Курс лекций по специальности «Ультразвуковая диагностика» Минск Белмапо
|
|
Скачать 4.93 Mb.
|
|
2.Формы хронического панкреатита. При хроническом рецидивирующем панкреатите (в стадии обострения, в стадии ремиссии) и болевой форме хронического панкреатита преобладают не деструктивно-воспалительные, а атрофические и склеротические процессы в сочетании с регенерацией ацинозных клеток и образованием регенераторных аденом. Рубцовая деформация железы сочетается с обызвествлением ее ткани. Железа уменьшается, приобретая хрящевую плотность. Склеротические изменения и рубцовое сужение протоков ведут к нарушению проходимости протоков, образованию кист и камней, как следствию нарушения минерального обмена и метаболизма в ткани железа (хронический калькулезный панкреатит). Усиленное депонирование железа в тканях поджелудочной железы (бронзовый диабет), печени (пигментный цирроз), кишечника, кожи, лимфатических узлов, наблюдаемое при гемохроматозе, связано с повышенным использованием экзогенного железа, а помимо больших количеств гемосидерина в тканях обнаруживаются липофусцин и меланин (в коже). Выделяют также псевдотуморозный панкреатит, характеризующийся преобладанием хронического гиперпластического воспаления ткани железы, приводящего к значительному увеличению ее объема, и латентную форму хронического панкреатита, проявляющуюся как внешнесекреторной недостаточностью, так и угнетением инкреторной функции. Кальцификация поджелудочной железы наблюдается в 30-65% всех случаев хронического панкреатита. Кальцификацией, иногда ярко выраженной, сопровождаются редкие формы наследственного панкреатита поджелудочной железы, но кальцификация также может наблюдаться в любых случаях хронического панкреатита, включая панкреатит вследствие гиперпаратиреоза, кистофиброза, опухолей поджелудочной железы и синдром квашиоркор. ^ Железа может выглядеть нормальной даже при уже развившейся болезни. На ранних стадиях железа увеличена в размерах, пониженной эхогенности с расширенным протоком. Затем она становится гетерогенной с областями повышенной эхогенности, может отмечаться очаговое или диффузное увеличение железы. Могут образовываться псевдокисты, кроме того, очаги гипоэхогенных воспаленных тканей могут имитировать опухоль поджелудочной железы. Основные ультрасонографические признаки хронического панкреатита заключаются в изменении контуров, эхоплотности и эхоструктуры поджелудочной железы. Контуры органа становятся зазубренными, мелкобугристыми, при этом четкость контуров в одних случаях увеличивается (фиброз), в других утрачивается (жировая инфильтрация). Эхоплотность поджелудочной железы при хроническом панкреатите в значительной степени повышается, ее эхоструктура становится диффузно-неоднородной, иногда с незакономерным чередованием зон средней и повышенной эхоплотности, неимеющих четкого отграничения друг от друга. В отдельных случаях хронического панкреатита ультрасонография, рентгенография и компьютерная томография выявляют в поджелудочной железе очаги обызвествления паренхимы и микролиты протоков. В отдельных случаях зоны кальцификации поджелудочной железы визуализируются и при обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Конкременты и кальцификаты в ткани железы проявляются выраженно эхогенными очагами, которые могут давать тень. Панкреатический и общий желчный протоки могут быть расширенными. На более поздних стадиях заболевания железа становится атрофичной, фиброзированной и сморщенной. В результате поджелудочная железа выглядит маленькой с гетерогенной эхоструктурой. Панкреатический проток может оставаться расширенным, четкообразной формы из-за множественных стенозов. Кальциноз поджелудочной железы возникает внутри или вокруг протоков, часто в сочетании с обструкцией и расширением панкреатического протока. Очаговое гипер-эхогенное образование находят примерно у 40% пациентов. Часто встречаются и ложные кисты (25—40% случаев), имеющие склонность к персистированию. Расширение общего желчного протока сопровождает явления хронического панкреатита в 5—10% случаев. 3.2.2.13. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика осложнений острого панкреатита. (автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.) ^ 1. Осложнения острого панкреатита. 2. Псевдокисты поджелудочной железы. 3. Панкреатическое скопление жидкости. 1. Осложнения острого панкреатита. В динамике развития острого панкреатита отек приводит к увеличению размеров железы, при этом она может становиться гипоэхогенной или неоднородной. У 67 % пациентов эхогенность ткани поджелудочной железы может быть настолько сниженной, что ее невозможно отличить от прилежащих селезеночной и воротной вен. Однако у пациентов с выраженным воспалительным процессом может наблюдаться усиленное отражение эхосигнала при кровотечении или панкреонекрозе. Последний связан с ферментативным расщеплением крови, тканевого детрита и омылением жира в ложе поджелудочной железы. При геморрагическом панкреатите обычно отмечается значительное увеличение поджелудочной железы, эхоструктура ее становится неоднородной. Прилежащие мягкие ткани могут быть отечными, пониженной эхогенности. Контуры поджелудочной железы могут быть нечеткими. Зоны некротического расплавления поджелудочной железы при ультрасонографии визуализируются как участки минимальной эхоплотности с неровными контурами различной степени четкости. Поджелудочная железа имеет лишь тонкую фиброзную оболочку без истинной капсулы. Жидкость из воспаленной железы легко проникает через покрывающую ее оболочку и распространяется на прилежащие ткани, особенно в малый сальник и забрюшинное пространство. Жидкость, особенно в малом сальнике, может быть локализована при блокаде винслова отверстия. Ультрасонографические проявления острого перипанкреатита заключаются в исчезновении контуров поджелудочной железы и/или появлении эхонегативной жидкости в полости малого сальника. Во многих случаях образовавшийся перипанкреатический инфильтрат может быть отчетливо визуализирован при ультрасонографии. Поджелудочная железа располагается в переднем забрюшинном пространстве вместе с двенадцатиперстной кишкой, а также с восходящей и нисходящей ободочной кишкой. Вследствие экссудации и некроза тканей может происходить накопление жидкости и распостранение воспалительного экссудата по брюшине, что приводит к развитию панкреатогенного перитонита с наличием асцита. Жидкость может распространяться в брыжейку поперечной ободочной кишки, что увеличивает риск тромбоза, ишемия брыжейки и перфорации. Сужение просвета ободочной кишки в результате воспалительного процесса может имитировать клиническую картину рака. Через пищеводное отверстие диафрагмы и ее ножки воспалительный выпот может распространиться в средостение. Вторичная инфекция воспаленной железы или скопления жидкости могут дать начало образованию абсцесса. Возможны сосудистые осложнения в виде тромбоза селезеночной или воротной вен, ложной аневризмы селезеночной артерии и инфаркта селезенки. В 20 % случаев в результате некроза тканей и осмотического всасывания жидкости образуются псевдокисты. Самыми частыми локализациями их являются поджелудочная железа, малый сальник и переднее околопочечное пространство. Они могут образовываться и в селезенке, стенке желудка, печени и даже в грудной клетке. ^ Ложная киста — скопление жидкости с неэпителизированными стенками, содержащее панкреатические ферменты. Они возникают в 10—20% случаев панкреатита, могут разрешаться спонтанно, при инфицировании требуют дренирования. Стенка такой кисты с течением времени подвергается фиброзу и в дальнейшем может обызвествляться. Псевдокисты обычно выглядят как анэхогенные пространства, заполненные жидкостью. Псевдокисты могут содержать внутренние эхосигналы, если содержат некротизированные ткани или сгустки. Небольшие скопления жидкости часто рассасываются и, если они менее 5 см в диаметре, могут быть излечены консервативно. Жидкость может пропотевать через ткань и поэтому псевдокисты могут также обнаруживаться на некотором расстоянии от поджелудочной железы. По данным литературы, они могут располагаться даже в средостении и в мошонке. Без лечения некоторые скопления жидкости могут увеличиваться, вызывая растяжение малого сальника или заполнение всей брюшной полости. Псевдокисты могут осложняться кровотечением или разрывом в прилежащие структуры, например, в кишку или кровеносные сосуды. Кровотечение может давать феномен «расслоения» жидкости. Большинство псевдокист (80 %) разрешаются самопроизвольно. Лечить псевдокисты необходимо, если они быстро увеличиваются в размерах или инфицируются. Жидкость можно дренировать в желудок оперативным путем или введением дренажа под рентгенологическим контролем. В псевдокисте, а также в другом скоплении жидкости или в зоне некроза может развиться абсцесс. В таком случае жидкость может быть повышенной эхогенности и с наличием уровня. Чаще всего причиной инфицирования является Escherichia coli. В воспаленной поджелудочной железе может развиться кровотечение, при этом ее эхогенность повышается. Причины ложноположительного диагноза псевдокист поджелудочной железы. ● Растянутый желчный пузырь. ● Петли кишечника, растянутые жидкостью. ● Холедохеальная киста. ● Киста опухоли поджелудочной железы. Аспирация псевдокисты повышает риск инфицирования и должна выполняться только по строгим показаниям. Чрескожное дренирование может быть выполнено под контролем ультразвукового исследования. Дренаж может быть также введен через желудок, подобно марсупиализации, выполняемой в хирургии. ^ Панкреатическое скопление жидкости (ПСЖ) определяется как одиночное или множественное скопление жидкости вокруг паренхимы поджелудочной железы, развивающееся при остром панкреатите, которое формируется в результате острого воспалительного процесса, ферментативного аутолиза и повреждения панкреатических протоков разной локализации. ПСЖ не имеет собственной капсулы и отграничивается либо тканью поджелудочной железы, либо брюшинно-фасциальными листками, и являются наиболее частыми локальными осложнениями острого панкреатита. Локализации ПСЖ определяется расположением зоны повреждения ткани поджелудочной железы. Наиболее часто ПСЖ локализуются в:
3.2.2.16. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика изменений печени при остром панкреатите. (автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.) ^
^ Острый панкреатит часто развивается при отравлении алкоголем, алиментарном нарушении и др. вследствие нарушения оттока панкреатического сока (дискинезия протоков) и проникновения желчи в выводной проток железы (билиопанкреатический рефлюкс). У всех пациентов с подозрением на острый панкреатит исследование следует начинать с изучения гепатобилиарной системы. Детальная характеристика гепатобилиарного тракта позволяет судить о наличии, характере и степени воспалительно-дистрофических изменений и играет важную роль в выборе тактики лечения. ^
Острый панкреатит часто обусловлен патологией билиарного тракта. При этом нужно учитывать, что ультразвуковые изменения билиарного тракта выявляемые сонографически неоднозначны и зависят от того, локализовалась ли причина острого панкреатита в самом билиарном тракте либо он вторично реагирует на патологический процесс. В одних случаях наблюдается увеличение размеров желчного пузыря, отек его стенок и их утолщение, а также расширение холедоха без наличия конкрементов, в других случаях обнаруживается утолщение, расслоение стенки желчного пузыря, перивезикальная инфильтрация или выявляется спавшийся желчный пузырь на фоне высокого уровня трансаминаз в биохимическом анализе крови. ^ Печень самый большой и надежный акустический проводник для создания ультразвуковых окон при исследовании поджелудочной железы. Это особенно важно при проведении исследования при панкреатите из-за частого наличия выраженного метеоризма у таких пациентов. У 95% больных с острым панкреатитом выявляется увеличение размеров печени, при этом, как правило, наблюдаются изменения паренхимы печени, характеризующиеся снижением звукопроводимости и увеличением эхогенности. Гораздо реже наблюдается неизмененная эхогенность печени. Изменение эхогенности связано с тем, что печень является главным венозным коллектором, а также главным барьером для активированных ферментов, токсинов и продуктов распада. При этом изменения акустической плотности печени носят как диффузный, так и очаговый характер. 3.2.2.19. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика опухолей поджелудочной железы. (автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.) ^
3.Цистаденома и цистаденокарцинома поджелудочной железы. 4.Опухоли островковых клеток. ^ Рак поджелудочной железы развивается из эпителия протоков (аденокарцинома) или из ацинусов паренхимы - ацинарный (альвеолярный) рак. За последние 40 лет отмечен четырехкратный рост заболеваемости раком поджелудочной железы. Факторы риска включают курение, воздействие асбеста и, возможно, употребление кофе. Рак поджелудочной железы может развиваться в любом ее отделе (головка, тело, хвост), но чаще он обнаруживается в головке, где имеет вид плотного серо-белого узла. Узел сдавливает, а затем прорастает в протоки поджелудочной железы и в общий желчный проток, что вызывает расстройства функции как поджелудочной железы (панкреатит), так и печени (механическая желтуха). Рак поджелудочной железы является классической причиной прогрессирующей безболевой желтухи. Другие наиболее частые его симптомы - боль и потеря веса. Опухоли тела и хвоста нередко достигают значительных размеров, так как длительное время не вызывают каких-либо расстройств деятельности железы и печени. Первые метастазы обнаруживаются в близлежащих лимфатических узлах, расположенных непосредственно возле головки поджелудочной железы, позднее возникают гематогенные метастазы в печень и другие органы. ^ Ультрасонографическими признаками рака поджелудочной железы является наличие объемного образования с нечеткими контурами, в 97% случаев пониженной эхогенности, с различной степенью эхонеоднородности. Опухоли поджелудочной железы чаще имеют вид солидного образования, которое может быть видно до того, как железа увеличится. На поздних стадиях опухоль обычно вызывает изменение контура железы. В 70% случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы и в 10% и менее - в хвосте. Карцинома поджелудочной железы может приводить к обструкции панкреатического протока, вызывая панкреатит и, таким образом два заболевания могут сосуществовать одновременно, вызывая затруднения для диагностики. При маленьких опухолях расширение панкреатического протока может быть единственным сонографическим признаком. Расширение панкреатического протока более 2.5мм наблюдается при раке поджелудочной железы с частотой до 97%. Расширение общего желчного протока встречается в 80-90% случаев рака головки железы. Очаги кальцификации поджелудочной железы и, внутрипротоковые конкременты делают более вероятным диагноз хронического панкреатита, но не исключают рака поджелудочной железы. В 47% случаев во время установления диагноза имеются метастазы в печени. Они могут быть гипоэхогенными и эхогенными. ^
^ Кисты поджелудочной железы - ограниченное соединительнотканной капсулой скопление жидкости в паренхиме поджелудочной железы или в окружающих тканях. Учитывая морфологическое строение капсулы, различают: истинные (кисты, у которых стенка выстлана протоковым эпителием) и ложные кисты, стенка которых представляет собой фиброзную капсулу, лишенную эпителиального покрова. Если кисты обусловлены аномалиями развития протоков и тканей поджелудочной железы, то такие кисты называются врожденными и проявляются единичной кистой, поликистозом, кистозным фиброзом или дермоидной кистой. Врожденные кисты являются, как правило, истинными. Поликистоз поджелудочной железы часто сочетается с поликистозом других органов, дермоидные кисты встречаются редко. Приобретенные кисты это: кисты после панкреатита и посттравматические. Они представляют собой со временем осумкованное скопление секрета железы и крови, которое возникает в результате повреждения и аутолиза паренхимы и выводных протоков в толще поджелудочной железы или вокруг нее (ложные кисты, или псевдокисты); ретенционные кисты (истинные) - вследствие затрудненного оттока панкреатического сока из-за стриктур или сдавления опухолью просвета протока; паразитарные и пролиферативные (цистоаденомы) кисты встречаются крайне редко с возможностью их диагностики только после операции и морфологического исследования. Истинные кисты поджелудочной железы не имеют особенностей томографического и ультрасонорафического строения, отличающих их, например, от кист печени. Они отчетливо визуализируются практически при любых размерах и наиболее часто располагаются в хвостовом отделе органа. Важной диагностической задачей, в случае обнаружения кистозной полости поджелудочной железы, является попытка выявления признаков ее возможного озлокачествления или наличия цистоаденокарциномы. Среди кистозных образований поджелудочной железы встречаются и паразитарные кисты, на определенной стадии развития приобретающие характерные томографические признаки - утолщенную плотную капсулу и наличие нескольких камер. Кистозные поражения поджелудочной железы:
^ - аденомы, фибромы, липомы и другие встречаются очень редко, отличаются медленным ростом, не имеют специфической симптоматики и диагностируются большей частью во время операции. Органоспецифические доброкачественные опухоли в поджелудочной железе развиваются из клеток островкового аппарата и относятся к опухолям APUD-системы. Аденомы из клеток островков Лангерганса гормонально активны и обозначаются как инсуломы. Различают инсулому из b-клеток, продуцирующих инсулин (b-инсулома), проявляющуюся гиперинсулинизмом и гипогликемией; инсулому из a- клеток, продуцирующих глюкагон (a-инсулома), проявляющуюся пароксизмальной или постоянной гипергликемией; инсулому из G-клеток, синтезирующих гастрин (G-инсулома), проявляющуюся развитием язв в желудке и двенадцатиперстной кишке (ульцерогенная инсулома), что составляет сущность синдрома Эллисона-Золлингера. ^ Это редкое состояние сочетается с диабетом, ожирением, хроническим панкреатитом и алкогольным повреждением печени. Происходит массивная замена поджелудочной железы жировой тканью, вызывающая увеличение поджелудочной железы с гетерогенностью структуры. ^ вызывает выраженное повышение эхогенности поджелудочной железы, не связанное с возрастом. Мелкие кисты наблюдаются преимущественно в хвосте поджелудочной железы. Переднезадний размер уменьшается вследствие атрофии железы. Сонография обычно используется для оценки морфологических изменений, но сонографические находки не позволяют оценить функцию железы. Исследование поджелудочной железы обычно совмещается с исследованием печени, желчного пузыря, общего желчного протока, воротной венозной системы и селезенки, что весьма полезно для диагностики заболевания печени с портальной гипертензией. ^ возникают при травмах живота, во время хирургических операций на органах брюшной полости. Различают: открытые и закрытые повреждения, изолированные и комбинированные. По тяжести и степени - ушиб железы с кровоизлияниями в толщу или развитием подкапсульной гематомы, поверхностные и глубокие, с нарушением целостности капсулы и без, полный поперечный разрыв или размозжение железы с повреждением сосудов и протоков. Свищи поджелудочной железы являются осложнением острого панкреатита, панкреатических кист или травмы поджелудочной железы. Раздел 3.2.2. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта. 3.2.3.1. 3.2.3.2. ТЕМА: Ультразвуковая анатомия желудка. Методика проведения УЗИ. ^
^ Эхография желудка проводится натощак, в полусидячем положении или лежа на спине. Продольное и поперечное сканирование осуществляется в режиме реального масштаба времени датчиками частотой 2,5-10 МГц. При интраоперационном УЗИ непосредственное сканирование желудка и органов брюшной полости осуществляется датчиками частотой 5- 7,5 МГц. При УЗИ желудка, в зависимости от положения датчика, могут визуализироваться одновременно две стенки желудка: большая и малая кривизна желудка или передняя и задняя его стенки. Натощак определяется количество желудочного содержимого, изучаются положение и форма органа, толщина его стенок, наличие их деформации. ^ Для лучшей визуализации желудок заполняется дегазированной водой до 500 мл, в для получения более качественного изображения может быть применено разбавленное водой непосредственно перед приемом внутрь (0,2 г на 100 мл воды) эхоконтрастное вещество «Эховист-200». ^ Поперечные эхографические срезы желудка представляют собой округлые или овальные образования кольцевидной формы с наружным эхонегативным ободком и эхопозитивным центром. При продольном сканировании срезы желудка овально-вытянутые и напоминают продольный срез почек – симптом «ложной почки». Толщина стенок желудка при стандартной подготовке в проксимальных и средних отделах составляет 4-6 мм. Постепенно утолщаясь к пилорическому отделу, она достигает 6-8 мм. Стенка желудка при эхосканировании представлена пятью слоями. Наружный слой – серозная оболочка визуализируется в виде гиперэхогенной полосы из-за усиления промежуточного эхо-сигнала. Второй слой представлен мышечной оболочкой, которая визуализируется как гипоэхогенноая полоса толщиной 2-2,5 ММ. Третий слой – это подслизистая оболочка толщиной 2-3мм, средней эхогенности. Далее просматривается четвертый слой – собственная мышечная пластинка слизистой оболочки толщиной до 1.5 мм в виде тонкой гипоэхогенной полосы толщиной 1-1,5 мм. Пятый слой – слизистая оболочка, которая также визуализируется из-за усиления промежуточного эхосигнала, представлена в виде гиперэхогенной полосы толщиной 1-1,5мм. При УЗИ желудка удается достаточно четко отдифференцировать его слои, что имеет немаловажное значение при диагностике опухолей, определении их степени инвазии в слои, а также в окружающие ткани. ^ Моторно-эвакуаторная деятельность желудка осуществляется за счет мышечной силы (перистальтика) и за счет гидростатического давления. На эвакуаторную функцию желудка влияет также и температура выпитой жидкости. С учетом этого рекомендуется придерживаться следующего стандарта при УЗИ желудка: количество жидкости до 500 мл, температура жидкости около комнат. При изучении моторно-эвакуаторной функции желудка сначала определяется первичная эвакуация. В норме первичная эвакуация осуществляется в первые 2-3 минуты. Движение жидкости в просвете желудка удается визуализировать за счет мельчайших пузырьков воздуха. Для лучшей визуализации дистальных отделов желудка пациента поворачивают на правый бок, чтобы газовый пузырь переместился в проксимальных отдел органа. По мере эвакуации жидкость постепенно удаляется из просвета желудка, и через 10-15 минут обычно остается половина выпитой жидкости, а уже через 20-25 минут в просвете желудка визуализируется лишь незначительное количество жидкости. В зависимости от выпитой жидкости толщина стенок может быть различной. Поэтому важным параметром является не сама толщина стенок, а равномерность их толщины. Выпитая жидкость в зависимости от тургора стенок желудка, распределяется следующим образом: при снижении тонуса (гипотонус) каждая выпитая порция жидкости достигает выходного отдела желудка. При гипертонусе выпитые порции жидкости как бы «наслаиваются» на ранее выпитую жидкость. При нормотонусе выпитая жидкость смешивается в верхними слоями ранее выпитой жидкости. Пациент в это время находится в полусидячем положении. ^ Для определения распространенности опухолевого процесса желудка изучаются размеры, локализация образования, глубина его инвазии, проводится сканирование регионарных и отдаленных лимфоузлов, соседних органов (печень, поджелудочная железа, селезенка) и органов малого таза.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям