Сочетанная черепно-мозговая травма
|
|
Скачать 1.03 Mb.
|
|
Рис. 25—2А, Б, В. Ультразвуковое исследование при гемопе-ригонеуме. Эхогенные участки (скопление крови в брюшной полости — указано стрелками) расположенные под диафрагмой, в области правой почки и между кишечными петлями. Рис. 25—3. УЗ картина при разрыве селезенки. Эхогенные участки под капсулой селезенки (скопление крови — указано стрелками).  Рис. 25—4. КТ печени. Травматическая центральная гематома печени (указана стрелкой). Конкурирующим лапароскопии методом диагностики повреждений органов брюшной полости является лапароцентез. При этом через прокол передней брюшной стенки в брюшную полость вводят катетер. Затем в катетер вводят 20 мл новокаина или изотонического раствора натрия хлорида и затем аспирируют его тем же шприцом. При травме органов брюшной полости в аспирируемой жидкости можно обнаружить примесь крови, кишечного содержимого, мочи или мутного эксудата (в зависимости от травмы органа). По своей информативности метод лапароцентеза мало уступает 534 ^  лапароскопии, являясь при этом менее травматичным и опасным для болвного и более легко переносимым.Болвшие забрюшинные гематомы и разрывы мочевого пузыря часто возникают при переломах таза. Такая травма возникает при сдавлении таза в фронталвной и сагитталвной плоскостях, когда, например, автомобилв переезжает колесом через низ живота, при падении с болвшой высоты. Изолированные переломы лонной или седалищной кости протекают относительно благоприятно. Множественные же переломы костей таза, разрывы лонного и крестцово-подвздошного сочленений сопровождаются массивной внутренней кровопоте-рей в забрюшинное пространство и тазовую клетчатку. Развивается картина тяжелого травматического шока. Нередки повреждения уретрв1 или мочевого пузыря. Клиническими признаками перелома костей таза являются: A. Наличие дефекта в области лона, определяе мого пальпаторно (разрыв симфиза). Б. Явное смещение кверху одной из половин таза. B. Явно видимая деформация костей таза за счет поворота подвздошной кости внутрь или кнаружи. Г. Укорочение бедра с «исчезновением» большого вертела, что свидетельствует о централвном вывихе бедра. Диагноз уточняется рентгенологически:, При переломах костей таза обычно возникают внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, а вследствие удара по животу- внутрибрюшинные. При подозрении на травму мочевого пузыря (перелом костей таза, отсутствие мочи при катетеризации мочевого пузыря), производят цистогра-фию. Для этого в полость мочевого пузыря вводят водорастворимое контрастное вещество (омнипак, урографин и т.п.) с последующим рентгенологическим исследованием области таза. На снимках обращают внимание на размеры и положение мочевого пузыря, его форму, наличие затекания контраста за его контуры — (рис. 25—5 А, Б.) Повреждения органов брюшной полости (за исключением их ушибов) является показанием к проведению экстренной операции, особенно у больнв1Х с внутриполостными кровотечениями. Пострадавшим с нестабильной гемодинамикой и явлениями выраженной интоксикации, возникающими вследствие перитонита, оперативное вмешательство выполняют после кратковременного (до 2—5 часов) комплекса противошоковых и дезин-токсикационных мероприятий. При кровотечении же оперативное вмешательство приходится проводить немедленно. Следует учитывать, что послеопе- рационная летальность среди пострадавших с травмой живота находится в прямой зависимости от срока, прошедшего с момента травмы до операции. Поэтому обследование подобных пострадавших должно проводиться в максималвно короткие  Рис. 25—5. Рентгенограммы (цистограммы) при травме мочевого пузыря. А. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Определяется деформация мочевого пузыря с уплощением левой его стенки, смещение мочевого пузыря кверху и вправо с расположением верхнего его полюса на уровне основания пятого поясничного позвонка. За пределами границы мочевого пузыря в околопузырной клетчатке, больше слева, выявляется контрастное вещество в виде облаковидной тени с нечеткими контурами (указано стрелкой) — характерный признак вне-брюшинного разрыва мочевого пузыря. Б. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Определяется деформация мочевого пузыря — уплощение его верхнего полюса (черная стрелка). Основание мочевого пузыря расположено обычно, в просвете — дефект наполнения за счет сгустка крови. Над мочевым пузырем в позадипузырной ямке и в области обеих латеральных каналов за пределами мочевого пузыря выявляется контрастная жидкость в виде гомогенной контрастной тени (белая стрелка) — характерный признак расположения контрастной жидкости в брюшной полости. 535 ^ сроки с момента поступления. Показание к оперативному вмешательству должны быть определены сразу же после установления диагноза кровотечения без затраты времени на его детализацию.При необходимости хирургического вмешательства и на брюшной полости, и вследствие ЧМТ, как правило, первоначально производят вмешательство на органах брюшной полости (особенно при кровотечении). При травматической перфорации полого органа брюшной полости (без кровотечения) и при нарастающей компрессии головного мозга вследствие внутричерепной гематомы, операцию начинают с удаления интракраниальной гематомы, а затем устраняют патологию брюшной полости. ^ 25.8.1. Повреждения почек Повреждения почек разделяют на закрытые и открытые. Закрытые повреждения почек возникают вследствие прямых (удар в поясничную область) и непрямых (падение с высоты, автотравма) силовых воздействий. Различают повреждения почек с сохранением целости фиброзной капсулы и с ее нарушением. К подкапсульным повреждениям относят травмы паренхимы почки без нарушения целостности ее капсулы (ушибы, кровоизлияния, надрывы паренхимы). При нарушении целостности капсулы почки, линия разрыва проходит от дефекта капсулы в паренхиму почки на различную глубину вплоть до чашечно- лоханочной системы, а иногда и до полного отрыва фрагментов почки (одного или нескольких). Обычно разрыв почки приводит к образованию околопочечной гематомы, а при глубоких разрывах с проникновением трещин в чашечно-лоха-ночную систему — к образованию забрюшинной уро-гематомы. Открытые повреждения почки встречаются наиболее часто при огнестрельных или ножевых ранениях, редко при автокатастрофах или поездных травмах. В зависимости от глубины поражения и особенностей воздействия ранящего снаряда различают касательные, слепые, сквозные ранения почки и ее размозжение. В большинстве случаев повреждение почки сопровождается травмой других органов (брюшной и грудной полостей, ребер, таза, позвоночника, кровеносных сосудов). Клиническая картина повреждения почки отличается большим разнообразием и зависит от тяжести травмы, времени, прошедшем с момента ранения, сопутствующих повреждений, величины кровопотери и степени тяжести шока. Сопутствующие повреждения затрудняют диагностику травмы почки, часто отодвигая урологическую симптоматику на второй план. При разрывах почечной паренхимы основным симптомом является гематурия различной степени выраженности. Интенсивность гематурии не всегда отражает обширность и глубину поражения ткани почки. Поэтому необходимо каждому пострадавшему с сочетанной травмой, тем более при малейшем подозрении на травму поясничной области, катетером спустить мочу и, при постели больного, визуально, определить наличие в ней примеси крови. При повреждении почки гематурия может то полностью прекращаться, то возникать вновь. Это связано с расплавлением тромбов, образующихся в первые часы после травмы. При отрыве мочеточника от почки, гематурии может и не быть вовсе. При отрыве почки от питающих сосудов и мочеточника, клиническая картина определяется симптомами внутреннего кровотечения и кровопотери. Поэтому при сочетанной травме диагностика поражения почки особенно трудна. Визуально, одним из основных симптомов повреждения почки является припухлость в поясничной области, обусловленная посттравматическим отеком мягких тканей поясничной области. При пальпации поясницы определяется болезненность, больше выраженная на стороне поврежденной почки. Поколачиванис этой области также болезненно. При пальпации живота нередко определяется разлитая болезненнось, больше выраженная на стороне поврежденной почки. Можно определить и нерезкое напряжение мышц живота также на стороне поврежденной почки. Симптом Щеткина-Блюмберга, при изолированном повреждении почки, как правило, не выражен. В связи со скудностью клинических симптомов, особенно на фоне сочетания повреждения почки с повреждениями полых или паренхиматозных органов живота или грудной клетки, клиническая симптоматика которых обычно более яркая, основное значение в диагностике повреждений почки приобретают инструментальные методы исследования. На обзорной рентгенографии брюшной полости выявляются признаки повреждения почки в виде гомогенной тени в области травмированной почки (околопочечная гематома). На этой же стороне выявляется высокое стояние купола диафрагмы. 536 ^  При помоши экскреторной урографии можно определить тяжесть и характер поражения почки, а также величину околопочечной гематомы (рис. 25—6). Само исследование занимает 30—40 минут, достаточно легко и просто выполнимо, практически безопасно, доступно широкому кругу врачей. Однако, диагностические возможности метода ограничены, т.к. функциональная деятельность поврежденной почки носит преходящий характер. Поэтому, при ушибе почки могут отсутствовать признаки выделения контрастного вещества, создавая иллюзию ее тяжелой травмы. Экскреторную урографию можно проводить только после выведения больного из шока при артериальном давлении выше 90 мм рт.ст.Ультразвуковое исследование высокоэффективно, а в силу неинвазивности безопасно для боль-  Рис. 25—6. Внутривенная урография при надрыве паренхимы левой почки. Определяется контрастирование паренхимы обеих почек: справа следы контрастного вещества в чашечках, слева — контрастное вещество в расширенных лоханке и чашечках (указано стрелками). Контрастируется верхняя треть расширенного левого мочеточника на протяжении 4 см. Дис-тальные отделы мочеточника не кон трассируются. За пределами левого мочеточника в забрюшинном пространстве определяется небольшое «депо» контрастного вещества (следствие тра1шы средней трети левого мочеточника). ного и практически не имеет противопоказаний. Оно позволяет в ближайшее после поступления больного в стационар время установить объем поврежденной почки, распространенность и величину забрюшинной гематомы. Метод может быть применен в динамике при любом соетояниии пострадавшего. Информативность метода при травме почки достигает 97—98%. УЗ исследование затруднено при парезе кишечника и подкожной эмфиземе. КТ обладает несомненно большой диагностической ценностью. Недостатком метода является необходимость доставлять пострадавшего к аппарату, что невозможно при шоковом состоянии больного и крайне затруднительно при проведении ему ИВЛ, необходимой при тяжелой ЧМТ. Ангиографическое исследование позволяет судить о ножке почки (артерии и вене), внутрипо-чечной сосудистой системе. Она может выявить сегменты почки с нарушенным кровообращением и позволяет (среди прочих данных) выработать показания или противопоказания к хирургическому вмешательству и его объему. Повреждения почки без обширного разрыва ее паренхимы и сохранении целостности чашечно-лоханочной системы, как правило, лечат консервативно. Экстренное оперативное вмешательство проводят при продолжающемся внутреннем кровотечении из паренхимы почки или ее отрыве от ножки. В течении первых суток подлежат оперативному вмешательству пострадавшие с признаками значительного или умеренного поступления мочи в забрюшинное пространство. Оперативные вмешательства заключаются в ушивании разрыва почки, ее секторальной резекции или удалении (при размозжении). Операцию оканчивают дренированием околопочечного пространства силиконовыми трубками. 25.8.2. Повреждения мочеточников Повреждение мочеточников наиболее часто возникает при проникающих ранениях. Физикальные исследования часто мало информативны. Диагностируют повреждения мочеточников по затеканию контрастного вещества в забрюшинное пространство при экскреторной урографии (рис. 25—7) или отсутствию контрастирования мочеточника, или расширению лоханки и чашечек. Наиболее эффективный метод диагностики — восходящая пиэлогра-фия. Однако, это исследование не всегда возможно выполнить больному в тяжелом состоянии. Лечение повреждения мочеточника заключается в ушивании рассасывающимся шовным матери- 537 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме   Рис. 25—7. Ретроградное контрастирование левого мочеточника. Определяется контрастное «депо» (указано стрелками) в левом забрюшинном пространстве в виде тени неправильной формы с нечеткими контурами на уровне L3-L4 позвонков. Разрыв левого мочеточника. алом его разрыва по введенному в просвет мочеточника катетеру. ^ При обширном разрыве аорты смерть, как правило, наступает в первые минуты после травмы. При менее крупных разрывах кровь изливается в забрю-шинное пространство образуя гематому, а сам разрыв может быть закрыт образующимся здесь тромбом. Клиническая картина при повреждении брюшного отдела аорты и ее ветвей определяется массивностью кровотечения. Жалобы на боли в животе, артериальная гипотония являются основными симптомами массивной забрюшинной гематомы. Сдавление гематомой корня брыжейки может привести к парезу кишечника. При пальпации живота выявляется болезненность передней брюшной стенки, часто без четкой локализации. Определяется мышечное напряжение, симптомы ттеритонизма. Отсутствие или снижение брюшных рефлексов (вследствие тяжелой ЧМТ или травмы позвоночника и спинного мозга). Диагноз уточняют ультразвуковым и) или рентгенологическим исследованием, лапаро-центезом, аортографией. Дефект аорты ушивают. ^ Повреждения органов грудной полости встречаются у 40% пострадавших с СЧМТ. В большинстве случаев она сопровождается неосложненным переломом одного или нескольких ребер, что существенно на состоянии пострадавшего не отражается. ^ При множественном переломе ребер по нескольким линиям возникает феномен флотирующей груди. Флотация хорошо выражена при передних и передне- боковых множественных переломах ребер. Объективно отмечается явная деформация грудной клетки. При вдохе участок грудной клетки западает, а при выдохе наоборот, выпячивается. Нарушения дыхания у таких больных выражаются тахип-ноэ, дизритмиями. При окклюзии воздухоносных путей развиваются все признаки нарушения дыхания по периферическому типу. К ним присоединяются и нарушения дыхания по центральному типу (вследствие имеющейся ЧМТ). При множественных переломах ребер усиливается секреторная деятельность желез дыхательного тракта. Вследствие рефлекторного спазма бронхов увеличивается скопление жидкости в дыхательных путях. Резкая болезненность в местах переломов приводит к снижению объема вдыхаемого воздуха. Ослабление кашлевого толчка вследствие боли, снижение глоточного рефлекса вследствие ЧМТ приводят к затеканию жидкости изо рта и носоглотки в трахеобронхиальное дерево. Все это способствует развитию у таких пострадавших пневмоний, в том числе и аспираци-онных. Состояние больного отягощается тем, что снижается «присасывающая» сила грудной клетки, особенно при ушибах сердца. При этом гиповенти-ляция не купируется частым, но поверхностным дыханием. Развивается застой крови в малом круге кровообращения, нередко возникает синдром «мокрого легкого». 538 ^ Таким образом, при сочетанных повреждениях грудной клетки с ЧМТ возникает порочный круг дыхательной патологии. Нарушения дыхания вследствие травмы грудной клетки увеличивают нарушения гемоциркуляции и кислородное голодание головного мозга. Это приводит к нарастанию ишемии мозга и его отеку. Увеличивается дисфункция мозга, снижаются кашлевой и глоточный рефлексы, увеличивается сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточности центрального генеза. Нарастающие центральные нарушения усиливают патологию со стороны груди. Этому также способствуют шок и кровопотеря.25.9.2. Гемоторакс Гемо и пневмоторакс резко отягощают состояние пострадавшего. Большой и/или двусторонний гемоторакс наблюдается у каждого третьего пострадавшего, умершего в течение первых 2-х часов с момента травмы. Источником кровотечения в плевральную полость в большинстве случаев являются разорванные межреберные артерии при множественных переломах ребер, когда линии перелома располагаются по околопозвоночной, лопаточной и задней подмышечным линиям. Объем большого гемоторакса — от 1,5 до 3 литров крови. Большой гемоторакс характеризуется не только массивной кровопотерей, но и компрессией легкого (легких) со снижением дыхательного объема, что вызывает дыхательную недостаточность. Диагностика большого гемоторакса не представляет затруднений. Клинически определяется притупление перкуторного звука, дыхательные шумы не прослушиваются. 25.9.3. Пневмоторакс Воздух в плевральную полость попадает как извне (при открытом пневмотораксе), так и из поврежденного легкого (при открытом и закрытом пневмотораксе). Закрытый односторонний пневмоторакс мало опасен, если поступление воздуха в плевральную полость прекращается. При продолжающемся же поступлении воздуха в плевральную полость, при клапанном пневмотораксе, создается ситуация, когда при вдохе воздух попадает в плевральную полость, а при выдохе из нее не выходит. Чем длительнее продолжается такая ситуация, тем большее давление создается в плевральной полости-развивается «напряженный» или «клапанный» пневмоторакс. При этом средостение смещается в «здоровую» сторону, легкое на стороне пневмоторакса поджимается, «здоровое» легкое резко теряет в своей функции, большие сердечные сосуды перегиба- ются, диафрагма на стороне повреждения вдавливается в брюшную полость, межреберные промежутки выпирают, они расширены, поврежденная половина грудной клетки не дышит. Пульс очень частый, слабый. Однако при поражении блуждающего нерва он может быть непродолжительное время и редким, но затем брадикардия сменяется тахикардией. Больной цианотичен. Дыхание на стороне поражения не выслушивается. При перкуссии — тимпанит. На рентгенограммах в плевральной полости воздух, легкое поджато, средостение смещено. Такой пневмоторакс представляет жизненную опасность и требует немедленного устранения при любом состоянии пострадавшего (вмешательство по жизненным показаниям реанимационного плана). 25.9.4. Диагностика повреждений груди, сочетающихся с ЧМТ Заподозрить закрытую травму груди можно по механизму травмы — она часто встречается при автодорожных происшествиях, падении с высоты, после избиений. Она может сопровождаться выраженной деформацией грудной клетки, подкожной эмфиземой, притуплением перкуторного звука с одной или обеих сторон грудной клетки (гемоторакс) или,наоборот, появлением «коробочного» звука на стороне пневмоторакса. Аускулътативно отмечается снижение или даже исчезновение дыхательных шумов при гемо- или пневмотораксе. Однако даже при множественном переломе ребер деформации грудной клетки, гемо- или пневмоторакса может и не быть. Поэтому нейрохирург должен не ограничиваться только неврологическим осмотром таких пострадавших, а проводить полный врачебный осмотр, ощупывая каждое ребро отдельно у пострадавших с указанным механизмом травмы. При этом он не должен надеяться на данные осмотра анестезиолога, травматолога или хирурга. Как показывает практика, не диагностированные переломы ребер у таких пострадавших весьма часты. Пальпация каждого ребра является наиболее достоверным методом диагностики их перелома. Рентгенограммы ребер не выявляют переломов в 20—25% случаев. Легче всего определяются переломы в паравертебральных отделах, отчасти переломы передних концов костных ребер. Хуже всего определяются переломы по подмышечным линиям. Одного обзорного снимка ребер для выявления их переломов недостаточно. Необходимы дополнительные снимки отдельно правой и левой половин грудной клетки, верхних и нижних ребер. Однако обнаруженные на рентгенограммах 539 ^ переломы могут не выявляться при пальпации. Поэтому необходимо производить и пальпацию ребер, и рентгенограммы грудной клетки. На рентгенограммах отчетливо выявляется как пневмо-, так и гемоторакс. Отсутствие на рентгенограммах тени левого купола диафрагмы, высокое положение желудочного пузыря, тень толстой кишки в грудной полости вызывают подозрение на разрыв диафрагмы. Для подтверждения диагноза через зонд в желудок вводят контрастное вещество.При наличии небольшого пневмо- или гемоторакса, рентгенологическое исследование в первые сутки необходимо произвести не менее двух раз, т.к. и гемо-, и пневмоторакс могут увеличиваться. Широко используются для диагностики гемоторакса ультразвуковые методы исследования, применяется и КТ (рис. 25—8).  Рис. 25—8. Свернувшийся гемоторакс. КТ. В задних отделах правой плевральной полости с уровня ТН9 с распространением в задний синус определяется осумкованное содержимое неоднородной плотности +15—+42 ед. Н объемом 150 см куб., (указано стрелкой) в котором просматривается ход от дренажной трубки. Гиповентиляция в залне-базальном сегменте. 25.9.5. Неотложные лечебные мероприятия Экстренными лечебными манипуляциями являются мероприятия по устранению гемо- и пневмоторакса. Основным методом лечения пневмо- и гемоторакса является дренирование плевральной полости клапанным дренажом (рис. 25—9). При пневмотораксе дренеж обычно проводят во II—III межреберье по средне-ключичной линии, при гемотораксе — в VI межреберье по передней или средней подмышечной линиям. Предпочтительно использовать готовые наборы для дренирования, состоящие из си-  ^ клапанным дренажом. ликоновой термопластической дренажной трубки с отверстиями, надетой на металлический стилет. После анестезии новокаином, стилетом прокалывают грудную стенку, стилет удаляют, а дренажную трубку продвигают в плевральную полость и подшивают к коже. Затем эту трубку соединяют с переходной трубкой, имеющей лепестковый клапан. Переходную трубку соединяют с банкой Боброва, заполненной на 1/. антисептической жидкостью. Банку Боброва соединяют с низковакуумным отсосом. Для контроля над расправлением легкого и эффективности дренажа через 0,5—1 ч производят контрольную рентгенограмму грудной клетки. Дренируют средний и большой гемоторакс. Освобождение плевральной полости от крови необходимо производить как можно раньше, не дожидаясь возникновения «свернувшегося гемоторакса» (рис. 25—6), что может произойти уже в первые сутки после травмы. Опасность «свернувшегося» гемоторакса заключается в том, что удалить его посредством простого дренирования невозможно, а нахождение в плевральной полости больших сгуст- 540 ков крови не только препятствуют расправлению легкого, но и способствуют развитию пиоторакса. При небольших плевральных выпотах ограничиваются пункцией плевральной полости. Но, если больной находится на ИВЛ, даже малый пневмоторакс подлежит дренированию. Это объясняется тем, что ИВЛ проводят под повышенным давлением. При этом воздух через рану в легком может поступать в плевральную полость. Тогда, при отсутствии дренажа, возникнет тотальный пневмоторакс. Торакотомию производят очень редко. Показаниями к ней являются разрыв диафрагмы, разрыв крупного бронха, когда дренирование даже 2—3 дренажами не обеспечивает расправления спавшегося легкого, легочное кровотечение. ^ Любое хирургическое вмешательство у больного, находящегося в состоянии шока, является фактором повышенного риска. Поэтому у таких больных можно производить только операции по жизненным показаниям: остановка наружного или внутреннего кровотечения из органов груди или живота, при ранении магистральных кровеносных сосудов, при пневмотораксе, удаление внутричерепных гематом при бурно нарастающей симптоматике сдавления головного мозга и его дислокации, ушивание ран сердца. Послеоперационная летальность у таких больных очень высокая. В то же время, отказ от оперативного вмешательства при указанных обстоятельствах недопустим, т.к. без оперативного пособия шансов выжить у такого больного практически не остается. Особенности шока при сочетанной ЧМТ.
^ и шемии мозга. Они возникают особенно часто при травме грудной клетки (множественные переломы ребер, пневмоторакс, пневмогемоторакс). При ге-мотрансфузии у обескровленных больных, тем более при трансфузии консервированной крови и от разных доноров, может возникнуть интоксикация консервантами крови и ДВС синдром. Поэтому у таких пострадавших целесообразно прибегать к ре-инфузии крови [3, 16].
Выделяют 3 фазы геморрагического шока у лиц с множественной травмой [37]. 1-я фаза — от момента травмы до операции. Характеризуется низким сердечным выбросом, тахикардией, снижением перфузии органов, олигу-рией, снижением капиллярного гидростатического давления с потерей экстраваскулярной жидкости. Увеличивается объем плазмы. Лечение — восполнение ОЦК препаратами крови и растворами кристаллоидов. 2-я фаза — ранний послеоперационный период. Происходит экстр а вас кул яр ная секвестрация жидкости за счет увеличения внутриклеточного и интерстициального объема, обусловленного во многом нарушениями перекисного окисления ли-пидов (ПОЛ), когда кислород окисляет липиды всех клеток организма, в том числе и головного мозга. 541 ^  Образуются продукты ПОЛ — диеновые конъюга-ты, малоновый диальдегид, шиффовые основания, которые нарушают функцию клеточных мембран. При тяжелой ЧМТ возрастает количество продуктов ПОЛ, что приводит к нарушению ультраструктуры митахондрий клеток мозга и нарушению его энергетического обмена [9, 21].На этом фоне снижается общий иммунитет, сопротивление клеток инфекции, давлению, развивается их функциональная недостаточность. Снижается сила сердечного выброса крови, развивается сосудистая атония, повышается проходимость кишечной стенки для микроорганизмов- бактериальная транслокация. Казалось бы, что патогенетической терапией при такой патологии может являться повышенное насыщение крови кислородом (например, применение оксигенобаротерапии). Однако насыщение и перенасыщение крови кислородом не всегда ведет к улучшению дыхания самой ткани (тканевого дыхания). При небольшой степени развития ПОЛ эффект от применения оксигенобаротерапии очевиден. При глубоких же степенях ПОЛ ткани (клетки) не в состоянии воспринять находящийся в крови кислород и тканевое дыхание не нормализуется [4]. Для нормализации тканевого дыхания хороший эффект оказывают антиоксиданты [30], а активация нервной системы способствует нормализации процессов ПОЛ и восстановлению структурно-метаболических процессов мозга [4]. 3-я фаза — мобилизационная и диуретическая. Наблюдается повышение систолического АД. Лечение — ограничение жидкости, мониторинг сердца и легких. Применение в этой фазе больших объемов альбумина ошибочно. Наличие шока у больного с ЧМТ, у которого при первичном осмотре не было выявлено серьезных повреждений, является безусловным показанием к повторному и очень тщательному осмотру. Б этих случаях шок является косвенным указателем на наличие серьезных повреждений (переломы таза, травмы внутренних органов, переломы трубчатых костей и др.). К патогенетической терапии шока относится блокада эфферентной импульсации на всех уровнях, что и должно проводиться уже на догоспитальном этапе. Такая терапия дает наибольший эффект у больных в состоянии шока I—II или при профилактике его. У больных этой группы региональную или проводниковую блокады производят одновременно с инфузионной терапией. При проведении новокаиновых блокад у больных с соче-танной травмой (множественность очагов пораже- ния) следует быть особенно внимательным к тому, чтобы не превысить допустимых доз новокаина (для взрослых): при введении в мышцы 2% раствор 0,1 г (5 мл); при введении в вену 0,25% раствор 0,05 г 20 мл; при инфильтрационной анестезии 0,25% раствор 1,25 г (500 мл); при применении 0,5% раствора — 0,75 г (150 мл). Возможные осложнения от новокаиновой блокады проводимой без учета возможного их токсического действия при кровопотери и шоке у таких больных привело к тому, что некоторые травматологи [12] рекомендуют отказаться от них на догоспитальном этапе. Кроме возможных, непредвиденных токсических осложнений, они мотивируют свое мнение и тем, что проведение блокад приводит к потери времени для госпитализации и возможностью инфицирования перелома. При тяжелых степенях шока (III—IV) начинать лечение с проведения обезболивания и новокаиновых блокад не следует т.к. это может привести к еще большему снижению артериального давления. У таких больных противошоковая терапия должна начинаться с инфузионной терапии, которая предусматривает повышение артериального давления до 70—80 мм рт. ст. После стабилизации артериального давления больным назначают анальгезирую-щие и антигистаминные препараты. У пострадавших с ЧМТ назначение морфина опасно (угнетающее действие на дыхательный центр). Общая схема проведения противошоковой терапии при сочетанных повреждениях и ЧМТ принципиально одинакова, хотя для каждого данного больного требует соответствующей коррекции. К сожалению, до настоящего времени бытует мнение о том, что при ЧМТ переливание крови противопоказано [13]. Это мнение глубоко ошибочно, хотя и было выдвинуто СИ. Спасокукоцким на основании того, что при тяжелой ЧМТ имеется повышение венозного давления. При шоке, развившемся на фоне ЧМТ инфузионную терапию осуществляют так же, как и у больных без ЧМТ, включая и переливание крови. Отказ от нее (при наличии показаний) только на основании того, что у больного имеется ЧМТ, может привести к тяжелейшим последствиям, вплоть до смерти больного. Темп, количество и вид вводимой жидкости зависят от степени выраженности шока и кровопотери. При тяжелых степенях шока и выраженной кровопотери, когда уровень гиповолемии достигает критического, а артериальное давление находится на уровне 70—60 мм рт.ст. и ниже, возмещение кровопотери на 70% должно быть осуществлено 542 ^  в ближайшие 1—2 часа. Для достижения этого кровь переливают в 2—3, а иногда и в 4 вены. Однако возместить кровопотерю невозможно при продолжающемся кровотечении, например, из паренхиматозного органа. В таких случаях, невзирая на тяжесть состояния больного и степень выраженности шока, показана экстренная операция, основной целью которой является остановка кровотечения. Для восполнения утраченной крови приходится переливать ее в количествах 5 и более литров. При этом естественно использовать кровь только одного донора невозможно и приходится прибегать к гемотранс-фузии крови, взятой от разных доноров. А это крайне нежелательно. Лучшим выходом из создавшегося положения является аутогемотра не фузия, когда кровь, излившуюся в брюшную или грудную полость собирают и тут же переливают в вену больного.Метод аутогемотрансфузии прост, безопасен, практически не дает осложнений и является одним из эффективных методов компенсации крово-потери, позволяющей в большинстве случаев обходиться без переливания донорской крови или использовать ее в минимальных количествах [3, 16]. Основные преимущества реинфузии крови (по сравнению с донорской): 1. Быстрое использование крови без затраты вре мени на определение групповой и индивидуаль ной совместимости.
Показанием к проведению реинфузии крови является кровопотеря и наличие более 250—300 мл жидкой крови в брюшной или грудной полости при повреждении паренхиматозных органов. Абсолютных противопоказаний к реинфузии крови в неотложной хирургии практически нет. К относительным противопоказаниям относятся:
Кровь для реинфузии собирают стерильной ложкой-черпаком сразу после вскрытия грудной или брюшной полости. Кровь собирают в стеклянную или металлическую кружку объемом 500— 1000 мл покрытую 8 слоями марли, смоченной раствором антикоагулянта. После сбора крови ее переливают во флаконы и вводят в вену больного через систему, снабженную соответствующими фильтрами. Более совершенным способом сбором крови из полостей является применение различных аппаратов-отсосов. При продолжающемся кровотечении кровь, извлеченная из полостей, свертывается. Поэтому, при сборе крови приходится применять различные стабилизирующие кровь растворы, например, раствор цитрата натрия в соотношении 30—50 мл 4% раствора цитрата натрия на 500 мл крови, консервант ЦОЛИПК-76 или гепарин — 2—3 единицы гепарина на 1 мл крови [2, 15]. Переливание крови целесообразно продолжать до уровня гематокрита в 30%. Если же гематокрит не снижался ниже этого уровня, или не достигал его, то переливание крови можно или прекратить, или не начинать, а ограничиться вливанием кро-возаменитслей. Одним из серьезнейших видов патологии является нарушение кровообращения на уровне капилляров, венул и артериол (уровень микроциркуля-ции). Именно нарушения в этой системе формируют выраженные нарушения обмена, что приводит к развитию ацидоза, глубоким нарушениям мозгового кровотока что усугубляет и без того тяжелое состояние больного. Обычно максимальный эффект вводимого препарата наблюдается через 2—2,5 часа от начала трансфузии. Переливание крови приводит обычно к замедлению кровотока по системе микроциркуляции, аггрегации находящихся в ней эритроцитов, стазах, что в значительной степени нарушает и без того измененный обмен. Переливание же минеральных растворов, глю-козо-новокаиновой смеси, препаратов реологического ряда наоборот способствует нормализации в системе микроциркуляции, разрешению стазов, распаду конгломератов эритроцитов. Поэтому транс-фузионную терапию желательно начинать с вливания низкомолекулярных декстранов, а затем переходить на гемотрансфузию, также чередуя ее с введением реологических препаратов. При сочетанной ЧМТ трансфузионная терапия может оказаться неэффективной ввиду нарушения центральной регуляции сосудистого тонуса. В этих случаях показано введение преднизолона (до 30— 60 мг) или гидрокортизона (125—250 мг), а при отсутствии эффекта и вазопрессорных препаратов (мезатон, допамин и пр). Введение вазопрессорных препаратов возможно только при восполненном объеме циркулирующей крови. 543 ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям