А. П. Надеин предисловие ко второму изданию
|
|
Скачать 5.11 Mb.
|
|
Ампутации и вычленения стопы Ампутация голени Ампутация бедра ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ Пункция суставов |
|
Ампутации и вычленения нижней конечности ^ После ранения или отморожения пальцев ампутацию фаланг производить нецелесообразно, так как оставшиеся культи пальцев принимают контрактурное положение и легко травмируются обувью; функциональная ценность культей фаланг стопы незначительна. При повреждении пальцев целесообразнее производить не ампутацию, а вычленение в межфаланговых суставах, а нередко и вычленение всего пальца. Вычленение всех пальцев в плюсне-фаланговых суставах называется операцией Гаранжо (рис. 64, а). При этом выкраивается более длинный подошвенный и несколько меньших размеров тыльный лоскут кожи. Удалять хрящи головок плюсневых костей нецелесообразно, так как это усложняет операцию, а при присоединении инфекции может возникнуть остеомиелит или некроз головок плюсневых костей. Рубец после этой опера- 131 ции будет располагаться на передней тыльной поверхности культи стопы. Ампутация на протяжении плюсневых костей именуется операцией Шарпа (см. рис. 64, б). Ампутацию на любом уровне плюсневых костей следует считать операцией вполне целесообразной.  Рис. 64. Схемы ампутаций и вычленений стопы. а — по Гаранжо; б — по Шарпу; в — по Лисфранку; г — по Жоберу; д — по Бона-Йегеру; е — по Лабори; ж— по Шопару; з — по Годунову. При вычленении стопы по Лисфранку прежнего требования — располагать рубец как после этой операции, так и других уровнях усечения обязательно на тыле стопы — придерживаться не следует, так как для этого нужно выкраивать длинный подошвенный лоскут кожи и резко укорачивать кости. Разрез на подошве должен начинаться на уровне головок плюсневых костей и простираться до их основания. Тыльный лоскут выкраивается более короткий и имеет дугообразную форму выпуклостью вперед. Вычленение производится по линии плюсне-предплюсневых суставов (см. рис. 64,б) (сустав Лисфранка). На месте соприкосновения основания 2-й плюсневой кости с 132 боковой поверхностью 1-й клиновидной кости натянута межкостная клиновидно-плюсневая связка (lig. cuneometatarseum inter-osseum), называемая «ключом» сустава Лисфранка. Эта связка представляет некоторые трудности для пересечения. Другие связки, соединяющие плюсневые кости с клиновидными, легко доступны и свободно рассекаются. В настоящее время эта операция производится редко. После травмы переднего отдела стопы обычно повреждается и кожа подошвы, поэтому лоскуты не могут быть выкроены достаточной длины, чтобы закрыть дефект после вычленения по Лис-франку. После отморожения создаются такие же условия. Если же кожа подошвы сохранена, можно сделать более экономную ампутацию, например, в пределах оснований плюсневых костей. Выгоднее произвести вначале удаление нежизнеспособных тканей, предоставив рану вторичному натяжению. В дальнейшем можно на грануляционную поверхность или по иссечении рубцов произвести пластику перфорированным лоскутом. Способы Филатова и итальянский более трудоемки и менее выгодны в смысле приживления кожи. Кроме того, после этих операций создается значительное утолщение переднего отдела культи, вынуждающее изготовлять некосметическую обувь, что особенно нежелательно у женщин. Другие уровни ампутаций и вычленений на стопе (по Жо беру, Бона-Йегеру, Лабори) (рис. 64, г, д, е) следует считать более выгодными, чем вычленение по Шопару. Производить вычленение по Шопару в расчете на первичное натяжение длинного подошвенного лоскута нецелесообразно), так как всегда эту операцию можно заменить вычленением по Лисфранку или одним из более экономных способов усечений стопы. Вычленение по Шопару (рис. 64, ж) при недостатке подошвенной кожи допустимо производить как первый этап перед костнопластической ампутацией по Пирогову, которая выполняется после того, как угроза инфекции миновала. Нередко встречаются культи после вычленения по Шопару с линейным подвижным рубцом после заживления раны первичным натяжением. Это, несомненно, свидетельствует о том, что ампутация была произведена значительно проксимальнее уровня повреждения. В большинстве же случаев после вычленения по Шопару имеются обширные, спаянные с костью передние рубцы при эквинусном положении культи. Если рубцы выдерживают длительную нагрузку и не изъязвляются, протезирование осуществляется при помощи шопаровского кожного или шинно-кожного протеза. При резком эквинусном положении культи протезирование возможно, но ампутированные ходят плохо, вследствие возникновения рецидивирующих язв и болей при нагрузке на культю. 133 В подобных случаях показана костнопластическая ампутация голени по Пирогову. Применяются также различные пластические операции на мягких тканях и костях, устраняющие эквинусное положение культи. Однако после этих операций при типичных культях Шопара часто возникают рецидивы язв. Поэтому вычленение по Шопару показано преимущественно как первый этап лечебного плана после ранений, отморожений и прочих повреждений стопы. Часто отморожение или ранение захватывает передний и задний отделы стопы, при этом кожа медиально-подошвенной поверхности может сохраняться неповрежденной. В дальнейшем, если даже наступает заживление ран, на заднем и переднем отделах стопы образуются легко изъязвляющиеся рубцы, препятствующие нагрузке. Присоединяющиеся эквинусная или эквиноварусная деформации культи приводят к полной утрате опорной функции конечности. При подобных состояниях культей стопы раньше производилась ампутация голени по Биру или другим способом. Однако при этом не использовалась кожа средней части подошвы, структура которой позволяет выдерживать полную и длительную нагрузку тела. Поэтому при подобных дефектах переднего и заднего отделов стопы вместо усечения голени показаны в зависимости от случая чрестаранная, чрезлодыжечная или надлодыжечная ампутация (по С. Ф. Годунову, рис. 64, з). Техника чрестаранной ампутации сводится к следующему: выкраивается медиально-подошвенный лоскут, включающий все ткани до связок, таранная кость перепиливается на 0,5—1,0 см дистальнее вершины внутренней лодыжки; соответственно распилу таранной кости укорачивается и наружная лодыжка, латеральная поверхность которой закругляется, полученный медиально-подошвенный лоскут подшивается к коже голени по окружности голеностопного сустава. При невозможности использовать таранную кость производится чрезлодыжечная или надлодыжечная ампутация с подобным лоскутом кожи. В результате получаются опорные культи с большой площадью поперечного сечения. При чрестаранной ампутации всегда вскрывается голеностопный сустав, но это не отражается отрицательно на спорности культи. Преимущества операций: сохраняется вся длина голени, образуется широкая опорная площадка, покрытая подошвенной кожей, приспособленной к нагрузке. Незначительная подвижность в голеностопном суставе после чрестаранной ампутации создает хорошую амортизацию при ходьбе. ^ Костнопластическая эпифизарная ампутация голени большей частью производится типично по Пирогову. Стремеобраз-ный разрез мягких тканей до кости от верхушки наружной ло- 134 дыжки через подошву к латеральной поверхности внутренней лодыжки. Тыльным дугообразным разрезом, выпуклостью, обращенной к пальцам, соединяют концы первого разреза (рис. 65). Вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые связки и производят резкое подошвенное сгибание стопы (рис. 66, а). В плоскости подошвенного разреза перепиливают пяточную кость позади таранной (рис. 66, б) и удаляют стопу. Отсепаровывают мягкие ткани от берцовых костей на 2—3 см. Отпиливают суставные поверхности костей голени (рис. 66, в). Перевязывают кетгутом a. dorsales pedis и ветви a. tibialis poster. Малоберцовую кость с наружной стороны спиливают косо и закругляют рашпилем. Укорачивается n. cutaneus dorsalis med. (pedis) и п. cutaneus dorsalis intermedius. Оставшуюся часть пяточной кости фиксируют к опилам костей голени двумя  Рис. 65. Разрез мягких тканей при костнопластической ампутации по Пирогову. кетгутовыми швами, проведенными через пяточную и больше-берцовую кость. Дополнительные кетгутовые швы на мягкие ткани. Шелковые швы на кожу. Стеклянный или резиновый дренаж в наружно-нижний угол раны (рис. 66, г). Передне-задний гипсовый лонгет. Дренаж удаляют через 48 часов, не снимая лонгета. При ампутации у женщин перепиливание костей голени производится выше с таким расчётом, чтобы получить укорочение на 6—7 см. При таком укорочении можно изготовить протез более косметического вида. Для сохранения эпифизар-ного хряща у детей отпиливание костей голени производится непосредственно над суставной поверхностью, что предохраняет от слишком резкого отставания роста голени. Ампутация по Пирогову может производиться и без вскрытия голеностопного сустава. Этот способ применяется при анкилозе, тугоподвижности или инфицированности этого сустава. Разрезы те же. После отделения переднего лоскута перепиливаются или перебиваются долотом кости голени, затем перепиливается позади таранной пяточная кость. В остальном ход операции тот же. 135 Хороший результат получается после разновидности ампутации, которая заключается в том, что пяточная и берцовые кости перепиливаются не перпендикулярно их длинным осям, а под углом. Преимущество этой модификации заключается в том, что опорной поверхностью культи будет нижняя поверхность пятки, а не задняя, как после типичной ампутации по Пирогову. В литературе эта модификация именуется способом Гюнтера. На протяжении голени производятся фасциопластические, периостопластические и костнопластические ампутации. Пери-  а б в г Рис. 66. Костнопластическая операция по Пирогову. а — вскрытие голеностопного сустава; б — перепиливание пяточной кости; в — опилы пяточной кости и костей голени; г —вид культи при операции по Пирогову. остопластическая ампутация производится преимущественно у молодых людей, так как. потенциальная возможность надкостницы у них больше и через несколько месяцев из надкостницы образуется костный мостик, который спаивает в единый блок обе кости голени. У пожилых людей после периостопла-стической ампутации образования костной перемычки вследствие пониженной регенеративной способности надкостницы не происходит. Расположение рубцов на голени зависит от характера ранения. Целесообразнее располагать рубец на нижнезадней поверхности культи, но если передняя поверхность кожи неполноценна, можно пользоваться задним кожно-фасциальным лоскутом. После заживления раны первичным натяжением линейный, подвижный передний рубец отрицательно не отражается на протезировании; функциональная ценность таких культей не ниже, чем культей с задним рубцом. Начиная со средней трети голени, следует экономить каждый сантиметр кости. При 136 этом требование — располагать рубец обязательно на задней поверхности культи — с современной точки зрения является неправильным. Для того, чтобы расположить рубец на задней поверхности голени, необходимо удалить по крайней мере 5— 7 см кости. Если ампутация производится на границе средней и верхней трети, то такая жертва без особых показаний необоснованна, так как после этого остается очень короткая культя голени, которая в функциональном отношении менее выгодна, а протезирование при этом очень затрудняется. Протезирование короткой культи голени с использованием активных движений в коленном суставе возможно при длине ее 6—4 см. Отрицательное отношение к протезированию на согнутое колено при коротких культях голени, укоренившееся среди врачей, ничем не оправдано. Эти культи обладают опороспо-собностью при правильной конструкции и пригонке протеза; патологических изменений со стороны тканей опорной поверхности культи не наблюдается, несмотря на многолетнее пользование искусственной конечностью. Протезирование на согнутое колено при коротких культях голени особенно показано при облитерирующем эндартериите, в престарелом возрасте, и у людей тяжелого физического труда. Если с одной стороны ампутировано бедро, а с другой имеется очень короткая культя голени, протез на согнутое колено является основным, а протез бедра вспомогательным. Культя на согнутое колено значительно выносливее, а опороспособность их несравненно выше, чем у культей после ампутации по Гритти. Поэтому вместо ампутации по Гритти нередко выгоднее производить ампутацию голени через бугристость большеберцовой кости. Техника ампутации голени. После предварительного обескровливания конечности эластическим бинтом выкраивается передний кожно-фасциальный лоскут, включающий собственно фасцию голени, которая при известном навыке легко отделяется от мышц и надкостницы. Кожно-фасциальный лоскут откидывается вверх. Задний, тоже кожно-фасциальный лоскут выкраивается несколько меньших размеров. Мышцы пересекаются сантиметра на 3—4 дистальнее основания кожных лоскутов, в одной плоскости. Если мышцы перерезать на уровне отпила костей, то вследствие ретракции перерезанных мышц вскоре образуется конусная культя. Тупыми крючками мышцы отодвигаются вверх. Большеберцовая кость перепиливается на уровне основания кожного лоскута, малоберцовая кость оставляется сантиметра на 1'/2—2 короче большеберцовой. Вычерпывать костный мозг или вдавливать его в костномозговой канал не имеет смысла. Передний гребень большеберцовой кости спиливается или сбивается долотом и тщательно сглаживается рашпилем. Большеберцовая, передняя 137 берцовая и малоберцовая артерии тщательно освобождаются от окружающих мягких тканей и перевязываются кетгутом. Мышечные ветви лигируются вместе с окружающими мышцами. Большеберцовый, поверхностный, малоберцовый и средний кожный нервы голени без всякой обработки укорачивают  Рис. 67. Схема ампутации голени по Биру. а— разрез фасции и надкостницы; б — выпилива- ние костной пластинки; в — подшивание костной пластинки к распилам костей. н  а 4—6 см, пересекают острым скальпелем. После тщательного гемостаза, если нет противопоказаний, накладываются швы на кожу, в которые захватывается и фасция. В наружный угол раны на 48 часов вводится стеклянный или резиновый дренаж. Асептическая повязка. Культя вместе с коленным суставом фиксируется задним гипсовым лонгетом в положении полного разгибания на 12— 14 дней. Швы удаляются на 11 — 12-й день. Назначаются тепловые процедуры для ликвидации отека. Если рана зажила первичным натяжением, через 14—16 дней изготовляется временный гипсовый или учебно-тренировочный протез, в котором больной передвигается сначала с костылями, затем с двумя тростями и потом ходит свободно. Приблизительно через 3—4 недели пользования временным протезом можно заказать постоянный протез. Следует иметь в виду, что атрофия подкожной жировой клетчатки, а также оставшихся мышц, двигав-ших стопу, продолжается приблизительно 4—6 месяцев и дольше. Поэтому часто первый протез через указанный срок заменяется новым, так как он становится широким. Операция дефибуляции производится, как исключение, только при очень короткой культе голени и резком вальгусном 138 отклонении остатка малоберцовой кости, затрудняющем подготовку протеза. Техника ампутации по Биру. Выкраивается пе-реднемедиальный лоскут кожи. Рассекается фасция голени и надкостница по боковым и передней поверхностям большеберцовой кости, этим очерчивается размер трансплантата. Распатором слегка сдвигается надкостница с трех сторон будущего трансплантата. Дистальная граница трансплантата надпиливается поперечно. Для выпиливания костной пластинки полотно пилы должно располагаться параллельно planum tibiae, поэтому, отступя на ширину полотна пилы, делают второй надпил, долотом выбивают кусок кости между двумя надпилами. Полотно пилы ставят поперечно и выпиливают костную пластинку толщиною 1,5—2 мм, длиною 4—5 см, у основания костную пластинку надпиливают узкой пилой и вместе с мягкими тканями отгибают вверх. Пластинку выравнивают, сглаживают ее края. Производят ампутацию голени в одной плоскости у основания пластинки. Сбивают долотом и сглаживают гребень большеберцовой кости. Лигируют сосуды, укорачивают большеберцовый, поверхностный, малоберцовый и средний кожный нервы голени. Лоскут кожи, содержащий костную пластинку, поворачивают на раневую поверхность. Пластинку за надкостницу и фасцию пришивают над спилами костей голени, за мышцы и фасцию. Швы на кожу (рис. 67). Дренаж в наружный угол раны. Повязка: гипсовый лонгет. Костнопластические ампутации в настоящее время производятся преимущественно у детей и подростков с целью предотвращения образования (вследствие неравномерного роста костей) конусной культи. У молодых людей синостозирования можно достигнуть более простым способом — по Феоктистову; этот способ заключается в перекрытии опилов костей голени надкостничным лоскутом, выкроенным на передней грани большеберцовой кости. Начиная со средней трети, соблюдается строжайшая экономия голени. Короткие культи голени, даже меньше 4 см, также должны сохраняться. ^ Диафизарные ампутации бедра на любом уровне целесообразнее производить преимущественно фасциопластическим способом. Выкраиваются передний больших и задний меньших размеров кожно-апоневротические лоскуты, в сумме равные диаметру конечности на данном уровне. На сократимость кожи прибавляются 3—4 см, мышцы пересекаются в одной плоскости на 5—6 см дистальнее основания лоскутов. Затем мышцы оттягиваются вверх по направлению к тазобедренному суставу; 139 кость перепиливается по краю оттянутых мышц. Хороший результат дает следующий прием: после предварительного пере-пиливания кости на уровне перерезанных мышц культе бедра придается вертикальное положение, под влиянием собственного веса мышцы отходят в проксимальном направлении; после    Рис. 68. Техника диафизарной ампутации бедра. а —разрез кожи и фасции; б —общий вид после усечения конечности; в — сшивание фасции; г — после сшивания кожи. этого производится вторичное пересечение мышц круговым способом по проксимальному краю вышестоящей кости, которая отпиливается вновь. После такого способа усечения конусной культи образоваться не может, так как при горизонтальном положении культи мышцы полностью закрывают опил кости. Сшивания мышц над спилом кости не производится (рис. 68). Перед перепиливанием кости надкостница круговым надрезом пересекается, слегка сдвигается дистальнее, чтобы пилой 140 ее не повредить. Костный мозг не вычерпывается. Острые края кости сглаживаются рашпилем. Все сосуды, в том числе бедренная артерия и вены, после предварительного освобождения от мягких тканей перевязываются кетгутом. При ампутации бедра седалищный нерв, если ампутация производится в средней и верхней трети бедра, и большеберцовый и общий малоберцовый, если ампутация производится в нижней трети его, должны укорачиваться без специальной обработки. Во всех случаях также необходимо укорачивать n. saphenus и n. cutaneus femoris posterior. Эти кожные нервы, вовлеченные в рубцы, вызывают резкие боли, которые нередко лишают возможности пользоваться протезами. Накладываются кетгутовые швы на апоневроз и шелковые — на кожу. В наружный угол раны на 48 часов вводится стеклянный или резиновый дренаж. При обильном кровотечении из капилляров целесообразно ввести два дренажа, в медиальный и латеральный углы раны. По задней поверхности культи вводить дренаж не рекомендуется, так как после ампутации первые дни больные могут лежать только на спине. Дренажи, введенные по задней поверхности, сдавливаются между постелью и кожей культи, что нередко вызывает пролежни вокруг дренажа. В условиях войны чаще ампутация бедра производится трехмоментным способом Н. И. Пирогова. Рана предоставляется вторичному натяжению, или по прошествии опасности развития тяжелой инфекции (анаэробная) накладываются отсроченные швы. Ампутации или реампутации бедра следует производить без мышечной подкладки. Достаточно покрытия костного опила кожно-фасциальным лоскутом. При этом пластика свободной фасцией или двумя листками фасции становится излишней. Практика показывает, что чем длиннее культя бедра, тем успешнее инвалид пользуется протезом. Костнопластическую ампутацию бедра целесообразно производить только по Гритти — Шимановскому. Техника ее следующая: тексторовским разрезом (см. стр. 160) вскрывается коленный сустав, лоскут вместе с коленной чашкой откидывается вверх, иссекается синовиальная оболочка сустава, задняя хрящевая поверхность надколенника спиливается, мягкие ткани пересекаются на уровне суставной щели, кость перепиливается над мыщелками. Коленная чашка фиксируется тремя кетгутовыми швами к опилу бедренной кости (рис. 69). Один шов скрепляет переднюю поверхность коленной чашки с бедренной костью, два другие шва — нижнебоковые поверхности. Накладываются кетгутовые швы на апоневроз, шелковые — на кожу. Дренаж в наружно-нижний угол раны на 48 часов. Швы 141 удаляются на 11 — 12-й день. У больных все же культя бывает неопорной. Основная причина этого заключается в нестойкости к загрузке кожи, покрывающей коленную чашку. Нередко болезненность кожи зависит от вовлечения в рубец окончаний нервов.  Рис. 69. Техника ампутации по Гритти — Шимановскому. а —фиксация надколенника кетгутовыми швами к опилу бедренной кости; 6 — после сшивания апоневроза накладываются швы на кожу. Другая причина неопороспособности — смещение коленной чашки. Для предотвращения этого осложнения ампутация должна производиться по методике Ю. К. Шимановского с фиксацией надколенника костными швами, для чего в надколеннике с боков высверливаются два косых костных канала . при помощи сверла или шила и надколенник с помощью кетгутовых швов, проведенных через костные каналы, фиксируется к опилу бедра. Даже частичная опора приносит значительное облегчение ампутированному при передвижении и работе; конструкция протеза при этом упрощается, а вес его уменьшается. 142 Эту ампутацию в показанных случаях следует производить и при облитерирующем эндартериите. Опорных диафизарных культей бедра, как правило, не существует и не может существовать, так как площадь поперечного сечения диафиза бедренной кости незначительна, а кожа бедра не приспособлена выносить длительную осевую нагрузку. Ампутация по Гритти может быть заменена тендофасцио-пластической ампутацией по Каллендеру. Тендофасциопластическая, надмыщелковая ампутация бедра по Каллендеру производится при некрозах дистального отдела конечности вследствие облитерирующего эндартериита,, при старческой или диабетической гангрене, после тяжелых травм конечности, когда невозможно выполнить костнопластическую ампутацию по Гритти — Шимановскому. Разрез кожи аналогичен разрезу при ампутации по Гритти — Шимановскому. Передний лоскут, содержащий надколенник, оттягивают кверху, надколенник удаляют таким образом, чтобы по возможности сохранить целость сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Синовиальную оболочку • сустава целесообразно иссечь. Бедренную кость перепиливают через спонгиозную часть несколько проксимальнее бугорка приводящих мышц. Края бедренной кости закругляют рашпилем. Тщательный гемостаз. Сухожилие четырехглавой мышцы вместе с передним лоскутом фасции пришивают к надкостнице по задней поверхности бедренной кости и мышцам. При избытке кожи лоскут укорачивают. Послойно ушивают рану. Стеклянный или резиновый дренаж в наружный угол раны на 48 часов. Асептическая повязка. Швы удаляют на 11—12-й день. Опороспособность культей после ампутации по Каллен-деру, как правило, ниже, чем после операции по Гритти — Шимановскому. Полное вычленение бедра в тазобедренном суставе нежелательно. Если нет противопоказаний, лучше оставить в суставной впадине головку бедренной кости. Вычленение бедра в Ленинградском институте протезирования производится следующим способом. После предварительной перевязки бедренной артерии и вены под пупартовой связкой выкраивают задний кожно-апоневротический лоскут больших размеров выпуклостью вниз и меньших размеров передний лоскут. Мышцы на уровне вершины большого вертела пересекают последовательно в одной плоскости, перевязывая сосуды, укорачивая нервы. Бедренная кость перепиливается на уровне вертела. Расслаивают мышцы над шейкой, вскрывают капсулу сустава, костную культю захватывают щипцами и, вращая, освобождают от мышц, связок и капсулы. Удаляют 143 головку с остатком бедренной кости. Окончательный гемостаз. Задний лоскут кожи подшивают к переднему. Рану дренируют. Рубец располагается по передней поверхности культи, а не по нижней, кроме того, культя не имеет избытка мягких тканей, главным образом мышц, что облегчает протезирование. Инвалид после вычленения может сидеть в протезе, нагружая нижнюю поверхность культи, которая не содержит рубцов и покрыта кожей задней поверхности бедра, приспособленной к давлению. Наиболее частые ошибки при ампутациях
При ампутациях на стопе и кисти стремятся выкроить подошвенный или соответственно ладонный лоскут для закрытия раны, что ведет к значительному укорочению рычага и резкому снижению функции оставшегося сегмента конечности.
10. Производят ранние реампутации при наличии значи тельной инфильтрации тканей или обширных ран, что приводит к резкому укорочению сегмента конечности. 144 ^ Показания — гемартроз и воспалительные острые и хронические процессы в суставах. Пункция суставов является диагностическим, а иногда даже лечебным методом, позволяет определить наличие и характер жидкости в суставе и тем самым своевременно установить необходимость радикальной операции. За последнее время пункции суставов широко применяют в сочетании с введением в сустав антибиотиков. При инфекционных артритах это дает эффективные результаты. Пункции суставов осуществляются в операционной с соблюдением всех правил асептики. Подготовка рук хирурга и ассистентов и обработка операционного поля больного производятся, как для любой хирургической операции. Калибр иглы должен быть достаточно широк для того, чтобы насосать через нее густые массы гноя или тканевого распада. Вообще для пункции рекомендуется иметь как тонкие иглы (для обезболивания), так и толстые и длинные диаметром до 3—4 мм, чтобы крошковатые при туберкулезных выпотах массы могли проходить через канюлю. Перед пункцией непременно нужно испробовать, проходима ли игла, надетая на шприц. Кроме того, необходимо иметь под рукой стерильные пробирки и предметные стекла для исследования полученного выпота. Положение больного на столе. Как правило, любой сустав пунктировать следует в лежачем положении больного. О без бол и в а ние—местное (0,25—0,5%-ный раствор новокаина). Техника пункции. Никогда не следует пунктировать быстро, толчками; лучше проникать в суставную полость медленным движением иглы. Если нет уверенности, что жидкость скопилась именно в полости сустава, надо, проколов кожу, слегка потянуть поршень шприца, создав в нем отрицательное давление. Такая предосторожность помогает избежать занесения инфекции в сустав, ибо при параартикулярных абсцессах жидкость в шприце появится немедленно, еще до прокола капсулы сустава. Чтобы максимально опорожнить суставную полость, нужно перед окончанием пункции производить на область сустава умеренное давление (рис. 70). По окончании пункции иглу быстро извлекают и отверстие от прокола закрывают на 4—5 дней стерильной марлей или кусочком ваты, смоченным в коллодии. Исследование пунктата. Пунктат, полученный из сустава, сразу же подвергается макроскопическому осмотру сначала в шприце, а затем в пробирке. Медленно стекая по 145 стенкам пробирки, пунктах оставляет след, позволяющий уловить особенности полученной жидкости. Более плотные комочки пунктата подвергаются микроскопическому исследованию на предметном стекле. Уже простой осмотр пунктата невооруженным глазом может дать ценные диагностические сведения. 1. Если пунктат кроваво-красного цвета оставляет на стен-ках пробирки равномерный мутный розовый налет, не пропускающий света (эритроцитов), и если кровянистая жидкость в  Рис. 70. Пункция коленного сустава. Выдавливание содержимого суставной полости двумя руками. пробирке непрозрачна, то такие свойства пунктата характерны для гемартроза.
146
После макроскопического определения характера полученной при пункции сустава жидкости последняя как в пробирке, так и на предметном стекле подлежит микроскопическому исследованию в лаборатории. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Предисловие ко второму изданию |
|
Предисловие ко второму изданию |
|
Джозеф сандлер, Кристофер дэр, Алекс холдер пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса |
|
«Лечение и реставрация молочных зубов» Предисловие редактора русского издания 6 Введение 9 Предисловие 11 Благодарности 13 |
|
Публикуется по изданию: Корнетов Н. А.,Счастный Е. Д., Корнетов А. Н. Эффективность терапии депрессивных Публикуется по изданию: Корнетов Н. А.,Счастный Е. Д., Корнетов А. Н. Эффективность терапии депрессивных... |
|
Комитет по правам ребенка Заключительные замечания по объединенным второму и третьему периодическим |
|
Публикуется по изданию: Вестник Томского |
|
М. В. Ярышев по изданию: fit durch vitamine, Klaus Oberbeil- sudwest |
|
Правила чтения Санскрита Замечание издателей к 4-му изданию ом сат Гуру Стотра |
|
Учебно методическое пособие для студентов 4 -го курса лечебного факультета Рекомендовано к изданию |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям