удачно произведенной коррекции простых пороков сердца без признаков остаточных аномалий, например, открытого артериального протока, дефекта межпредсердной перегородки или клапанного стеноза легочной артерии, за больными требуется минимальное катамнестическое наблюдение. Им можно рекомендовать вести активный полноценный образ жизни. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям