Методические рекомендации по организации деятельности государственных учреждений гериатрической службы (для организаторов здравоохранения, врачей-гериатров, медицинских сестер с высшим образованием) Утверждено
|
|
Скачать 0.59 Mb.
|
|
Медицинская карта амбулаторного гериатрического пациента Определение способности к самообслуживанию амбулаторного пациента Память снижена Интерес к жизни сохранен |
|
^
Ф.И.О. пациента _______________________________________________________________________ Дата рождения ____________________________________. Домашний телефон __________________ Прописан по адресу: район __________________________________, улица ______________________ дом ______, квартира __________________ (отдельная, коммунальная), этаж _______, лифт _______ Проживает: ___________________________________________________________________________ Территориальная поликлиника №___________________ Образование __________________ Профессия до пенсии ____________________________________ Общий трудовой стаж __________. Продолжает работать (да, нет) _____________________________ Направлен (терапевтом, семейным врачом, районным гериатром, другое) _______________________ Ф. И. О, и телефон (родственников, соц. работника, соседей, других людей, которых пациент считает близкими): ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнительная информация: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ стр №. 2 Медицинской карты амбулаторного гериатрического пациента
стр. №3 Медицинской карты амбулаторного гериатрического пациента Дата «___» ___________________ 200__ г. ______________________________________________________________________________________ наименование учреждения ^
Инструкция по заполнению % снижения способности к самообслуживанию = сумме баллов х 10 =
Сумма баллов: ^ (незначительно, умеренно, значительно) Чувство тревоги, одиночества (да, нет, иногда). В месте и времени ориентирован (да. нет) Фон настроения снижен (да, нет, иногда, часто). Критичен к своему состоянию (да, нет, не всегда) ^ (да, нет) стр № 4 Медицинской карты амбулаторного гериатрического пациента Цель посещения учреждения _____________________________________________________________ Пришел (самостоятельно, в сопровождении родственников, соц. работника, соседей) Установка на выздоровление положительная (да, нет) Проживает (подчеркнуть): самостоятельно, с супругом, в семье _______________________________ Размер пенсии ______________________________ не работает с _________ лет Вспомогательные средства (подчеркнуть): очки, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, костыли, ортопедическая обувь, ортопедический корсет ______________________________________ Последнее стационарное лечение (дата, учреждение, основной диагноз): _______________________ ______________________________________________________________________________________ Частота вызова врача на дом (в среднем за год): ____________________________________________ Частота обращения в неотложную мед. помощь (в среднем за год): _____________________________ Вредные привычки (подчеркнуть): курение ________, алкоголь ________________________________ Гуляет ежедневно, еженедельно, редко, не выходит из квартиры __________________ (месяцев, лет) Питание:
Переломы в анамнезе (указать возраст, локализацию, причину и место падения) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Приложение № 5 к «Методическим рекомендациям по организации деятельности государственных учреждений гериатрической службы» |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям