Сочетанная черепно-мозговая травма
|
|
Скачать 1.03 Mb.
|
|
Шкалы AIS и ISS наиболее распространены среди травматологов стран Европы и Америки. Поэтому класификация тяжести повреждений имен- но по этим шкалам позволяет понимать травматологам и нейрохирургам друг друга. Для нейрохирурга же определение тяжести ЧМТ по данной таблице недостаточна. Поэтому мы рекомендуем, не нарушая привычную для травматологов шкалу исчисления, степень тяжести нарушения сознания при ЧМТ выставлять по шкале Глазго, более привычной для нейрохирурга и невролога. Тогда шкальное значение приобретет вид дроби, например 9/3 для больного с ЧМТ средней степени тяжести. Как видно из таблицы, каждое повреждение классифицируется по области тела. Присваиваемые повреждению баллы соответствуют тяжести повреждения (1 — незначительная, 2 — умеренная, 3 — тяжелая, 4 — тяжелая, жизнеугрожаюшая, выжи- 526 ^  вание проблематично, 5 — критическая, слабая вероятность выживания) [32]. Сначала проводят оценку каждого имеющегося повреждения области по баллам шкалы. Заключение дают по наиболее высокому баллу, не суммируя его с другими баллами. Например, если было два поражения груди, одно из которых соответствовало баллу 1, а другое — 3,то общий балл степени тяжести повреждения груди выставляется 3. Для практического врача имеет значение определение ведущего патофизиологического нарушения у пострадавших с сочетанной ЧМТ. В зависимости от ведущего повреждения, эти нарушения различны (см. табл. 25—4). Таблица 25—4 Ведущие патофизиологические нарушения в разных группах сочетанных травм [20]
Показания к проведению жизнеспасающих операций (внутреннее и наружное кровотечение, пневмоторакс, разрыв внутренних полых органов живота) обычно сомнений не вызывают. Необходимость же ранних операций остеосинтеза при переломах бедра, плеча, голени до сих пор имеет своих противников. Мы стоим на точке зрения целесообразности и необходимости ранних операций при такой патологии(см. ниже). Нами [14] была выработана шкала показателей для практического врача, помогающая устанавливать показания к операции на конечностях в зависимости от общего состояния больного с сочетанной ЧМТ. При этом учитывали степень тяжести ЧМТ по шкале Глазго [15], тяжесть перелома кости, наличие и степень шока. По тяжести травмы конечностей больных разделяли на 2 группы: А и Б. Группа А. Больные, переломы конечностей у которых осложнены шоком. Сюда же относятся больные с переломами бедра даже без явлений шока и больные с открытыми диафизарными или внутри- суставными переломами с обширной зоной повреждения мягких тканей. Группа Б. Пострадавшие со всеми видами переломов голени, плеча, предплечья без признаков шока и малой зоной повреждения мягких тканей. Мы преобразовали шкалу в форму числовых индексов, что позволяет обрабатывать статистический материал на компьютере; уточнить степень тяжести ЧМТ; ввести в нее одно из основных противопоказаний к операции — шок и степень его выраженности; превратить ее в наглядную формулу показаний и противопоказаний к операции у конкретного больного; упростить пользование шкалой. Шкала приобретает вид числовой формулы 0-0-0, где первое число определяет степень тяжести ЧМТ по шкале Глазго, второе — определяет вид перелома конечности и 3-е — отсутствие или наличие шока и степень его выраженности. По шкале Глазго сумма баллов может варьировать в пределах от 3 до 15. Крайне тяжелая ЧМТ оценивается в 3—4 балла — терминальная кома или 527 ^  кома 3, когда производить операцию на конечностях можно только по жизненным показаниям — например, остановка кровотечения. Кома же 1—2 (5 баллов и выше по шкале Глазго) не является противопоказанием к операции остеосинтеза.Средняя тяжесть ЧМТ соответствует 8—12 баллам, легкой степени — 13—15 баллов. Таким образом, начиная с 5—6 баллов и выше тяжесть ЧМТ не препятствует проведению остеосинтеза. При наличии острой интракраниальной гематомы операция по ее удалению может быть проведена или одновременно с операцией остеосинтеза, или последовательно — сначала удаление гематомы, а затем, не снимая больного с операционного стола, остео-синтез. Наиболее распространенная шкала ISS для определения степени тяжести сочетанной или множественной травмы достаточно сложна и громоздка. Кроме того, оценка тяжести состояния пострадавшего по шкале 1SS является перевернутой по отношению к шкале Глазго (например, 3 балла по шкале Глазго соответствуют крайне тяжелому состоянию, а по шкале ISS — легкому). Учитывая это, а также и то, что мы разрабатывали шкалу только к сочетанию ЧМТ—конечности, от шкалы ISS пришлось отказаться. Вместо нее мы ввели более простые и практически значимые величины. Так, перелом бедра обозначается 1 — закрытый, 1а — открытый. Перелом голени — 2 закрытый, 2а — открытый. Перелом лодыжек, костей кисти, стопы 3 — закрытый, За — открытый. И, наконец, шока нет — 0. При наличии шока выставляется цифра степени его тяжести (от 1 до IV). В конечном итоге формула может выглядеть так: 8-1-III что означает: у больного имеется тяжелая ЧМТ, закрытый перелом бедра и шок III степени. Операция остеосинтеза ему может быть произведена после выведения из шока. При множественном переломе конечностей вторая строка может иметь несколько чисел (например 9-1, 2а-0 что означает: ЧМТ средней тяжести, имеется закрытый перелом бедра, открытый перелом голени (или плеча), шока нет. Можно оперировать бедро и голень. ^ Правильную организацию работы догоспитального этапа трудно переоценить. Исход лечения пострадавшего с СЧМТ во многом зависит именно от действий врача скорой помощи (длительность стационарного (в том числе и в реанимационном отделении) лечения, выход на инвалидность и ее степень и даже летальный исход не только на месте происшествия, но и в более поздние сроки (от часов до суток и недель). Так, не устраненная во время асфиксия, гипоксия, болевые импульсы, не остановленное кровотечение приводят к развитию ишемии мозга или его инфаркту, развитию шока более тяжелой степени. Эти не устраненные на догоспитальном этапе осложнения часто невозможно компенсировать в больнице даже при самых интенсивных мероприятиях. Полнота и тщательность обследования больного и оказания ему медицинского пособия врачом скорой помощи зависит от места происшествия и времени года- улица или помещение, зима или лето. Перед врачом скорой помощи на вызове к пострадавшему стоят 5 равноценных по значимости задач:
Оказание первой врачебной помощи на догоспитальном этапе ни в коем случае не должно увеличивать время доставки пострадавшего в стационар. Чем быстрее больной госпитализирован, тем у него больше шансов на хороший исход. Однако и неквалифицированная или плохо оказанная необходимая помощь на догоспитальном этапе также отрицательно сказывается на исходах. Так, по нашим данным, 95% порстрадавшим в условиях большого города добольничную помощь оказывают врачи скорой помощи и в ближайшие часы после травмы. На междугородных же магистралях, при дорожно-транспортных происшествиях врачебная помощь оказывается только 43,8% пострадавших и в более поздние сроки. 52,6% пострадавших на междугородных магистралях получают недостаточную медицинскую помощь или ее совсем не получают. Время госпитализации пострадавшего в городе составляет 20 минут — 1 час, а с шоссейных дорог — 2 часа и более. В городе на месте происшествия или 528 во время транспортировки умирают 8% пострадавших, тогда как на дорогах — 17%. ^ у пострадавших с СЧМТ далеко не всегда развиваются при тяжелых, необратимых поражениях головного мозга. При относительно неглубоких повреждениях мозга, сопровождающихся даже краткосрочной утратой сознания, угасанием глоточного и кашлевого рефлексов, рвотой, может развиться аспирация рвотными массами или кровью. Возникшая аспирация приводит к асфиксии, что может привести к необратимым изменениям в мозговой ткани. Вегетативное состояние у ряда больных развивается вследствие быстро не устраненной аспирации на месте происшествия. Как мы отмечали выше, смерть на месте происшествия от асфиксии наступает у 1% пострадавших. Нарушения дыхания неблагоприятно отражаются на мозговом кровообращении, особенно на венозном оттоке. Поэтому поднимается и нарастает внутричерепное давление, возникают ишемическис нарушения в мозге, возникает или увеличивается его дислокация со сдавлением ствола и последующим нарушением стволового кровообращения. Эти процессы способствуют возникновению или нарастанию центральных расстройств дыхания. Возникает «порочный круг» — периферические или смешанные формы нарушения дыхания приводят к увеличению патологии мозга, а патология мозга увеличивает имеющиеся нарушения дыхания. Это еще раз свидетельствует о том, что при имеющейся патологии дыхания у таких больных, следует не увлекаться выявлением их причины, а немедленно производить его коррекцию. Отсюда: первоочередная и основная задача доболь-ничной помощи заключается в максимально быстрой ликвидации имеющихся расстройств дыхания и профилактике их возникновения. Только после устранения жизнеопасных нарушений дыхания можно приступать к иным действиям. В машине скорой помощи применяют наиболее простые и эффективные способы профилактики нарушения дыхания и их устранения. Для профилактики аспирации слизи, крови, рвотных масс, для устранения помех дыханию вследствие потери тонуса мышцами глотки, языка и челюсти, больного в состоянии комы укладывают на бок. При СЧМТ, когда у пострадавшего имеются переломы таза, множественные переломы ребер, бедер и др. положить пострадавшего на спину нельзя. Тогда его голову поворачивают на бок (в сторону). Коррекции требуют нарушения дыхания типа Чейна-Стокса, Биота и более глубокие формы рас- ^ с тройств. В зависимости от оснащения машины скорой помощи, вспомогательное дыхание через маску проводят или аппаратами типа РО, «Оксимат», «Амбу», и др. Маску накладывают на нос и рот пострадавшего. ИВЛ нельзя проводить при несани-рованных воздухоносных путях. При этом нагнетаемый воздух «проталкивает» частицы содержимого рта и бронхов глубже в легкие, что препятствует нормализации дыхания, приводит к непроходимости бронхиол, ателектазу альвеол или долей легких. В более позднем периоде аспирация является источником развития абсцедирующей пневмонии.Умеренное количество содержимого рта и носоглотки удаляют пальцем и марлевой салфеткой, отсасывают аспиратором (ножным или электрическим). При проникновении аспирационных масс в трахею, их удаляют аспиратором путем введения катетера через нос в трахею. Наиболее полно санировать трахею можно через интубацию. Однако этой методикой обладают не все врачи линейных машин скорой помощи. В неопытных же руках эта манипуляция может привести к тяжелым осложнениям (разрывы стенок глотки, пищевода), необоснованной задержки с госпитализацией и к тому же и безуспешной санации воздухопроводящей системы. Интубировать больного можно рекомендовать только врачу специализированной машины скорой помощи (реанимационной, токсикологической). Тем более недопустимо наложение трахеостомы в машине при транспортировке пострадавшего. Трахеостомия является операцией весьма деликатной, требующей определенных навыков и условий для ее выполнения. Наложить трахеостому в движущемся транспорте, в неудобном положении для врача и длоя пострадавшего невозможно. Это вызовет только необоснованную задержку госпитализации, чревато массой тяжелых осложнений вплоть до ранения сонных артерий, пищевода, неправильным вскрытием трахеи и неадекватным подбором интубаци-онной трубки. Операция трахеостомии допустима только для выполнения достаточно опытным врачом и в лечебном учреждении, перед транспортировкой пострадавшего, например, из районной больницы в областную. При этом при транспортировке больного необходимо сопровождающему персоналу создать условия для ухода за трахеостомой (аспираторы, стерильные катетеры и пр.). Использование ургентных модификаций трахеостомии (крикотомия, коликотомия) прокол иглой кольца трахеи также не оправдано. При аспирации эти операции не достигают цели — не способны санировать трахею от аспирационных масс (вследствие 529 ^  малого отверстия введение через него аспираци-онного дренажа невозможно). Эти малые операции показаны и должны быть применены только при окклюзии входа в гортань, например инородным телом (зубным протезом, костью).Все виды искусственного дыхания основанные на сдавлении грудной клетки или живота неэффективны. Кроме того, они недопустимы при переломах ребер, ранении легких или паренхиматозных органов живота. При этом сдавление живота и нижних отделов грудной клетки будет провоцировать кровотечение из паренхиматозных органов. Дыхание «изо рта в рот» или «изо рта в нос» допустимо, однако проводить его одному человеку более нескольких минут невозможно. ^ 25.5.1. Принципы сортировки
^ Как видно из табл. 2 92,5% от всех погибших в первые 3 часа после травмы погибают от шока и кровотечения. От 3 до 24 часов с момента травмы, количество смертных исходов от этих причин составляет 58%. Отсюда становится очевидной значимость ранней диагностики кровотечения и шока интенсивного их лечения. Последствия травмы брюшной или грудной полости (кровотечение, пневмоторакс, перитонит) оказывают влияние на функциональное состояние поврежденного головного мозга. Связано это прежде всего с возникающей анемией обуславливающей гипоксию мозга, а также токсикоемией вследствие развития перитонита. Таким образом возникает порочный круг, при котором травма мозга усугубляет и видоизменяет клиническую картину повреждений грудной и брюшной полостей, а патология органов этих полостей поддерживает и отягощает церебральную патологию. Наиболее частой причиной смерти в период от 1 до 3 суток является пневмония, отек и дислокация мозга и сердечно-сосудистая недостаточность (см. табл. 2). Причиной дислокации и отека мозга в этот период могут быть послешоковые и постгеморрагические реакции вследствии перенесенной гипоксии. Основной же причиной являются очаги ушиба мозга и недостаточность дыхания, на что в реанимационном отделении необходимо обращать внимание в первую очередь. Причиной смерти могут быть и неубранные и ^диагностированные внутримозговые гематомы. Поэтому, при продолжающемся коматозном состоянии у таких больных со стороны врача должна быть повышенная «гема-томная» настороженность. Эти больные подлежат динамическому неврологическому и инструментальному обследованию (ЭхоЭг, КТ и пр.). На 3-й сутки, когда явления шока уже ликвидированы, развиваются 83,2% всех осложнений и 61,2% всех летальных исходов [7]. Эти цифры ярко демонстрируют значение постшокового периода в лечении больных с сочетанной травмой, важность правильно выбранной и выполненной профилактики и лечения наиболее грозных осложнений. Из приведенных выше таблиц видно, что по частоте возникновения, тяжести течения, частоте причин смерти у 70—75% пострадавших с сочетанной травмой является ЧМТ. Современная хирургическая концепция при сочетанной травме базируется на принципе взаимоотягощения патофизиологических механизмов возникающих при ней. Предусматривается выполнение всех необходимых хирургических вмешательств в сроки до 3-х суток с момента травмы. Летальность при ранних (1—2 сутки с момента травмы) оперативных вмешательствах составляет 15,3%, а при оперативных вмешательствах, выполненных на 3—7 сутки — 27,4% [2]. Эти цифры соответствуют мировым стандартам, и обосновывают необходимость оперативных вмешательств, в том числе и остеосинтеза трубчатых костей, в первые 530 ^  двое суток с момента травмы. Жизнеспасающие же операции (остановка наружного или внутреннего кровотечения, ликвидация пневмоторакса, разрыв полого органа полости живота или груди и пр.) должны быть выполнены сразу по установлению диагноза (в первые часы после поступления больного в стационар).^ Все диагностические мероприятия (осмотр, инструментальные и лабораторные) производят одновременно и параллельно с реанимационными. Первостепенной задачей врача является установление как можно быстрее всех имеющихся повреждений. Поэтому любой пострадавший с подозрением на со-четанную травму (падение с высоты, автоавария, поездная травма, травма при обвалах, взрывах и пр.) должен быть тщательно осмотрен не только врачом приемного отделения или реаниматологом, но и специалистами (хирургом, травматологом, нейрохирургом). Факторами, затрудняющими диагностику как самой ЧМТ, так и сочетающихся с ней повреждений являются: коматозное состояние, двигательное возбуждение, шок, состояние алкогольного опьянения, дезориентировка, извращение тактильных и болевых восприятий. Поэтому при сборе анамнеза у больных с СЧМТ особое значение приобретает расспрос сопровождающих больного лиц и особенно сотрудников скорой помощи. Ответы больного не должны расцениваться врачом как абсолютно верные. На качество ответов влияют нарушения ориентировки во времени и пространстве, а также извращение чувствительности. Так, больной с сочетанной ЧМТ может жаловаться на боли вследствие перелома, например, плюсневой кости и совершенно игнорировать при этом более тяжелые переломы, например таза. Поэтому, основываясь только на жалобах больного, можно пропустить тяжелые, опасные для жизни повреждения. Отсюда вытекает одно из кардинальных положений: больной с подозрением на сочетан-ную травму (а такое подозрение должно быть у всех пострадавших после автотравмы, падения с высоты, после зверских избиений) независимо от его общего состояния, должен быть очень внимательно, по органам, осмотрен врачом приемного отделения в момент его поступления в стационар. Такой же тща- тельный осмотр должен быть произведен повторно, при поступлении больного в клиническое или реанимационное отделение. При этом врач обязан ощупать каждую доступную для пальпации кость, отдельно каждое ребро, тщательно проперкутировать и прослушать грудную и брюшную полости и пр. Если диагностировать наружное кровотечение не сложно, то диагностика внутреннего кровотечения (в грудную или брюшную полости) подчас достаточно трудна. Трудности диагностики внутреннего кровотечения вследствие разрыва паренхиматозного или полого органа (печени, селезенки, кишки, желудка) обусловлены тем, что возникающие при тяжелой ЧМТ нарушения в виде сопора, комы, гемипареза или гемиплегии с изменением тонуса мышц живота с одной или двух сторон, нарушения чувствительности, в частности и глубокой, появление у ряда больных судорожных припадков, нарушение функции межреберных нервов, особенно при повреждении грудных позвонков, приводит к изменению тонуса брюшных мышц, неадекватное восприятие пострадавшим болевых импульсов могут, а часто и видоизменяют классическую симптоматику «острого живота». Поэтому, у больных с сочетанной ЧМТ, особенно если они находятся в бессознательном состоянии, особое значение приобретают инструментальные методы исследования. С целью уточнения диагноза (наличие и степень кровопотери, характера травмы головы, соматических органов или переломов конечностей), всем больным с сочетанной травмой, вне зависимости от степни тяжести любой из них, производят дополнительные методы обследования. К ним относят краниографию обязательно в 2-х взаимноперпенди-кулярных проекциях, рентгенографию грудной клетки (для исключения гемо- или пневмоторакса и переломов ребер), спондилограммы, рентгенограммы таза, костей конечностей (при подозрении на их перелом). Клиническая практика показывает, что у лиц в бессознательном состоянии, в том числе и у пострадавших с сочетанной травмой, весьма эффективным является применение современных неинвазив-ных, высокоинформативных инструментальных способов обследования (УЗИ, КТ, МРТ). Из лабораторных исследований — определяют группу крови, гемоглобин крови и гематокрит, количество эритроцитов и лейкоцитов. Определяют количество этанола в крови и моче, фиксируют наличие запаха алкоголя и других проявлений опьянения. 531 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме ^ Клиническая картина повреждения органов брюшной полости определяется возникновением внутри-брюшного кровотечения (при повреждении паренхиматозных органов или сосудов) или перитонита (при повреждении полых органов). У пострадавших с ЧМТ легкой степени (сотрясение головного мозга или его ушиб легкой степени) диагностика повреждений органов брюшной полости, как правило, не вызывает затруднений и не отличается от таковой при изолированной травме живота. С пострадавшим возможен контакт, что позволяет выяснить его анамнез и жалобы, отсутствие грубой неврологической симптоматики не изменяет клиническую картину поражения (выявление болезненных зон при пальпации, мышечного напряжения передней брюшной стенки, выявление симптомов Щеткина-Блюмберга, Куленкампфа, появление притупления в отлогих частях живота при его перкуссии). Присоединение к этому бледности кожных покровов, холодного, липкого пота, учащенного дыхания, частого и мягкого пульса, снижения артериального давления, позволяют поставить диагноз внутреннего кровотечения без особых затруднений. Повреждение полых органов характеризуется выраженным болевым синдромом, появлением перитонеальной симптоматики (появляется симптом Щеткина-Блюмберга, напряжение передней стенки брюшной полости, тимпанит при перкуссии живота, сухой язык). Таким образом, при сочетании ЧМТ легкой степени с травмой живота, на первый план выходит симптоматика повреждения органов брюшной полости, что сводит ошибки в диагностике повреждений органов живота к минимуму. Диагностика повреждений органов брюшной полости при тупой травме живота у лиц с тяжелой ЧМТ или осложненными повреждениями (переломами) позвоночника гораздо сложнее. У таких больных может появиться симптоматика, сходная с симптоматикой повреждения живота при отсутствии повреждений органов брюшной полости. Нередко при переломах позвоночника, нижних ребер, костей таза, при забрюшинных гематомах возникают симптомы перитонизма (вздутие живота, положительные симптомы раздражения брюшины). Множественность болевых источников и очагов кровотечения создает большие трудности в их диагностике и лечении. В качестве дифференци- альной диагностики в сомнительных случаях используют различные виды новокаиновых блокад (вагосимпатическую, паранефральную, по Школь-никову и др.), после проведения которых явления перитонизма обычно исчезают. При бессознательном, коматозном состоянии больного клиническая симптоматика повреждений органов брюшной полости стерта или может вообще отсутствовать. Шок у таких больных может протекать с рядом особенностей, описанных выше. У таких пострадавших заподозрить повреждения органов брюшной полости можно при выявлении кровоизлияний на брюшной стенке, появлении пареза кишечника, укорочении перкуторного звука в боковых отделах живота, которое указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости (крови). При гемоперитонсуме границы укорочения перкуторного звука перемещаются при повороте пострадавшего на бок (симптом Джойса). Заподозрить внутрибрюшное кровотечение можно и по необъяснимому на первый взгляд снижению показателей гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Рентгенологическое обследование начинают с проведения обзорной рентгенографии брюшной полости (рис. 25—1 А), которая позволяет обнаружить свободную жидкость или свободный газ в брюшной полости. Свободный газ в брюшной полости у больных, находящихся в бессознательном состоянии, легче всего выявить при положении больного на левом боку при горизонтальном направлении рентгеновских лучей (латерография — рис. 25—1 Б). При легкой и среднетяжелой ЧМТ ряду пострадавших рентгенограммы можно произвести исследуя больного стоя (рис. 25—1 А). Наличие свободного газа является достоверным признаком разрыва полого органа. Отсутствие же свободного газа на рентгеновских снимках не исключает таких повреждений. Свободная жидкость в брюшной полости, появляющаяся при травме паренхиматозных органов и сосудов, рентгенологически выявляется в виде пристеночных теней в латеральных каналах и в виде расширения теней межпетлевых промежутков. Однако, двигательное возбуждение больного, невозможность обследования в различных позициях снижают возможность применения метода до 50—70 %. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить даже минимальное по объему кровотечение в брюшную полость. Преимуществом этого метода перед КТ и МРТ является то, что ультразвуковой аппарат легко доставляется к постели больного, а не наоборот, что имеет очень важное 532 ^    Рис. 25—1. А. Разрыв полого органа живота (толстой кишки). Обзорная рентгенограмма брюшной полости (вертикально положение больного). Определяется серповидная полоска свободного газа под обеими куполами диафрагмы (над печенью и сводом желудка: достоверный признак разрыва полого органа — кишечника или желудка). В желудке жидкость и газ с горизонтальным уровнем на границе двух сред. Небольшое количество газа в правой половине ободочной кишки. Затемнение верхнего этажа брюшной полости с исчезновением контуров нижнего края печени за счет свободной жидкости в подпеченочном пространстве. Б. Тот же больной. Латерограмма брюшной полости (положение больного на левом боку). Определяется широкая полоса просветления между печенью и боковым отделом правой половины диафрагмы — свободный газ в брюшной полости. Умеренное вздутие отдельных петель тонкой кишки без горизонтальных уровней жидкости, небольшое количество газа в разных отделах ободочной кишки. значение именно у больных с тяжелой сочетанной ЧМТ. При гемоперитонеуме свободная жидкость (кровь) выявляется в виде эхонегативных полос и участков различной толщины и формы, которые располагаются между органами- печенью, правой почкой, диафрагмой, селезенкой, в межпетлевом пространстве (рис. 25—2 А, Б, В). Динамическое наблюдение больных с минимальным по объему гемоперитонсумом позволяет установить показания к оперативному вмешательству на брюшной полости (при увеличении объема свободной жидкости) или отказаться от него (при не изменившейся УЗ картине). Существуют и иные, весьма достоверные сонографические признаки повреждения паренхиматозных органов (например, прерывистость контура селезенки при ее разрыве, выявление двойного контура с эхонегативной структурой, спле-номегалия, признаки гематомы — рис. 25—3), которые позволяют установить точный диагноз и определять объем операдии еще до ее начала. Еще большеми диагностическими возможностями обладают КТ и МРТ исследования, позволяющие установить наличие, объем и локализацию подкапсульных разрывов паренхиматозных органов (рис. 25—4). Основным недостатком этих методик является то, что тяжелого больного, часто с переломами ног и рук, или больного в состоянии двигательного возбуждения, при отсутствия полного контакта с пострадавшим приходится доставлять в КТ кабинет, а само исследование проводить с помощью анестезиолога (при двигательном возбуждении или нарушенном контакте с пострадавшим). При невозможности (по разным причинам) использовать инструментальные неинвазивные методы исследования, ведущее значение в диагностике травм живота приобретают лапароскопия и лапароцентез. Лапароскопия позволяет не только выявить присутствие жидкости (крови, выпота, гноя, фиброзных наложений) в брюшной полости, но, в ряде случаев, установить точный топический диагноз. Для качественного выполнения лапароскопии в брюшную полость предварительно необходимо ввести 2—2,5 литра воздуха для создания гемоперито-неума. Введение же такого количества газа может привести к резкому ухудшению функции внешнего дыхания, гиперкапнии, что отрицательно сказывается на состоянии больного с ЧМТ, или переломанными ребрами, при гемопневмотораксе (даже дренированном) и без того находящегося в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Повышение уровня стояния диафрагмы при пневмопери-тонеуме свыше 2 литров изменяет электрическую ось сердца, ухудшает гемодинамические показатели. В связи с этим проведение лапароскопии противопоказано больным находящихся в крайне тяжелом состоянии с нестабильной гемодинамикой, при подозрении на повреждение диафрагмы. 533 ^    |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям