Сочетанная черепно-мозговая травма
|
|
Скачать 1.03 Mb.
|
|
В зависимости от соотношения степени тяжести слагаемых краниовертебральной травмы выделяют четыре группы повреждений. ^ Тяжелая черепно-мозговая травма (сдавление, ушибы головного мозга средней, тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение) и тяжелая позвоночно-спинномозговая травма (ушибы, сдавление спинного мозга и его корешков с переломом, ввтвихом, переломо-вывихом позвонков или без костных повреждений; нестабильные множественнв1е повреждения позвоночника и позвонков). ^ Тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые повреждения позвоночника (стабиль-ные компрессионные переломв1 тел позвонков, переломы поперечных, остистых отростков, дужек без повреждения спинного мозга и его корешков. ^ Нетяжелая черепно-мозговая травма (сотрясение, ушиб головного мозга легкой степени) и тяжелые повреждения позвоночника и спинного мозга. ^ Нетяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые повреждения позвоночника. Понятие «нетяжелые» повреждения весьма относительно, ибо при сочетанной травме даже незначительное дополнительное повреждение может явиться причиной развития шоковых реакций и общего тяжелого состояния больных. Переломы двух и более позвонков одной топографической области обозначаются как «множественные повреждения позвонков», а одновременные переломы тела, дуги, отростков позвонка — как «множественные переломы позвонка» Повреждения позвоночника (с нарушением или без нарушения проводимости спинного мозга) являются множественными, если они локализуются в двух или более отделах позвоночного столба (шейном и грудном, грудном и поясничном и т.д.). Повреждения на шейном уровне считаются нестабильными, если имеется смещение смежных замыкательных пластин тел больше, чем на 3 мм, или имеется угол между нижними замьткательны-ми пластинами двух смежных позвонков, превышающий 1Г. К нестабильным повреждениям грудных или поясничных позвонков относятся такие, при которых повреждаются передние и задние опорные структуры. 25.14.2. Симптоматика и диагностика В оценке степени тяжести травмы головного и спинного мозга, особенно в первые часы и дни, нередко возникают значительные затруднения. Это обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, часто невозможно из-за нарушений сознания или ретроградной амнезии собрать полноценный анамнез и выяснить механизм повреждения. Во-вторых, выключение сознания может быть не только результатом первичной черепно-мозговой травмы, но и повреждений шейного отдела спинного мозга, при которых происходит растяжение и сотрясение мозгового ствола, а также воздействие на него ударной волны спинномозговой жидкости [19]. Немаловажное значение в генезе расстройств сознания и других церебральных функций при травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга придается нарушению мозгового кровообращения за счет экстракраниальных влияний на вертсбро-базилярную систему. Характер травматизации позвоночной артерии может быть различным в зависимости от механизма повреждения позвоночника и положения головы в момент удара: перерастяжение позвоночной артерии и периартериальных нервных волокон с рефлекторным ангиоспазмом вследствие ирритации периваскулярного симпатического сплетения, ушиб стенки артерии с последующим формированием тромба, сдавление артерии латерально выпавшим фрагментам разорванного межпозвонкового диска и др. [27, 29]. В-третьих, чрезвычайно трудно дифференцировать церебральную и спинальную симптоматику, сложно переплетающуюся и наслаивающуюся одна на другую при повреждениях головного и спинного мозга. Утрачивают свою однозначность парезы конечностей, асимметрии сухожильных, периос-тальных и кожных рефлексов, анизокория, нистагм, брадикардия, нарушения дыхания и ряд других функций. Спинальные парезы препятствуют проявлению двигательного возбуждения, характерного для черепно-мозговой травмы. Менингеальные симптомы при краниовертебральных повреждениях могут отражать не столько раздражение мозговых оболочек, сколько рефлекторно-анталгическое щажение 551 ^  травмированных участков позвоночника. Даже такой достовернвгй признак черепно-мозговой травмы, как наличие крови в спинномозговой жидкости, при одновременных повреждениях позвоночника может быть следствием спинального субарахноидалъного кровоизлияния. Поэтому вычленение степени ответственности церебрального и спинального слагаемого за развившуюся симптоматику при кра-ниовертебральных повреждениях всегда должно основываться на комплексе данных, полученных, как минимум, при хирургическом, неврологическом и рентгенологическом исследованиях.При краниовертебральных повреждениях симптомов, позволяющих с несомненностью идентифицировать травматическую патологию головного мозга, остается еще меньше, чем при других видах сочетаннои черепно-мозговой травмы. Утрачивают свою надежность двигательные, рефлекторные и чувствительные расстройства, которые могут быть проводниковыми и сегментарными, анизокория, которая может быть следствием поражения цили-оспинального центра на уровне С8-Д1 сегментов и симпатического пути на протяжении шейного отдела спинного мозга и т.д. По существу, лишь длительная глубокая утрата сознания, нарушения речи и других высших корковых функций, характерный набор краниобазаль-ных симптомов, ликворея или кровотечение из носа, ушей, рта и обнаруживаемые на рентгенограммах переломы черепа с высокой точностью указывают на повреждение головного мозга. Каждая транспортная травма или падение с большой высоты требуют особенно тщательного осмотра и ощупывания позвоночника. Обращается внимание на наличие ссадин, кровоподтеков и ран, на уплотнение мягких тканей на шее, спине, пояснице, положение оси позвоночника. Ступенчатость вследствие выстояния остистых отростков или западение свидетельствуют о переломе позвонков со смещением. Пальпация и перкуссия вдоль оси позвоночника и паравертебрально при неглубокой утрате сознания позволяют выявить локальную болезненность, настораживающую на возможность переломов позвонков, что диктует необходимость рентгеновского исследования. Такие пробы, как нагрузка по оси позвоночника, пассивное сгибание в шейном отделе, применять не следует, особенно у больных в бессознательном состоянии, ввиду опасности смещения позвонков при их переломе и дополнительной травмы спинного мозга. Неврологическое исследование наряду с оценкой церебральных функций направлено на выяв- ление признаков повреждения спинного мозга, определение его уровня и характера. Дифференциально-диагностические затруднения при краниовертебральных травмах нередко усугубляются травматическим шоком (у 16—25% больных), который протекает очень тяжело. Наряду с выраженными церебрально-стволовыми нарушениями его усугубляют спинальный шок, раннее развитие трофических расстройств, дополнительная интоксикация, а также сегментарные поражения функций внутренних органов. Повреждение спинного мозга при нарушенном сознании распознать еще сложней. Более или менее надежными критериями могут быть следующие признаки. Участие в акте дыхания только диафрагмы даже у больных, находящихся в коматозном состоянии, указывает на повреждение шейного отдела спинного мозга. Наличие тетра- или пара-пареза с низким тонусом при сохранности стволовых рефлексов (зрачковых, корнеальных, глотательных и др.) свидетельствуют о наличии спинальной патологии. Факт травмы грудного отдела спинного мозга становится весьма вероятным при диссоциации мышечного тонуса, когда он имеет экстрапирамидную окраску в верхних конечностях, а в нижних на фоне парапареза резко снижен. Неучастие в двигательном возбуждении или генерализованном судорожном припадке тех или иных конечностей допустимо расценивать как указание на спинальный или корешковый генез пареза. При сочетании гемипареза с симптомом Горнера весьма вероятно поражение шейного отдела спинного мозга. После выхода пострадавшито из коматозного состояния возможности разграничения церебральной и спинальной травматической патологии расширяются. Иногда выявляется корешковый болевой синдром, а также характерные для поражения спинного мозга проводниковые и сегментарные нарушения чувствительности, расстройства рефлекторной и двигательной сферы. Констатируются нарушения мочеиспускания и дефекации по спинальному типу. При парасагиттальном ушибе головного мозга также порой наблюдается задержка мочеиспускания, однако в отличие от спинального поражения она менее продолжительна (обычно не более 2—3 сут). При тяжелых поражениях вещества спинного мозга рано проявляются трофические расстройства в виде пролежней, «холодных» отеков и т.д. Следует указать еще на одно, хотя и непостоянное, отличие спинальных нарушений от церебральных — частая симметричность первых с четким уровнем поперечного поражения спинного мозга и частая асимметричность вторых. 552 ^  При краниовертебральных повреждениях люм-бальная пункция помогает не только выявлять уровень и степень деформации просвета позвоночного канала, но и в известной степени дифференцировать церебральное и спинальное слагаемые соче-танной травмы. В частности, повышение давления при сохранной проходимости ликворных путей более характерно для черепно-мозговой травмы. Обнаружение блока субарахноидального пространства при ликвородинамических пробах обычно свидетельствует о переломе позвоночника со смещением и сдавлением спинного мозга. При отсутствии изменений ликворного давления в момент проведения пробы Квеккенштедта и быстром подъеме (превышающем в 2—3 раза исходное) и спуске его при пробе Стуккея есть все основания диагностировать нарушение проходимости субарахноидального пространства спинного мозга на уровне шейного или грудного отделов позвоночника. При низком исходном давлении и отсутствии его колебаний как при пробе Квеккенштедта, так и Стуккея очевидна блокада субарахноидального пространства на уровне поясничного отдела позвоночника.При частичном нарушении проходимости субарахноидального пространства спинного мозга данные ликворологических исследований более вариабельны и сложнее для трактовки. Следует помнить, что блокаду субарахноидального пространства могут вызвать и такие динамические явления, как травматический отек спинного мозга. В отдельных случаях травматической окклюзии ликворных путей на уровне задней черепной ямки результаты ликвородинамических проб могут стимулировать высокую блокаду субарахноидального пространства спинного мозга. Окончательно разграничить церебральную и спинальную патологию и оценить степень ее тяжести помогают дополнительные инструментальные методы диагностики. Тяжелая черепно-мозговая травма исключает использование для уточнения локализации и характера повреждений позвоночника диагностических методов, предусматривающих придание больному положения на животе или с опущенным головным концом стола (миелография, веноспондилография). Производится лишь рентгенография, а методом выбора являются МРТ или КТ с контрастом 25.14.3. Лечение В оказании помощи больным с краниовертебраль-ной травмой можно выделить 3 главных этапа: 1) борьба с угрожающими нарушениями вегетативных функций;
Это подразделение весьма условно, так как во многих случаях удаление внутричерепных гематом, устранение вдавленных переломов, ликвидация компрессии спинного мозга на первом этапе направлены одновременно на стабилизацию витальных функций, лечение локальных повреждений и являются необходимыми условиями для последующей реабилитации. На первом этапе основной задачей является нормализация дыхания и гемодинамики. Тяжелая ЧМТ всегда сопровождается нарушением функции внешнего дыхания вследствие об-турации верхних дыхательных путей слизью, кровью, желудочным содержимым, западения корня языка и нижней челюсти, что является причинами усугубления первичной гипоксии мозга и развития внутричерепной гипертензии. При сопутствующей травме шейного отдела спинного мозга нарушения дыхания усугубляются выключением из акта дыхания межреберных мышц. При обтурации верхних дыхательных путей (ВДП) производится санация полости рта и носоглотки. При западении языка выводят нижнюю челюсть, ставят воздуховод, голову поворачивают на бок. Эти мероприятия должны осуществляться быстро и по времени не превышать 30—40 сек. Далее проводят оксигенацию увлажненным кислородом. С целью профилактики регургитации и рвоты поднимают головной конец на 10—15° и устанавливают желудочный зонд. При явлениях ларинго- и бронхоспазма и неадекватном дыхании под наркозом выполняют интубацию трахеи с последующей ИВЛ, направленной на поддержание адекватного газообмена, устранение гипоксии и гиперкапнии. Ранняя трахеостомия показана при сопутствующей травме шейного отдела позвоночника и челюстно-лицевой области и невозможности проведения интубации трахеи и неэффективной санации дыхательных путей. В этой ситуации показана коникотомия с последующей высокочастотной ИВЛ. Однако, следует помнить, что проведение высокочастотной ИВЛ возможно и при сохраненном спонтанном дыхании (ЧД не менее 12 в 1 мин) и отсутствии обтурации трахеи и главных бронхов. ^ 1. Кома (по Шкале Комы Глазго — 8 баллов и менее). 553 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
Синхронизация больных с аппаратом ИВЛ осуществляется с помощью недеполяризующих мио-релаксантов (павулон, ардуан, тракриум в расчетных дозировках.) или применением гипнотических препаратов — оксибутират натрия, тиопентал Na, инфузией дипривана (о дозах будет сказано ниже). Гипнотические препараты вводят после предварительного тщательного неврологического осмотра, поскольку в дальнейшем он будет затруднен. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции (рСО2 =30—35 мм рт. ст.), сначала жидким кислородом, а затем воздушно-кислородной смесью 30—50%. В последние годы установлено, что длительное использование выраженной гипервентиляции (рСО2<25 мм рт. ст.) — с целью купирования подъема ВЧД, ухудшает исходы. Не менее важным компонентом в интенсивной терапии краниовертебральной травмы наряду с обеспечением адекватного газообмена, является контроль и поддержание на необходимом уровне системной гемодинамики. Проводимый комплекс инфузионной терапии желательно начинать с катетеризации центральных вен. Необходимо контролировать систолическое артериальное давление в пределах 100—140 мм рт. ст., чтобы избежать снижения перфузии мозга, особенно это актуально у больных с выраженной внутричерепной гипертензией. При более высоких цифрах АД, что нередко наблюдается при ЧМТ, существует опасность нарастания вазогенного отека мозга. Тенденция к снижению АД (ниже 90 мм рт. ст.) указывает на грубейшие нарушения центральных механизмов системного кровообращения. При низком АД, явлениях шока инфузия проводится в 2—3 сосуда предпочтение отдается коллоидным растворам (полиглюкин, макродекс, желатиноль, плазма и т.д.) в количестве 400—800 мл в сочетании с глюко-кортикоидными гормонами (гидрокортизон 250 мг или дексазон 12 мг). В дальнейшем инфузия продолжается кристаллоидами (раствор Рингера, Рингер-Локка). Соотношение коллоидов/кристаллоидов — 1:3, в тяжелых случаях 1:2. Если эти меры недостаточны для подъема и стабилизации АД на необходи- мом уровне, проводится инотропная поддержка — предпочтение отдается допмину (3—8 мкг/ кг в мин). В случаях шока травма головного и спинного мозга не является противопоказанием для переливания крови в необходимых количествах. Профилактика острой сердечно-сосудистой недостаточности осуществляется введением сердечных гликозидов (коргликона, строфантина 0,5—1 мл), кокарбоксилазы 50—100 мг, рибоксина (200—400 мг), назначаются витамины группы В, С. Объем вводимой жидкости осуществляется с учетом физиологических и патологических потерь и составляет примерно 50—60 мл/кг в сутки. При стабилизации АД темп вводимой жидкости строго контролируется диурезом, чтобы избежать гипер-волемии, которая может усилить отек головного и спинного мозга. Необходимо не только учитывать количество вводимой жидкости, но и поддерживать правильное соотношение белковых, жировых и углеводных растворов. Целесообразно придерживаться принципа умеренной гемодилюции: НВ— 100—120 г/л, НТ —30—35%. Проводится терапия отека головного и спинного мозга. Для выбора адекватной лечебной тактики следует разграничивать внутри- и внечерепные причины ВЧГ. К первым относятся внутричерепные гематомы, контузионные очаги, отек мозга, ишемия мозга, эпилептические припадки, менингит. Ко вторым: гипокапния, гиперкапния, гипонат-риемия, неадекватная седация и вентиляция Лечение внутричерепной гипертензии должно быть строго последовательным и начинается после нормализации витальных функций.
554 Сочетанная черепно-мозговая травма  5. Для лечения внутричерепной гипертензии и защиты от вторичных повреждений мозга используется краниоцеребральная гипотермия, которая также регулирует мозговой кровоток. Достаточно проводить умеренную краниоцеребральную гипотермию (t°=30—ЗГС).После стабилизации витальных функций решаются вопросы лечения локальных повреждений. Одним из самых главных достижений в лечении спинномозговых повреждений последних лет считается применение метилпреднизолона, который способствует восстановлению 20% утерянных двигательных функций у больных с параличами и 75% утерянных моторных функций у больных с парезами. Мстилпреднизолон в виде водорастворимой лекарственной формы SOLU-MEDROL вводится внутривенно в дозе 30 мг/кг веса больного в течение первых 15 мин, затем через 45 мин препарат вводится в дозе 5,4 мг/кг/h в течение последующих 23 часов. Препарат эффективен только в первые 8 часов после травмы. Solu-medrol рекомендуют применять даже при сочетанных повреждениях, несмотря на риск вторичных кровотечений и образования язв. Относительным противопоказанием является наличие сильно загрязненных ран. При нетяжелой черепно-мозговой травме, ясном сознании, отсутствии рвоты может быть применен любой из методов лечения повреждений позвоночника уже непосредственно при госпитализации пострадавшего: скелетное вытяжение за скуловые дуги или теменные бугры, наложение торакокраниальной гипсовой повязки, наконец, одномоментное или форсированное вправление вывихов или операция на позвоночнике передним, задним, боковым доступом. Наибольшие тактические затруднения возникают при тяжелой черепно-мозговой травме, переломах и вывихах в шейном отделе позвоночника. Такие методы как скелетное вытяжение, одномоментное вправление при вывихах, наложение торакокраниальной гипсовой повязки в первые часы и дни после травмы не приемлемы из-за часто имеющегося двигательного возбуждения, рвоты, а также потому, что необходимо прежде всего решить вопрос о клинической форме черепно-мозгового слагаемого травмы, исключить компрессию мозга. Для этого больной должен быть мобильным, обеспечены условия для беспрепятственной динамической компьютерной томографии, ангиографии и т.д. В этих случаях осуществляется временная иммобилизация шейного отдела позвоночника воротником типа Шанца или ортезом. Решается вопрос об операции по поводу сдавления мозга. При небольших очагах размозжения, внутримоз-говых и оболочечных гематомах, не влекущих за собой выраженной дислокации срединных структур, предпочтение отдается консервативным методам интенсивной терапии с динамическим клиническим и КТ-наблюдением. В других случаях незамедлительно осуществляется трепанация черепа и удаление компримируюшего субстрата, независимо от степени тяжести позвоночно-спинномозгового слагаемого травмы. При общей установке — необходимость устранения сдавления спинного мозга в первые часы после травмы — первоочередной задачей является сохранение жизни пострадавших, поэтому у больных I группы часто вынужденно приходится откладывать оперативное вмешательство на более поздние сроки (7—21 сут) или использовать другие, менее агрессивные, методы лечения. Противопоказаниями к неотложным декомпрес-сивным операциям на позвоночнике являются:
Конечно, наиболее эффективны операции при сдавлении спинного мозга в первые часы после травмы, но от них не следует отказываться и в более поздние периоды: после декомпрессии улучшается трофика, функция тазовых органов, появляются условия для восстановления чувствительности и движений в конечностях. Методы лечения переломов позвоночника избираются в зависимости от общего состояния пострадавшего, степени тяжести черепно-мозговой травмы, локализации и характера травмы позвоночника и спинного мозга. При переломах поперечных, остистых отростков, дуг, компрессии тел позвонков на грудном и поясничном уровне менее 1/3 без повреждения спинного мозга достаточно обеспечения покоя на жесткой постели с последующим назначением комплекса гимнастики с целью укрепления мышц спины. При стабильных повреждениях в шейном отделе накладывается воротник типа Шанца или вытяже- 555 ^ ние с фиксирующими грузами (2—4 кг), или гипсовая торококраниальная повязка.При ушибе спинного мозга основное внимание обращается на предупреждение и лечение воспалительных осложнений со стороны легких, моче-выводящих путей, трофических нарушений. Сдавление спинного мозга при сопутствующем его ушибе или без него требует устранения компрессии как можно быстрее — желательно в первые часы после травмы. Как отмечалось, тяжелая черепно-мозговая травма, травматический шок могут являться серьезным препятствием этого. Метод устранения сдавления спинного мозга стабилизации позвоночника избирается строго индивидуально, с учетом патологической ситуации позвоночно-спинномозгового слагаемого и степени тяжести черепно-мозговой травмы. Следует учитывать, что сдавление спинного мозга элементами заднего полукольца позвонка встречается лишь у 5—7% пострадавших, в остальных случаях имеет место переднее сдавление спинного мозга. При сдавлении спинного мозга сломанными суставными отростками и дугами производится ламинэктомия не менее чем двух дуг — поврежденного и, чаще всего, вышележащего. Кроме этого, ламинэктомию производят при обол очечных гематомах или восходящем отеке шейного отдела спинного мозга. Она обязательно должна быть дополнена вскрытием ТМО рассечением не менее 2 зубовидных связок с обеих сторон, восстановлением ликвороциркуляции и гипотермией спинного мозга в течение 40—60 мин, заканчиваться пластикой ТМО и фиксацией позвоночника: на шейном и верхне-грудном уровнях — с помощью проволоки и быстротвердеющей пластмассы, на нижнегрудном и поясничном уровнях — с помощью транспедикулярной фиксации. В первые 7 дней после травмы нижне-грудных или поясничных позвонков с помощью транспе-дикулярных конструкций возможно устранение переднего сдавления спинного мозга клином Урбана, одним из условий для выполнения этой манипуляции должна быть целостность передней стенки позвоночного канала, т.е. не должно быть внедрения осколков тела в позвоночный канал. Переднее расположение компримирующих субстратов устраняется на шейном и нижне-пояснич-ном уровнях только переднебоковыми доступами — на шейном уровне — парафарингеальным, на поясничном — забрюшинным доступом (рис. 25—13). При переднем сдавлении спинного мозга на уров- не грудных позвонков (ThIII-ThX) декомпрессия производится боковым трансплевральным доступом через соответствующее межреберье при сохранении задних структур позвонка, и боковыми пара-вертебральными экстра- или трансплевральным доступами — при повреждении и передних, и задних структур. На уровне грудо-поясничного перехода (ThXI-LII) передняя декомпрессия конуса-эпиконуса производится чресготеврально-чрездиафрагмальным или забрюшинно — чрездиафрагмальным доступами при повреждениях только тела позвонка, и боковым паравертебральным — при повреждении тела и задних структур позвонка. Производится вскрытие ТМО с последующей ее пластикой, восстановление ликвороциркуляции, гипотермия спинного мозга, операция заканчивается передним спонди-лодезом. При переднем и заднем сдавлении спинного мозга на шейном уровне и на уровне корешков конского хвоста декомпрессия должна производиться последовательно задним и переднебоковым доступами. Во избежании образования псевдартроза передний спондилодез укрепляется металлоконструкциями: на шейном уровне — типа Orion, Caspar и др.; на грудном и поясничном уровнях — типа Z-plate, Ventro-Fix или транспедикулярными фиксаторами. При переднем и заднем сдавлении спинного мозга на шейном уровне и на уровне корешков конского хвоста декомпрессия должна производиться последовательно задним и переднебоковым доступами. 25.15. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Итак, при сочетанной ЧМТ определяющим в выработке тактики лечения является ведущее по тяжести повреждение. К ведению пострадавших с сочетанной ЧМТ должны быть привлечены различные специалисты (реаниматологи, хирурги, травматологи, нейрохирурги, неврологи и др.). Отсюда вытекает непреложное правило для врача скорой помощи: больной с сочетанными повреждениями должен быть госпитализирован в многопрофильную больницу. При этом даже некоторые временные потери на транспортировку больного предпочтительнее, чем быстрая госпитализация пострадавшего в ближайшую больницу, где невозможно оказать ему помощь в полном объеме. 556 Сочетанная черепно-мозговая травма   Переднебоковой парафарингеальный Боковой паравертебральный трансплсвральны   Забрюшишю-чрездиафрагмальный Боковой чрезплевральный через межреберье    Задний Переднебоковой забрюшинный Боковой наравертебральный экстратрансплевральный Рис. 25—13. Доступы в позвоночный канал. 557 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме  Литература
7. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. Объективная оценка тяжести травм. Ж. Клиническая медицина и патофизиология. 1996 г., 1, с. 24—37. ■ 8. Гуманенко Е.К. Новые направления в лечении тяжелых сочетанных травм. В кн. Оказание помощи при сочетанной травме. М. 1997 г., с. 19—24. 9. Давыдов Б.В., Полумисков В.Ю., Голиков П.П., Голиков А.П. Интегральная оценка баланса перекисно- го окисления липидов и антиоксидантной системы. В кн. Клинич. лабор. диагностика Тез. докл. 4-го Всесоюзного съезда специалистов по лабор. диагностике. Москва, 1991, с. 48-49.
39. Marx Т., Wiedeck H., Georgieff M. Universitatsklinik fur Anasthesiologie, Universitat Ulm. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther (Germany) Aug. 1994, 29(5), . 278-81. 558 Сочетанная черепно-мозговая травма
trauma:an analysis of 3406 cases treated between 1972 and 45. Wozasek G.E., Redl H Schlag G. Cirkulatory Shok, 1991 at a German level i trauma center. J.trauma injuri infection Suppl. 1993, 1, a. 7. Grit care, 1995, V. 38, № 1, p. 70-78. 559</25></75> |
ating the severity of tissue damage I. Abbreviated 43. States J.D., FennerH.A., et al. Field application and
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям