Курс лекций по специальности «Ультразвуковая диагностика» Минск Белмапо
|
|
Скачать 4.93 Mb.
|
|
ТЕМА: Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний кишечника. ^
Инфекционный энтерит может вызывать преходящие изменения тонкой кишки. Наиболее частая хроническая воспалительная болезнь тонкой кишки - болезнь Крона. В 80% случаев в патологический процесс вовлекается дистальный отдел подвздошной кишки. В 10% случаев болезнь ограничена толстой кишкой. В последние годы заболеваемость болезнью Крона повысилась. До 20% случаев диагностируются в детстве. Ультрасонография может выявить изменения тонкой кишки типа очагового или диффузного утолщения стенки, тканевых образований, ригидности петель кишечника, абсцессов и т.д. При длительном течении фиброза стенки кишки становятся жесткими, толстыми, эхогенными, плохо визуализируются. Несмотря на то, что ультрасонография ненадежна в обнаружении кишечной патологии, обследование среднего и нижнего этажей брюшной полости может быть полезным у пациентов с клиническими признаками патологии тонкого кишечника. ^ Кишечная лимфангиэктазия - редкое лимфатическое нарушение, в котором обструкция дренажа лимфы вызывает лимфатический стаз внутри стенки кишки и застой в слизистой оболочке. Стенка кишки и слизистая оболочка утолщаются. Из них может пропотевать напоминающая 6елок жидкость, вызывающая мальабсорбцию или энтеропатию с потерей белка. Заполненные жидкостью лимфатические сосуды могут образовывать анэхогенные пространства но они редко бывают заметны. Сонографическая структура обычно неспецифична, обнаруживается картина диффузного утолщения стенки тонкой кишки. Идентичные проявления были зарегистрированы у детей с незавершенным поворотом кишечника и хроническим заворотом кишок, венозным застоем, болезнью Крона и другими воспалительными заболеваниями кишечника. Имеются сообщения, что кишка перистальтирует и менее ригидная при лимфатическом застое, чем при портальном венозном застое, но эта оценка все же субъективна. Аппендицит. Аппендицит - второй по частоте воспалительный процесс в брюшной полости, гастроэнтерит стоит на первом месте. Аппендицит относительно редко встречается в грудном возрасте, чаще у детей и взрослых. Аппендицит возникает, когда препятствие в просвете аппендикса вызывает накопление секрета. Это растягивает стенку, вызывая ишемию. В присутствии бактериальной инфекции воспаленный аппендикс может перфорироваться уже через 6 ч после начала заболевания и риск перфорации с развитием перитонита увеличивается со временем. Если правая подвздошная ямка не закрыта газом кишки и пациент может вынести ультрасонографическое исследование, диагноз аппендицита можно подтвердить у тех пациентов, у которых симптомы недостаточно убедительно проявляются, чтобы гарантировать необходимость срочного хирургического вмешательства. С частотой 89% воспаление аппендикса может визуализироваться, и его перфорация может быть предсказана в 80% случаев. Воспаление аппендикса выглядит как несдавливаемая трубчатая структура без перистальтики. В поперечном сечении он имеет типичный мишенеобразный вид кишки. Центральный расширенный просвет варьирует в пределах от 6 до 20 мм (в среднем 8 мм). Он окружен тонким эхогенным слоем, относящимся к слизистой оболочке и внешним гипоэхогенным слоем, представляющим отечную мышцу. Фекалии могут быть видны внутри просвета как эхогенные очаги с дистальной акустической тенью. Дополнительные признаки включают жидкость вокруг аппендикса, воспаленные ткани кишки и структуру абсцесса. В 30% в прилежащей брыжейке имеется лимфоаденопатия. В большинстве случаев аппендицит диагностируется клинически, но сонография имеет большое значение в оценке таких осложнений, как формирование абсцесса. Большинство аппендикулярных абсцессов возникает в тазу или правой подвздошной ямке, хотя гной может распространяться к поясничной мышце, подпеченочному или даже поддиафрагмальному пространству. Воспалительный процесс в брюшной полости может также вызывать тромбоз воротной вены и абсцесс печени, которые могут быть определены сонографически. ^ Аппендикулярные абсцессы часто развиваются в тех случаях, когда хирургическое вмешательство проведено в позднем периоде или произошел разрыв воспаленного аппендикса. Абсцессы обычно располагаются в тазу или правой подвздошной области и видны как анэхогенные образования неправильной формы. Маленькие абсцессы легко спутать с петлями кишки и в сомнительных случаях исследование необходимо повторить, чтобы кишечные петли изменили свою конфигурацию. Большие абсцессы легко идентифицируются, располагаются вне просвета и могут содержать детрит. ^ Прогрессивная кистозная дилатация аппендикса из-за закупорки просвета может происходить без бактериальной инфекции. В этом случае накопление слизи может вызывать появление кистозного образования в правой подвздошной области. В большинстве случаев это возникает из-за присутствия каловых масс или воспалительной стриктуры, но в 10% случаев является вторичным проявлением злокачественной опухоли (чаше всего муцинозная цистаденокарцинома аппендикса). Разрыв мукоцеле может привести к псевдомиксоме брюшины. Сонографические проявления. Кистозное образование, не связанное с паренхиматозными органами брюшной полости. Высокая эхогенность ткани из-за кальцификации. Гипертрофия слизистой, сгустки детрита и опухолевые узлы могут приводить к образованию узлов на внутренней стенке мукоцеле. Мукоцеле со множественными перегородками были описаны при компьютерном томографическом исследовании и, вероятно, будут видны при сонографии. Подвижные свисающие эхоструктуры могут наблюдаться из-за наличия детрита или белковых макроагрегатов. Мукоцеле может выглядеть гетерогенным без дистального усиления, особенно в том случае, если непосредственно сзади расположено крыло подвздошной кости. Псевдомиксома брюшины также может быть обнаружена сонографически. Ее проявления похожи на асцит, но петли кишки могут быть скорее сдавлены слизью, чем флотировать в ней. Также может отмечаться зазубренность печеночного контура. Внутри муцинозного скопления могут быть заметны перегородки. ^ Исключая инфекционные и токсические состояния, болезнь Крона и язвенный колит - наиболее частые причины хронического воспаления толстого кишечника. Сонографические особенности неспецифичны и включают утолщение стенки кишки, которая состоит из гипоэхогенного мышечного слоя и эхогенной слизистой оболочки. Может наблюдаться ограниченная перфорация, приводящая к формированию абсцесса. Если пациент получает стероидную терапию, то абсцесс может не проявляться клинически. ^ Некротический энтероколит - воспалительное заболевание, которое возникает главным образом у недоношенных детей, хотя может встречаться и у детей, родившихся в нормальный срок при эпидемической форме болезни. Этиология - многофакторная. Гипоксия вызывает спазм сосудов и приводит к ишемии кишечника. Это нарушает целостность слизистой оболочки кишечника и снижает сопротивляемость бактериям. Первоначально ишемизированная кишка парализована, что вызывает растяжение ее газом. Стенка кишки утолщена, и газ может проникать через нее. В тяжелых случаях газ может попадать в портальную венозную систему, а кишка может перфорироваться, вызывая перитонит. На эхограммах кишка может быть закрыта тенью большого объема имеющегося газа. Когда кишка визуализируется, имеется увеличение обычного изображения «мишени» или «бычьего глаза» из-за утолщения стенка кишки. Эхосигналы высокой амплитуды с дистальной тенью могут возникать из-за наличия газа в толще стенки. Газ в воротной вене виден как отражения высокой амплитуды внутри периферических ветвей воротной вены в печени. При ультрасонографии эти изменения могут быть видны де того, как они будут заметны на обзорной рентгенограмме. ^
3.2.3.9. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика опухолей кишечника. ^
^ редко встречаются у взрослых и относительно редко у детей. Доброкачественные опухоли могут быть полипообразными и входить в состав полипозного синдрома, например, синдрома Пейтца-Джигерса. Злокачественные опухоли могут быть первичными или метастатическими. Наиболее частая первичная опухоль у детей - лимфома Беркитта или лимфосаркома. У взрослых чаще всего метастазирует в тонкую кишку рак бронха (особенно в пожилом возрасте). Опухоли тонкой кишки редко визуализируются сонографически. Когда они видны, то могут иметь вид тканевого образования или «мишени». Тканевое образование находится внутри просвета кишки или в ее стенке. Обычно определяется толстый эхопрозрачный ободок, хотя вся структура может быть гетерогенной. Опухоли в просвете тонкой кишки могут вызывать инвагинацию, образуя ткани слоистого вида. Обструкция тонкой кишки может происходить, вызывая расширение проксимального отдела тонкой кишки, с петлями, заполненными жидкостью или газом. ^ Ультрасонография может выявлять опухоли толстого кишечника, которые еще не пальпируются, и может 6ыть использована для определения места или подтверждена наличия пальпируемого образования в брюшной полости. Ложноположительный диагноз образования брюшной полости при сонографии бывает редко, но если образование обнаружено, его вид чаще неспецифичен. Опухоли толстого кишечника проявляются тканевыми образованиями с утолщенной гипоэхогенной наружной стенкой, которая может быть гетерогенной, и центральным эхогенным очагом вследствие сдавливания слизистой. Большие опухоли могут выглядеть более гетерогенными и их вид может меняться, если опухоль прорастает кишечную стенку или растет преимущественно инфильтративно. На современной аппаратуре при отсутствии выраженного метеоризма, особенно при использовании датчиков с высокой разрешающей способностью, при поперечном сканировании стенка кишки визуализируется в виде кольцевидной структуры, состоящей из трех слоев. Центральный гиперэхогенный слой кишки соответствует слизистому и подслизистому слою и границе между стенкой кишки и ее просветом. Второй (гипоэхогенный) слой соответствует мышечному слою и границе между стенкой кишки и окружающими тканями. Чаще стенка кишки представлена кольцевидной структурой с гипоэхогенной периферией и гиперэхогенной центральной частью. В норме толщина стенки толстой м тонкой кишки составляет от 2 до5 мм в нерастянутом виде и 3 мм, когда кишка растянута содержимым. Опухолевая инвазия приводит к неравномерному утолщению стенки кишки до 15 мм и более, что эхографически при поперечном сканировании характеризуется наличием гипоэхогенного образования округлой или неправильной формы, с ровными или неровными контурами. Свободный просвет пораженного опухолью сегмента кишки сужен и при поперечном сканировании визуализируется в виде линейной или точечной гиперэхогенной зоны с акустической тенью. Характерно отсутствие перистальтики в зоне расположения опухоли. При распространенном опухолевом процессе признаком прорастания опухоли в окружающие ткани являются нечеткие наружные контуры опухоли и ограничение смещаемости образования при пальпации под ультразвуковым контролем. Минимальный размер опухоли, которая может быть выявлена с помощью ультразвукового исследования, составляет 15-20 мм. В области пораженного раком отдела кишки отсутствует перистальтика и определяется «симптом поражения полого органа», без нормального слоистого изображения стенки кишки. При допплерографии наблюдается васкуляризация опухоли различной степени выраженности с наличием разнонаправленных артериальных и венозных сосудов. ^
3.2.3.7. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний кишечника. ^ 1.Аномалии развития кишечника 2.Причины возникновения растянутой двенадцатиперстной кишки 3.Гематома двенадцатиперстной кишки. 4.Энтерогенные кисты кишечника и их сонографические проявления. 5.Признаки обструкции кишечника. 6.Меккелев дивертикул. 7.Инвагинация. 8.Ишемический колит. Незавершенный поворот кишечника. Незавершенный поворот кишечника происходит тогда, когда дистальная часть развивающейся средней кишки фиксирована и не может повернуться, чтобы занять нужное положение в животе. В норме тонкий кишечник поворачивается на 270° прежде, чем примет свою конечную конфигурацию. Незавершенный поворот кишечника включает множество врожденных отклонений, в пределах от обратного вращения и отсутствия вращения кишечника до меньших степеней вращения, когда кишечник не сумел повернуться на полные 270°. Случаи средней степени тяжести встречаются часто и обычно заканчиваются высоким расположением слепой кишки. Тяжелые случаи редки, но потенциально фатальны, поскольку незавершенный поворот кишечника часто сочетается с возникновением коротких мелких брыжеечных артерий, что предрасполагает к завороту. Это вызывает острую ишемию кишечника, которая без срочного хирургического вмешательства приводит к инфаркту. Незавершенный поворот кишечника с заворотом сонографически может быть идентифицирован по изменению нормального взаиморасположения верхних брыжеечных артерии и вены. Вена обычно находится справа от артерии. ^ чаще всего вызывается следующими врожденными и патологическими состояниями.
При небольших степенях незавершенного поворота кишечника изменения в сосудистой анатомии могут быть незаметными, поэтому в любом подозрительном случае должно выполняться исследование с барием, поскольку запоздалый диагноз может быть фатален. Несмотря на то, что ультрасонография ценна при определении патологически измененных сосудов, в большинстве острых случаев с заворотом брыжеечные сосуды затенены газом кишечника. Установлено, что при нормальном строении брыжеечных сосудов нельзя исключить незавершенный поворот кишечника как причину рвоты с желчью у детей. ^ Большая часть двенадцатиперстной кишки расположена ретроперитонеально и поэтому фиксирована. Такое расположение кишки предрасполагает к повреждению. Часто наблюдается гематома, особенно после тупой травмы живота, которая выглядит как анэхогенное внутристеночное скопление, расположенное обычно эксцентрично. Гематома может оставаться анэхогенной или становиться эхогенной. Большая гематома может вызывать кишечную непроходимость, но обычно рассасывается в течение нескольких недель. Если гематома двенадцатиперстной кишки встречается без соответствующего анамнеза травмы или без сопутствующей патологии, следует рассмотреть все возможные причины заболевания. ^ Энтерогенные кисты редко наблюдаются в двенадцатиперстной кишке, они чаще образуются в пищеводе и в дистальном отделе тонкого кишечника. Сонографически они видны как кистозные структуры внутри подковы двенадцатиперстной кишки. Утолщение стенки двенадцатиперстной кишки вызывается следующими состояниями:
Признаки обструкции тонкого кишечника:
^ Энтерогенные кисты наблюдаются в тощей и подвздошной кишке чаще, чем в любом другом сегменте кишечника. Они обычно не связаны с просветом кишки и выглядят как анэхогенные структуры, которые могут быть неотличимы от брыжеечных и перитонеальных кист. Стенка кисты - обычно гипоэхогенная с эхогенным контуром. Она может содержать эктопическую желудочную и панкреатическую ткань, которая может кровоточить и перфорироваться. ^ . Дивертикул Меккеля - остаток проксимального участка протока, соединяющего первичную кишку с желточным мешком эмбриона. Он обнаруживается у 2-3 % населения, но редко вызывает симптоматику. Располагается на стороне, противоположной брыжейке дистального отдела подвздошной кишки, в 30-50 см от слепой кишки и имеет длину 3-6 см. Кишка обычно имеет “кольцеподобный” вид или вид “мишени”. Конфигурация кишки «атипичная мишень» из-за ассимметричной толщины стенки кишки происходит при:
Мекониевая непроходимость кишечника. При сонографии может выявляться эхогенный меконний внутри расширенного дистального просвета кишки, что и подтверждает диагноз. Инвагинация - образование грыжи сегмента кишки в смежный сегмент кишки способом, аналогичным укорачиванию телескопа. Большинство инвагинаций происходит у детей, причем в 95% случаев подвздошная кишка проходит в слепую и толстую кишку (илеоцекальная инвагинация). В 75% случаев инвагинаций у детей происходит у мальчиков, самая высокая частота весной и осенью. Считается, что в возникновении инвагинации играет роль лимфоидное воспаление. Диагноз обычно устанавливается на основания клинических проявлений, когда у пациента развивается обструкция кишки с болями в животе и рвотой. У ребенка может быть стул типа «красносмородинового желе)». У детей в 5% случаев имеется основная патология в верхушке инвагината типа полипа, дивертикула Меккеля, гамартомы, болезни Крона, пурпуры Шенлейн-Геноха или опухоли. У взрослых основная патология при инвагинации встречается значительно чаше. Сонографически инвагинация выглядит как тканевое образование кишки с множественными концентрическими эхогенными кольцами, которые образованы чередующимися слоями слизистой и мышечной оболочек. Такое проявление было описано как вид «пончика» на поперечном сечении и вид псевдопочки» на продольном сечении. Внешняя граница обычно относительно эхопрозрачная из-за отека, в то время как центральная часть образования может иметь один или больше слоев эхогенной складчатой слизистой оболочки. Похожий вид может быть при опухолях кишки, но они обычно дают другую клиническую картину. Описаны и другие проявления этой патологии, которые включают некротический энтероколит, заворот кишок и воспалительные заболевания кишечника. При гидростатическом расправлении инвагината под контролем ультразвукового исследования оказалось, что чем больше эхогенность центрального кольца слизистой оболочки, тем с большей трудностью проходит лечение. Создается впечатление, что узкая центральная полоса слизистой оболочки отражает большое ее сжатие. Хотя ультрасонография надежное средство диагностики и лечения нвагинаций, точность ее не так высока, как при ирригоскопии. Ультразвуковой контроль за лечением не дает такой точности, как рентгенография, поэтому предпочитается диагностика и терапия традиционными методами. ^ Ишемия кишечника - болезнь, главным образом, людей пожилого и старого возраста, вызывается атеросклерозом брыжеечных сосудов. Газ в просвете кишечника часто препятствует визуализации изменений ободочной и толстой кишки, которые чаще всего отмечаются около селезеночного угла. В начальных стадиях ишемизированная кишка может иметь усиленную перистальтику, которая затем уменьшается. Стенка кишки становится утолщенной и узловатой с интрамуральными кровоизлияниями. Отек ее вызывает образование участков сниженной эхогенности. Эхогенные области могут появляться в стенке кишки и отражают образование инфаркта, инфильтрата и кровяных сгустков. Эхогенные области с дистальной акустической тенью возникают из-за присутствия интрамурального газа. Может наблюдаться газ в портальной вене, что сопутствует очень плохому прогнозу у взрослых. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям