А. П. Надеин предисловие ко второму изданию
|
|
Скачать 5.11 Mb.
|
|
^ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Показания. Наличие больших варикозных узлов, вызывающих болевые ощущения в конечностях, частые тромбофлебиты подкожных вен, рецидивирующие язвы голени как следствие расширения вен. Положение больного на столе — на спине. Обезболивание. Инфильтрационная анестезия 0,5%-ным раствором новокаина в области разрезов кожи. Техника операции. Основным оперативным вмешательством является удаление расширенного ствола большой подкожной вены на бедре и удаление ее ветвей на голени. Независимо от техники удаления расширенной вены на бедре всегда необходимо в первую очередь перевязать большую подкожную вену у места впадения ее в бедренную вену (операция Троянова). Для этого производится такой же кожный разрез, как и для перевязки бедренной артерии, выше отхождения от нее глубокой артерии бедра. Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. С внутренней стороны бедра к овальной ямке подходит большая подкожная вена и здесь она впадает в бедренную вену. Большая подкожная вена выделяется и перевязывается на расстоянии 2—3 см от места впадения. Если большая подкожная вена впадает двумя стволами, то надо перевязать их оба. Вена перевязывается двумя шелковыми лигатурами, расположенными одна от другой "на расстоянии 1,5—2 см, и между ними пересекается. Так как на бедре большая подкожная вена обычно вырисовывается в подкожной клетчатке в виде прямого тяжа, то для ее удаления прибегают к операции Бэбкока. Около внутреннего 83 мыщелка бедра или ниже, там где заканчивается ясно выраженный ствол большой подкожной вены, непосредственно над ним производится продольный разрез кожи и подкожной клетчатки 5—6 см, выделяется вена, берется на лигатуру. Периферический конец вены перевязывается, также перевязываются все ветви, подходящие здесь к вене. Центральный конец вены поднимается за лигатуру, ниже лигатуры вскрывается вена и в нее вводится зонд, применяемый для бужирования пищевода с маленькой оливой. Зонд вводится вверх по вене, достигает места ее перевязки, и здесь олива, находящаяся внутри венозного ствола, хорошо обвязывается лигатурой, после чего перевязываются все ветви, отходящие от вены, видимые в ране, и, потягивая за ручку зонда книзу, постепенно вытягивают вену. Вытягивание вены нужно производить плавно, без грубых рывков. По мере вытягивания вены ассистент марлевыми салфетками прижимает место венозного ствола во избежание образования гематомы по ходу удаляемого венозного ствола. Вена вывертывается интимой кнаружи и отсекается у места перевязки ее периферического конца. Можно вводить зонд и сверху вниз, но при этом положении может встретиться препятствие в виде венозных клапанов и зонд не всегда удается провести до области коленного сустава и ниже. На голени производится разрез кожи над венозным стволом, в подкожной клетчатке выделяется вена, перевязываются все ветви, подходящие к главному стволу, и венозный ствол иссекается на всем протяжении. Не следует делать кожный разрез на уровне коленного сустава. Его надо произвести несколько ниже коленного сустава и, выделив венозный ствол, протянуть его под кожный мостик, располагающийся между надколенным и подколенным разрезами. Если венозный ствол на бедре имеет извитой характер и зонд от внутреннего мыщелка бедра ввести на протяжении всей вены не представляется возможным, то можно произвести иссечение вены по частям, производя разрез для введения зонда в нижней или средней трети бедра, и вскрыть вену в том участке, откуда можно ввести зонд до верхнего конца вены. Делать иссечение вены на бедре из одного большого разреза крайне нежелательно. Если имеется рассыпной тип большой подкожной вены на голени и варикозные узлы разбросаны в различных участках, то можно прекратить ток крови по расширенным венам путем наложения на венозные стволы подкожных шелковых швов (Клапп, Н. Н. Соколов). Для этого вкол иглы производится с одной стороны вены, затем игла в подкожной клетчатке подводится под вену и выкол иглы производится с другой стороны вены. Затем игла вводится в место выкола, идет под кожей над 84 веной и выкол иглы делается в месте первого вкола. Таким образом, венозный ствол охватывается лигатурой, лигатура завязывается и вена оказывается перевязанной в этом участке. Такие швы на венозные стволы кладутся на расстоянии 2—3 см один от другого. Через 9—10 дней концы узла отсекаются, а лигатура на вене в подкожной клетчатке остается. После операции конечность укладывается на 3—5 дней в шину Крамера; со 2—3-го дня необходимо производить движения в голеностопном суставе. Больному разрешается вставать на 14—15-й день после операции при гладком течении послеоперационного периода. Предупреждение о ш и б о к и опасностей При варикозном расширении вен стенки сосудов бывают очень хрупкими, легко рвутся и дают кровотечение, что может дать повод к развитию послеоперационных гематом. Поэтому выделять вены в подкожной клетчатке нужно очень осторожно и все отходящие ветви тщательно перевязывать. При вытягивании зонда с веной по Бэбкоку нельзя делать порывистых движений, иначе вена может оборваться на каком-либо участке и не будет полностью извлечена. Кровотечение из оборванной вены дает повод к развитию гематомы. Если произошел отрыв вены, хирург это сразу почувствует по особой легкости вытягивания зонда, так как, отрывая основной ствол от боковых ветвей, он ощущает препятствие. Для предупреждения гематомы по мере вытягивания зонда ассистент должен все время следить за движением оливы, и, если хирург почувствует отрыв вены, ассистент сразу же должен плотно придавить этот участок вены. Затем здесь производится разрез кожи, выделяется место обрыва вены, перевязывается, и вена извлекается с помощью введенного дополнительного зонда. По ходу иссеченных вен в послеоперационном периоде могут возникать инфильтраты. Для их рассасывания необходимо применять тепловые процедуры: грелки, соллюкс. ЭМБОЛЭКТОМИЯ Показания — наличие острой артериальной непроходимости того или иного артериального ствола. Для производства эмболэктомии необходимо точно знать местонахождение эмбола. Местоположение эмбола определяется на основании клинических данных. Острая артериальная непроходимость чаще бывает на сосудах нижних конечностей. Эмбол, попадая в аорту, встречает первое препятствие в области разветвления аорты. Здесь кровяное русло резко сужается 85 и эмбол останавливается. Клиническая картина выражается в появлении болей и чувства онемения в обеих нижних конечностях. Они становятся бледными, холодными, пульс на обеих бедренных артериях под пупартовой связкой не определяется. Если эмбол попадает в общую подвздошную артерию и останавливается на ее разветвлении, чаще всего он закрывает наружную подвздошную артерию. При этом боли и чувство онемения будут выражены в одной конечности, конечность будет холодной и побледнеет, пульс на бедренной артерии определяться не будет. Когда эмбол меньших размеров и проходит в бедренную артерию, то он останавливается на месте отхождения от нее глубокой бедренной артерии, т. е. происходит эмболия бедренной артерии. При эмболии бедренной артерии боли и чувство онемения наблюдаются в нижней половине бедра и всей голени соответствующей конечности. Пульс на бедренной артерии прощупывается, на артериях стопы не определяется, голень бледная и холодная. Если эмбол проходит место отхождения глубокой бедренной артерии, то он останавливается на месте разветвления бедренной артерии на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, т. е. эмбол остановится в подколенной артерии. При этом боли и чувство онемения больной испытывает в соответствующей голени, голень бледная и холодная, пульс на артериях стопы не определяется, на бедренной артерии определяется хорошо. Если эмбол из дуги аорты попадает в одну из подключичных артерий и является довольно крупным, то он останавливается в подключичной артерии обычно там, где она суживается, т. е. в месте отхождения от артерии ряда крупных ветвей. Клинически эмболия подключичной артерии выражается в появлении болей и чувства онемения соответствующей верхней конечности, в ее похолодании и побледнении. Пульс не определяется ни на плечевой артерии в области медиальной бороздки двуглавой мышцы, ни на лучевой артерии. Если эмбол меньших размеров, то он пройдет по плечевой артерии и остановится на месте ее разветвления на локтевую и лучевую. При этом появятся боли и онемение в соответствующих предплечье и кисти, возникнут побледнение и похолодание соответствующих участков, пульс на лучевой артерии прощупываться не будет, но на плечевой артерии он будет хорошо определяться. Пользуясь указанными данными, можно точно установить место эмболии. Положение больного во время операции и обезболивание такие же, как при перевязке артериальных стволов. Подход к каждой артерии указан выше. 86 ^ Положение больного на столе — на спине. Обезболивание—местное или наркоз.  Техника операции. Дугообразный разрез в левой подвздошной области выпуклостью кнаружи, начинаясь от половины пупартовой связки, проходит кверху на 10—-12 см и заканчивается обычно выше гребешка подвздошной кости. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и глубокая фасция, наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Осторожно рассекается поперечная фасция, и затем тупым путем отодвигают брюшинный мешок. В забрюшинной клетчатке будут видны непульсирующие левые подвздошные сосуды и бифуркация аорты. При пальпации места бифуркации можно определить эмбол. Под аорту подводят толстую лигатуру, а лучше тонкую резиновую трубочку, и с помощью ее аорта перетягивается на 2—3 см выше эмбола, после чего на аорте производится поперечный разрез длиной 0,7—0,9 см, пальцами выдавливается эмбол и на стенку аорты накладываются сосудистые швы. ^ Рис. 42. Разрез стенки артерии для удаления эмбола. 1 — артерия; 2—расположение эмбола. После выделения участка артерии, где расположен эмбол, под сосуд подводится толстая лигатура на 3— 4 см выше места расположения эмбола. Ассистент стягивает лигатурой артерию. Над местом остановки эмбола производится косой разрез стенки артерии размером 0,7—1,0 см в зависимости от величины артерии. Через этот разрез эмбол осторожно выжимается из сосуда (рис. 42). На стенку артерии накладываются сосудистые швы. Сдавление центрального конца артерии прекращается. При этом следят за восстановлением пульсации периферического конца артерии. Как и при наложении любого сосудистого шва, все операционное поле постоянно смачивается 4%-ным раствором лимоннокислого натрия или раствором гепарина 1 : 1000. 87 После эмболэктомии больному внутривенно следует ввести 10000 ЕД гепарина и в течение 3—4 дней давать дикумарин по 0,03 и папаверин по 0,03 три раза в день; конечность обкладывается пузырями с холодной водой на 15— 20 часов, холодную воду надо менять через каждый час. При благоприятном течении послеоперационного периода больному разрешается вставать на 9—10-й день после операции. В настоящее время имеются сообщения, что эмболию артерии удавалось ликвидировать консервативным путем, вводя гепарин в количестве 10000 ЕД внутривенно и выше места эмболии внутриартериально 5000 ЕД. Если в течение часа не наступает улучшения, то необходима эмболэктомия. Предупреждение ошибок и опасностей Если ассистент во время удаления эмбола слабо сдавил центральный конец артерии, то может наступить сильное кровотечение из разреза артерии, что крайне нежелательно. При грубом надавливании на артерию в месте нахождения в ней эмбола последний может быть раздавлен и оторвавшиеся от него более мелкие кусочки могут вызвать эмболию на следующем разветвлении артерии. Это надо учитывать при извлечении эмбола из артерии. Не следует прикладывать грелок к конечности, на которой будет производиться или уже произведена эмболэктомия. ^ Наибольшее практическое значение имеют повреждения сухожилий кисти, пальцев и ахиллова сухожилия. Повреждения сухожилий кисти и пальцев Принято различать: 1) первичный шов, который производится в первые часы после травмы при первичной обработке раны; 2) ранний вторичный шов или ранняя тендопластика в сроки от 1 до 8 недель после травмы; 3) поздний вторичный шов, или поздняя тендопластика в сроки от 2 месяцев и до нескольких лет. Первичный шов сухожилий Общие замечания. Операция первичного шва сухожилий сгибателей должна производиться в условиях операционной хирургического отделения. Первичный же шов сухожилий разгибателей в силу более простых анатомических соотношений и меньшей способности к расхождению допустим и в условиях чистой, хорошо организованной операционной поликлиники и травматологического пункта. 88 О б е з бо л и в а н и е — местная инфильтрационная анестезия или внутрикожная 0,5%-ным раствором новокаина, последний вводится в эпифиз лучевой кости 60—70 мл; необходимо наложить резиновый бинт на предплечье в непосредственной близости к локтевому суставу. Техника обработки раны зависит от местоположения последней. Если рана располагается на предплечье, на тыле кисти и пальцев, где кожа достаточно подвижна, кожа и подкожная клетчатка могут быть иссечены в пределах здоровых, тканей.   Рис. 43. Расширение раны при шве сухожилий. На ладони же и ладонной поверхности пальцев, где кожа толста и малоподвижна, необходимо лишь частичное иссечение — иссечение рваных, измятых, нежизнеспособных краев, так как сильное натяжение швов может вредно отразиться на заживлении и, кроме того, образование больших рубцов может ограничить движение пальцев. Техника шва сухожилий. После иссечения краев раны необходимо для отыскания разошедшихся концов сухожилий расширить рану посредством дополнительных разрезов от краев раны, чтобы получились два треугольных лоскута (рис. 43). Для отыскивания центральных концов можно рекомендовать метод выдавливания сухожилий посредством резинового бинта, накладываемого постепенно на предплечье от локтевого сустава до дистальной трети предплечья. Для отыскания периферических концов сгибателей производится полное сгибание пальцев и кисти, а у разгибателей — разгибание пальцев и кисти. Во избежание травмирования сухожильных концов не 89 следует захватывать их грубо пинцетами, а надо прошивать шелковыми нитями на круглой игле и за них подтягивать. Для наложения шва сухожилий применяется тонкий шелк (№ 1) или лучше тонкая капроновая нить, смоченные в вазелиновом масле. Для сшивания сухожилий можно рекомендовать упрощенный шов Казакова—Розова (рис. 44) или шов Ланге (рис. 45). При наложении шва следует хорошо натягивать нити, иначе может образоваться диастаз между концами разорванного   Рис. 44. Шов Казакова—Розова. Рис. 45. Шов Ланге. сухожилия. Иногда наложение указанных швов вызывает затруднение, особенно на тонких сухожилиях у детей. Шов может прорезаться, и концы сухожилия разойдутся. Для предотвращения разрыва сухожилия Беннель предложил фиксировать центральный конец к коже проволочным швом вдали от места повреждения и укреплять его с помощью пуговицы (рис. 46,а). А. Г. Пугачев и С. Я. Донецкий упростили методику и предложили центральный конец сухожилия фиксировать капроновой нитью № 1. Для этого центральный конец поврежденного сухожилия выводится в рану на возможную длину и на расстоянии 1,5—2 см от края прошивается в поперечном направлении капроновой нитью № 1. Концы ее выводятся на кожу и фиксируются на пуговицах. Если рана находится на пальцах, необходимо сделать добавочный разрез на ладони, где и производится фиксация центрального конца сухожилия (см. рис. 46,6). После этого на центральный и периферический концы глубокого сгибателя накладывают 2—3 обычных узловатых шва тончайшими капроновыми нитями (№ 000) или 90 тончайшим шелком, чтобы концы сухожилий хорошо соприкасались между собой. Вскрытое синовиальное влагалище зашивают кетгутовыми швами. Область шва окутывается люмбрикальными мышцами (на ладони) или паратенональной клетчаткой (на пальцах).   Рис. 46. Фиксация центрального конца сухожилия. а — по Беннелю; б — по А. Г. Пугачеву и С. Я. Донецкому.  Рис. 47. Иммобилизация кисти и пальцев после шва сухожилий сгибателей. Рис. 48. Иммобилизация кисти и пальцев после шва сухожилий разгибателей. После сшивания сухожилий необходима иммобилизация. При повреждении сгибателей накладывается тыльный гипсовый лонгет, как показано на рис. 47, на три недели; при повреждении разгибателей — ладонная гипсовая шина (рис. 48), также на три недели. Кожные швы снимают на 10—12-й день, через 2—3 суток после операции снимают верхние слои повязки. 91 В зависимости от течения раны начиная с 6-го дня разрешается 3—4 раза в сутки производить пассивные осторожные движения. Через 8—10 дней — уже активные легкие движения. Через 12—13 дней активные движения учащаются и увеличиваются в объеме. Через 21 день удаляется гипсовый лонгет, снимается капроновый шов, фиксирующий центральный конец сухожилия, и назначается активная гимнастика в сочетании с теплыми водяными ваннами. Необходимо больного обучить следующей методике активных движений. Пальцами здоровой руки фиксируется основная фаланга пальца со сшитым сухожилием, при этом больной должен производить без особого насилия сгибание и разгибание в межфаланговых суставах. Овладев этой методикой, больные получают обычно хороший функциональный результат. Дополнительно следует назначить массаж, грязь, парафин. Восстановление движений — процесс медленный, и окончательный результат сказывается через 6—12 месяцев. Первичный шов сухожилий сгибателей на предплечье. На предплечье часто встречаются повреждения нескольких сухожилий, нервов и сосудов. По локализации раны, по наличию тех или других функциональных нарушений и неврологических расстройств можно поставить диагноз повреждения соответствующих сухожилий, нервов и сосудов. Обезболивание местное, внутрикостное или поперечного сечения, реже наркоз. При обработке раны неопытный хирург может спутать концы перерезанного нерва с концами поврежденного сухожилия и испытать большие затруднения при их распознавании. Для ориентировки в поврежденных тканях ватными шариками, смоченными в теплом физиологическом растворе, снимается кровяной налет с поврежденных сухожилий и нервов, после чего отчетливо выступает разница в их цвете: сухожилия имеют перламутрово-блестящий глянцевато-желтоватый цвет, а нерв — матово-серый. Прежде всего дифференцируются периферические концы сухожилий, глубоких сгибателей посредством натягивания за конец сухожилия (глубокий сгибает среднюю и ногтевую фалангу, поверхностный же только среднюю фалангу). Сложнее ориентироваться в центральных концах. Здесь важно выделить отдельно концы поверхностных и глубоких сгибателей. Какой центральный конец будет сшит с тем или другим периферическим концом, уже не имеет большого практического значения. Для большей уверенности в работе оперирующий должен иметь перед глазами анатомические атласы и обязательно пользоваться ими. После наложения швов на сухожилия глубоких сгибателей следует наложить шов на срединный нерв (см. стр. 99), а если поврежден локтевой нерв, то сшить и его. 92 После сшивания глубоких сгибателей поверхностные сгибатели обычно приходят в соприкосновение и накладывать швы на них уже нетрудно. ^ Шов этот является довольно трудным вследствие тесных анатомических соотношений. Сухожилия II—V пальцев на ладони располагаются среди плотных фиброзных образований, которые составляются из ладонного апоневроза и идущих от него к пястным костям фиброзных отростков. Расположение это имеет существенное значение, так как образующиеся сращения в области сухожильного шва с неподвижными фиброзными образованиями часто делают неподвижным сшитое сухожилие. Еще в большей степени сказывается это в соотношении области пальцев. Здесь сухожилия помещаются в синовиальном влагалище, которое охватывается связками, образующими апоневротический туннель; на уровне основной фаланги и проксимальной фаланговой складки имеется сложное анатомическое соотношение глубокого и поверхностного сгибателя. Поэтому повреждения сухожилий в этой области, а равно операция сухожильного шва грубо нарушают сложную структуру скользящего механизма сгибателей. В результате повреждения и последующей операции нередко здесь образуются сращения, затрудняющие подвижность. При ранении ладони с повреждением сухожилий сгибателей в той или иной степени происходит их расхождение. Периферические концы сухожилий уходят в дистальные отделы сухожильно-апоневротического туннеля. Чтобы вывести их в рану, следует сильно согнуть пальцы в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах и, как только покажется конец сухожилия, необходимо его взять на нитяную держалку, за которую удобно подтянуть сухожилие для наложения шва. В случаях, когда ранение ладони происходит в средней и проксимальной частях и когда центральные концы сухожилий нередко уходят за карпальную связку, следует значительно расширить рану в проксимальном направлении и путем отдавливания мышц на предплечье и сгибания кисти в лучезапястном суставе обнаружить центральный конец сухожилия. Если при этом центральный конец сухожилия обнаружить не удается, надо частично или полностью рассечь карпальную связку и найти конец сухожилия, после чего связку сшить. После наложения шва прикрыть червеобразной мышцей. Можно ограничиться швом только одного глубокого сгибателя, но лучше наложить шов и на поверхностный сгибатель, тем более если концы его подходят один к другому. Более сложным является наложение шва при повреждении сгибателей на уровне основной и средней фаланг. В этих случаях центральный конец сухожилия уходит на ладонь и для 93 того, чтобы его найти, надо произвести дополнительный разрез на ладони. Здесь отыскивается и прошивается шелковой нитью центральный конец. Затем берется проводник Розова (рис. 49) и проводится из раны и на пальце по направлению к ладони, здесь к концу его привязывают шелковую нить с сухожилием. Нить вместе с сухожилием протягивается в рану на пальце, и накладывается шов на сухожилие. В этих случаях концы поверхностного сгибателя отсекаются.  При ранениях сухожилий сгибателей между дистальной ладонной складкой и первой межфаланговой первичный шов сухожилий редко дает хорошие результаты. Поэтому лучше в этом месте его не накладывать, а ограничиться наложением швов на кожу, а через 10—20 дней произвести раннюю тендопластику. Первичный шов сухожилий разгибателей. При повреждении сухожилий разгибателей, как правило, накладывается первичный шов. Повреждение сухожилий в области пястнофаланговых и межфаланго-  Рис. 49. Проводник Розова. ^ вых суставов нередко сопровождается вскрытием сустава, забота о последнем выступает на первый план. Необходимо промыть сустав раствором риванола или фурацилина, зашить капсулу, а затем сшить и сухожилие, которое интимно связано с капсулой. При повреждении на предплечье сухожилий разгибателей всех пяти пальцев и отводящих I палец необходимо расширить рану и разобраться в периферических и центральных концах сухожилий, а затем их сшить; точное знание анатомии этой области или пользование анатомическими атласами гарантирует правильное сшивание концов сухожилий. ^ ударе по оси пальца иногда происходит разрыв сухожилия разгибателя пальца в области второго межфалангового сустава. В этих случаях необходима длительная иммобилизация ногтевой фаланги в положении гиперэкстензии в течение 4—5 недель. Для этого можно воспользоваться шиной Розова (рис.50). ^ Основным условием для раннего вторичного шва или ранней тендопластики является гладкое заживание раны. Операция производится через 1,5—2 месяца после травмы. Иссекается кожный рубец, производится расширение раны, и дальше операция производится так же, как и при первичном шве. ^ Повреждения ахиллова сухожилия могут быть открытыми и закрытыми, последние встречаются реже. Ранения сухожилия могут быть частичными и полными. При открытых ранениях необходим шов сухожилия. Положение больного на столе — на животе, ноги вытянуты, под область голеностопного сустава положить валик, чтобы пальцы стопы слегка касались стола. Обезболивание — местная, инфильтрационная анестезия. Техника операции. Для наложения шва на сухожилие необходимо расширить рану кверху и книзу. При частичном ранении расхождения концов сухожилия не происходит, но наложить швы на разрыв сухожилия необходимо. При полном рассечении сухожилия концы его могут разойтись значительно, но в свежих случаях соединение концов произвести нетрудно. Периферический конец обычно обнаруживается на месте, а центральный может отойти кверху на значительное расстояние. Чтобы сблизить концы сухожилия, необходимо стопе придать подошвенное сгибание и согнуть конечность в коленном суставе под тупым углом, т. е. подложить под голеностопный сустав валик больших размеров. Сшивать сухожилие можно простым матрасным швом. Чтобы менее перетягивать ткань сухожилия и тем самым не ухудшить ее кровоснабжения, Г. Ф. Синяков рекомендует шелковой нитью № 1 при помощи тонкой круглой иглы прошивать сухожилие на 0,5 см от конца, захватывая его неглубоко, затем накладывать рядом другой стежок и нить затягивать; получается обвивной шов вокруг пучков сухожилия. На каждый конец перерезанного сухожилия таких швов накладывают по три: один на боковую поверхность справа, второй — слева и 95 третий — на заднюю поверхность ахиллова сухожилия (рис. 51, а). Одну нить центрального и другую периферического конца сухожилия берет хирург, две другие — его помощник, и нити завязываются, чтобы концы сухожилий плотно соприкасались (рис. 51,6). Для того, чтобы в послеоперационном периоде  ^ а —наложение швов на разошедшиеся концы сухожилия; б — завязывание швов. концы сшитого сухожилия не разошлись, центральный его конец на 4—6 см выше наложенных швов фиксируется шелковой нитью к коже. После сшивания сухожилия при вышеупомянутом положении конечности на нее накладывается гипсовая повязка сроком на три недели. Когда гипсовая повязка "снимается, ногу осторожно выпрямляют в коленном суставе и стопе придается легкое подошвенное сгибание. Это положение фиксируется съемным гипсовым лангетом еще на три недели. В течение этого периода назначают ванны, массаж и умеренную гимнастику. Через шесть недель лечение считается законченным. Закрытые повреждения ахиллова сухожилия встречаются редко, появляются обычно после травмы или после резкого, внезапного подошвенного сгибания стопы в результате 96 быстрого сокращения икроножных мышц. Больные жалуются на боль в икроножной мышце, их беспокоит слабость ноги и неопорность переднего отдела стопы. Местно наблюдается припухлость и впадина на месте разрыва сухожилия. При наличии явных признаков разрыва следует предпринимать оперативное вмешательство, т. е. накладывать также первичный шов, как и при ранении ахиллова сухожилия. Предупреждение ошибок и опасностей
^ (техника первичного шва нерва) Операции на периферических нервах по поводу их повреждений могут быть сведены в 3 основные группы: 1) первичные операции (первичный шов нерва), 2) ранние операции (проводимые в сроки 2—4 месяца после ранения) и 3) поздние операции (показания для которых могут возникать и через несколько лет после ранения). Огромный опыт, накопленный хирургией, не оставляет сомнений в преимуществах первичного шва нерва для полноты восстановления функций. Опасения инфекции при современной методике лечения ран в богатом арсенале антибиотиков не состоятельны. При первичной хирургической обработке нерв сравнительно легко обнаруживается при послойном иссечении раны и установление повреждения нерва не представляет затруднений. Повреждения нервов обычно сочетаются с повреждениями других тканей (кости, мышцы, сухожилия). Вмешиваясь по поводу повреждения этих тканей, оставлять без внимания нерв было бы столь же неправильно, сколь и обратное — отдавая предпочтение нервному шву, не позаботиться о такой же тщательной обработке других тканей. Только принцип комплексного хирургического вмешательства может быть признан полноценным. Обезболивание. За очень редким исключением обычно применяется местная анестезия 0,25—0,5%-ного раствора новокаина. Послойно инфильтрируются все слои области повреждения. Однако при переходе к манипуляциям на самом нерве (выделению его, освежению концов), которые чрезвычайно болезненны, следует обязательно провести дополнительную подэпиневральную анестезию. С этой целью 0,5—1 мл 2%-ного 97 раствора новокаина с помощью тончайшей иглы, под некоторым давлением, вводят под эпиневрий каждого из концов поврежденного нерва. Техника операции. Операция начинается с иссечения краев раны, по общим правилам. Если рана оказывается тесной для последующих действий, ее следует расширить вверх или вниз вдоль оси конечности. Дополнительных разрезов, рекомендуемых якобы для облегчения нахождения поврежденного нерва, делать не следует, за исключением каких-либо особых обстоятельств. Иссеченную рану, промыв, обкладывают свежим бельем. После этого приступают к выделению из окружающих тканей сухожилий и нервов. Завернув их в салфетку, смоченную теплым физиологическим раствором, иссекают дно раны, удаляют обрывки поврежденных тканей, инородные тела. После тщательного гемостаза, промыв рану антисептическим раствором, переходят к наложению швов. Сначала сшиваются сухожилия и мышцы и затем нервы. Сближение концов поврежденных сухожилий и нервов облегчается, если максимально согнуть в суставах соответствующие отделы конечностей. Так как концы поврежденного нерва обычно оказываются смятыми или размозженными, следует их освежить. Достигается это путем одномоментного (через весь поперечник) экономного сечения конца нерва с помощью лезвия безопасной бритвы, закрепленного в зажиме. Если сечение произведено правильно, в пределах сохранившей жизнеспособность ткани, нерв на разрезе будет иметь зернистый вид и слегка кровоточить. Для нервного шва употребляется тончайший шелк (№ 00) или капроновая нить. Нерв захватывают за наружную оболочку с помощью глазного пинцета, затем маленькой круглой, круто изогнутой иглой прокалывают • эпиневрий, отступя на 2—4 мм от края. Более всего следует опасаться пройти иглой глубже, под эпиневрий, так как тогда в шов попадут пучки нервных волокон, образуется неврома и эффект операции будет сведен на нет. Прошив эпиневрий на одном конце нерва, подобным образом прошивают его и на другом, стараясь так расположить точки вкола, чтобы последующее стягивание шва не вызвало перекручивания отрезков нерва (рис. 52). Концы ниток не завязываются, а берутся в зажимы. Указанным образом накладываются два шва на боковых поверхностях нерва. Если нерв на уровне повреждения имеет небольшой диаметр, этого бывает достаточно. Если же это нерв значительного диаметра или имеет место довольно большой диастаз (а следовательно, и натяжение швов), подобным же образом накладываются еще 2 (но не более) шва на переднюю 98 и заднюю поверхности. При наложении последних швов первые два могут использоваться как держалки, с помощью которых нерв слегка ротируют в нужном направлении. Наложив швы, хирург и его ассистент, одновременно натягивая нити парных швов, сближают концы нерва, но ни в коем случае не вплотную. Расстояние между центральным и периферическим концами сшитого нерва не должно быть менее 2—3 мм. После завязывания боковых швов, также одновременно, стягивают вторую пару швов.  В тех случаях, когда из-за характера или локализации повреждения требуется натяжение швов, описанный выше продольный шов (по Леману) иногда оказывается несостоятельным, так как может прорезать эпиневрий. Целесообразнее тогда воспользоваться поперечным (П-образным) швом по Нажотту. Шов этот накладывается также эпиневрально (!), но направление вкола не продольное, а перпендикулярное к оси нерва, причем вкол и выкол располагаются на некотором расстоянии друг от друга. Для каждого из нервов имеется Рис. 52. Шов нервного свое оптимальное положение конечно- ствола, сти, при котором концы поврежденного нерва сближаются легче всего и натяжение оказывается минимальным. После наложения шва на нерв и остальные ткани раны нельзя изменять положение, приданное конечности, ни на секунду. Конечность фиксируется в этом положении гипсовым лангетом. Это условие должно соблюдаться самым строжайшим образом; опыт показывает, что несостоятельность нервного шва объясняется разрывом (прорезыванием) его в связи с недостаточной иммобилизацией. Положения конечностей следующие. При повреждении срединного нерва на плече конечность фиксируется при максимальном сгибании в локтевом суставе, приведенной к туловищу. При повреждении на уровне плеча лучевого нерва приводят плечо и сгибают руку в локтевом суставе. При повреждении срединного нерва на предплечье руку фиксируют согнутой в локтевом и лучезапястном суставах. При повреждении локтевого нерва на предплечье руку разгибают в локтевом и сгибают в лучезапястном суставах. При повреждении седалищного нерва на бедре нога, согнутая в колене, фиксируется мягкой бинтовой или ременной повязкой, закрепляемой на туловище (в виде пояса) и петлей на голеностопном суставе. При повреждении нервов в подколенной ямке конечность фиксируется в положении разгибания в тазобедренном и сгибания в коленном суставах. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Предисловие ко второму изданию |
|
Предисловие ко второму изданию |
|
Джозеф сандлер, Кристофер дэр, Алекс холдер пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса |
|
«Лечение и реставрация молочных зубов» Предисловие редактора русского издания 6 Введение 9 Предисловие 11 Благодарности 13 |
|
Публикуется по изданию: Корнетов Н. А.,Счастный Е. Д., Корнетов А. Н. Эффективность терапии депрессивных Публикуется по изданию: Корнетов Н. А.,Счастный Е. Д., Корнетов А. Н. Эффективность терапии депрессивных... |
|
Комитет по правам ребенка Заключительные замечания по объединенным второму и третьему периодическим |
|
Публикуется по изданию: Вестник Томского |
|
М. В. Ярышев по изданию: fit durch vitamine, Klaus Oberbeil- sudwest |
|
Правила чтения Санскрита Замечание издателей к 4-му изданию ом сат Гуру Стотра |
|
Учебно методическое пособие для студентов 4 -го курса лечебного факультета Рекомендовано к изданию |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям