Курс лекций по специальности «Ультразвуковая диагностика» Минск Белмапо
|
|
Скачать 4.93 Mb.
|
|
^ Причиной желчекаменной болезни являются камни, или конкременты, которые представляют собой очень плотные образования, находящиеся в полости органа. На ультрасонограмме камень в желчном пузыре выглядит как гиперэхогенная структура с более или менее выраженной акустической тенью. Камни, в составе которых преобладают кальций, выглядят как криволинейная гиперэхогенная полоска, за которой находится анэхогенная зона. При преобладании в составе конкремента билирубиновых и холестериновых солей часть ультразвуковых волн проникает практически на всю его толщину, и такие камни выглядят как гиперэхогенные образования округлой или неправильной формы. Единичные конкременты размером менее 2,0 мм при ультразвуковом исследовании, как правило, четко не выявляются. Многогранные конкременты могут давать широкую акустическую тень вследствие отражения своими гранями ультразвуковой волны под разными углами. При наличии множественных мелких конкрементов определение их количества и размеров, как правило, невозможно вследствие того, что их изображения сливаются или находятся в зоне акустической тени. В некоторых случаях определяется «отключенный» желчный пузырь с утолщенными стенками без изображения полости. При водянке желчного пузыря от приобретает форму «растянутого» (непропорциональное увеличение поперечных размеров), а его полость, как правило, содержит эхонегативную жидкость. Кальцификация стенки желчного пузыря при длительном течении воспалительного процесса приводит к появлению в ультразвуковом изображении его стенки точечных и линейных гиперэхгенных образований, дающих акустическую тень («фарфоровый» желчный пузырь). Камнеобразвание, происходящее непосредственно в желчных протоках встречается редко. Чаще наблюдается миграция конкрементов желчного пузыря по ходу оттока желчи, что приводит к развитию холелитиаза, отмечающегося при желчекаменной болезни в 20-30% случаев. Чаще всего камни находятся в местах физиологических или патологических сужений желчных протоков и по локализации могут быть разделены на три основные группы:
Наличие конкрементов в желчных протоках может приводить к развитию холангита с последующим локальным стенозом просвета протока и нарушениям оттока желчи и панкреатического секрета, в результате чего развивается билиарный цирроз. Ультрасонографическим признаком холедохолитиаза является наличие гиперэхогенного включения, дающего более или менее выраженную акустическую тень, в просвете расширенного общего желчного протока. Сопутствующий холелитиазу холангит при ультрасонографии часто проявляется повышением эхоплотности стенок протоков, их значительным утолщением, снижением четкости внутреннего контура стенок, его неровностью. В просвете протока при холангите нередко определяются эхопозитивные неоднородные включения без четких контуров, не дающие акустическую тень. Характерным признаком холелитиаза с сопутствующим холангитом считается нечеткость контуров достаточно крупных конкрементов вследствие окружения их замазкоподобным содержимым протока. Ложе желчного пузыря после холецистэктомии. Обычный вид ложа желчного пузыря через 3-4 месяца после лапароскопической холецистэктомии представляет собой эхонеоднородное гиперэхогенное поле с неровными контурами. Из особенностей ультрасонографической картины ложа желчного пузыря в первые дни после оперативного вмешательства наиболее часто встречается распространенная гипоэхогенная зона без четких контуров и определенной эхоструктуры, представляющая собой изображение инфильтрата. Наиболее значимым является скопление жидкости в ложе пузыря, которое может иметь более или менее выраженные признаки отграничения. В некоторых случаях скопление жидкости может приобретать сонографический вид желчного пузыря. ^ К гиперпластическим поражениям желчного пузыря относится аденомиоматозная гиперплазия стенки желчного пузыря (дивертикулярная болезнь, аденомиоматоз). Аденомиоматоз - это заболевание характеризуется пролиферацией эпителия с формированием в стенке разветвленных железистых структур разной величины и формы, местами с кистозными расширениями (ходы Люшка) и соединяющими их с полостью пузыря каналами (синусы Рокитанского-Ашоффа), а также гиперплазией мышечной оболочки. Выделяют диффузный или распространенный (выявляемый во всех отделах пузыря), сегментарный (локализующийся в одном из его отделов) и очаговый аденомиоматоз. Макроскопически – плотная, белесовато-серая ткань, волокнистого вида, дольчатого строения. Заболевание может возникать в результате воспаления или быть следствием врожденной аномалии. При аденомиоматозе желчного пузыря определяется умеренно гиперэхогенная, эхонеоднородная, неравномерно утолщенная стенка. Аденомиоматоз общего желчного протока локализуется в одной из стенок или циркулярно, суживая просвет, преимущественно в дистальном отделе протока. Может иметь вид опухолевого узла диаметром около 1 см. При холестерозе желчного пузыря происходит аномальное накопление холестерина в стенке органа. При сонографии в стенке желчного пузыря выявляются множественные, мелкие (2,0 – 4,0 мм), беспорядочно расположенные гиперэхогенные включения. Полипы желчного пузыря на ультрасонограммах выглядят как умеренно гиперэхогенные образования, расположенные пристеночно, не дающие акустической тени и не смещающиеся при изменении положения тела больного. Обычно размер полипов не превышает 8,0 – 10,0 мм. Ультразвуковая картина при множественных полипах желчного пузыря является достаточно характерной. ^ При кистозных или кистоподобных расширениях внутри- и внепеченочных желчных протоков происходит недоразвитие слизистого и мышечного слоев с их замещением фиброзной тканью и развитием хронического воспаления. Эти поражения встречаются редко и разделяются на следующие группы:
^ Доброкачественные опухоли желчного пузыря и желчных протоков встречаются редко. Наиболее часты аденомы. ^ Рак желчного пузыря  нередко развивается на фоне калькулезного процесса и хронического воспаления и встречается в 0,1-0,7% всех вскрытий, что составляет 2,5 – 5,5 % от числа всех форм рака. У женщин рак желчного пузыря встречается в 3-6 раз чаще, чем у мужчин и занимает пятое место после рака матки, желудка, кишечника и молочной железы.Большинство карцином желчного пузыря локализуется в области шейки или дна, нередко встречается его тотальное поражение. Желчный пузырь при раке обычно увеличен в размерах реже, напротив, сморщенный. Анатомические особенности положения желчного пузыря приводят к быстрому прорастанию его злокачественных опухолей в ткань печени, печеночно-двенадцатиперстную связку, иногда в желудок, двенадцатиперстную кишку , толстую кишку, сальник. Рак желчного пузыря протекает весьма злокачественно, рано метастазирует. Чаще всего он имеет строение аденокарциномы, однако изредка встречаются плоскоклеточный и анапластические раки. При переходе или сдавлении опухолью общего печеночного или общего желчного протоков, а также при сдавлении метастатическими узлами области ворот печени возникает механическая желтуха. Ранее и обширное лимфогенное метастазирование происходит в печень, в лимфоузлы ворот печени, перипортальные, перихоледохеальные, забрюшинные, параоортальные, и паракавальные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы чаще находят в органах брюшной полости, легких, плевре. Рак желчного пузыря может проявляться неравномерным утолщением его стенки на различном протяжении, как правило с понижением эхогенности, характерной для обильно васкуляризированной ткани. Внутренний контур стенки при этом, оставаясь достаточно четким, становится крупнобугристым. При наличии экзофитной или смешанной форм опухоли тканевые структуры, вдающиеся в просвет пузыря, имеют крайне неровный (но достаточно четкий) контур, а также многочисленные выросты. При этом желчный пузырь утрачивает характерную для него форму. Характерным ультрасонографическим признаком распространенного злокачественного поражения желчного пузыря является наличие в перивезикальной зоне опухолевидного образования, имеющего округлую форму и на значительном протяжении связанную с его стенкой. ^ В отличие от карцином желчного пузыря, встречающихся чаще у пожилых женщин, рак желчных протоков обычно встречается у мужчин старше 50 лет. Развитие опухоли желчного протока приводит к билиарной гипертензии и к расширению расположенной выше части билиарного тракта. От 10 до 25% карцином желчных протоков растут в воротах печени и называются опухолью Клацкина. Ультрасонография при раке общего желчного протока выявляет наличие в просвете желчного протока солидного образования круглой формы с различной степенью четкости контуров. Эхоплотность опухолей желчного протока может быть близка к эхоплотности неизмененной паренхимы печени, а эхоструктура (при относительно небольших размерах опухолевого узла) достаточно однородна. Содержимое расширенной части билиарного тракта при его обтурации опухолью остается эхонегативным. 3.2.1.13. ТЕМА: Ультразвуковые контрастные вещества в гепатологии. (автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.) ^
^ Современная ультразвуковая аппаратура позволяет с высокой степенью точности исследовать особенности гемодинамики с помощью цветовых допплеровских методик. Однако в случаях мелких сосудов и слабо выраженных низкоскоростных кровотоков возможности указанных методик ограничены, что снижает чувствительность диагностики. Одним из способов решения данной проблемы может служить применение эхоконтрастных препаратов. ^ Благодаря увеличению отношения сигнал/шум применение этих веществ весьма эффективно в оценке сосудистого рисунка органов и тканей, нечетко визуализируемого при цветовой допплерографии. Информативность методики значительно повышается с использованием второй гармоники в режиме контрастной эхографии. Режим трехмерной реконструкции сосудов с помощью компьютерных программ обработки изображения совместно с использованием эхоконтрастных препаратов позволяет получать информацию о пространственном расположении сосудистых структур и судить о характере деформации сосудистого рисунка. Большинство используемых контрастных препаратов представляет собой суспензии, содержащие микропузырьки газа, усиливающие отраженный допплеровский сигнал и в отдельных случаях серошкальное изображение. Наиболее перспективными препаратами, приводящими к усилению допплеровского сигнала и эхогенности, являются коллоидные суспензии, в частности перфторуглероды. Высокая плотность этих веществ (1,9 г/см3) и низкая скорость распространения ультразвуковой волны в среде с перфторуглеродом (600 м/с) создают разницу между акустическими сопротивлениями тканей в 30%. С учетом того, что эхогенность тканей зависит от разницы их акустических сопротивлений, использование перфторуглеродов приводит к усилению отражения как от тканей, так и от сосудов. Чем больше различие в концентрации эхоконтрастных препаратов между областью интереса в ткани и ее окружением, тем выше должен быть контрастирующий эффект. Контрастные препараты вводятся внутривенно, циркулируют в крови до полного растворения. Диаметр микропузырьков должен иметь размер, сопоставимый с диаметром легочных капилляров. Однако с уменьшением диаметра микропузырьков значительно снижается время их существования в кровеносном русле. В качестве стабилизаторов, препятствующих быстрому разрушению пузырьков газа, применяются альбумин, синтетические препараты, фосфолипиды. Продолжительность циркуляции данных веществ в крови составляет несколько минут. ^  Одним из самых простых ультразвуковых контрастных веществ, используемых для выявления опухолей печени, является С02. После внутриартериального (в печеночную артерию) введения эхоконтрастного препарата отмечается значительное контрастное усиление всей ткани печени, однако вымывание контраста из нормальной ткани происходит значительно быстрее, чем из ткани печеночноклеточного рака. Накопление микропузырьков С02 в различных опухолях зависит от степени их васкуляризации. На основании этого выделяется три типа опухолей: гиперваскулярный, гиповаскулярный и аваскулярный. Все злокачественные опухоли относятся к гиперваскулярному типу.Другую группу контрастных препаратов составляют тканеспецифичные вещества, которые так же, как и радиоизотопные вещества, имеют способность накапливаться в определенных тканях. Ряд препаратов накапливается в купферовских клетках печени, усиливая их эхогенность. Эхогенность участков тканей, не содержащих купферовские клетки, меняться не будет. ^ Наиболее актуальной проблемой в медицине является вопрос диагностики онкологических заболеваний. Многочисленные исследования в этой области доказывают полезность контрастной эхографии в выявлении и дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований. На основе анализа особенностей характера усиления допплеровского сигнала и воздействия контрастного препарата на цветовое изображение, проводится разработка дифференциально-диагностических критериев очаговых поражений печени. Применение «Левовиста» в качестве эхоконтрастного препарата вызывает усиление продолжительностью от 40 до 240 с, что позволяет регистрировать все изменения сосудистого рисунка. В случаях гепатоцеллюлярного рака получено существенное контрастное усиление как в самой опухоли, так и по ее периферии. У пациентов с очаговой узловой гиперплазией и аденомой печени отмечается усиление в центральных отделах опухолей. При метастазах кровоток визуализируется в периферических отделах. Уточнение локализации первичного очага опухоли на основании особенностей кровоснабжения тканей метастазов затруднено. Полное отсутствие цветовых сигналов регистрируется в случаях очаговой жировой инфильтрации и капиллярной гемангиомы. В случаях гемангиомы и очаговой узловой гиперплазии появляется возможность визуализации питающей артерии. Предпринимаются попытки оценки гемодинамических характеристик различных видов опухолей печени в разные фазы контрастирования. Во всех случаях гепатоцеллюлярного рака после введения эхоконтрастного препарата регистрируется медленно возрастающее усиление отражения от сосудистых структур. Для метастатических поражений с неярко выраженным кровотоком по периферии характерно быстро возникающее в артериальную фазу контрастирования усиление цветового сигнала и затем медленное его снижение. В гемангиомах в артериальную фазу отмечается медленное нарастание усиления в периферических сосудах и медленное его убывание. Ряд работ посвящен изучению особенностей контрастного усиления сосудистого рисунка гепатоцеллюлярного рака в позднюю фазу контрастирования. Чувствительность и специфичность признака наличия питающей артерии после контрастного усиления составляет 89 и 95% соответственно, а повышенное продолжительное контрастирование опухоли является высокоспецифичным признаком (100%), чувствительность которого составляет 67%. Контрастная эхография весьма эффективна для визуализации гепатоцеллюлярного рака размерами до 3 мм. Процент выявляемое подобных образований после введения эхоконтрастного препарата возрастает с 33 до 92%. Контрастная эхография имеет большую информативность в выявлении гепатоцеллюлярного рака, расположенного на глубине более 7 см, по сравнению с обычным исследованием. Выявляемость рака после контрастирования возрастает с 29 до 86%. В случаях глубоко расположенных гемангиом контрастное усиление не приводит к улучшению их визуализации. В случаях мелких гиперэхогенных образований печени (гепато-целлюлярный рак, гемангиома, очаговая жировая инфильтрация) исследование с контрастными препаратами позволяет установить особенности их васкуляризации, тем самым, давая возможность проведения дифференциальной диагностики. Гиперэхогенные мелкие аваскулярные образования печени после внутривенного введения контраста в случаях гепатоцеллюлярного рака демонстрируют выраженный внутриопухолевый пульсирующий кровоток. Гемангиомы характеризуются периферическим венозным кровотоком. В участках очаговой жировой инфильтрации какое-либо усиление цветовых сигналов отсутствует. Использование контрастных веществ позволяет получить правильное диагностическое заключение в 83,1% случаев при гепатоцеллюлярном раке, в 60,0% случаев при метастатическом поражении печени, в 62,5% случаев при гемангиоме и в 75,0% случаев при очаговой узловой гиперплазии. Некоторые новые технологии в контрастной эхографии. В последнее время для повышения точности диагностики метастазов в печень используются некоторые новые эхоконтрастные технологии. В частности, применение гармонической визуализации с инверсией импульса позволяет выявить (по сравнению с обычным исследованием) дополнительные метастазы у 48% больных. Ценность этой методики подтверждается и другими авторами. В заключение необходимо отметить, что допплерографическое исследование печени является развивающейся методикой, многие аспекты которой не являются устоявшимися и общепринятыми. Наверное, потребуется еще значительное количество времени для того, чтобы мы могли трезво оценить все достоинства и недостатки допплерографии. ^ Выявляемость внутрипеченочных портосистемных шунтов с помощью цветовой допплерографии составляет 60%. После введения эхоконтрастного препарата отмечается значительное улучшение визуализации всех отделов шунтов, участков окклюзии и тромбозов. Контрастное исследование для выявления стенозированных шунтов намного эффективнее в режиме энергетического допплера, чем в режиме цветового допплеровского картирования. Результаты этого исследования приближаются по информативности к рентгеноконтрастной ангиографии. Контрастирование способствует также повышению чувствительности спектральной допплерографии в определении скоростных показателей. Эхоконтрастное исследование целесообразно проводить в случаях неадекватной визуализации абдоминальных сосудов, в частности при заболеваниях печени с синдромом портальной гипертензии. Введение эхоконтрастного препарата сопровождается значительным улучшением визуализации воротной, селезеночной и печеночных вен, а также собственной печеночной артерии. Анализ времени транзита ультразвуковых контрастных веществ через орган, так же как и оценка кривой время-интенсивность допплеровского сигнала, - это неинвазивный, не использующий ионизирующего излучения путь изучения параметров, аналогичных тем, что применяются в ядерной медицине. Количественная оценка постконтрастного усиления ультразвукового сигнала возможна благодаря существованию линейной зависимости между концентрацией контрастного вещества и интенсивностью допплеровского сигнала, подтверждением чего являются исследования как in vitro, так и in vivo. Оценка изменения интенсивности постконтрастного допплеровского сигнала возможна двумя способами. В первом случае методика основывается на анализе аудиосигнала, полученного при спектральной допплерографии. Во втором случае используется энергетическая допплерография. Оценка допплеровских сигналов от сосудистых структур осуществляется в режиме off-line путем обработки спектров допплеровского сдвига частот, фиксированных с помощью кинопетли или на видеоленты. Для количественной оценки результатов контрастного исследования строится кривая интенсивность-время. Введение контрастного препарата в случаях рака сопровождается возникновением более раннего и значимого усиления. Также используется перфузионный индекс, отражающий потребность печени в артериальном кровоснабжении. В воротной вене и в печеночной артерии снимаются кривые интенсивность-время. У пациентов с метастазами отмечается значительное возрастание перфузионного индекса. Оценка времени транзита через печень болюсно вводимого контрастного препарата может дать информацию о гемодинамических нарушениях, развивающихся при циррозах. Предварительные данные показывают, что характерными являются различия в показателях времени транзита контрастного вещества в печеночные вены у здоровых лиц, пациентов с циррозами печени и в группе больных с диффузными заболеваниями печени нецирротического характера. Допплеровское исследование начинается за 20с до и проводится в течение 2 мин после болюсного введения эхоконтрастного препарата. У пациентов с циррозами поступление контраста в печеночные вены наступает ранее 24-й секунды (в среднем через 18,3 с). У здоровых лиц и в группе диффузных заболеваний печени нецирротического характера поступление контраста наблюдается позднее (через 49,8 и 35,8 с соответственно). Максимум контрастного усиления у пациентов с циррозами отмечается на 55-й секунде, в остальных группах пик усиления более поздний (через 97,5 и 79,7 с соответственно). Интересные результаты получены и в случаях с метастатическим поражением печени - контрастное усиление наступает уже на 18-й секунде и достигает максимального своего значения на 36-й секунде, тогда как в контрольной группе данные показатели регистрируются на 29-й и 62-й секундах соответственно. Таким образом, изменения центральной и печеночной гемодинамики, возникающие при диффузных и злокачественных поражениях печени, приводят к более быстрому пассажу контрастного вещества. ^ Контрастная эхография печени у пациентов с ортотопической трансплантацией дает четкое изображение сосудов трансплантата, в особенности артериальных, что практически невозможно без контрастирования. При контрастном исследовании также улучшается визуализация сосудов портальной системы. Таким образом, данное исследование позволяет оценить вероятность ранних осложнений. 3.2.1.14. ТЕМА: Дифференциальная ультразвуковая диагностика заболеваний печени и билиарной системы. (автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.) ^
(яркая печень).
10.Анэхогенные/гипоэхогенные внутрипеченочные очаговые изменения. 11.Дифференциальный диагноз расширения внутрипеченочных вен. 12.Дифференциальный диагноз при расширении печеночной артерии. 13.Дифференциальный диагноз при расширении воротной вены. 14.Атрофия печени с компенсаторной гипертрофией. 15.Расширение желчных протоков без желтухи. 16.Обструкция желчевыводящих путей без их видимого расширения. 17.Обструкция желчевыводящих путей у новорожденных. 18.Расширение общего желчного протока. 19.Расширение панкреатического и общего желчного протоков. 20.Образования внутри просвета общего желчного протока. 21.Холедохеальная киста: дифференциальный диагноз. 22.Визуализация двух желчных пузырей. 23.Подвижные образования в полости желчного пузыря, не дающие акустической тени. 24.Отсутствие визуализации желчного пузыря. 25.Причины появления околопузырной жидкости. 26.Гиперэхогенные очаги в стенке желчного пузыря. 27.Холецистомегалия. 28.Уменьшенный желчный пузырь. 29.Желчный пузырь со множественными перегородками. ^
^
Сонографические проявления могут изменяться в течение короткого промежутка времени при:
^
N.В. Схожие проявления могут наблюдаться при генерализованном снижении эхогенности печени, когда перипортальное эхоизображение становится относительно более ярким. ^
^
^
цитомегаловирус, герпес, токсоплазмоз.
гемангиома, гамартома, гепатоцеллюлярная карцинома, гепатобластома.
кальцифированные венозные тромбы (особенно после катетеризации пупочных сосудов), гематомы.
^
^
жировой инфильтрации.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям