Курс лекций по специальности «Ультразвуковая диагностика» Минск Белмапо
|
|
Скачать 4.93 Mb.
|
|
Раздел 3.1.2. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы. 3.1.2.1. ТЕМА: Ультразвуковая анатомия и характеристика молочных желез в возрастном аспекте. (автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.) Учебные вопросы: 1. Ультразвуковая характеристика молочных желез в возрастном аспекте. 2. Количественные ультразвуковые характеристики нормальной молочной железы в возрастном аспекте. 1.Ультразвуковая характеристика молочных желез (МЖ) в возрастном аспекте. У подростков до наступления менархе структура МЖ представлена жировой тканью и визуализируется в виде гипоэхогенной структуры в позадисосковой области. Постпубертатная МЖ. Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии. Основная масса железы представлена изображением железистой ткани в виде единого пласта средней эхогенности. соединительнотканные структуры (связки Купера, фасции, междольковая соединительная ткань) четко не дифференцируются. У взрослых женщин выделяют несколько УЗ-типов строения МЖ:
Репродуктивный УЗ-тип строения. Кожа вазуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 0,5-2,0 мм. Подкожная жировая клетчатка лоцируется в виде единичных жировых долек или в виде единого пласта жировой ткани гипоэхогенной структуры. С увеличением возраста и количества беременностей имеет место жировая трансформация железистой ткани, поэтому железистая часть визуализируется в виде единого пласта средней эхогенности, на фоне которого определяются гипоэхогенные округлые скопления жировой ткани. Чем больше срок, прошедший со времени первой беременности, тем больше выражены явления жировой трансформации железистой ткани. Передний контур паренхимы железы – волнистый за счет выпячиваний в местах прикрепления связок Купера. Соединительнотканные структуры умеренно дифференцируются. ^ на этом фоне появляются изображения гипоэхогенных структур млечных протоков. Часто в ретромаммарном пространстве определяется жировая ткань. Соединительнотканные структуры хорошо дифференцируются в виде разнонаправленных гиперэхогенных включений и тяжей. ^ . Кожа визуализируется в виде гиперэхогенной линии толщиной 2,0-4,0 мм. Слой премаммарной жировой клетчатки выражен хорошо. В период предшествующий менопаузе, эхогенность железистой ткани становится повышенной, а также отмечается усиление процессов жировой трансформации железистой ткани, проявляющееся частичным ее замещением на жировую. ^ . Кожа визуализируется в виде двух гиперэхогенных линий, между которыми определяется тонкая гипоэхогенная прослойка. Тело железы представлено множественными жировыми дольками. Разделенными связками Купера. Как правило, в верхненаружных квадрантах МЖ, определяются тонкие тяжи фиброзной ткани значительно повышенной эхогенности. Соединительнотканные структуры визуализируются отчетливо в виде утолщенных гиперэхогенных связок Купера, а также множественных гиперэхогенных линейных включений в структуре жировой ткани. ^ (при беременности и лактации). Кожа визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 0,5-2,0 мм. Практически все изображение железы представлено пластом железистой ткани средней эхогенности, на фоне которой определяются разнонаправленные гипоэхогенные трубчатые структуры толщиной более 2,0-2,5 мм - расширенные млечные протоки. Слой премаммарной жировой клетчатки выражен незначительно или вовсе отсутствует. Жировые дольки на фоне железистой ткани не определяются. ^ Сложность эхографической оценки структуры МЖ состоит в многообразии возрастных и функциональных особенностей их строения. Чтобы избежать субъективности в эхографической оценке МЖ используется модифицированная методика эхографии, которая заключается в измерении толщины паренхиматозного слоя в верхненаружных квадрантах МЖ. измерения проводятся от переднего до заднего листка расщепленной фасции, в месте, где толщина железистого пласта является максимальной. Использование такого подхода позволяет определить количественные и качественные характеристики нормальной структуры МЖ в возрастном аспекте. Максимальная толщина паренхиматозного слоя наблюдается в возрасте до 35 лет и в норме не превышает 13-14 мм. В старших возрастных группах эта толщина постепенно уменьшается вплоть до минимальных значений (4-8 мм) у женщин старше 54 лет. Такое изменение толщины паренхиматозного слоя отражает процессы возрастной инволюции, происходящие в молочной железе: частичная, а затем и полная жировая трансформация железистой ткани приводит к постепенному уменьшению толщины ее слоя с возрастом. Эхогенность железистой ткани, напротив, повышается с возрастом, что связано с постепенной потерей железистых элементов и фиброзированием соединительнотканных компонентов фиброгландулярной зоны. Сравнивая полученные количественные показатели с нормальными показателями для конкретного возраста, определяют, соответствует ли структура исследуемой молочной железы возрастной норме или имеются ее патологические изменения. ^ 1. Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Озеров С.Г. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных узловых образований и рака молочной железы. Хирургия 1997; 6: 25—27. 2. Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., БельцевичД.Г., Озеров С.К. Диагностика и лечение кист молочных желез. Хирургия 1998; 7: 7— 11. 3. Заболотская Н.В. Новые технологии в ультразвуковой маммографии / Н.В. Заболотская, В.С. Заболотский // М., «Фирма Стром». – 2005. – 240с. 4. Корженкова Т.П. В кн.: Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы 2004; 123. 5. Насруллаев М.Н. Комплексное лучевое исследование в диагностике и оценке распространенности опухолей молочной железы: Дис. ... д-ра мед. наук. Казань 1999; 162. 6.Озерова О.Е. Особенности возрастной эхографической анатомии молочной железы (клиническая лекция) Визуализация в клинике 2005; 20:86—92. 7.Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы. Визуализация в клинике 2002; 20:44—49. 8. Трофимова Т.Н. Возможности эхографии в диагностике диффузной фиброзно-кистозной мастопатии / Т.Н. Трофимова, И.А.Солнцева // Sono Ace International/ - 2000. – Вып.6, русская версия. – С.79.-84. 9. Трофимова Т.Н., Солнцева И.А., Шарова Л.Е., Бельчикова Н.С. Лучевая диагностика заболеваний молочных желез. Уч. пособие. СПб 2004; 67. 10.Харченко В.П., Рожкова Н.И. Практическое руководство. Вып. №1,3. Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация 2000; 112, 166. 11. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Вып. 3. Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы. М.: Фирма СТРОМ, 2000. 166 с. 12.Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и определении распространенности рака молочной железы: Дис. ... канд. мед. наук. М 1997; 135. 3.1.2.2. ТЕМА: Методика проведения ультразвукового исследования молочной железы. (автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.) Учебные вопросы: 1. Методика проведения УЗИ молочной железы и ее УЗ-анатомия. 2. УЗ-анализ состояния регионарных зон лимфооттока молочной железы. ^ Всем пациенткам УЗИ проводится на 9-10 день менструального цикла. При проведении УЗИ используются датчики с частотой 7,5 -10 МГц. Для уточнения структуры и характера васкуляризации выявленных образований используются датчики с частотой 13 МГц. Методика УЗИ технически проста, но особенность ее заключается в особой тщательности и обязательной последовательности осмотра. Для стандартизации методики и оценки локализации патологических процессов используется общепринятое деление МЖ на четыре квадранта: верхненаружный, нижненаружный, нижневнутренний, верхневнутренний. При УЗМ оцениваются все структуры МЖ: сосок, кожа, премаммарная жировая клетчатка, связки Купера, паренхима железы, млечные протоки, ретромаммарная область, зоны регионарного лимфооттока. Кожа на эхограмме представлена ровной гиперэхогенной линией толщиной 1,0-5,0 мм. У женщин пожилого возраста кожа приобретает трехслойную структуру и визуализируется в виде двух гиперэхогенных линий, разделенных тонкой гипоэхогенной прослойкой. Изменения контуров и толщины кожных покровов сопровождает воспалительные, рубцовые и опухолевые процессы. Сосок на эхограмме визуализируется как округлое хорошо отграниченное образование средней или низкой эхогенности. По бокам от изображения соска могут определяться симметричные акустические тени. Часто за соском определяется сплошная акустическая тень, обусловленная плотными соединительнотканными структурами млечных протоков. В таких случаях использование косых проекций сканирования позволяет получить четкое изображение позадисосковой области. Подкожная область представлена на эхограмме премаммарной жировой клетчаткой, подкожными лимфатическими сосудами, передним листком расщепленной фасции. Количество жировой клетчатки варьирует в зависимости от возраста женщины и размера МЖ. У женщин молодого возраста премаммарный слой определяется в виде тонкого гипоэхогенного пласта. С увеличением возраста и нарастанием процессов инволюции количество подкожной клетчатки увеличивается, структура ее становится неоднородной, с гиперэхогенными линейными включениями соединительной ткани. На границе жировой клетчатки и паренхимы визуализируется передний листок расщепленной фасции в виде гиперэхогенной линии, от которой отходят перпендикулярно коже связки Купера. Связки Купера соединяют передние отделы МЖ с глубокими слоями кожи и задние отделы – с фасцией грудной мышцы, образую, таким образом. Соединительнотканный каркас МЖ. Связки Купера визуализируются в виде подходящих к коже линейных гиперэхогенных тяжей и в виде капсулы вокруг жировых долек. В местах прикрепления связок Купера к паренхиме железы образуется выпячивание (гребень Дюрета), создающее волнистый контур паренхимы. Паренхима железы (фиброгландулярный комплекс). Эхоструктура паренхимы зависит от возраста, гормонального статуса пациентки. У женщин репродуктивного возраста паренхима визуализируется в виде единого пласта железистой ткани средней эхогенности. В поздний репродуктивный и предменопаузальный периоды на фоне железистых структур появляются гипоэхогенные включения жировой ткани и гиперэхогенные участки фиброза и соединительнотканные включения. Эхогенность фиброгландулярной ткани прогрессивно увеличивается с возрастом женщины: от средней – в репродуктивном возрасте, повышенной - в предменопаузальном возрасте до значительно повышенной в постменопаузальном возрасте. Млечные протоки визуализируются в виде гипоэхогенных трубчатых структур на фоне паренхимы. В первую фазу менструального цикла млечные протоки обычно спавшиеся, а если визуализируются, то диаметр терминальных и долевых не превышает 2,0 мм , а главных – 3,0 мм, и имеют четкий наружный контур. В лактирующей МЖ и во вторую фазу менструального цикла отмечается размытость контуров и дилатация терминальных и долевых протоков более 2,0-2,5 мм. Обычно на одном срезе лоцируются как продольные, так и поперечные фрагменты млечных протоков в виде чередования округлых и линейных гипоэхогенных трубчатых структур. Задней границей МЖ является изображение заднего листка расщепленной фасции в виде параллельной коже гиперэхогенной линии. Ретромаммарное пространство располоагается между задним листком расщепленной фасции и фасцией большой грудной мышцы. У женщин молодого возраста, а также при отсутствии явлений ожирения ретромаммарная жировая сумка (сумка Шассиньяка) находится в спавшемся состоянии. При этом задний листок расщепленной фасции тесно прилегает к переднему фасциальному футляру большой грудной мышцы. У тучных женщин ретромаммарное пространство выполнено жировой клетчаткой и при эхографии между грудными мышцами и паренхимой железы лоцируется гипоэхогенный пласт жировой ткани. Грудные и межреберные мышцы визуализируются в виде гипоэхогенных пластов с характерной для мышц исчерченностью. Идентификация мышечных пластов является гарантией того, что исследован весь массив молочной железы. Ультразвуковые изображения ребер различны в хрящевой и костной частях. Поперечное изображение хрящевой части ребер демонстрирует овальное образование гипоэхогенной структуры. Латеральные, всегда оссифицированные в норме сегменты ребер визуализируются в виде гиперэхогенных полумесяцев с выраженной акустической тенью. Самой глубокой структурой ретромаммарного пространства является плевра, которая определяется в виде светящейся гиперэхогенной линии. ^ Обзорный этап исследования МЖ заканчивается анализом состояния регионарных зон лимфооттока. Выделяют четыре зоны обязательного исследования:
В большинстве случаев регионарные лимфатические узлы не дифференцируются от окружающей ткани. При использовании приборов, оснащенных высокочастотными датчиками. Возможна визуализация нормального лимфатического узла. Чаще всего в подмышечной области. В норме лимфоузлы имеют овальную форму с гипоэхогенным ободком краевого синуса вокруг эхогенного центра – ворот узла. Горизонтальный диаметр нормального лимфоузла не превышает 1,0см. Часто визуализируются увеличенные более 1,0 см аксиллярные лимфатические узлы с сохраненной эхоструктурой, что характерно для их доброкачественной гиперплазии. При увеличении размеров и изменении эхоструктуры все группы лимфоузлов хорошо определяются в виде гипоэхогенных образований шаровидной формы. Наиболее часто внутренние лимфоузлы можно визуализировать в проекции верхненаружных квадрантов МЖ. Внутригрудная артерия и вена визуализируются в первом и втором межреберьях в виде гипоэхогенных трубчатых структур, расположенных параллельно грудной мышце. ^ 1.Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Озеров С.Г. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных узловых образований и рака молочной железы. Хирургия 1997; 6: 25—27. 2. Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., БельцевичД.Г., Озеров С.К. Диагностика и лечение кист молочных желез. Хирургия 1998; 7: 7— 11. 3. Заболотская Н.В. Новые технологии в ультразвуковой маммографии / Н.В. Заболотская, В.С. Заболотский // М., «Фирма Стром». – 2005. – 240с. 4. Корженкова Т.П. В кн.: Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы 2004; 123. 5. Насруллаев М.Н. Комплексное лучевое исследование в диагностике и оценке распространенности опухолей молочной железы: Дис. ... д-ра мед. наук. Казань 1999; 162. 6.Озерова О.Е. Особенности возрастной эхографической анатомии молочной железы (клиническая лекция) Визуализация в клинике 2005; 20:86—92. 7.Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы. Визуализация в клинике 2002; 20:44—49. 8. Трофимова Т.Н. Возможности эхографии в диагностике диффузной фиброзно-кистозной мастопатии / Т.Н. Трофимова, И.А.Солнцева // Sono Ace International/ - 2000. – Вып.6, русская версия. – С.79.-84. 9. Трофимова Т.Н., Солнцева И.А., Шарова Л.Е ,Бельчикова Н.С. Лучевая диагностика заболеваний молочных желез. Уч. пособие. СПб 2004; 67. 10. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Практическое руководство. Вып. №1,3. Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация 2000; 112, 166. 11. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Вып. 3. Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы. М.: Фирма СТРОМ, 2000. 166 с. 12. Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и определении распространенности рака молочной железы: Дис. ... канд. мед. наук. М 1997; 135. 3.1.2.4. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика дисгормональной и пролиферативной форм мастопатии. (автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.) Учебные вопросы: 1.УЗ - железистый вариант диффузной мастопатии. 2.УЗ - фиброзный вариант диффузной мастопатии. 3.УЗ - кистозный вариант диффузной мастопатии. 4.УЗ - смешанный вариант диффузной мастопатии. Мастопатия – это дисгормональный процесс, при котором нарушается нормальное соотношение железистой, соединительной и жировой тканей. Формирующих МЖ. Выделяют четыре эхографических варианта диффузной мастопатии:
Каждый из эхографических вариантов диффузной мастопатии проявляется определенным симптомокомплексом. ^ Для железистого эхо-врианта мастопатии характерен следующий симптомокомплекс:
^
^
Кисты являются наиболее часто встречающейся патологией МЖ и наблюдаются в возрасте 35-50 лет. С наступлением менопаузы кисты обычно регрессируют, но могут появиться на фоне гормональной терапии эстрогенами, стероидами, сердечными гликозидами. Размеры кист обычно составляют от нескольких миллиметров до 5-6 см, они могут быть одно- или двусторонними. Близко расположенные кисты имеют тенденцию к слиянию с постепенным формированием единой полости, могут встречаться многокамерные кисты с перегородками. Эхографические признаки типичной кисты:
Дистальное усиление позади кисты может отсутствовать в следующих случаях:
При проведении исследования необходимо обращать внимание на следующие моменты:
Помимо типичных кист, в молочной железе выявляются также «сложные» кисты. Такое строение имеют длительно существующие или рецидивирующие кисты; кисты, содержащие кальций, кровь, молоко. Длительно существующие кисты, нередко сопровождаются воспалительным процессом, что приводит к утолщению стенок кисты, появлению отражений от внутренней структуры, отсутствию эффекта дистального усиления эхосигнала. Отсутствие последнего не позволяет при проведении УЗМ дифференцировать кисту и солидное образование. Атипичность кисты может быть обусловлена и внутриполостными разрастаниями, которые в 75% случаев имеют доброкачественную природу и являются папилломами. Эхографические признаки «сложных» кист:
^
Расширение млечных протоков (дуктоэктазия) характерно практически для всех вариантов диффузной мастопатии. ^ 1. Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Озеров С.Г. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных узловых образований и рака молочной железы. Хирургия 1997; 6: 25—27. 2. Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., БельцевичД.Г., Озеров С.К. Диагностика и лечение кист молочных желез. Хирургия 1998; 7: 7— 11. 3. Заболотская Н.В. Новые технологии в ультразвуковой маммографии / Н.В. Заболотская, В.С. Заболотский // М., «Фирма Стром». – 2005. – 240с. 4. Корженкова Т.П. В кн.: Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы 2004; 123. 5. Насруллаев М.Н. Комплексное лучевое исследование в диагностике и оценке распространенности опухолей молочной железы: Дис. ... д-ра мед. наук. Казань 1999; 162. 6. Озерова О.Е. Особенности возрастной эхографической анатомии молочной железы (клиническая лекция) Визуализация в клинике 2005; 20:86—92. 7.Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы. Визуализация в клинике 2002; 20:44—49. 8. Трофимова Т.Н. Возможности эхографии в диагностике диффузной фиброзно-кистозной мастопатии / Т.Н. Трофимова, И.А.Солнцева // Sono Ace International/ - 2000. – Вып.6, русская версия. – С.79.-84. 9. Трофимова Т.Н., Солнцева И.А., Шарова Л.Е., Бельчикова Н.С. Лучевая диагностика заболеваний молочных желез. Уч. пособие. СПб 2004; 67. 10. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Практическое руководство. Вып. №1,3. Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация 2000; 112, 166. 11. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Вып. 3. Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы. М.: Фирма СТРОМ, 2000. 166 с. 12. Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и определении распространенности рака молочной железы: Дис. ... канд. мед. наук. М 1997; 135. 3.1.2.5. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний молочной железы. (автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.) Учебные вопросы: 1.Ультразвуковая диагностика травмы молочной железы. 2.Ультразвуковая диагностика маститов. ^
Промежуточная фаза (до 2 недель).
Пути развития гематомы:
Поздняя фаза (после года)
Пациентки, перенесшие травму молочной железы, должны находиться на диспансерном наблюдении у маммолога и проходить УЗМ не реже 2 раз в год. ^ Клинические проявления маститов:
Выделяют следующие формы мастита – серозный, инфильтративный, гнойный. Может наблюдаться диффузная форма мастита или очаговая форма с исходом в абсцесс. Диффузная форма мастита характеризуется следующими эхографическими признаками:
Эхографические признаки этой формы мастита неспецифичны. Они могут наблюдаться как при мастите, так и при отечно-инфильтративной форме рака молочной железы. Для дифференциальной диагностики этих состояний важным является факт, что при диффузной форме воспалительного процесса положительная динамика в виде значительного улучшения дифференциации тканей молочной железы наблюдается уже в течении нескольких дней после приема антибиотиков. Узловая форма мастита характеризуется формированием абсцесса, который чаще локализуется позади соска и сопровождается выраженной клинической симптоматикой (болевыми ощущениями, покраснением и напряжением кожи, пальпаторно выявляемым образованием). В зависимости от давности возникновения абсцесса его эхографические проявления будут различными. На этапе формирования абсцесса в зоне диффузно измененных тканей молочная железа начинает определяться сначала гипоэхогенный участок без четких контуров, а затем гиперэхогенные элементы капсулы вокруг него. К моменту завершения формирования абсцесса четко визуализируется гиперэхогенная капсула различной толщины. Внутренняя структура абсцесса становится неоднородной за счет участков некрозов и гнойного содержимого. Стеатонекроз. Причины стеатонекроза: травма, оперативное вмешательство, пункционная биопсия, сосудистая патология (тромбоз сосуда и ишемия тканей).Выделяют некроз глубоко расположенной жировой клетчатки и некроз подкожной жировой клетчатки. При УЗ-исследовании стеатонекроз может проявляться как:
При поверхностном расположении может вызывать фиксацию кожи, стяжение связок Купера, втяжение соска. В этом случае дифференциальный диагноз проводится с раком МЖ. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям