А. П. Надеин предисловие ко второму изданию
|
|
Скачать 5.11 Mb.
|
|
99 Шов раны — по обычным правилам первичной хирургической обработки. При необходимости местно — антибиотики. Первую перевязку (при благополучном течении) следует делать не ранее 5—7-го дня. При перевязках конечность обязательно удерживают в приданном во время операции положении. Гипсовый лонгет снимают не ранее 3—4-й недели после операции. Начиная с этого времени, больному предлагают постепенно разгибать конечность, с каждым днем все более. При этом последовательно каждый день после упражнений конечность фиксируется проволочной шиной в том новом положении, которого удалось достичь упражнением. Обычно разработка движений в суставах достигается через 7—10 дней. Этот процесс можно ускорить применением ранней лечебной гимнастики и физиотерапевтических процедур. Предупреждение ошибок и упущений
100
^ При вскрытии гнойных скоплений всегда следует помнить об одном важном и общем правиле — разрез должен обеспечивать наилучшие условия для оттока гноя и дренирования гнойной полости. Для этого требуется вскрыть не только основной гнойный очаг, но и имеющиеся иногда гнойные затеки. В целях уменьшения кровопотери и для более благоприятной ориентировки в тканях и измененных анатомических отношениях разрезы по поводу гнойных процессов на конечностях желательно производить на обескровленных тканях. С этой целью на проксимальный отдел конечности накладывают резиновый бинт. Обезболивание. Для обезболивания чаще всего применяют: при поверхностных гнойных процессах — хлорэтиловое оглушение (рауш), наркоз закисью азота или местную инфильтрационную анестезию по ходу предполагаемого разреза; при глубоких гнойных процессах — эфирный наркоз, местную ин-фильтрационную анестезию по ходу разреза, а также футлярную анестезию по А. В. Вишневскому (например, при вскрытии флегмон в области плеча, предплечья и т. п.). В некоторых случаях (например, на пальцах) прибегают к специальным методам местного обезболивания (о них см. ниже). Рассечение кожи желательно производить по ходу кожных складок, так как при этом получаются менее заметные кожные рубцы. Однако на конечностях разрезы проводят, как правило, вдоль или параллельно длинной оси конечности. Иногда для лучшего оттока гноя производятся дугообразные разрезы. По рассечении кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции края раздвигают крючками и в более глубокие слои проникают обычно уже тупым путем, т. е. сомкнутым зажимом Пеана или анатомическим пинцетом. Проникнув в надлежащий слой, бранши зажима или пинцета раздвигают и тем самым расширяют полость для выделения гноя. После разреза, раздвинув края раны крючками, необходимо обследовать гнойную полость, а также и соседние ткани и убедиться в наличии или отсутствии гнойных затеков. В большинстве случаев для вскрытия гнойника требуется лишь один разрез через вершину размягченного (флюктуирующего) очага воспаления. Лишь в некоторых случаях необходимы дополнительные разрезы для лучшего стока гноя и по силе тяжести (контрапертуры). 101 При наличии кровотечения на поврежденные сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы и затем перевязывают шелком или кетгутом. При кровотечении из мелких сосудов и капилляров рану следует тампонировать марлевым тампоном или воспользоваться гемостатическими препаратами. После вскрытия гнойного очага накладывается сухая повязка и конечность иммобилизуется гипсовым лангетом. В некоторых случаях (при спадающихся или слипающихся краях разреза, большой глубине гнойного очага, наличии гнойных карманов и др.) требуется дренирование гнойной полости, чтобы способствовать лучшему оттоку гноя. С этой целью употребляют резиновые полоски, тонкие резиновые или тонкие хлорвиниловые трубки. Резиновые полоски целесообразно применять при лечении поверхностных гнойных процессов для предупреждения склеивания краев разреза. При более глубоких гнойных процессах целесообразнее применять для дренирования тонкие резиновые или хлорвиниловые трубки, через которые рекомендуется промывать полость гнойника растворами антибиотиков. Дренаж не должен прилегать к крупным сосудам и давить на них, так как возможны образование пролежня сосудистой стенки и возникновение опасного вторичного кровотечения. После достаточного вскрытия гнойного скопления температура обычно снижается, общее состояние больного улучшается, боли стихают. В первые дни рекомендуются влажные повязки с пенициллином, фурацилином или с гипертоническими растворами, например с 5—10%-ным раствором поваренной соли или с 10— 15%-ным раствором сернокислой магнезии. Эти гипертонические растворы способствуют отсасыванию гноя из гнойной полости в повязку. Особенно рекомендуется раствор сернокислой магнезии, обладающий также и некоторыми обезболивающими свойствами. В первые дни при обильных гнойных выделениях перевязки производятся через день — два. По мере уменьшения острых воспалительных явлений и гнойного отделяемого перевязки производятся все реже, а в стадии гранулирования раны следует применять мазевые повязки с вазелиновым маслом, рыбьим жиром или др. Иммобилизация больной конечности продолжается до полного стихания воспалительных явлений. Следует особо подчеркнуть, что покой (иммобилизация) больной части тела является важнейшим принципом лечения острогнойных процессов. При соответствующих показаниях обязательно и общее лечение (антибиотики, рациональная диета, покой и др.). Для ускорения процессов заживления применяют теплые ванны, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапию и др. После 102 стихания острых воспалительных явлений назначают лечебную гимнастику, особенно в тех случаях, когда воспалительный процесс может повести к нарушению функции, например, в области кисти и пальцев. ^  При субпекторальных флегмонах гной располагается в так называемом spatum subpectorale, которое выполнено клетчаткой и лимфатическими узлами. Различают два субпекторальных пространства — поверхностное и глубокое. В зависимости от того, в каком из субпекторальных пространств располагается гной, различают поверхностные и глубокие субпекторальные флегмоны. Положение больного — на спине, вытянутую руку максимально отводят и кладут на специальный маленький столик. Обезболивание — общее. ^ 1 — субпекторальная флегмона; 2 — поддельтовидная флегмона; 3 —флегмона плеча. Техника операции. По нижнему краю большой грудной мышцы от внутренней поверхности плеча до уровня IV и V ребра ведут разрез длиной до 10 см и больше, в зависимости от распространения флегмоны (рис. 53). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностный листок собственной фасции груди, образующей переднюю стенку влагалища большой грудной мышцы. Большую грудную мышцу тупым крючком оттягивают кпереди и тупым путем проникают в субпекторальное клетчаточное пространство, откуда обычно изливается гной. При этом обязательно обследуется область, расположенная под малой грудной мышцей, где также может быть скопление гноя. Субпекторальную флегмону можно вскрыть также разрезом ниже и параллельно ключице. ^ Клетчаточное поддельтовидное пространство располагается под дельтовидной мышцей и сообщается с клетчаткой подмышечной впадины, подлопаточного, надостного, подостного и субпекторального пространств и передней поверхности плеча, куда 103 и возможно распространение гноя. Это обстоятельство следует иметь в виду при вскрытии флегмон поддельтовидного пространства. Положение больного — на спине или на здоровом боку, рука вытянута вдоль туловища. Обезболивание — общее или местное. Техника операции — проводят два параллельных разреза (см. рис. 53):
^ Флегмоны лопаточной области могут быть поверхностными— над лопаткой и глубокими — под лопаткой. При поверхностных флегмонах гной локализуется в надостной и подостной ямках, т. е. в замкнутых костно-фасциальных пространствах, выполненных одноименными мышцами и клетчаткой. Оба пространства сообщаются между собою и с клетчаткой, расположенной под дельтовидной, трапециевидной и широкой мышцами спины, а также с клетчаткой подмышечной впадины. При глубоких же флегмонах лопаточной области гной располагается в подлопаточном пространстве или еще глубже — в предлопаточных щелях. Положение больного—на здоровом боку или на животе. Обезболивание — общее. Техника операций. ^ вскрывают разрезом, идущим параллельно лопаточной ости. Рассекают: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, тупо расслаивают волокна трапециевидной мышцы (здесь1 эти волокна идут почти параллельно линии разреза), вскрывают надостную фасцию и, тупым путем отслаивая и расслаивая 104 надостную мышцу, проникают в надостное пространство, которое и дренируют. При вскрытии флегмоны надостной ямки следует иметь в виду, что под нижней поверхностью надостной мышцы располагается очень важный надлопаточный нерв (n. suprascapularis), иннервирующий мышцы лопатки и играющий большую роль в фиксации плечевого сустава. Необходимо избегать повреждения этого нерва, так как при его перерезке возникает болтающийся плечевой сустав. ^ целесообразно проводить не один, а два разреза ниже лопаточной ости: первый — по наружному краю лопатки и второй — по позвоночному краю ее, отступя на 1—2 см кнаружи от него. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и подостную фасции. В глубине раны приходится рассекать косо идущие волокна трапециевидной мышцы. Тупым путем проникают в подостное пространство и дренируют его. ^ радикально можно вскрыть лишь путем трепанации лопатки. В середине подостной ямки проводят косой разрез, параллельно наружному краю лопатки. Разрез длиной около 10 см через все мягкие ткани проводится сразу до кости. Раздвигая края разреза, обнажают подостную ямку, распатором сдвигают надкостницу и фрезой коловорота или долотом трепанируют лопаточную кость, затем отверстие расширяется костными щипцами Люэра до 2 см и больше в диаметре. Для вскрытия флегмон подлопаточных щелей рекомендуется разрез по Листону — Рахману. Положение больного — на спине с максимально отведенной кнаружи и кверху, несколько согнутой в локтевом суставе рукой. При таком положении больного лопатка значительно смещается кнаружи, а большая грудная мышца — кверху и кнутри. Кожный разрез проводят на 4 см кнаружи, кпереди и параллельно наружному краю лопатки (начиная от наиболее глубокой точки подкрыльцовой ямки) до нижнего угла лопатки, чтобы получить широкий доступ. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и подкрыльцовую фасции. Рана расширяется крючками. При этом обнажаются край широкой мышцы спины, наружный отдел подлопаточной мышцы, покрытый фасцией, и жировая клетчатка, выполняющая подкрыльцовую ямку. Тупым путем расслаивают клетчатку и проникают в заднюю предлопаточную щель, которую и дренируют. При этом разрезе встречаются 2—3 ветви a. thoracodorsalis, идущие к передней зубчатой мышце; их следует перевязать. При затеке гноя в переднюю предлопаточную щель необходимо тупым путем расслоить волокна передней зубчатой мышцы и ввести дренаж. 105 и нерв и, следовательно, уменьшается опасность их ранения. Таким образом, открывается клетчаточное пространство Пирогова — Парона, где часто происходит скопление гноя. 2. Лучевой разрез начинается отступя на 2 см от шиловидного отростка лучевой кости и ведется по переднему краю этой кости проксимально на 8—10 см. Рассекают те же слои, что и при локтевом разрезе. При разрезе кожи необходимо избежать повреждения подкожной вены и поверхностной ветви лучевого нерва. Сухожилие плечелучевой мышцы, а частично и волокна m. flexor pollicis longus оттягивают тупым крючком кверху; открывается пространство Пирогова — Парона. Для вскрытия флегмон, располагающихся на задней (тыльной) поверхности предплечья, проводят разрез с таким расчетом, чтобы, он пришелся над брюшком общего разгибателя пальцев. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Тупо расслаивая волокна общего разгибателя пальцев, доходят до скопления гноя, которое и дренируют. При необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры. ^ Следует различать поверхностные (надапоневротические) и глубокие (подапоневротические) флегмоны ладонной поверхности кисти. При поверхностных флегмонах гной располагается в подкожной клетчатке над ладонным апоневрозом. При глубоких же флегмонах гной располагается под ладонным апоневрозом в одном из трех клеточных пространств кисти, отделенных друг от друга фасциальными перегородками, идущими вглубь от ладонного апоневроза ко II—IV пястным костям. Наиболее важным "является срединное клеточное пространство кисти, в котором находятся сухожилия сгибателей пальцев, нервы и сосуды. При этом гной может располагаться: а) непосредственно под ладонным апоневрозом, т. е. между ним и сухожилиями общих сгибателей пальцев, б) между сухожилиями поверхностного и глубокого общего сгибателя пальцев и в) под сухожилиями общих сгибателей пальцев, что бывает значительно чаще. Значительно реже флегмоны развиваются во внутреннем или локтевом (в области hypothenar) или в наружном или лучевом (в области thenar) клетчаточном пространстве. Гораздо чаще в этих ограниченных пространствах развиваются гнойные тендовагиниты сухожильных влагалищ I и V пальцев. Флегмоны тела кисти встречаются значительно реже, чем флегмоны ладонной поверхности. В этих случаях гной 108 располагается либо в подкожной клетчатке, либо в тыльном глубоком, т. е. подфасциальном, пространстве. Положение больного — на спине, с отведенной рукой, которая ладонью кверху укладывается на специальный столик. На плечо или предплечье (на границе средней и верхней трети) накладывается жгут или лучше резиновый бинт. Обезболивание — общее. Техника операции (см. рис. 54). При поверхностной (подкожной) или надапоневротической флегмоне производят разрез через ее вершину, причем рассекают лишь кожу и подкожную клетчатку. Для вскрытия глубоких (подапоневротических) флегмон применяют различные разрезы, в зависимости от локализации флегмон. Если гной располагается между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, то его вскрывают простым срединным разрезом. Разрез длиною 4—5 см проводится вертикально в центре ладони. Дистально он начинается между головками III и IV пястных костей, несколько отступая от межпальцевой складки, а проксимально он пересекает обе ладонные кожные складки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и ладонный апоневроз, а затем тупо проникают в срединное ладонное пространство, раздвигают бранши зажима и тем самым расширяют разрез, через который выделяется гной. В разрез вводят резиновую полоску. Надо помнить о наличии расположенной в проксимальной половине ладони поверхностной артериальной дуги и избегать ее повреждения. При локализации гноя в более глубоких отделах (под сухожилиями сгибателей пальцев) необходимы разрезы по ходу червеобразных мышц, которые проводятся по ходу 2, 3, 4-го межпястных промежутков. Разрезы длиною в 3—4 см начинаются от межпальцевых перепонок и доходят до проксимальной ладонной складки. Рассекают те же слои, что и при срединном разрезе, а затем тупо проходят под сухожилия сгибателей, выпускают гной и вводят тампоны или резиновые полоски. Эти разрезы позволяют хорошо дренировать гнойную полость на самом отлогом месте. Для вскрытия флегмоны в клетчатке возвышения I пальца проводят дугообразный разрез параллельно складке thenar'a, отступя от нее кнаружи на 0,5 см. Разрез производят не выше верхнего дистального края lig. carpi transversum из-за возможности повреждения веток срединного нерва («запретная зона»). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию возвышения I пальца, тупым крючком раздвигают кнаружи мышцы I пальца и тупо проникают в клетчатку. При наличии гнойного затека на тыльной стороне кисти производят дополнительный разрез на тыльной стороне первого межпястного промежутка параллельно 109 лучевому краю второй пястной кости. В оба разреза вводят резиновые полоски или тампоны. Флегмоны в клетчатке возвышения V пальца вскрывают разрезом, идущим по внутреннему краю возвышения V пальца, с последующим дренированием полоской резины. Флегмоны тыла кисти вскрываются разрезами, проходящими через центр гнойного очага в продольном направлении в промежутках между пястными костями, параллельно сухожилиям разгибателей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую (при глубокой флегмоне) тыльные фасции. Отслоенный эпидермис срезают по краям, разрезы дренируют полосками резины. ^ Главное правило лечения панарициев — это раннее оперативное вмешательство. Наиболее тяжелыми и опасными из них являются гнойные поражения синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев (гнойные тендовагиниты). Положение больного — как при флегмонах кисти (см. выше). При операции на ногтевой фаланге накладывают стерильный тонкий резиновый катетер на основание больного пальца. При операции на средней и основной фалангах накладывают жгут на пястье по Кустову (рис. 55). Можно наложить резиновый бинт и на предплечье. Обезболивание: круговая анестезия по методу Лукашевича—Оберста. Через укол тонкой иглой на тыльной и ладонной поверхности основания больного пальца вводят 1%-ный раствор новокаина по обе стороны пальца с таким расчетом, чтобы раствор новокаина окружил все его основание (рис. 56). Анестезия наступает через 5—10 мин. При тендовагинитах — общее обезболивание, ^ Без всякого обезболивания отслоенный эпидермис (гнойный пузырь) прокалывают скальпелем или браншей остроконечных ножниц и при помощи пинцета острыми ножницами осторожно и тщательно срезают по самому краю у основания пузыря весь отслоенный эпидермис. Срезать его следует осторожно, не касаясь кончиками ножниц поверхности обнаженной кожи, прикосновение к которой довольно болезненно. При этом важно также не повредить более глубокие слои кожи, чтобы не занести в них инфекцию. После срезания и удаления эпидермиса надо убедиться, что нигде нет свищевого хода в более глубокие слои. При наличии такого свища, свидетельствующего о наличии панариция в «форме запонки», необходимо произвести местную анестезию и вскрыть более глубокий (подкожный) панариций. ПО ^ Для вскрытия такого панариция в области ногтевой фаланги применяют подковообразный или полуовальный (полудугообразный) разрезы. Срединный разрез, который применяется некоторыми хирургами, дает болезненный рубец на рабочей поверхности пальца, и, кроме того, он не всегда приносит желаемый эффект. Поэтому срединный разрез лучше не применять, а пользоваться полуовальным или подковообразным разрезом. Эти разрезы проводятся отступя   ^ Рис. 56. Местное обезболивание по Лукашевичу— Оберсту. 2—3 мм от свободного края ногтя, причем сначала рассекают кожу, а затем и подкожную клетчатку. Помощник с помощью маленьких острых крючков должен раздвинуть края разреза, для того чтобы можно было хорошо осмотреть подкожножи-ровую клетчатку и кость. Если обнаруживается омертвевшая клетчатки (на фоне здоровой ткани розового цвета омертвевшая клетчатка отличается своим серым или серо-зеленым оттенком), -то она тщательно иссекается ножницами. Затем в рану вставляют полоску тонкой резины, смоченную в стерильном вазелиновом или другом масле (с целью предупредить преждевременное слипание краев раны), накладывают повязку и производят иммобилизацию конечности шиной и косынкой. Резиновую полоску обычно удаляют через 2—3 дня, когда рана уже очистилась и не нуждается в дренировании. При панарициях средней и основной фаланг применяют ладонно-боковые разрезы по Клаппу, производя которые, не 111 следует продолжать их на линию межфаланговых суставов, чтобы не повредить их связочного аппарата. Разрезы проникают через кожу и подкожную клетчатку, причем сначала производят разрез на одной переднебоковой поверхности фаланги, а затем— на другой. В разрезы вставляют тонкие резиновые полоски, смоченные вазелиновым маслом, и оставляют их в качестве дренажа. За последние годы при лечении панарициев стал применяться глухой шов под защитой антибиотиков. В этих случаях после вскрытия гнойно-воспалительного очага производят полное и тщательное иссечение некротических тканей, что является основным и непременным условием обеспечения гладкого послеоперационного течения и заживления раны. После этого на рану накладывают глухой шов, а края раны инфильтрируют раствором антибиотика. Палец и кисть иммобилизуют. Инфильтрация краев раны раствором антибиотика производится и в последующие 2—3 дня после операций (1 раз в день). С 3—4-го дня применяются физиотерапевтические процедуры и лечебная гимнастика. Швы снимаются на 7—9-й день. Применение глухого шва при лечении панарициев позволяет сократить срок временной нетрудоспособности больного и улучшает функциональные результаты лечения. ^ При паронихиях у основания ногтя больного пальца производят два параллельных разреза кожи длиною в 1—1,25 см и образованный лоскут отделяют скальпелем, чтобы обнажить само основание (корень) ногтя. Часть ногтя, отслоенную гноем, срезают ножницами. Под отслоенный лоскут кладут резиновую полоску, смоченную в вазелиновом масле, и лоскут укладывают на место. Через двое суток назначается ванна, резиновые полоски удаляются и на рану накладывается мазевая повязка. Если ноготь полностью отслоен гноем от своего ложа (подногтевой панариций), то его следует удалить целиком. Для этого ножницами ноготь рассекается вдоль и каждая половина его удаляется (выкручивается) с помощью зажима Пеана. Новый ноготь вырастает приблизительно в течение четырех месяцев. В тех случаях, когда под ногтем имеется ограниченное скопление гноя, удалять ноготь полностью нет необходимости, а надлежит лишь создать условия для оттока гноя. Если последний расположен ближе к свободному краю ногтя, то у этого края ножницами выстригают треугольник, чтобы верхушка этого треугольника вскрывала обычно небольшой гнойник. В нем часто находят занозу, которую удаляют. Если же скопление гноя имеется в центральной части подногтевого пространства, то следует скальпелем сделать небольшое отверстие в ногте. Более щадящей является методика Клаппа, при которой проводят лишь один разрез — параллельно краю ногтевого 112 валика и несколько отступя от него. Край раны сдвигают в проксимальном направлении для срезания корня ногтя. В разрез вводят резиновую полоску. При суставном панариции производят артротомию или резекцию межфалангового сустава, в зависимости от степени участия в воспалительном процессе суставных головок фаланг. В начальных стадиях заболевания производится артротомия межфалангового сустава. Последний вскрывают двумя параллельными разрезами (длиной в 1,5—2 см) по тыльно-боковым поверхностям пораженного сустава. Суставную капсулу вскрывают по всей длине кожного разреза, полость сустава промывают раствором пенициллина и после высушивания раны производят осмотр суставных поверхностей фаланг. Если суставные головки фаланг не поражены, то в область сустава вводят пенициллин и производят иммобилизацию больного пальца гипсовой повязкой в полусогнутом положении. При деструкции хрящевой поверхности и головки одной или обеих фаланг показана резекция межфалангового сустава. По тыльно-боковой поверхности пораженного сустава делают разрез до кости длиной 3—4 см. Мягкие ткани, сухожилия и надкостницу отодвигают крючками в сторону и тыльно-боковую поверхность суставной капсулы рассекают в поперечном направлении. Сустав сгибают и суставные концы фаланг вывихивают в рану. Пораженный отдел эпифиза одной или обеих фаланг экономно скусывают костными щипцами. По удалении пораженных отделов фаланг их оставшиеся части вправляют в рану и засыпают рану пенициллином. Сухая повязка, для иммобилизации — гипсовый лонгет в полусогнутом положении пальца. Если поражение сустава было небольшим и резекция — экономной, то можно надеяться на восстановление движений. Поэтому глухую гипсовую повязку через 1'/2 или 2 недели заменяют съемной шиной и назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. Если же рассчитывать на восстановление движений в суставе не приходится (обширные разрушения и радикальная резекция), то следует добиваться анкилоза. В этих случаях глухая гипсовая повязка остается на 4—5 недель и меняется по показанию. Артротомия и резекция суставных поверхностей при суставном панариции могут быть закончены наложением глухих швов на капсулу и кожу с последующим введением в полость сустава раствора антибиотика (см. выше). При костном панариции (ногтевой фаланги) показана секвестрэктомия после хорошего отграничения воспалительного процесса и секвестров. При наличии краевого секвестра или деструкции головки ногтевой фаланги производят полуовальный или боковой 113 разрез до кости, после чего удаляют очаг деструкции в кости и в рану вводят мазевый тампон. При поражении тела и дистальной головки фаланги (при сохранности проксимальной головки) производят вскрытие ногтевой фаланги с помощью упоминавшегося выше подковообразного разреза. Передний (ладонный) лоскут оттягивают пинцетом или крючком. Некротически измененные мягкие ткани иссекают и удаляют все свободно лежащие костные секвестры. Костные фрагменты, связанные с надкостницей, удалять не следует. Если головка и диафиз фаланги обнажены от надкостницы и омываются гноем, то их скусывают костными щипцами. При этом необходимо оставить хотя бы часть проксимального эпифиза, за счет которого будет происходить регенерация кости. В рану вводят резиновую полоску, смоченную в вазелиновом масле, и накладывают повязку. Иммобилизация кисти и предплечья. При благоприятном послеоперационном течении процесса возможно наложение на рану первично отсроченных или ранних вторичных швов. Вместо швов можно применять сближение краев раны с помощью полосок липкого пластыря. При тотальном поражении и секвестрации фаланги или распространении гнойного процесса на межфаланговый сустав показана ампутация ногтевой фаланги. Ампутация или экзартикуляция концевой фаланги производится с выкраиванием ладонного кожного лоскута. Однако при наличии свищей на ладонной поверхности следует прибегать к круговой ампутации. Пораженную часть концевой фаланги спиливают проволочной пилой типа Джигли или откусывают костными щипцами-кусачками. Если необходимо вычленение концевой фаланги, то после него производят осмотр средней фаланги и при поражении суставного хряща головку фаланги скусывают костными щипцами. В рану вводят пенициллин, накладывают, но не завязывают швы. Мазевая повязка и иммобилизация. При гладком послеоперационном течении швы завязывают на 3—5-й день. Если ампутация производится в пределах здоровых тканей, то после нее накладывают первичный глухой шов. Тендовагиниты вскрываются различно, в зависимости от их локализации. Тендовагиниты II—III—IV пальцев можно вскрывать переднебоковыми разрезами Клаппа. Но наиболее рациональной является следующая техника (см. рис. 54). Первый разрез делается по переднебоковой поверхности основной фаланги больного пальца от одной межфаланговой складки до другой. Рассекается кожа и подкожная клетчатка, после чего иногда может уже показаться гной, но на этом операцию не следует заканчивать, так как целью ее является вскрытие сухожильного влагалища. Если гноя нет, маленькими тупыми крючками раздвигаются края разреза, чтобы увидеть 114 сухожильное влагалище, которое узнается по его желтоватому или серому цвету. Обнаружив сухожильное влагалище, его вскрывают на всем протяжении кожного разреза, причем обычно выделяется больше или меньше гноя (иногда лишь одна – две капли). После высушивания раны и раздвигания краев рассеченного сухожильного влагалища следует осмотреть сухожилие и определить его состояние. Омертвевшие участки самого сухожилия иссекаются. Затем между передней стенкой сухожильного влагалища и самим сухожилием проводят на другую сторону пальца сомкнутый анатомический пинцет или зажим типа Пеана и над выпяченным его концом рассекают мягкие ткани (противоотверстие). Кончиком пинцета протягивают узкую полоску резины, смоченную в вазелиновом масле так, чтобы концы ее выступали из обоих разрезов. После этого делают один или два разреза на ладони, для того чтобы вскрыть ладонную часть или слепой мешок сухожильного влагалища. Разрезы эти, длиной около 2 см, доходят до дистальной ладонной складки. Операция заканчивается наложением повязки и иммобилизацией. При тендовагинитах I и V пальцев, т. е. при локтевом или лучевом тенобурситах, кроме упоминавшихся парных разрезов на основной фаланге больного пальца по Клаппу, проводят дополнительные разрезы на ладонной поверхности кисти по Канавелю. При локтевом тенобурсите делают следующие разрезы.
При лучевом тенобурсите делают: 1) дугообразный разрез, указанный на стр. 109, по внутреннему краю возвышения I пальца; затем, тупо раздвигая мышечные слои, проникают к сухожильному влагалищу и вскрывают его; 2) проводят один или Два разреза в дистальной части предплечья, как при вскрытии затека в пространстве Пирогова — Парона. 115 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Предисловие ко второму изданию |
|
Предисловие ко второму изданию |
|
Джозеф сандлер, Кристофер дэр, Алекс холдер пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса |
|
«Лечение и реставрация молочных зубов» Предисловие редактора русского издания 6 Введение 9 Предисловие 11 Благодарности 13 |
|
Публикуется по изданию: Корнетов Н. А.,Счастный Е. Д., Корнетов А. Н. Эффективность терапии депрессивных Публикуется по изданию: Корнетов Н. А.,Счастный Е. Д., Корнетов А. Н. Эффективность терапии депрессивных... |
|
Комитет по правам ребенка Заключительные замечания по объединенным второму и третьему периодическим |
|
Публикуется по изданию: Вестник Томского |
|
М. В. Ярышев по изданию: fit durch vitamine, Klaus Oberbeil- sudwest |
|
Правила чтения Санскрита Замечание издателей к 4-му изданию ом сат Гуру Стотра |
|
Учебно методическое пособие для студентов 4 -го курса лечебного факультета Рекомендовано к изданию |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям