Принципы диагностики и лечения
|
|
Скачать 3.22 Mb.
|
|
^
АКАНТОЦИТОЗ • Акантоцитоз-состояние, при котором в периферической крови появляются акантоциты — эритроциты с многочисленными беспорядочными выростами цитоплазмы (глава 1). • Акантоцитоз обычно сопровождает две клинические ситуации: • тяжелое поражение паренхимы печени, • абетолипопротеинемию. • Акантоцитоз может развиться у больных с анорексией, МДС и после спленэктомии. ^ • Поверхность эритроцитов изменяется вследствие накопления неэстерифицированного холестерина в мембране эритроцитов, однако биохимические механизмы, вызывающие появление в крови клеток с измененной морфологией, до настоящего времени неизвестны. При трансфузии эритроцитарной массы больным с тяжелыми поражениями печени, эритроциты донора также приобретают дефект мембраны в русле реципиента. • Быстро прогрессирующая гемолитическая анемия наблюдается у лиц с сопутствующим алкогольным циррозом печени. • Спленэктомия не улучшает состояние больного, так как данная патология всегда сопровождается выраженными изменениями функции печени. • Проводится симптоматическая, дезинтоксикационная и терапия гепатопротекторами. АБЕТАЛИПОПРОТЕИНЕМИЯ • Редкое, передающееся по аутосомно-рецессивному типу, заболевание, характеризующееся увеличением холестерин/фосфолипидного соотношения и сфингомиелина в эритроцитах. Поверхностные изменения эритроцитов (зубчатый контур) появляются в течение их жизни. • Анемия тяжелая у детей; ее степень ослабевает у взрослых. • наблюдается дефицит фолатов • количество акантоцитов в крови составляет (50-70 %) • осмотическая резистентность эритроцитов нормальная или несколько снижена • костный мозг: гиперплазия эритроидных предшественников. • Рано развиваются стеаторея, пигментный ретинит и другие прогрессирующие неврологические изменения, приводящие к смерти в возрасте 20-30 лет. • Диагноз: акантоцитоз в периферической крови, уменьшение уровня холестерина, триглицеридов и -липопротеидов в сыворотке крови. • Лечение: специфической терапии нет. Для ослабления гипопротромбинемии показано введение витаминов А и К. ^ • Аутосомно-рецессивно-наследуемая аномалия, которая характеризуется различными неврологическими нарушениями и присутствием в крови акантоцитов. ^ • Y-связанное расстройство, характеризующееся хроническим гранулематозным поражением, мышечной дистрофией и пигментным ретинитом. • Эритроциты больных не имеют Кх-антигена, который связан с групповой системой Kell. • Клиника: арефлексия, дистония, хорееподобная симптоматика. • Умеренная гемолитическая анемия с наличием большого количества акантоцитов; анизоцитоз и полихромазия эритроцитов. • Специфического лечения нет. ^ • Стоматоциты — эритроциты, имеющие характерную морфологическую картину (глава 1). • Большое количество стоматоцитов появляется при двух видах нарушений, которые характеризуются признаками умеренной гемолитической анемии: • Нарушения, обусловленные повышением содержания натрия и снижением концентрации калия в эритроцитах. • Расстройства, при которых отсутствует Rh-антиген (Rh null фенотип). • Вследствие того, что стоматоциты содержат большое количество жидкости, их называют также гидроциты. ^ • Аутосомно-доминантно-наследуемая аномалия, связанная с дефектом белков мембраны эритроцитов и сопровождающаяся гемолитической анемией с преимущественным разрушением эритроцитов в селезенке и характерной морфологией клеток. • ^ складываются из анемии, желтухи, спленомегалии. • Анемия умеренная, концентрация Hb 80-100 г/л, ретикулоцитоз (10-20 %) MCV и цветовой показатель повышены, показатель МСНС изменяется вариабельно. • В мазках крови: 10-50% эритроцитов являются стоматоцитами. Осмотическая резистентность эритроцитов снижена. • Сыворотка крови: повышение концентрации сывороточного билирубина. • Диагностика основана на обнаружении в мазках крови стоматоцитов. • Исследование содержания калия и натрия в эритроцитах: для стоматоцитоза характерны резкое снижение содержания калия и повышение концентрации натрия в эритроцитах. • Лечение обычно не проводится, но при частых кризах, выраженной анемии и желтухе показана спленэктомия. ^ • Редкая патология, передающаяся по аутосомно-доминантному типу с умеренной гемолитической анемией, характеризующаяся снижением осмотической резистентности и дегидратацией эритроцитов. ^ • Спорадические случаи заболевания с наличием стоматоцитов и (или) мишеневидных клеток при нормальной или повышенной резистентности эритроцитов. • Возникает после спленэктомии по поводу стоматоцитоза и ксероцитоза. ^ • Болезнь Rh null характеризуется слабой или умеренной нормоцитарной, нормохромной гемолитической анемией с концентрацией Hb от 80 до 130 г/л. • В периферической крови: стоматоцитоз, небольшое содержание сфероцитов. • Осмотическая резистентность эритроцитов снижена. • Специфической терапии нет. ^ • Редкая патология, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу, с преждевременным развитием атеросклероза, протеинурией и умеренной гемолитической анемией. В костном мозге — наличие голубых гистиоцитов. • Мишеневидные эритроциты многочисленны и имеют повышенное содержание холестерола и фосфатидилхолина в клеточной мембране. ^ • Тяжелый дефицит или отсутствие ЛПВП приводит к развитию умеренной или тяжелой гемолитической анемии с наличием стоматоцитов в периферической крови и аккумуляцией в тканях эфиров холестерола. 20. ДЕФИЦИТ^ • Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФДГ) катализирует начальный этап в пентозофосфатном пути гликолиза. • Главной функцией пентозофосфатного пути является превращение никотинамид аденин динуклеотид фосфата (НАДФ) в НАДФН. • Для превращения оксидированного глютатиона в редуцированную форму необходим НАДФН. Редуцированный глютатион выполняет функцию детоксикации перекиси водорода в органические перекиси. ^ • Принципиальный базис разрушения эритроцитов, дефицитных по Г-6-ФДГ, до настоящего времени полностью неясен и, возможно, имеет различия при разных гемолитических синдромах. • Дефицитные по Г-6-ФДГ клетки ограничены в своей способности генерировать НАДФН и затем образовывать редуцированную форму глютатиона, которая необходима для уменьшения содержания перекиси водорода и свободных радикалов, возникающих при функционировании клетки. • Кислородный «взрыв», возникающий вследствие избытка перекиси водорода и других форм активированного кислорода, ведет к денатурации белка, который прикрепляется к мембране эритроцита (тельца Гейнца) и способствует изменению как формы, так и структуры мембраны эритроцита. • При прохождении эритроцитов через печень и селезенку тельца Гейнца вместе с частью клеточной мембраны «отщипываются» макрофагами. ^ Клиническая манифестация наследственного дефицита фермента эритроцитов складывается из: • эпизодов гемолиза после воздействия оксидантов или инфекции • хронической гемолитической анемии (наследственная несфероцитарная анемия) • острого гемолиза после употребления бобов («фавизм») • метгемоглобинопатии • желтухи новорожденных ^ • Провоцирующие гемолиз лекарственные препараты и химические вещества представлены в таблице 20.1. • Лекарственный гемолиз обычно начинается через 2-4 дня после приема лекарственного препарата. Симптомы и объективные признаки острого гемолиза: • желтуха • бледность • темная моча с появлением (или без них) болей в спине и животе • концентрация Hb может достигать 30-40 г/л • в мазке крови выявляют фрагментацию эритроцитов и эритроциты с отщепленной частью мембраны (дегмациты) • Острый гемолиз заканчивается спонтанно через 1 неделю, концентрация Hb медленно возвращается к нормальному уровню. Таблица 20.1 ^
^ • Инфекции являются более частой причиной развития гемолиза при дефиците Г-6-ФДГ. • Большое количество инфекционных агентов могут провоцировать возникновение гемолиза: сальмонеллы, -гемолитический стрептококк, риккетсии. Особенно выраженный гемолиз наблюдается при вирусных гепатитах. • Гемолиз обычно умеренный, почечная недостаточность развивается вторично по отношению к массивному внутрисосудистому гемолизу. • Желтуха может быть выраженной при сочетании с вирусным гепатитом. • Ретикулоцитоз обычно отсутствует, выздоровление от анемии зависит от успешной терапии основного заболевания. ^ • Диабетический ацидоз может вызвать умеренный гемолиз эритроцитов, дефицитных по Г-6-ФДГ. • Коррекция ацидоза и введение глюкозы прекращают гемолитический процесс. ^ • Появляется у некоторых новорожденных с дефицитом Г-6-ФДГ без признаков иммунизации матери фетальным Hb. • Желтуха новорожденных приводит к развитию поражения центральной нервной системы и умственной отсталость. ^ • При некоторых вариантах дефицита Г-6-ФДГ наблюдается гемолиз эритроцитов при отсутствии воздействия провоцирующих лекарственных препаратов или инфекции. • Анемия и желтуха чаще всего диагностируются в неонатальном периоде. Гипербилирубинемия может потребовать обменных трансфузий. • Анемия варьирует от тяжелой (уровень Hb 50 г/л) до полностью компенсированного статуса с нормальной концентрацией Hb. • Около 50 % всех эритроцитов имеют значительно укороченную продолжительность жизни (от 2 до 17 дней). Наблюдается нарушение функции нейтрофилов в отношении киллинга микроорганизмов при сохранном хемотаксисе и поглотительной способности этих клеток. • Характерны: хроническая желтуха, спленомегалия, желчнокаменная болезнь, язвы кожи лодыжек. • Негематологические проявления дефицита Г-6-ФДГ: катаракта и отложение гликогена при дефиците фосфофруктокиназы. • Часто наблюдаются рецидивирующие инфекции, вызванные каталазо-позитивными микроорганизмами. • Спленэктомия неэффективна. ФАВИЗМ • Один из наиболее тяжелых проявлений дефицита Г-6-ФДГ. Характерен для детей в возрасте от 1 до 5 лет. • Острый гемолиз появляется через 5-24 часа после приема бобов. • Пациенты предъявляют жалобы на головную боль, тошноту, боли в спине, кожные высыпания, лихорадку, которые обычно появляются вслед за гемоглобинурией, анемией и желтухой. • Происходит значительное снижение концентрации Hb (до 60 г/л у 80 % и ниже 40 г/л — у 30 % пациентов). • Моча становится красной или темной, может развиться шок при массивном внутрисосудистом гемолизе (опасность развития ОПН). Вследствие невозможности проведения трансфузионной терапии смертность при фавизме составляет около 8 %. • После 3-4-х дней от начала гемолиза происходит медленное выздоровление. ^ Дефицит -глютамил-цистеин синтетазы. • Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. • Характеризуется умеренной гемолитической анемией. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная, слегка повышен аутогемолиз. ^ • Характеризуется умеренной гемолитической анемией, тяжелым метаболическим ацидозом, сочетающимся с 5-оксипролинурией, желтухой и нарушением умственных способностей. • Прием оксидантных препаратов способствует усилению гемолиза. • Кровь: анемия, ретикулоцитоз, анизо-, пойкилоцитоз, наличие телец Гейнца, положительный цианид-аскорбиновый тест. • При более генерализованном синдроме развиваются: прогрессирующая церебральная и мозжечковая дегенерация, атрофия гранулярных клеток мозжечка и фокальные поражения коры и таламуса. • Спленэктомия дает частичное улучшение. Метаболический ацидоз успешно лечится постоянным назначением щелочных растворов. ^ • Фермент содержит селен как интегрирующую часть своей структуры, поэтому недостаток микроэлемента приводит к снижению активности глютатион пероксидазы. • Дефицит активности глютатион пероксидазы может развиться при дефиците железа, циррозе печени, тромбоцитопатии Гланцмана, сульфметгемоглобинемии, -талассемии. • Клинически дефицит фермента протекает с незначительными признаками гемолитической анемии. ^ • Энзим играет роль в активном транспорте глютатион S-трансферазно-ксенобиотических конъюгатов из эритроцитов. • Изолированный дефицит описан у мужчин с умеренной гемолитической анемией и спленомегалией. ^ • Эритроциты при ферментном дефиците имеют нормальную морфологию при отсутствии гемолиза. • Тельца Гейнца появляются в ранней стадии лекарственно-индуцированного гемолиза у больных с дефицитом Г-6-ФДГ. • Сфероцитоз и фрагментация эритроцитов наблюдаются при тяжелом течении заболевания. • При гемолизе всегда наблюдается повышение концентрации сывороточного билирубина, снижение уровня гаптоглобина, повышение активности сывороточной ЛДГ. • Лейкопения наблюдается у больных со спленомегалией. ДИАГНОЗ • Основан на обнаружении дефицита ферментов. • Рекомендовано исследовать активность Г-6-ФДГ и пируваткиназы, затем применить изопропаноловый тест для выявления нестабильного Ив. • Скрининговые тесты для выявления дефицита Г-6-ФДГ более предпочтительны для гомозиготных по Г-6-ФДГ мужчин. • Диагноз может быть затруднен во время гемолитического криза при дефиците Г-6-ФДГ А(-) вследствие того, что молодые эритроциты имеют более высокий уровень Г-6-ФДГ. • Полезным для диагностики заболевания является обследование членов семьи больного. • Необходимо проводить повторное обследование больного после уменьшения степени гемолиза. • Присутствие базофильной пунктации предполагает свинцовое отравление или дефицит пиримидин-5'-нуклеотидазы. ЛЕЧЕНИЕ • Лицам с дефицитом Г-6-ФДГ необходимо запретить прием «оксидантных» лекарственных препаратов (табл. 20.1). • Трансфузии эритроцитарной массы назначаются только в случаях тяжелого дефицита фермента (фавизм). • Необходимы мероприятия, направленные на улучшение диуреза при гемоглобинурии. • Обменные трансфузии крови показаны новорожденным. • Спленэктомия проводится только по строгим показаниям: • тяжелое течение заболевания с функциональными нарушениями; • если необходима холецистэктомия, одновременно должна быть проведена спленэктомия. • Глюкокортикоиды не показаны. • Показано назначение фолиевой кислотой, препаратов железа только при наличии дефицита железа. Термин серповидноклеточная болезнь применяется для обозначения патологического процесса, при котором наблюдается развитие анемии, обусловленной носительством Hb, изменяющего структуру в условиях гипоксии. ^ • Серповидная мутация — замещение тимина на аденин в 6 кодоне -гена (GAG—GTG), вследствие чего закодированный валин замещается глютамином в 6 позиции Р-цепи. • Это небольшое изменение в структуре ответственно за глубокие нарушения молекулярной стабильности и растворимости. Тенденция деоксигенизированного HbS подвергаться поляризации лежит в основе многочисленных проявлений серповидноклеточного синдрома. • Резкое уменьшение растворимости Hb8 в условиях гипоксии приводит к деформации эритроцитов, повышению вязкости крови, сосудистому стазу и, в конечном счете, тканевому повреждению. ПАТОГЕНЕЗ • Способность эритроцитов образовывать серповидные формы пропорциональна содержанию HbS. У больных, эритроциты которых содержат менее 50 % HbS в клетках, не наблюдается симптомов заболевания. • Гемоглобины С и D увеличивают образование серповидности, тогда как HbF может задерживать ее. • Низкие температуры усиливают серповидность эритроцитов in vitro в течение длительного времени, но и у больных при холодной погоде могут начинаться кризы, преимущественно вследствие вазоконстрикции. • Серповидность усиливается при ацидозе, тогда как алкалоз уменьшает серповидность. • Реологические свойства крови нарушаются вследствие ригидности серповидно-измененных эритроцитов и прилипания их к эндотелию сосудов. • Давление в зонах с быстрым током крови (селезенка) приводит к гемолизу патологически измененных эритроцитов. • Кризы часто вызываются инфекциями и другими факторами: дегидратация при лихорадке, ацидоз при голодании, гипоксия при заболеваниях легких. НАСЛЕДОВАНИЕ • Больные с HbSS являются гомозиготами по гену серповидного Hb и имеют один ген, наследуемый от каждого родителя. • Частота рождения людей с HbSC составляет 1 на 1120, с серповидноклеточной -талассемией — 1 на 3200. Возникновение новых случаев серповидноклеточной болезни теоретически может быть уменьшено путем установления носительства, консультированием пациентов относительно возможности иметь детей. • Несмотря на то, что ген серповидности обнаружен в различных областях (Средний Восток, Греция, Индия), чаще всего его выявляют в тропической Африке с частотой гетерозигот более 40 %. Отмечено географическое сочетание серповидноклеточной болезни с областями, эндемичными по малярии. • При гомозиготной форме наследования наблюдается наиболее полная картина серповидноклеточной анемии. При гетерозиготной форме говорят о серповидноклеточной аномалии. ^ • У новорожденных высокий уровень HbF выполняет защитную роль в течение первых 8-10 недель, затем развивается клиника серповидноклеточной болезни. У детей большинство проблем связано с присоединением болевого синдрома или инфекцией. У взрослых многие проявления заболевания обычно связаны с повреждением органов. • Эффективного лечения серповидноклеточной болезни нет, поэтому помощь должна быть направлена на лечение осложнений. • Для повышения эритропоэза рекомендуется проведение заместительной терапии с использованием фолиевой кислоты. • Трансфузии обычно не проводятся, однако профилактические заменные трансфузии крови могут снизить количество кризов, но риск самой трансфузии является более значительным. Следует назначать пневмококковую вакцину и профилактическое введение пенициллина детям после 6 лет. • Пациенты, подвергающиеся анестезии, имеют высокий риск развития гемолиза и поэтому должны быть очень внимательно обследованы для профилактики таких осложнений, как гипоксия или ацидоз, которые могут вызвать развитие криза. Простые или обменные трансфузии помогают избежать осложнений. ^ |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям