Курс лекций по специальности «Ультразвуковая диагностика» Минск Белмапо
|
|
Скачать 4.93 Mb.
|
|
^
^
^
^
^
^
^
может быть 0.75 см. ^
^
^ Верхний предел нормы диаметра общего желчного протока- 4 мм у взрослых. После холецистэктомии верхний предел нормы -7мм.
например, при раке головки поджелудочной железы.
^
^
^
^
^
^
^
^
27.Холецистомегалия.
^
^
Раздел 3.2.1. Ультразвуковая диагностика заболеваний поджелудочной железы. 3.2.2.1. ТЕМА: Нормальная и ультразвуковая анатомия поджелудочной железы. (автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.) ^
^ Поджелудочная железа является второй по величине пищеварительной железой, а также железой внутренней секреции. Это сложная альвеолярно-трубчатая железа, покрытая тонкой соединительной капсулой, через которую просматривается рельеф органа, имеющего дольчатое строение. Поджелудочная железа представляет собой удлиненный орган серовато-розового цвета, который расположен в брюшной полости, лежит поперечно на уровне I-II поясничных позвонков, забрюшинно, позади желудка, отделяясь от него сальниковой сумкой. Брюшина покрывает переднюю и частично нижнюю поверхность поджелудочной железы (экстраперитонеальное положение). Длина поджелудочной железы 14-18 см, ширина 3-9 см, толщина 2-3 см. Масса ее у взрослого человека около 80 г. Иннервация поджелудочной железы осуществляется ветвями блуждающих нервов, преимущественно правого, и симпатическими нервами из чревного сплетения. ^ В органе выделяют головку, тело и хвост. Головка поджелудочной железы расположена на уровне I–III поясничных позвонков в петле двенадцатиперстной кишки, вплотную прилегая к ее вогнутой поверхности. Задней поверхностью головка лежит на нижней полой вене, спереди ее пересекает поперечная ободочная кишка. Головка поджелудочной железы сзади уплощена, на границе ее с телом по нижнему краю располагается вырезка поджелудочной железы. Головка железы имеет крючковидный отросток, который направлен книзу и назад, окружая верхнюю брыжеечную вену и начало воротной вены. Крючковидный отросток располагается книзу от тела поджелудочной железы, поэтому очень важно сканировать поджелудочную железу на всем протяжении, чтобы не пропустить рак крючковидного отростка. Тело поджелудочной железы, имеющее трехгранную форму, пересекает справа налево тело I поясничного позвонка и переходит в более узкую часть – хвост железы, достигающий ворот селезенки. Тело железы имеет три поверхности (переднюю, заднюю, нижнюю) и три края (верхний, передний, нижний). Передняя поверхность направлена кпереди, имеет небольшую выпуклость – сальниковый бугор, обращенный в сторону сальниковой сумки. Задняя поверхность прилежит к позвоночнику, нижней полой вене, аорте и к чревному сплетению. Нижняя поверхность направлена книзу и кпереди. Эти поверхности поджелудочной железы отделены друг от друга соответствующими краями. Хвост поджелудочной железы уходит влево и вверх к воротам селезенки. Позади хвоста поджелудочной железы находятся левый надпочечник и верхний конец левой почки. Выводной проток поджелудочной железы начинается в области хвоста железы, проходит в теле и головке органа слева направо, принимает более мелкие протоки и впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке, предварительно соединившись с общим желчным протоком. В конечном отделе протока имеется сфинктер протока поджелудочной железы. В головке железы формируется добавочный проток поджелудочной железы, открывающийся в двенадцатиперстной кишке на ее малом сосочке. Иногда добавочный проток анастомозирует с главным протоком железы. Вещество долек поджелудочной железы по большей части образовано ацинусами - концевыми отделами, которые выполняют внешнесекреторную функцию и составляют основную массу железы. Между дольками находится внутрисекреторная часть железы – панкреатические островки (островки Лангерганса), относящиеся к эндокринным железам. Образующиеся в островковых клетках гормоны инсулин и глюкагон поступают непосредственно в кровь благодаря тому, что скопления клеток островков не имеют собственной капсулы, пронизаны хорошо развитой капиллярной сетью, а в самих островках соединительной ткани совсем немного. ^ К поджелудочной железе подходят передняя и задняя верхние панкреатодуоденальные артерии (из гастродуоденальной артерии), нижняя панкреатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии) и панкреатические ветви (из селезеночной артерии). Ветви этих артерий широко анастомозируют в ткани поджелудочной железы. Панкреатические вены впадают в селезеночную вену, которая прилежит к задней поверхности поджелудочной железы, у ее верхнего края, в верхнюю брыжеечную вену и в другие притоки воротной вены (нижняя брыжеечная, левая желудочная). Лимфатические сосуды поджелудочной железы впадают в пакреатические, панкреатодуоденальные, пилорические и поясничные лимфатические узлы. ^ Железа может быть инфильтрирована ретроперитонеальным жиром при ожирении пациента. Это может затруднить определение границ поджелудочной железы. Размеры железы очень изменчивы. В основном с возрастом железа уменьшается в размерах и становится более эхогенной. Как и в отношении любого другого органа, фактические размеры служат только как ориентир в оценке железы. Средняя толщина поджелудочной железы (передне-задний размер): Головка - 2.5 - 3.5 см Тело - 1.75 - 2.5 см Хвост - 1.5 - 3.5 см Главный панкреатический проток может визуализироваться более чем у 85% пациентов (в зависимости от качества сканера). Он выглядит как гипоэхогенная трубка около 1.3 мм в диаметре, хотя чаще проток выглядит как эхогенная тонкая линия. Калибр главного панкреатического протока увеличивается с возрастом. Диаметр нормального панкреатического протока обычно не превышает 2 мм, хотя в головке поджелудочной железы он может достигать 3 мм. Размеры протока:
3 мм в головке, 2 мм в теле и 1,6 мм в хвосте верхней границей нормы считают 2,5 мм.
Избыточное внимание к размерам может привести к ошибке в диагнозе. Часто более важно получить общее представление о форме и структуре ткани железы. ^ Эхогенность нормальной поджелудочной железы должна быть однородной и сравнивается с эхогенностью печени. У 52% пациентов - более высокой эхогенности, чем печень, у 48% - такой же эхогенности. У детей железа менее эхогенная, чем у взрослых и относительные размеры ее несколько больше. Очаговые аномалии контура или нарушение эхогенности подозрительны в отношении объемного образования или опухоли. Снижение эхогенности крючковидного отростка — вариант нормы. Оно может наблюдаться из-за уменьшения содержания жировой ткани, так как отросток и вся остальная поджелудочная железа имеют разный состав. Область сниженной эхогенности должна иметь четкие границы, не должна иметь сосудистых смещений или объемных дефектов. Диагноз можно подтвердить на КТ или МРТ, где находят увеличение плотности из-за снижения содержания жира. 3.2.2.4. ТЕМА: Методика проведения ультразвукового исследования поджелудочной железы. (автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.) ^ 1.Показания для исследования поджелудочной железы. 2.Подготовка больных к исследованию. 3.Аппаратура, используемая для исследования поджелудочной железы. 4. Положение пациента при исследовании поджелудочной железы. 5.Плоскости сканирования. 6.Сонографические ориентиры поджелудочной железы. 7.Контрастные препараты для улучшения визуализации поджелудочной железы. ^ УЗИ поджелудочной железы проводится: для выявления опухолей или образований в поджелудочной железе с целью их последующей биопсии; для диагностики осложнений панкреатита (скопление жидкости в перипанкреатической клетчатке или ложные кисты для динамического наблюдения или дренирования); для стадирования рака поджелудочной железы. ^ Ретроперитонеальное пространство лучше обследовать утром, когда оно не закрыто газом петель кишечника. Основное количество газа в просвете кишечника - это проглоченный газ, таким образом, его меньше всего, когда пациент только что проснулся. Когда желудок пуст, поджелудочная железа может быть визуализирована непосредственно сканированием через пилорический отдел на вдохе. Хвост поджелудочной железы может быть исследован через селезенку и левую почку. • Для уменьшения газообразования в кишечнике пациент должен обследоваться натощак. • Для смещения газов желудка и двенадцатиперстной кишки пациент должен выпить через соломинку 1—2 стакана воды. (Соломинка нужна для того, чтобы исключить проглатывание воздуха). • Для того, чтобы вода заполнила привратник желудка и двенадцатиперстную кишку, пациента помещают в положение полусидя. ^ Исследование производится с помощью датчика максимально возможной частоты с изогнутой линейной матрицей или секторным датчиком 3,5—7 МГц. Для выявления кист и кальциноза применяют режим тканевой гармоники. ^ • Начните исследование в положении пациента лежа и, по необходимости, переходите к другим позициям. • Положение на левом боку: хвост (газ перемещается в область привратника желудка) сканируйте в поперечной плоскости в левом верхнем квадранте с надавливанием на датчик. • Положение на правом боку: для визуализации хвоста в качестве окна используйте селезенку. Жидкость перемещается в область привратника желудка и двенадцатиперстной кишки, что обеспечивает лучшую визуализацию головки поджелудочной железы. • Положение полусидя: левая доля печени смещает кишечник и применяется в качестве окна к телу и головке железы. ^
^ Головка поджелудочной железы лежит в изгибе двенадцатиперстной кишки рядом с верхней полой веной, правыми почечными сосудами и общим желчным протоком, расположенными сзади. Шейка поджелудочной железы обозначена соединением селезеночной и верхней брыжеечной вен сзади и пилорическим отделом желудка и гастродуоденальной артерией спереди. Впереди тела поджелудочной железы расположен малый сальник, а селезеночная вена лежит на задневерхней поверхности железы. Хвост поджелудочной железы связан с левой почкой, надпочечником и селезенкой. Ориентиры для определения частей поджелудочной железы. Шейка расположена непосредственно кпереди от венозного слияния воротной вены. Гастродуоденальная артерия расположена непосредственно кпереди от шейки на поверхности поджелудочной железа, разделяя голову и шейку. Место соединения тела и хвоста определяется по боковой поверхности позвоночного столба. Сосудистые ориентиры для обнаружения поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании.
Структуры, которые могут быть ошибочно приняты за образования поджелудочной железы:
^ Сонорекс — производное циметакона — одобрен FDA в качестве перорального контрастного вещества. Его действие основано на уменьшении размера пузырьков газа и уменьшении их отражающей способности. Часто удается лучше рассмотреть головку и хвост. Однако для визуализации головки может быть достаточно смещения газа, а для выведения хвоста в качестве окна можно использовать селезенку. 3.2.2.7. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика острого панкреатита. (автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.) ^
^ Острый панкреатит — достаточно распространенная патология, сопровождающаяся большим количеством осложнений и высокой летальностью. Клинически заболевание обычно проявляется сильными болями в животе, возникающими в результате воспаления, вызванного преждевременной активацией протеолитических ферментов в поджелудочной железе. При этом запускается процесс самопереваривания с дальнейшей активацией проферментов. Развиваются воспаление и тромбоз мелких сосудов. Выраженное воспаление может привести к сосудистому коллапсу и шоку. Острый панкреатит может протекать в легкой форме и излечиваться самопроизвольно, но в тяжелых случаях может приводить к некрозу и гнойному расплавлению железы. Диагноз обычно устанавливают на основании анамнеза заболевания, данных физикального обследования и биохимических исследований (повышенный уровень амилазы сыворотки крови), но клиника может быть атипичной, поэтому следует помнить об остром панкреатите как о возможном диагнозе при любых болях в животе. До 80 % случаев острого панкреатита бывают вторичными и развиваются в результате других патологических процессов. УЗИ является ценным методом исследования для оценки патологических процессов, лежащих в основе развития заболевания и его осложнений. В США 65 % случаев острого панкреатита связано с употреблением алкоголя. Заболевание более характерно для мужчин, чем для женщин (6 : 1). В Европе это заболевание чаще всего сочетается с патологией желчевыводящих путей, острый панкреатит развивается у 5 % пациентов, имеющих желчные камни. Причины острого панкреатита:
^ У 30% поджелудочная железа может выглядеть нормальной, особенно в легких случаях или в раннем периоде. Типичная ультрасонографическая картина острого панкреатита характеризуется прежде всего снижением эхоплотности поджелудочной железы и потерей четкости контуров органа. При этом поджелудочная железа в значительной степени лучше визуализируется, однако, ее контурная линия по мере прогрессирования воспалительно-деструктивных изменений утрачивается. Мера и равномерность снижения эхоплотности поджелудочной железы при остром панкреатите варьируются в широких пределах. Эхоструктура может выглядеть гетерогенной. Проток поджелудочной железы может быть расширен. Рядом расположенные мягкие ткани могут быть истончены и/или отечны. Возникающие при остром панкреатите изменения эхоплотности и эхоструктуры поджелудочной железы могут носить как диффузный, так и очаговый характер. Диффузные изменения выражаются в относительно равномерном снижении эхоплотности с различной степенью неоднородности изображения железы и ее контуров. Локальное снижение эхоплотности представлено очаговыми гипоэхогенными зонами неправильной формы, имеющими отчетливые контуры или неимеющими их. Если острый воспалительно-деструктивный процесс в поджелудочной железе возник на фоне выраженных предшествующих фибролипоматозных изменений органа, то в его ультразвуковом изображении сохраняются множественные гиперэхогенные поля, между которыми появляются гипоэхогенные зоны. Цели ультразвукового исследования при панкреатите:
^ Изменения железы при остром панкреатите приводят к отеку (острый отек, или острый интерстициальный панкреатит), появлению бело-желтых участков некроза (жировые некрозы) в поджелудочной железе и "жировых бляшек" на брыжейке и сальнике, кровоизлияний (очаги геморрагического некроза), фокусов нагноения (гнойный панкреатит), ложных кист, секвестров. При преобладании некротических или геморрагически-некротических изменений, которые становятся диффузными, говорят о жировом и геморрагическом панкреонекрозе. Выделяют также смешанные формы панкреонекроза с преобладанием того или иного компонента. В ряде случаев панкреонекроз осложняется развитием гнойного воспаления с формированием абсцесса поджелудочной железы. После разрешения острой фазы панкреатита поджелудочная железа может выглядеть неизмененной или атрофичной с явлениями фиброза. Размеры железы могут увеличиваться или уменьшаться. Панкреатический проток может расширяться, иногда в ткани железы образуются кальцинаты. Чаще всего такая картина наблюдается при алкогольном панкреатите. 3.2.2.10. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита. (автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.) ^
^ Повторные или постоянные атаки панкреатита ведут к необратимым изменениям в поджелудочной железе. Это особенно вероятно при сохранении причины первичной атаки. Хронический панкреатит может быть следствием рецидивов острого, но причиной его являются также инфекции и интоксикации, нарушения обмена веществ, неполноценное питание, болезни печени, желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям