Н. Ю. Горбунова, Н. П. Паштаев, Н. А. Поздеева
|
|
Скачать 2.49 Mb.
|
| УДК 617.7-007.681-089 © Коллектив авторов, 2006 Поступила 18.03.06 г. Н.Ю. ГОРБУНОВА, Н.П. ПАШТАЕВ, Н.А. ПОЗДЕЕВА ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМОЙ Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н.Федорова, Чебоксары Сочетание рефрактерной глаукомы и патологии переднего отрезка глаза ухудшает прогноз реабилитации пациента. Дискутабельным остается вопрос о необходимости поэтапного либо комбинированного хирургического лечения глаукомы с реконструктивными операциями. Нами пролечено 25 глаз у 23 пациентов с различными видами рефрактерной глаукомы. Первым этапом выполнена антиглаукоматозная операция в нашей модификации, вторым – реконструкция переднего отрезка глаза. Результаты лечения позволяют говорить о том, что такой подход уменьшает риск интраоперационных геморрагических осложнений во время проведения второго этапа реконструкции, а также значительно сокращает количество осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах, что существенно влияет на улучшение зрительных функций, уменьшение сроков послеоперационной реабилитации и стабилизацию гидродинамических показателей. Combination of refractory glaucoma and pathology of an eye’s anterior segment worsens the prognosis of a patient’s rehabilitation. The matter of necessity of stage by stage or combined surgical treatment of glaucoma with reconstructive surgeries remains disputable. We have treated 25 eyes of 23 patients with various types of refractory glaucoma. In our modification antiglaucomatous surgery was rendered first, reconstruction of an eye’s anterior segment was the second stage. The results of the treatment allow to say that this approach lessens the risk of introperative haemorragic complications during carrying out the second stage of reconstruction, and also reduces the number of complications in early and late postoperative periods significantly. This sufficiently influences the improvement of visual functions, reduction of postoperative rehabilitation’ periods and stabilization of hydrodynamic indexes. Актуальность. Сочетание глаукомы и катаракты является повседневным в практике офтальмохирурга любого глазного стационара и встречается, по данным различных авторов, в 17-76 [1, 2], а при псевдоэксфолиативной глаукоме - в 40-85% случаев [1, 7]. Вторичная глаукома после различных травм наблюдается в 10-50,3% и осложняет хирургическую реабилитацию больных с посттравматическими изменениями роговицы и иридохрусталиковой зоны [4, 9]. Бесспорной признается необходимость хирургического лечения всех видов рефрактерных глауком [3]. В отечественной и зарубежной литературе широко дискутируется вопрос о необходимости внедрения в офтальмологическую практику комбинированных операций при сочетании глаукомы и катаракты [6, 8]. Эти убеждения основаны на том, что комбинированные операции значительно сокращают сроки зрительной и социальной реабилитации пациентов в неосложненных случаях, а поэтапная хирургия сочетанной патологии оказывает двойную психологическую и финансовую нагрузку на пациента. Кроме того, встречаются сообщения о возможной утрате гипотензивного эффекта от предварительных антиглаукомных операций (АГО) после экстракции катаракты (ЭК) в результате длительной интраоперационной гипотонии, что приводит, по мнению J.J. Alpar, к запустеванию и слипанию стенок фильтрационной подушечки [10]. Вместе с тем при далеко зашедших стадиях глаукомы признается необходимость поэтапого лечения сочетанной патологии [6], т.к. исходное состояние глаз предрасполагает к большей частоте операционных и послеоперационных осложнений вследствие выраженных расстройств гидро- и гемодинамики, нарушений микроциркуляции и иммунологического статуса оперируемого глаза. Кроме того, большая по объему и времени интраоперационная травма способствует выраженной воспалительной реакции и, как следствие, усиленному рубцеванию сформированных дренажных путей. Однако мы не встретили в литературе сообщений, касающихся этапности лечения рефрактерной глаукомы, при которой эти нарушения имеют катастрофический характер. Целью настоящего исследования явилась оценка результатов поэтапного хирургического лечения больных с рефрактерной глаукомой, сочетанной с патологией переднего отрезка глаза, по разработанной нами антиглаукомной операции с дальнейшей реконструктивной хирургией. ^ В основной группе под нашим наблюдением находилось 23 пациента (25 глаз) в возрасте от 21 до 77 лет с рефрактерной глаукомой различного происхождения. На 9 глазах имелась первичная ранее оперированная некомпенсированная глаукома, у 3 пациентов на парном глазу был диагностирован амавроз после нескольких безуспешных антиглаукомных операций, на 4 глазах рефрактерная глаукома имела факотопическое, на 3 - факоморфическое происхождение, в 4 – посттравматическое, в 2 - вторичная глаукома при афакии и артифакии. ВГД до гипотензивной операции находилось в пределах 26-47 и составляло в среднем 34 мм рт. ст. Начальная стадия глаукомы установлена у 1, развитая - у 8 (9 глаз), далеко зашедшая - у 12 (13 глаз) больных, у 2 пациентов глаукома имела терминальную стадию. Основная группа прооперированных пациентов имеет развитую и далеко зашедшую стадии глаукомного процесса. Срок наблюдения - 2 года. Всем больным была произведена глубокая склерэктомия (ГСЭ) или непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) в нашей модификации с формированием широкого интрасклерального кармана и имплантацией в него сетчатого дренажа «Репегель». В ООО «РЕПЕР-НН» путем фотополимеризации полиоксипропилена, сополимера монометакрилового эфира этиленгликоля и метакриловой кислоты получен принципиально новый полимер - дигель, обладающий одновременно гидрофильными и гидрофобными свойствами за счет своей молекулярной структуры. Физико-химические и токсикологические свойства полученного материала изучены на базе ООО «РЕПЕР-НН». Морфологические исследования биосовместимых свойств дигеля проведены в нашей клинике [5]. Совместными исследованиями установлено, что дигель полностью отвечает требованиям, предъявляемым к созданию дренажей, применяемых в хирургии глаукомы: эти дренажи легко стерилизуются, длительно хранятся, обладают достаточной эластичностью, не вызывают иммунологической реакции и обеспечивают активное продвижение жидкости в структурах материала. Предложенный нами сетчатый эксплантодренаж из дигеля имеет следующие размеры: длина 6, ширина 4 мм, толщина 100 микрон. В пластинке имеются отверстия размером 100 микрон. ^ . Лоскут конъюнктивы длиной 5 мм выкраивается в интактной зоне, отступя от лимба на 8-10 мм. Маркировка предполагаемого разреза склеры производится треугольным разметчиком для антиглаукоматозных операций с длиной сторон 4 мм. Разметчик располагается основанием к лимбу. Склера разрезается в виде треугольника с усеченной вершиной на глубину 350-400 мкм. Поверхностный лоскут отсепаровывается от вершины до роговичной части лимба, заходя на роговицу на 1-2 мм. Склера расслаивается на той же глубине по сторонам от треугольного разреза до прямоугольника размером 6 на 8 мм, расположенного длинной стороной к лимбу, расслаивателем с сапфировым наконечником с длиной лезвия 5 мм. Таким образом, формируется дополнительная интрасклеральная полость для бесшовной фиксации дренажа, служащая одновременно регулятором суточных колебаний ВГД. Из подлежащих слоев склеры выкраивается и иссекается лоскут треугольной формы размером 3,5 на 3,5 мм почти до сосудистой оболочки. При глубокой склерэктомии (ГСЭ) шпателем разрушается трабекула и производится базальная иридэктомия. Сетчатый дренаж из дигеля имплантируется в ранее сформированное интрасклеральное ложе, после чего верхний склеральный укладывается на место и фиксируется 2-4 узловыми швами 8-0. Операция заканчивается наложением непрерывного шва на конъюнктиву и субконъюнктивальной инъекцией кортикостероида с антибиотиком. Операция ГСЭ в нашей модификации с имплантацией сетчатого дренажа проведена у 12 больных (13 глаз). У 11 (12 глаз) выполнена НГСЭ по методике, предложенной В.И. Козловым, но также модифицированная созданием обширного интрасклерального кармана с имплантацией сетчатого дренажа. В раннем послеоперационном периоде после АГО с использованием дренажа из дигеля больных вели по стандартной методике. Выбор метода АГО определялся анатомо- топографическими и клиническими особенностями оперируемого глаза. В раннем послеоперационном периоде ВГД было компенсировано до 15-22 мм рт. ст. у всех пациентов и составило в среднем 18 мм рт. ст. без дополнительной медикаментозной поддержки. В сроки от 3 месяцев до 2,5 лет после АГО (в основном - 6 месяцев) при условии обязательной стабилизации гидродинамических показателей была проведена реконструкция переднего отрезка глаза в целях улучшения зрения, в ряде случаев – с косметической целью. Осложненная катаракта различной степени зрелости была диагностирована и удалена у 17 больных (19 глаз). ИОЛ была имплантирована 15 пациентам. Выбор метода хирургии катаракты определялся исходным состоянием глаза. Ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭ) была выполнена 5 пациентам. 10 больным с миозом 1,5-2,0 мм в сочетании с круговыми синехиями, подвывихом хрусталика 1-2 степени и при наличии фибринозных пленок на поверхности радужки и хрусталика производилась экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭК) с синехиотомией, временной сфинктеротомией. При наличии подвывиха хрусталика 2 степени 3 больным (4 глаза) проведена интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК) с имплантацией переднекамерной ИОЛ. 3 пациентам с грубыми посттравматическими рубцами роговицы была проведена сквозная кератопластика (СКП), в 2 случаях при аниридии - с имплантацией искусственной иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД). Пациенту с афакией имплантирована переднекамерная модель ИОЛ. Острота зрения перед реконструктивной операцией в 92% случаев была ниже 0,1 (таблица). ^ Острота зрения До операции После операции Pr.l.certa- cч.п.у лица 8 3 0,01-0,04 10 1 0,05-0,1 5 4 0,2-0,3 2 2 0,4 и выше – 15 ^ В основной группе мы не отмечали интраоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде у одного пациента после ФЭ наблюдалась цилиохориоидальная отслойка, купированная консервативно. Геморрагических осложнений и реактивной офтальмогипертензии не наблюдалось. Острота зрения повысилась на 22 глазах (88%), сохранилась на уровне движения тени у лица - у 3 больных с терминальной стадией рефрактерной глаукомы и выраженной посттравматической ретинопатией (таблица). У 2 пациентов после СКП с имплантацией ИХД достигнут удовлетворительный косметический эффект. В срок от 3 месяцев до 1,5 года после реконструктивной операции у 1 больной с СКП и ИХД произошла декомпенсация ВГД, по поводу которой была выполнена повторная АГО с имплантацией сетчатого дренажа, что обеспечило в дальнейшем стойкий гипотензивный эффект. У остальных пациентов за время наблюдения декомпенсации ВГД не отмечалось. Проведенные нами операции и ранний послеоперационный период у пациентов с тяжелыми формами глаукомы протекали без экссудативных и геморрагических осложнений благодаря применяемой нами щадящей технологии и минимизации интраоперационной травмы за счет поэтапного подхода к лечению сочетанной патологии. В результате благодаря подготовительному этапу – хирургической нормализации ВГД – стабилизировались показатели гидро- и гемодинамики и аутоиммунного статуса, что позволяло выполнить реконструктивный этап с минимальным риском интра- и послеоперационных осложнений. Имплантация сетчатого дренажа «Репегель» при проведении АГО в нашей модификации предотвращала слипание стенок фильтрационной подушки, усиливала увеосклеральный отток и обеспечивала сохранность дренажных путей в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, что подтверждается данными ультразвуковой биомикроскопии. ^ 1. Пациентка И., 1983 г.р. В анамнезе - перфоративная язва роговицы на левом глазу после ношения контактной линзы. Через 3 месяца у больной развилась вторичная глаукома, по поводу которой была произведена Yag-лазерная базальная иридэктомия. Однако добиться компенсации ВГД в послеоперационном периоде даже с применением дополнительных гипотензивных препаратов не удалось. При поступлении: Visus OD 0,04 sph -3,75 cyl -1,25 ax 10о =1,0 OS = pr. l . certa ВГД OD = 19 мм рт. ст. OS = 41 мм рт. ст. При электрофизиологическом исследовании зрительного нерва OS выявлено незначительное нарушение проводимости зрительного нерва. 23.12.04 на левом глазу выполнена НГСЭ с имплантацией сетчатого дренажа в зоне, свободной от гониосинехий. ВГД при выписке - 22 мм рт. ст. Через 5 месяцев произведена СКП с разделением гониосинехий и пластикой радужки. При выписке: острота зрения на оперированном глазу - 0,1. При осмотре через 6 месяцев после СКП: острота зрения - 0,2, ВГД - 18 мм рт. ст. 2. Больной С.,1938 г.р. Страдает глаукомой с 1995 г. В 1996 г. произведена АГО проникающего типа на обоих глазах по местожительству. Там же в 2002 г. - реоперации по поводу повторного подъема ВГД на обоих глазах. Однако и они компенсировали ВГД лишь на 1 год, в связи с чем вновь были назначены гипотензивные препараты (окупресс, арутимол 2-3 раза в день). В мае 2004 г. пациент поступил в Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: OU-О/У IIIс дважды оперированная глаукома. Неполная осложненная катаракта. Центральная дистрофия сетчатки. При поступлении: Visus OD 0,03 sph -2,0 cyl -2,5 ax 80о = 0,3 OS 0,02 sph -6,0 cyl – 2,0 ax 89о = 0,05 ВГД OD = 38 мм рт. ст. OS = 36 мм рт. ст. Границы полей зрения OU концентрически сужены до трубчатых. При электрофизиологическом исследовании зрительного нерва OU имелись выраженные нарушения проводимости зрительного нерва. 19.05.04 г. на левом и 26.05.04 г. на правом глазу произведена третья АГО - ГСЭ с имплантацией сетчатого дренажа «Репегель». Операции и послеоперационный период протекали без осложнений. При выписке на 5-й день после последней операции ВГД на OD составило 16 и на OS - 18 мм рт. ст. Через 4 месяца пациенту на левом глазу проведена операция - ЭК с удалением фибринозной пленки с поверхности радужки и хрусталика, синехиотомией и временной сфинктеротомией с последующей пластикой радужной оболочки. Имплантирована заднекамерная модель ИОЛ. Острота зрения при выписке на 5-й день после операции - 0,5, ВГД - 17 мм рт. ст. Еще через 3 месяца аналогичная операция была выполнена на правом глазу. Острота зрения при выписке - 0,6, ВГД - 19 мм рт. ст. Контрольный осмотр через 6 месяцев показал стабилизацию процесса: ВГД обоих глаз - 18 мм рт. ст., острота зрения - 0,5-0,6. Данные ультразвуковой биомикроскопии продемонстрировали сохранность сформированных путей оттока ВГЖ. Таким образом, поэтапная хирургия у больных с рефрактерной глаукомой обеспечивает наименьшую интраоперационную травму тканей глаза, значительно сокращает количество осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах, что существенно влияет на улучшение зрительных функций, уменьшение сроков послеоперационной реабилитации и стабилизацию гидродинамических показателей. ^ 1. Абрамов В.Г и др. Исходы экстракции катаракты у лиц с хирургически нормализованным офтальмотонусом при открытоугольной глаукоме // Офтальмол. журн. 1993. №2. С.83-86. 2. Алексеев Б.Н. Одномоментная микрохирургия катаракты и глаукомы // Проблемы катаракт. Куйбышев, 1975. С.31-37. 3. Бессмертный А.М., Еричев В.П. Алгоритм хирургического лечения рефрактерной глаукомы // Глаукома: проблемы и решения: Сб. науч. ст. М., 2004. С.271-275. 4. Венгер Г.Е., Чуднявцева Н.А. Вторичная глаукома при травмах глаза, осложненных повреждением хрусталика // Офтальмол. журн. 1987. №4. С. 201-205. 5. Паштаев Н.П. и др. Новый полимер – дигель в хирургическом лечении рефрактерных глауком. Экспериментальное обоснование применения // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез.докл. М., 2005. С.208. 6. Егорова Э.В. и др. Глаукома: проблемы и решения: Сб. науч. ст. М., 2004. С.351-356. 7. Кроль Д.С. Псевдоэксфолиативный синдром и эксфолиативная глаукома: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1970. 32 с. 8. Малюгин Б.Э., Джндоян Г.Т. Отдаленные результаты одномоментной факоэмульсификации и непроникающей тоннельной склерэктомии // Современные технологии хирургии катаракты: Сб. науч. ст. М., 2000. С.109-115. 9. Скрипка В.К. Вторичная глаукома при повреждениях глаз // Офтальмол. журн. 1987. №4. С.198-201. 10. Alpar J.J. Cataract extraction and implantation in the eyes with pre-existing filtering blebs // Am. Intraocular Impant. Soc. J. 1979. Vol. 5, No.1. P. 33-35. УДК 612.616.24 © Коллектив авторов, 2006 Поступила 01.02.06 г. ^ ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУННЫХ ДИСФУНКЦИЙ НА СИСТЕМНОМ И МЕСТНОМ УРОВНЯХ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Республиканская клиническая больница № 1, Чебоксары У лиц с хроническим бронхитом наблюдаются значительные нарушения со стороны иммунной системы и местных механизмов защиты слизистой бронхов, что проявляется угнетением Т-клеточного звена иммунитета (уменьшение числа CD3+ -, CD4+ -, CD8+-лимфоцитов, снижение ФГА-индуцированной пролиферативной активности Т-лимфоцитов), снижением фагоцитарной и метаболической активности нейтрофилов как периферической крови, так и слизистой бронхов, альвеолярных макрофагов (уменьшение фагоцитарного индекса и числа НСТ-положительных клеток). В процессе исследования было подтверждено угнетающее влияние антибактериальных средств на функциональную активность Т-лимфоцитов. Подтверждена необходимость проведения у больных ХБ иммунокорригирующей терапии. In the patients with chronic bronchitis can be traced considerable disturbances of immune system and local mechanism of protection of mucous membrane of bronchi which are manifestated to the depression of T-cells link of the immunity (the decrease of a number CD3+ -, CD4+ -, CD8+-lymphocytes, the reduction of FGA-indused proliferative activity of Т-lymphocytes), the decrease of phagocytic and metabolic activity of neutrophils both peripheral blood so mucous membrane of bronchi, alveolar macrophages (the reduction of phagocytic index and a number of NBT-positive cells). In the process of investigation it was confirmed the depressing influence of antibacterial facilities for the functional activity of Т-lymphocytes. The necessity of applying immunocorrecting therapy was confirmed in the patients with chronic bronchitis. Хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) занимают 3-4-е место среди причин смертности населения, уступая только сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. Множество эпидемиологических исследований свидетельствует об устойчивом росте заболеваемости ХНЗЛ в разных странах. Продолжительность жизни больных с хроническими обструктивными болезнями легких, по данным А.Н. Кокосова, не превышает в среднем 6 лет, что в 3,5 раза меньше, чем при бронхиальной астме [6]. По данным ВОЗ, ежедневно в мире от них умирает примерно 2,2 млн человек [1]. Доминирующим является хронический бронхит (ХБ), которым страдает до 75% больных ХНЗЛ [8]. Таким образом, ХБ представляет собой актуальную медицинскую и социальную проблему. Развитие и течение ХБ определяется не только активностью инфекционного агента, но и состоянием иммунной системы и местных факторов защиты. Значительное угнетающее влияние на функционирование иммунной системы оказывает проводимая больным терапия антибиотиками и другими лекарственными средствами [7, 12, 7]. В результате чего при ХБ в большинстве случаев выявляется вторичная иммунологическая недостаточность [2]. Цель исследования. Целью нашего исследования явилось комплексное изучение количественных и функциональных показателей иммунной системы и местных механизмов защиты у больных ХБ в периоде обострения, влияния антибактериальных препаратов на иммунокомпетентные клетки на модели пролиферативного ответа лимфоцитов на фитогемагглютинин (ФГА) in vitro у больных ХБ. ^ . Обследовано 52 пациента с ХБ в период обострения: 34 мужчины и 18 женщин в возрасте 17-74 лет и 25 здоровых лиц. Сформированные группы были однородны по половозрастному составу. Диагноз ХБ был подтвержден данными рентгенологического, эндоскопического, спирографического исследований. Объектами исследования служили периферическая кровь (ПК), бронхоальвеолярная лаважная жидкость (БАЛЖ). Иммунофенотипирование мононуклеарных клеток (МНК) ПК проводили методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител (МКАТ) CD3, CD4, CD8, CD20, CD95 («Сорбент», Москва), концентрацию сывороточных IgM, IgG, IgA определяли по Манчини, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - методом осаждения полиэтиленгликолем (ПЭГ-6000), фагоцитарную активность нейтрофилов в латекс-тесте изучали согласно стандартным методикам [10]. Пролиферативную активность Т-лимфоцитов изучали в реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ). МНК выделяли в градиенте плотности фиколла-верографина (d=1,077 г/см3). Готовили исходную суспензию, содержавшую 106 клеток в 1 мл среды на основе RPMI-1640 («Sigma»), дополненной 10% пуловой сывороткой человека группы АВ (IV), 0,01М буфера HEPES(«Sigma»), 40 мкг/мл гентамицина. ФГА («Difco») использовался в конечной концентрации 15 мкг/мл. Инкубацию проводили в 96-луночных планшетах в течение 72 часов при 37°С. За 24 часа до окончания инкубации в культуры вводили радиоактивную метку 2 мкКu/мл 3Н-тимидина. Пролиферативный ответ оценивали по интенсивности включения клетками 3Н-тимидина на сцинтилляционном счетчике Tri-carb («Packard», США) с последующим расчетом индекса стимуляции (ИС) [4]. В целях исследования влияния наиболее часто используемых в терапии хронического бронхита антибактериальных препаратов в культуральную среду вводили ампициллин, эритромицин, цефтриаксон, ципрофлоксацин в максимальных терапевтических концентрациях [7]. Изучали клеточный состав БАЛЖ, фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов БАЛЖ [3, 13]. Исследование проводили с помощью латекс-теста с последующим вычислением фагоцитарного индекса (ФИ) и фагоцитарного числа (ФЧ). Метаболическая активность фагоцитов изучалась в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Статистический анализ проводили с использованием прикладной программы статистического анализа «Statistica v.6.0» (Statsoft Inc., 1984-2003, США). В работе использованы методы параметрического и непараметрического анализов. ^ У больных ХБ в крови выявлялись относительный нейтрофилез (р<0,001), относительная лимфопения (p<0,01) по сравнению с группой здоровых лиц (табл. 1). Результаты анализа популяционного состава лимфоцитов свидетельствуют об угнетении Т-клеточного звена иммунитета, что соответствует данным многих авторов [2, 5, 8]. Уменьшено относительное и абсолютное число зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+). Экспрессия CD95+ - рецепторов Fas-опосредованного апоптоза в этой группе достоверно снижена. Кроме того, выявлена низкая пролиферативная активность Т-лимфоцитов в присутствии ФГА: ИС составил 7,1{4,5; 17,9}, тогда как у здоровых - 19,5{10,6; 25,8} (p<0,001) (табл.2). Обнаруженный дефицит Т-системы может быть обусловлен перераспределением лимфоцитов из системного кровотока в лимфоидные органы, миелотоксическим действием продуктов жизнедеятельности бактерий при гнойном воспалении и задержкой выхода предшественников лимфоцитов из костного мозга. Выявлено ингибирующее влияние ампициллина (p<0,05), эритромицина (p<0,05), цефтриаксона (p<0,05), ципрофлоксацина (p<0,05) на пролиферативную активность Т-лимфоцитов у больных ХБ in vitro (табл.2). Полученные in vitro результаты позволяют предположить, что антибактериальная терапия способствует угнетению Т-клеточного иммунитета. Со стороны гуморального звена иммунитета необходимо отметить повышенный уровень IgA, что часто наблюдается у лиц с короткими нестойкими ремиссиями [8]. Активация гуморального звена в данном случае носит компенсаторный характер в связи с угнетением клеточного иммунного ответа. Фагоцитарный индекс нейтрофилов у больных ХБ оказался достоверно снижен (р<0,001), что в совокупности с повышенным уровнем IgA может указывать на участие иммунокомплексного механизма в иммунопатогенезе ХБ. Концентрации IgM, IgG и ЦИК в исследованных группах существенно не различались (табл.1). При цитологическом исследовании БАЛЖ (табл.3) у больных ХБ численно преобладали нейтрофилы (63,9±4,3%). У здоровых их содержание было значительно меньше (4,1± 0,49%) (р<0,001). В смывах здоровых лиц в большом количестве обнаруживались альвеолярные макрофаги (64,6±2,04 %), тогда как у больных их количество составляло лишь 15,5± 2,3% (р<0,001). Число лимфоцитов в БАЛЖ при ХБ достоверно уменьшалось (р<0,001 ^  ^ у больных хроническим бронхитом и здоровых лиц  _______________ 1 – данные представлены в виде Me{P25%;P75%}, где Me – медиана, P25% - нижний квартиль; P75% - верхний квартиль; * - достоверность различий между показателями больных и здоровых по критерию Манна-Уитни: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001; # - достоверность различий между ИС пробы с ФГА и ИС пробы с ФГА+антибиотик по критерию Манна-Уитни: # - p<0,05, ## - p<0,01, ### - p<0,001. ^  ________________ 1 – Раков А.Л., Панфилов Д.Н., Гельцер Б.И. Местный клеточный и гуморальный иммунитет у больных острым бронхитом// Военно-мед. журн. 2001. Т.CCCXXII. С. 44-49; * - показывает достоверность различий между показателями больных и здоровых по критерию Стьюдента: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001. ^ больных хроническим бронхитом (M±m)  _______________ 1 –Раков А.Л., Панфилов Д.Н., Гельцер Б.И. Местный клеточный и гуморальный иммунитет у больных острым бронхитом// Военно-мед. журн. 2001. Т.CCCXXII. С. 44-49; * - достоверность различий между показателями больных и здоровых по критерию Стьюдента: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001. больных достоверно не отличалось от данных у здоровых лиц . Процент НСТ-положительных альвеолярных макрофагов у больных был значительно меньше (18,0±2,6%), против 50,6±1,8% – у здоровых (р<0,001). ФИ нейтрофилов у больных ХБ был равен 22,6±2,4 %, ФЧ – 2,4±0,2 у.е., НСТ-тест – 6,3±0,9%, что достоверно ниже показателей, выявленных у здоровых лиц. Таким образом, обнаруживаются однонаправленные изменения в сторону снижения функциональной активности нейтрофилов как в ПК, так и в слизистой бронхов. Аналогичные изменения наблюдали у больных ХНЗЛ и другие авторы (Шмелев Е.И. и др., 1981; Wiatr E., 1981). Данное состояние является синдромом дисфункции фагоцитоза. Большое значение в развитии этого синдрома имеет угнетающее влияние гнойного воспаления, что связано с феноменом антигенспецифичной депрессии фагоцитов, то есть со способностью бактерий и продуктов их жизнедеятельности подавлять функциональную активность макрофагов и нейтрофилов (Шмелев Е.И. и др., 1981; Schwab J., 1975; Smialowicz R. et al., 1978). Кроме того, одним из важнейших механизмов развития синдрома дисфункции фагоцитоза является нарушение выработки лимфоцитами лимфокинов, активирующих фагоциты, из-за количественно-функциональной недостаточности Т-системы иммунитета [11]. Выводы 1. Иммунный статус больных ХБ характеризуется угнетением Т-клеточного звена иммунной системы, о чем свидетельствует уменьшение количественного состава и пролиферативной активности Т-лимфоцитов. 2. Значительное ингибирующее влияние на функциональную активность Т-лимфоцитов оказывают антибактериальные средства. 3. Уменьшение числа альвеолярных макрофагов в слизистой бронхов, а также угнетение их функциональной активности негативно влияют на формирование местного иммунного ответа. 4. Выявленные разносторонние нарушения как в иммунном статусе, так и среди местных факторов защиты при ХБ диктуют необходимость подключения к общепризнанным стандартам терапии иммунокорригирующих средств системного и местного действия. ^ 1. Гусейнов Х.Ю. Распространенность хронического бронхита (по материалам эпидемиологических исследований) // Проблемы туберкулеза. 2000. №5. С. 54-56. 2. Гусейнов Х.Ю. Синдром вторичного иммунодефицита у больных хроническим бронхитом// Проблемы туберкулеза. 1999. №2. С. 37-39. 3. Виггинс Дж. Бронхоальвеолярный лаваж. Методика и применение// Пульмонология. 1991. №3. С. 43-46. 4. Дейнека Д.Л. и др. Митогенное и токсическое действие фитогемагглютинина на лимфоциты периферической крови человека// Иммунология 2003. №4. С. 18-22. 5. Ковальчук Л.В. и др. Иммунная реактивность организма в условиях естественного дефицита цинка// Иммунология. 2004. №6. С. 336-339. 6. Кокосов А.Н. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких: аналитический очерк// Тер. архив. 2000. №3. С. 75-77. 7. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Руководство для практикующих врачей /Под ред. А.Г. Чучалина М.: Литтерра, 2004. 874 с. 8. Сизякина Л.П., Андреева И.И. Справочник по клинической иммунологии. Ростов н/Д: Феникс, 2005. 448 с. (Сер. Больной вопрос). 9. Скуинь Л.М. Вторичные иммунодефицитные состояния и критерии их оценки// Медицинская помощь. 2000. №2. С. 13-16. 10. Хаитов Р.М. и др. Экологическая иммунология. М.: Изд-во ВНИРО, 1995. 219 с. 11. Чучалин А.Г. и др. Иммунокоррекция в пульмонологии. М.: Медицина, 1989. С. 20-143. 12. Rieder M.J. Immunopharmacology and adverse drug reaction// J. Clin. Pharmacol. 1993. Vol.33. P.316. 13. Technical recommendation and guidelines for bronchoalveolar lavage// J. Clin. Pharmacol. 1989. Vol.2. Р. 561-585. ^ НА 2005-2010 ГОДЫ Концепция развития сестринского дела в Чувашской Республике разработана в соответствии с основными нормативными документами развития здравоохранения Российской Федерации и Чувашской Республики: - Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденная Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.97г. № 1387. - Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.01.2001г. №4 «Об отраслевой программе развития сестринского дела в Российской Федерации». - Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.97 № 390 «О мерах по улучшению сестринского дела в Российской Федерации». - Стратегический план «Реструктуризация системы предоставления медицинской помощи в Чувашской Республике на 2003-2010 гг.». |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям