Н. Ю. Горбунова, Н. П. Паштаев, Н. А. Поздеева
|
|
Скачать 2.49 Mb.
|
неврогенные и генетические ФАКТОРЫ ^ Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары Поликлиника ММА им. И.М. Сеченова, Москва В статье обосновывается этиология и патогенез язвенной болезни согласно вновь предлагаемой авторской концепции «Неврогенно-генетическая теория». Теория разработана по результатам собственных исследований и анализа литературных данных. In the article the etiology and pathogenesis of ulcerous disease are well grounded according to newly suggested author’s concept «nevrogenic-genetic theory». The theory was worked out on the results of own researches and analysis of literature data. После основополагающих трудов Ж. Крювелье язвенная болезнь все больше приковывает к себе внимание ученых-клиницистов и теоретиков. Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) является весьма распространенным заболеванием, актуальность которой в значительной степени предопределяется сложностью этиологии и патогенеза, частым рецидивированием, а также недостаточной эффективностью проводимой терапии. По данным В.Т. Ивашкина, С.И. Рапопорта [19], распространенность болезней органов пищеварения находится на 3-м месте после болезней органов дыхания и кровообращения, при этом выявляется тенденция к их росту, а 60% страдающих этими заболеваниями относятся к лицам трудоспособного возраста. В связи с высокой заболеваемостью и смертностью от язвенной болезни проблема ЯБЖ и ЯБДПК является не только медицинской, но и важной медико-социальной проблемой [21]. В настоящее время не существует единого мнения, является язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки одним заболеванием или это различные нозологические формы. В литературе существует ряд теорий этиологии и патогенеза язвенной болезни: теория Ашоффа (теория механического повреждения слизистой оболочки); воспалительная теория; пептическая теория Бернарда; теория стойкой ишемии слизистой оболочки; нервно-трофическая теория; висцеро-висцеральная теория; кортико-висцеральная теория Быкова и Курцина; эндокринная теория, клапанная теория Витебского; бактериальная теория и т.д. Как известно, ЯБЖ и ЯБДПК – это хроническое полиэтиологическое рецидивирующее заболевание, в механизме которого лежат сложные изменения нервных, гипоталамо-гипофизарных, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых и местных гастродуоденальных процессов, приводящих к изменению трофических процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. В свою очередь, возникающий язвенный дефект представляет собой источник раздражения интерорецепторов, поддерживающий нарушение нейрогормональной регуляции. Таким образом, возникающий «порочный круг» обусловливает хроническое течение язвенной болезни [8, 10, 36 и др.]. Одно из представлений об альтерации слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки в патофизиологии сложилось на основе учения о роли нервной системы в регуляции метаболических и трофических процессов, обеспечивающих структурную целостность и физиологическое (функциональное) состояние клетки, ткани и органа [12, 31 и др.]. В формировании такого взгляда основную роль сыграла концепция И.П. Павлова «о трофической функции нервной системы», учение Л.А. Орбели «об адаптационно-трофической роли симпатической нервной системы» [29] и учение П.К. Анохина «о функциональных системах» [1]. Роль гипоталамуса, системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки исследовалась рядом ученых [5, 23, 28, 36 и др.]. Следовательно, многие ученые считают, что система гипоталамус-гипофиз-надпочечники играет существенную роль в развитии нарушений регуляции и возникновении дистрофических поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, однако, как нам кажется, многие механизмы такого влияния остаются до конца не изученными. По мнению ряда ученых [34 и др.], в патогенезе ЯБ всегда имеет место вегетативная дистония с повышением тонуса парасимпатического отдела нервной системы. В механизмах развития язвенной болезни, по мнению ряда авторов [25, 40], имеет место не только повышение тонуса парасимпатического нерва, но и снижение тонуса симпатических нервов, что может вызывать гиперплазию желудочных желез с гиперсекрецией и одновременным нарушением трофики повышенно функционирующей слизистой оболочки желудка. По данным М.А. Бутова [9], попытка с достоверностью судить о характере изменений вегетативного тонуса у больных ЯБ с использованием вегетативных индексов, электрокоагулограммы, данных желудочной секреции, электрогастограммы (ЭГГ) дала противоречивые результаты. По данным индекса Кредо у больных ЯБДПК чаще выявлялась ваготония, а по данным индекса минутного объема кровотока – симпатикотония. У больных ЯБЖ эти тесты чаще выявляли ваготонию. В то же время данные ЭГГ и электрокоагулографии указывали на значительное симпатическое влияние. Как известно, эмоциональный статус вначале реализуется, главным образом, через нервные стимулы, поступающие в гипоталамус от коры головного мозга, ретикулярной формации и лимбической системы. Считается, что первым медиатором, запускающим такую реакцию, является ацетилхолин, а дальнейшая реализация стрессорной реакции происходит нейрогенными и гормональными путями [32, 39 и др.]. Как считает М.А. Бутов [9], симпатическая и парасимпатическая подзоны ретикулярной формации размещены на разных уровнях ЦНС. Через каждую из них замыкается своя группа адаптационных колец, ориентированная на свою группу эффекторных аппаратов. Каждому виду рецепторов свойственно свое адаптационное рефлекторное кольцо. Ретикулярные нейроны, способные к аутохтонной активности, являются источниками постоянного фонового сигнала в обоих каналах ВНС. Каждая подзона ретикулярной формации и их микрозоны со своим спектром стимулирующих афферентных сигналов ориентированы на активацию своей группы эффекторных колец. Исходя из этого целесообразно оценивать не общий вегетативный тонус, а составляющие его компоненты на различных органах и системах. По данным Д.М. Полак с соавт. [30], в повышении активности кислотно-пептического фактора кроме блуждающих нервов принимают участие гормоны желез внутренней секреции (АКТГ, кортизол, тироксин, инсулин и др.) и гастроинтестинальные гормоны (гистамин, гастрин, бомбезин, а также «субстанция Р» - физиологический активатор гастрина). Агрессивное действие вышеназванных гормонов, как правило, проявляется в условиях снижения активности гормонов, ингибирующих желудочную секрецию. К таким гормонам относятся соматостатин, глюкагон, кальцитонин, половые гормоны, секретин, холецистокинин, урогастрон, серотонин, простагландины, а также эндогенные опиоиды-энкефалины и эндорфины. С момента открытия в 1983 году пилорических кампилобактеров (Campylobacter pylori), в настоящее время их именуют Helicobacter pylori (НР), развернулись широкомасштабные исследования в рамках инфекционной теории этиологии язвенной болезни желудка [14 и др.]. Как известно, участки желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке являются клеточной мишенью для НР. По экспериментальным данным образование очагов желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке удается путем долговременного орошения ее слизистой оболочки соляной кислотой. Считается, что интенсификация кислотной продукции в желудке и длительная ацидификация двенадцатиперстной кишки вызывают развитие в ней очагов желудочной метаплазии, создающих условия ее заселения НР. По утверждению В.Т. Ивашкина и А.А. Шептулина [18], связь возникновения язвенной болезни с инфицированностью слизистой оболочки желудка НР выявляют не всегда. Примерно у 5% больных с ЯДПК и у 15-20% больных с ЯБЖ заболевание развивается без участия этих микроорганизмов. По мнению М.А. Бутова [9], несмотря на обилие разработок и теорий язвенной болезни, у половины НР-негативных больных ЯБ нет никакого объяснения заболевания. По его данным, хеликобактериоз при ЯБ может быть диагностирован не чаще чем у 2/3 больных ЯБДПК, а при ЯБЖ – у 2/5 всех больных. Таким образом, заключает автор, говорить о 100% инфицированности больных ЯБНР не приходится, инфекция НР выступает в роли местного фактора, влияющего на слизистую оболочку извне, и активизирующего фактора агрессии. Тот факт, что инвазия желудочно-кишечного тракта Helicobacter pylori не всегда вызывает развитие язвенного процесса, как, например, в большом проценте случаев заболевания гастритом без язвы при наличии НР, является убедительным свидетельством того, что НР не представляет собой этиологический фактор развития ЯБЖ или ЯБДПК. Об этом свидетельствует ряд исследований [3, 33 и др.]. М.А. Базаров с соавт. [2] исследовали НР-инфекции при ЯБЖ и ЯБДПК, а также эрозивных формах хронического гастрита. Суммарно НР-инфекция выявлена у 277 больных (67%), в том числе при ЯБДПК – в 93% случаев, ЯБЖ – в 59, у больных с «полными» эрозиями – в 63, неполными эрозиями – 50% случаев. При гистологическом исследовании поверхностный гастрит и атрофический гастрит в указанных группах был выявлен суммарно в 71 и 29% соответственно, в том числе в 68% в первой подгруппе, в 59 – во второй, в 65 – в третьей и в 85% – в четвертой. Наличие НР-инфекции было подтверждено в каждой группе – 74 и 51% соответственно. НР-инфекция имеет значительную распространенность при рассматриваемых формах заболеваний, с наибольшими значениями при ЯБДПК и чаще встречается при поверхностном гастрите. Следовательно, как показывает анализ литературных и собственных данных, язва желудка и двенадцатиперстной кишки – это сложное, многофакторное заболевание, в патогенезе которого принимают участие ЦНС, вегетативная нервная система, биогенные амины, эндокринная система, микроциркуляция и гормоны пищеварительных систем. Существенна роль НР-инфекции и местных агрессивных факторов, таких, как соляная кислота и протеолитические ферменты. Как считает М.А. Бутов [9], в настоящее время ни одна из теорий патогенеза язвенной болезни не охватывает многообразия вовлеченных функций и их сдвигов, приводящих к развитию ЯБЖ и ЯБДПК. Поэтому разностороннее изучение физиологических процессов, происходящих в организме больного ЯБ в различные фазы течения болезни, на фоне различных методов его лечения, является актуальным. Терапия, продолжает автор, с учетом современных «Стандартов качества диагностики и лечения болезней органов пищеварения» (Пр. МЗ РФ №125 от 17.04.98 г.) может реально повлиять только на местные факторы патогенеза ЯБ – на НР и пептический фактор. Таким образом, приходится думать о существовании весьма многообразных механизмов развития язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Вероятно, ни один из названных механизмов не играет самостоятельной роли, определяющей формирование и хронизацию ЯБЖ и ЯБДПК и лишь их сочетание может определить нозологическую форму язвенного поражения слизистой оболочки [6, 13, 26 и др.]. На основании результатов собственных исследований [17, 16, 22] и анализа литературных данных [13] мы предлагаем следующую концепцию этиологии и патогенеза ЯБЖ под названием «неврогенно-генетическая теория». Затяжное и хроническое перенапряжение нервно-психических процессов, возникающих под влиянием эмоциональных потрясений, хронического стресса, разного рода конфликтных ситуаций, тяжелых жизненных ситуаций, хронических болевых синдромов и других подобных процессов, вызывает нарушение функциональных взаимоотношений коры головного мозга и подкорковых центров, а также центров вегетативной нервной системы. При этом происходит «растормаживание», возможно, и инертность некоторых вегетативных центров. Возникает нарушение вегетативной регуляции органов и систем органов: сердечно-сосудистой системы, дыхания, органов пищеварительного тракта, эндокринной системы и т.д. Причем, в зависимости от генетической и онтогенетической реактивности органа, системы органов или организма в целом, в каждом конкретном случае исходы такого психогенно- нервного влияния будут совершенно различными, то есть возникновение соматического заболевания функционального или органического характера определяется патогенной функцией вегетативной нервной системы, «вышедшей» из-под контроля высшей нервно-психической деятельности, и особенностями генетически или онтогенетически нарушенной реактивности органа или системы органов. Таким образом, психогенно-нервные и вегетативно-висцеральные нарушения детерминируют нозологическую форму соматического заболевания вследствие нарушенной генетической или онтогенетической (перенесенные заболевания) органной реактивности. По современным данным [9 и др.], наследственная отягощенность ЯБ встречается в среднем у 30% больных. Это, прежде всего, увеличение обкладочных клеток в слизистой желудка, гипертонус n. vagus, гиперпродукция гастрина, гиперпродукция пепсина, дефицит мукополисахаридов (фукозы), дефицит секреторных UgА, Д-клеточная недостаточность желудка и двенадцатиперстной кишки, снижение чувствительности обкладочных клеток к соматостатину, многие из которых передаются по аутосомно-доминантному типу. По литературным данным, органные генетические особенности включают: гиперплазию железистого эпителия желудка, снижение секреции слизи железами, аномалию желудочных сосудов, нарушение метаболизма в железистых клетках желудка. Анализируя роль наследственности в развитии язвенной болезни, М.А. Бутов [9] определил, что ведущее значение имеют психологический конституциональный тип (темперамент), низкая психологическая адаптивность и вегетативный дисбаланс. Т.А. Загромова с соавт. [15], исследуя конституциональные различия активности протеиназ и их ингибиторов при язвенной болезни на фоне контрольной группы (здоровые лица), пришли к выводу о том, что при ЯБДПК определяются конституционно опосредованные различия в активности протеиназ и их ингибиторов в плазме крови, что может влиять на клиническое проявление и течение ЯБ. Следовательно, по нашему мнению, в результате затяжных и хронических нервно-психических перенапряжений (неврозов) возникают нервно-вегетативные и нейроэндокринные (через вегетативную нервную систему) нарушения регуляции деятельности органов или системы органов, преимущественно органа с генетически или онтогенетически нарушенной реактивностью, в данном случае желудка, то есть желудок становится органом-мишенью. Нервно-вегетативные и нейроэндокринные нарушения в регуляции морфофункциональной деятельности желудка, в виде гипертонуса n. vagus, преждевременного истощения адренергического влияния (симпатической интервации), гиперпродукции АКТГ, глюкокортикоидов, инсулина, тироксина, дефицита соматостатина, глюкагона, эндогенных опиоидов (энкефалинов, эндорфинов), нарушения нервно-трофического обеспечения микроциркуляции, усугубляя и без того генетически или онтогенетически детерминированные особенности реактивности желудка, в виде отклонений кислотно-пептического фактора, гиперпродукции гастрина, дефицита мукополисахаридов (фукозы), секреторных IgА, гастрона, а также Д-клеточной недостаточности желудка, снижения чувствительности их к соматостатину, особенностей внутриклеточного метаболизма гастроцитов, дефицита защитных простагландинов, особенностей кровоснабжения желудка, снижения резистентности к НР, вызывают ульцерогенез с последующей хронизацией. Следует отметить и то, что расстройства динамических взаимоотношений корковых процессов и системы подкорковых вегетативных (преимущественно гипоталамических) центров также зависят от индивидуальных особенностей генетического или онтогенетического характера, а не только от интенсивности экстероцептивных, психогенных факторов. Снижению резистентности гастроцитов в целом слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки к H. pylori в патогенезе ЯБ нами придается особое значение. Как считают В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина [20], заражение H. pylori приводит к появлению воспалительного инфильтрата в СОЖ, а присутствие НР, как правило, сопровождается морфологическими признаками гастрита. Ген, кодирующий синтез особого белка (nар А), активирующего нейтрофилы, выявлен у всех штаммов H. pylori. Следовательно, НР присуще специфическое качество вызывать нейтрофильную инфильтрацию СОЖ. Адгезия НР к гастроцитам вызывает реорганизацию цитоскелета эпителиоцитов и ряд других изменений. При этом эпителиальные клетки отвечают на это продукцией цитокинов (интерлейкина–8) и некоторых других хемокинов. Как известно, эти цитокины также приводят к миграции лейкоцитов из кровеносных сосудов, развивая активную стадию воспаления. Активированные макрофаги секретируют интерферон и фактор некроза опухоли (ФНО). Названные факторы синтезируют рецепторы лимфоидных, эпителиальных и эндотелиальных клеток, что, в свою очередь, продолжает привлекать в СОЖ новую волну клеток, участвующих в иммунных и воспалительных реакциях. С нашей точки зрения, этот процесс может иметь в каких-то случаях положительное, т.е. антивоспалительное значение, укрепляя местный иммунитет. Может быть, именно этим обстоятельством можно объяснить результаты исследования О.Л. Беловой, И.М. Белова [7], которые пришли к выводу о том, что НР не причастен к ульцерогенезу, т.к. репарация язвенных дефектов слизистой принципиально не может протекать в присутствии этиологического или патогенетического фактора, а успешная эрадикация НР замедляет рубцевание язв СОЖ и ДПК у больных язвенной болезнью. О значимости местной резистентности СОЖ в генезе и патогенезе ЯБ свидетельствуют данные С.Н. Базлова, Е.Н. Егоровой [4]. Авторы, используя бифилиз в лечении рецидива язвенной болезни у больных, установили, что применение бифилиза (препарата, состоящего из бифидобактерий и лизоцима) в лечении ЯБ позволяет ускорить нормализацию микроэкологического состояния слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, показателей иммунного статуса и сократить сроки рубцевания язвенного дефекта. Подтверждением нашего взгляда является мнение М.А. Бутова [9], который считает, что общие и локальные нарушения вегетативного тонуса в сочетании с гиперкоагуляцией и местными нарушениями кровотока создают условия для кровоизлияний и некрозов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, снижая эффективность местных факторов защиты и резистентности. Мы считаем, что при состояниях хронического невроза весьма существенны изменения вегетативного тонуса, как общего, так и локального характера. И.В. Маев с соавт. [27] исследовали распространенность вегетативных, тревожных и депрессивных нарушений у больных с язвенной болезнью и эффективность препарата Грандаксина (Венгрия) при лечении больных. Авторы обнаружили конституциональную вегетативную дисфункцию у 41% больных. Редкое рецидивирование ЯБДПК среди этих больных отмечалось в 43, частое рецидивирование – в 57% случаев. В острой фазе рецидива ЯБДПК у 79% пациентов были выявлены нарушения вегетативного статуса. Тест Кельнера депрессивные нарушения выявил у 38% больных. Тревожные нарушения зафиксированы у 82% больных. Как отмечают авторы, проведенное ими исследование показало высокую распространенность вегетативных, тревожных и депрессивных нарушений у обследованных больных и достоверную регрессию этих показателей на фоне приема Грандаксина по сравнению с контрольной группой. Как считает Г.Н. Крыжановский [24], к клеточным процессам, возникающим при патологическом стрессе, относятся: усиленный вход Са2+ в клетку из внеклеточного пространства и его выход из клеточных депо (митохондрии и саркоплазматический ретикулум). Усиленный вход Са2+ и неэффективность энергозависимой Са2+ - АТФазы – насоса, выкачивающего Са2+ из клетки, приводит к неконтролируемой перегрузке клетки кальцием. Это состояние можно определить как кальциевый стресс клетки. Кальциевый стресс клетки имеет свои весьма отрицательные последствия. Дело в том, что на париетальных клетках желудка имеются отдельные рецепторы для ацетилхолина (АЦХ), гистамина и гастрина [37]. Роль регулятора уровня секреции ацетилхолина выполняет n.vagus (НС), эффект его влияния реализуется через М-мускариновые рецепторы, имеющиеся на поверхности как париетальных, так и энтерохромаффиноподобных клеток (ECL). На этих клетках имеются также поверхностные рецепторы к гастрину. Выделение гастрина происходит из G-клеток под влиянием пищевого фактора. Реализация действия, как ацетилхолина, так и гастрина в обоих типах клеток (ECL и париетальных), опосредуется через увеличение уровня ионов внутриклеточного кальция (Са2+). В первом случае результатом их действия является выделение гистамина, во втором – стимуляция секреции HCl париетальными клетками желудка. Как известно, гистамин, выделяющийся ECL и действующий на Н2-рецепторы, реализует свое влияние через систему циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) [35]. Ацетилхолин и гастрин действуют на желудочную кислую секрецию путем повышения уровня ионизированного Са2+ в цитоплазме париетальных клеток [38].Кроме того, при патологическом стрессе возникают чрезмерная активация липаз, нерегулируемое усиление процессов свободно-радикального окисления (СРО), что ведет к окислительному стрессу клетки; происходят повышение содержания внутриклеточных свободных жирных кислот; повреждение клеточных мембран и митохондрий; энергетический дефект; нарушение деятельности энергозависимых насосов и другие нарушения внутриклеточного гомеостаза [24]. Таким образом, следствием хронического патологического стресса являются кальциевый стресс клетки, окислительный стресс клетки, замыкающиеся в «порочные круги», что, в свою очередь, приводит к высокой активации пептического фактора, к спазму мелких кровеносных сосудов в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, к гиперкоагуляции с микротромбообразованием и, соответственно, к ишемии. Существенное нарушение микроциркуляции в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта, а именно в желудке и двенадцатиперстной кишке, возникает из-за большого количества в них сосудистых альфа-адренорецепторов. Безусловно, такие нарушения микроциркуляции с локальной ишемией способствуют эрозивно-язвенным поражениям желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным Б.Р. Гельфанда с соавт. [11], локальная ишемия слизистой оболочки желудка сопровождается избыточным аномальным синтезом оксида азота, радикалов О2, цитокинов, снижением синтеза защитных простагландинов, гибелью эпителиальных клеток и угнетением процесса их регенерации. Следовательно, неврогенно-генетическая теория этиологии и патогенеза ЯБЖ и ЯБДПК весьма оптимально объясняет причинно-следственные связи у больного ЯБ, допуская варианты превалирования в том или другом случае фактора невроза или местных генетических факторов. Однако очевидно другое: лишь сочетание неврогенного фактора с генетически измененной реактивностью гастродуоденальной системы (наличием органа-мишени) становится причиной хронизации язвы. Разработанная нами теория язвенной болезни как болезни, относящейся к психосоматической патологии, позволяет рекомендовать эффективную терапию включая препараты с психокорригирующим действием. Такой комплексный подход к лечению язвенной болезни с учетом данной теории требует организации первичной профилактики ЯБ и позволит избежать традиционного мнения о том, что «язва хорошо лечится, но плохо вылечивается». ^ 1. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. М. 1975. 447 с. 2. Базарова М.А. и др. Распространенность хеликобакторной инфекции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также эрозивных гастритах// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение 17). 2002. Т.12, №5. 18 с. 3. Базарова М.А. и др. Хеликобактерная инфекция при различных формах гастрита// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение 23). 2004. Т. XIV, №5. 20 с. 4. Базлов С.Н., Егорова Е.Н. Применение бифилиза в лечении рецидива язвенной болезни// Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение 23). 2004. Т.XIV, №5. 20 с. 5. Баранова М.Н., Черносвитов Е.В. Клинические особенности неврозоподобных состояний при различных невротических заболеваниях. Тбилиси, 1990. 235 с. 6. Белоусов Е.Л. и др. Особенности течения язвенной болезни в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы в пожилом возрасте// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение 17). 2002. Т.12, №5. 19 с. 7. Белова О.Л., Белова И.М. Helicobacter pylori ускоряет процесс рубцевания язвы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение 23). 2004. Т.XIV, №5. 65 с. 8. Богер М.М. Язвенная болезнь. Новосибирск, 1986. 256 с. 9. Бутов М.А. Об этиологии и патогенезе язвенной болезни// Гастроэнтерология. 2003. №5. С. 5-9. 10. Василенко В.Х. и др. Язвенная болезнь М., 1987. 11. Гельфанд Б.Р. и др. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в клинических состояниях// Consilium medicum: Гастроэнтерология/хирургия. 2005. Т.7, №6. С. 464-467. 12. Голиков С.Н. и др. Холинергическая регуляция биохимических систем клетки. М., 1985. 319 с. 13. Григорьев П.А. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. М., 1986. 222 с. 14. Горшков А.Н. и др. Частота инфицированности helicobacter pylori при эрозивно-язвенных поражения желудка и двенадцатиперстной кишки// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение 23). 2004. Т. XIV, №5. 27 с. 15. Загромова Т.А. и др. Конституциональные различия в активности протеиназ и их ингибиторов при язвенной болезни// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение 23). 2004, Т.XIV, №5. 29 с. 16. Иванов Л.Н., Кокуркин Г.В. Взгляд на этиологию язвенной болезни желудка// Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки: Материалы 3-й респ. конф. хирургов ЧАССР. Чебоксары, 1992. С. 6-7. 17. Иванов Л.Н., Колотилова М.Л. Экспериментальная терапия цеолитсодержащим трепелом токсического гепатита, гастрита и язвы желудка. Чебоксары, 2005. 148 с. 18. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Патологическая физиология: Под ред. А.Д. Адо и др. М., 2001. 573 с. 19. Ивашкин В.Т., Рапопорт С.И. Решение коллегии МЗ – путь к решению актуальных задач гастроэнтерологии // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение 23). 2004. Т. XIV, №5. 30 с. 20. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Хронический гастрит: современные представления, принципы диагностики и лечения // Болезни органов пищеварения. 2001. Т.3. №2. С. 54-60. 21. Кириленко Т.Б., Кириленко М.Г. Временная нетрудоспособность больных язвенной болезнью// Здравоохранение РСФСР. 1989. №1. С. 23-26. 22. Колотилова М.Л., Иванов Л.Н. Нарушение секреторной функции желудка при остром гастрите и его экспериментальная терапия: Метод. указания к лаб. работе. Чебоксары 2004. 12 с. 23. Комаров Ф.И. и др. Нейронные механизмы гастродуоденальной патологии. М., 1984. 240 с. 24. Крыжановский Г.Н. Введение в общую патофизиологию. М., 2000. 71 с. 25. Кушнир В.Е. и др. Функциональное состояние поджелудочной железы у больных язвенной болезнью// Врач. дело. 1986. №5. С. 17-20. 26. Логинов А.С., Арбузов В.Г. Секреция кортизола и гормона роста у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки// Тер. архив. 1988. №2. С. 15-17. 27. Маев И.В. и др. Исследование особенности психологического статуса у больных язвенной болезнью// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. (Приложение 26). 2005. Т. XV, №5. 31 с. 28. Мурашко В.В., Балалыкин А.С. Некоторые вопросы лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки // Клин. мед. 1987. №1. С. 122-126. 29. Орбели Л.А. Лекции по физиологии нервной системы. М.; Л., 1938. 312 с. 30. Полак Д.М. и др. Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта: Пер. с англ. М., 1989. 320 с. 31. Сперанский А.Д. Элементы построения теории медицины. Л., 1935. 344 с. 32. Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального стресса. М., 1981. 230 с. 33. Чернин В.В. Язвенная болезнь. Тверь: РИЦ ТГМА, 2000. 287 с. 34. Basset J.R., Caizneross K.D. Changes in the coronary vascular system following prolonged exposure to stress// Pharmacol. Biochem and behariol. 1977. Vol. 6, №3. P. 311-318. 35. Behar J. Normal anatomy, Histolgy and physiology of the upper gastrointestinal tract// Ed. by P.B. Molinoff. N.Ieerscy: The Healthpress Pablishing Group, 1990. P. 1-37. 36. Piper D. et al. The healing rate of chronic gastric ulcer in patients admitted to hospital// Scand. J. Gastroent. 1980. Vol.15, №1. P. 113-117. 37. Shirmer B.D., Scott-Jones R. Peptic ulcer disease// Invest. Radiol. 1987. №22. P. 437-446. 38. Sonnenberg A., Muller-Lisner S. Predicton of duodenal ulcer nealding a relapse// Gastroenterology. 1981. Vol. 81, №5. P. 1061-1067. 39. Smith G.P., Brooks F.P. Hypothalamic control of gastric secretion// Gastroenterology. 1967. Vol. 52. P. 727-729. 40. Strum A et al. Klinische Pathologie des vegetativen nerven system// 1978. Bol. 1-2. Jena: Fieeher. 208 p. УДК 617.37-005:[616-001.36] © А.Н. Волков, 2006 Поступила 24.04.06 г. ^ ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОТОКСИНОВОГО ШОКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары Представлены современные данные о патогенезе, клинике, диагностике и лечении эндотоксинового шока при остром панкреатите. ^ Эндотоксиновый шок (ЭШ) является основной причиной летальных исходов от острого панкреатита (ОП) [7]. Патогенез. ЭШ наблюдается исключительно у пациентов с тяжелым, деструктивным панкреатитом и не встречается при легкой форме (острый отечный панкреатит). В основе острого деструктивного панкреатита (ОДП), удельный вес которого достигает 15-25% [12, 25], лежит панкреонекроз той или иной протяженности. Он формируется в первые 12-36 часов от начала заболевания, после чего деструктивный процесс становится внепанкреатическим, вызывая ферментативный перитонит, парапанкреатит и серозный оментобурсит. Следует подчеркнуть, что имеется простая связь между объемом панкреонекроза и тяжестью клинического течения ОП: если очаговому панкреонекрозу соответствует ОП средней тяжести, то распространенному – тяжелый, а тотально-субтотальной деструкции поджелудочной железы (ПЖ) – крайне тяжелый с фулминантным (молниеносным) течением [10, 12, 29, 36]. Сроки развития ЭШ могут быть различными, что позволяет выделить ранний и поздний ЭШ. Ранний ЭШ по времени приходится на ферментативную фазу ОДП, которая занимает первую неделю заболевания. Поздний ЭШ наблюдается в фазе развития септической секвестрации панкреонекроза. В этой фазе вначале (с 3-й недели ОДП) возникают местные гнойные осложнения в виде гнойно-некротического парапанкреатита, оментобурсита и перитонита, в дальнейшем (в среднем через месяц от начала заболевания) – генерализованная инфекция (сепсис). При наличии гнойных осложнений (ГО) и сепсиса ЭШ служит основной причиной «поздних» летальных исходов от ОДП. Ранний ЭШ в первую очередь обусловлен уклонением активных ферментов в кровеносное русло, где они приводят уже к системным расстройствам гемомикроциркуляции, экссудации, плазмопотере и сгущению крови. Нет также сомнений в том, что и кинины играют большую роль в развитии раннего ЭШ. Они обладают следующими эффектами: способствуют экссудации, отеку и вызывают болевой синдром в месте введения; приводят к вазодилатации, гипотензии, увеличению сосудистой проницаемости, снижению ОЦК и шоку. Активация калликреин-кининовой системы при ОП доказана многочисленными исследованиями [9, 41]. Клиническая регистрация кининовых эффектов доступна уже при рутинном обследовании пациентов с ОП, особенно с ОДП (брадикардия, гипотония, гиперемия лица, распирающие боли, полисерозит и др.). Только что сказанное позволяет считать «вклад» вазоактивных кининов в развитие эндотоксикоза и ЭШ при ОП весьма значительным, если не ведущим, что особенно касается описанного в 70-е гг. вещества пептидной природы MDF (myocardial depressantfactor), выделяющегося из ишемизированной поджелудочной железы [11]. Велика роль в развитии ЭШ и цитокинов, к которым относятся: интерлейкины (осуществляющие гуморальную связь между лейкоцитами), интерфероны (обеспечивающие естественную защиту организма от вирусов), колониестимулирующие факторы (способствующие продукции форменных элементов крови, в том числе лимфоцитов и макрофагов), факторы некроза опухолей (обладающие провоспалительными, иммуностимулирующими и гемопоэтическими свойствами) и др. [8]. W. Denham (1997) [21] считает, что именно ПЖ представляет собой естественный источник цитокинов, определенный уровень которых необходим для нормального функционирования иммунной системы человека. Цитокины, с одной стороны, вызывают синдром системной воспалительной реакции (ССВР), с другой – множественное поражение внутренних органов (легких, печени, почек и миокарда), которое приводит к полиорганной недостаточности (ПОН), что является главной причиной развития раннего ЭШ. Поздний ЭШ, который наблюдается при ГО ОДП и сепсисе, обязан своим развитием уже цитокинемии, инициированной бактериальными липополисахаридами на фоне характерных для сепсиса цитокинового дисбаланса и окислительного стресса [11]. Центральным звеном патогенеза ОДП, объединяющим вышеприведенные характеристики заболевания, служит иммунодефицит (ИД). С полной уверенностью можно сказать, что наличие и выраженность ИД находится в прямой зависимости от тяжести панкреатита: при легкой его форме ИД не наблюдается, тогда как при ОДП он развивается, как правило, практически у всех пациентов. Ранним проявлением панкреатогенного ИД служит абсолютная лимфопения (ниже 1200 клеток в 1 мм3) за счет снижения лимфоидных субпопуляций СД3, СД4 и СД8 (т.е. Т-хелперов 1-го типа и цитотоксических лимфоцитов). Постоянство этого признака позволило считать его ранним маркером тяжести ОДП [35]. С первых суток развития ОДП наблюдается несколько параллельно протекающих и взаимозависимых процессов: формирование панкреонекроза (суперантигена) с развитием блокады полноценного иммунного ответа (ранний ИД) и дисбаланса цитокинов в сторону резкого преобладания провоспалительного пула, вызывающего ряд симптомов эндотоксикоза, ПОН и «ранних» летальных исходов от ЭШ [11]. Результатом первичного поражения иммунного ответа у больных с ОДП является, таким образом, развитие «иммунного паралича» за счет несостоятельности как неспецифического, так и клеточного и гуморального звеньев иммунитета с нарушением противоинфекцонной защиты, а также с массивной аутоагрессией иммунной системы против собственных антигенов (поврежденных тканей и клеток – иммуноцитов). Далее синдром системной воспалительной реакции приводит к поражению кишечника, что обусловливает повышение проницаемости кишечной стенки и транслокацию микрофлоры с инфицированием очагов некроза в ПЖ и забрюшинной клетчатке [15, 16, 19]. Развитие гнойных осложнений на фоне ИД путем транслокации микроорганизмов через кишечную стенку является у большинства больных правилом и наблюдается у 34-73 % пациентов ОДП [18, 25, 26, 43]. Многие авторы, в том числе А.Д. Толстой с соавт. [11], считают, что «предоставленный самому себе» панкреатогенный ИД не склонен к самостоятельному купированию. Персистенции его при дальнейшем течении ОДП способствует ряд факторов: белковый и энергетический дефицит вследствие недостаточности поступления субстратов энергетического и пластического метаболизма (вынужденное голодание, «острофазовый катаболизм», синдром окислительного стресса); ятрогения (эфферентная терапия, вынужденное применение иммуносупрессоров – цитостатиков, антибиотиков и гормонов); закономерно возникающая в ответ на ССВР компенсаторная реакция, для которой характерны преобладание цитокинов, снижение выработки иммуноглобулинов и массовый апоптоз иммуноцитов. Хотя это и может показаться парадоксальным, но тем не менее поздний ЭШ чаще наблюдается при анергическом течении ГО, чем при выраженном ССВР с его высокой провоспалительной цитокинемией, из чего напрашивается вывод, что развитие ЭШ определяется не столько цитокинемией как таковой, сколько цитокиновым дисбалансом [11,28]. ^ Основным клиническим проявлением при раннем ЭШ является полиорганная недостаточность, при позднем – гнойно-некротический панкреатит с парапанкреатитом и/или сепсис. Уже отмечалось, что ранний ЭШ развивается в ферментативной фазе тяжелого ОДП, т.е. в первые 5-7 суток заболевания. При поступлении больного в клинику тяжесть ОП оценивается на основании: выявления и/или количественной оценки одного или нескольких биохимических маркеров тяжелого панкреатита; констатации прямых клинических признаков тяжелого панкреатита; количественной оценки имеющейся у пациента симптоматики с использованием одной из критериальных систем; компьютерной томографии, выполненной при поступлении больного. Маркеры тяжелого панкреатита могут быть как количественными (значимые изменения рутинных лабораторных показателей), так и качественными (определение в крови веществ, не обнаруживаемых в норме или при легком течении). Следует подчеркнуть, что большинство маркеров предназначено не для диагностики ОП, а для оценки его тяжести, поэтому их определение актуально при уже имеющемся диагнозе. Основные из них следующие: гипоальбуминемия [40]; абсолютная лимфопения, особенно за счет снижения СД3, СД4 [10, 11, 35]; гипокальциемия; раннее увеличение концентрации С-реактивного белка; высокая активность фосфолипазы А2 в плазме крови, лимфе, моче и перитонеальном экссудате [31]; высокая концентрация панкреатит-ассоциированного белка и прокарбоксипептидазы [39]; повышение активности плазменной эластазы и особенно эластазы нейтрофилов [40]; повышение концентрации прекальцитонина [33, 35]; гемоконцентрация: увеличение гематокрита (>44) и концентрации гемоглобина [17]; повышение концентрации маркеров «окислительного стресса» (малонового диальдегида, карбонилов, диеновых конъюгат) в сочетании с лактатемией, ацидозом, снижением pO2 и концентрации эндогенных витаминов C, A и E [14]; явления гемолиза, фибринолиза и «паралича коагуляции» сыворотки крови; появление в крови метгемальбумина и фибропектина; увеличение концентрации сывороточных провоспалительных цитокинов и растворимых рецепторов к ним [20, 45]; повышение концентрации активатора трипсиногена в крови, моче и перитонеальном экссудате пациента в первые 1-3 сутки заболевания [33, 34, 39]; наличие положительной реакции на сывороточный амилоид А – неспецифический маркер тяжелой травмы тканей и воспаления; определение сывороточного пептида – активатора карбоксипептидазы B [35]; «гонконгские критерии» - мочевина крови >7,4 ммоль/л + гипергликемия >11 ммоль/л [27]. К сожалению, в ургентных ситуациях невозможно пользоваться вышеприведенными маркерами, тем более их список постоянно расширяется. Следует считать доступными также маркеры, такие, как лимфопения, сгущение крови, гемолиз, фосфолипаза А2, гипоальбуминемия, С-реактивный белок в первые 3 суток заболевания, активатор трипсиногена. Прямыми признаками тяжелого деструктивного панкреатита являются отек и экхимозы в боковых отделах живота. Чем он раньше появляется, тем хуже прогноз. В основе этого симптома (Холстед) лежит отек и геморрагическое пропитывание не только забрюшинной, но и предбрюшинной жировой клетчатки боковых отделов живота. Симптом Холстеда чаще сочетается с ранним резким вздутием живота, возникающим вследствие поражения клетчатки корня брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки. На обзорной рентгенограмме живота отмечается лентообразное вздутие поперечно-ободочной кишки (симптом Гобье-Пчелиной), соответствующее поперечной зоне перкуторного тимпанита в эпигастрии и подреберьях. Прогрессирующее увеличение размеров живота у больных ОДП описано под названием «синдром брюшного отсека» (abdominal compartment syndrom); его объективным признаком считается повышение давления в мочевом пузыре более 20 мм рт. ст. [24]. Этот синдром свидетельствует о прогрессирующем панкреонекрозе, должен рассматриваться как плохой прогностический признак и может являться даже показанием к лапаротомии, имеющей целью декомпрессию брюшной полости [24]. Очень ценен в диагностике полученный с помощью лапароцентеза или лапароскопии геморрагический экссудат, результаты комплексного анализа которого могут помочь в диагностике и свидетельствовать о тяжести заболевания. Комплексное исследование ферментативного перитонеального экссудата может дать много ценной информации: Органолептика: для ОДП характерен именно геморрагический выпот. ОДП тем тяжелее, чем темнее экссудат. Экссудат обычно имеет щелочную реакцию (в ургентных условиях можно определить лакмусовой бумагой или pH-бумагой), что отличает его от большинства выпотов. Доказательством ферментативной природы экссудата является высокая ферментативная активность амилазы, липазы, трипсина, а также кининов и провоспалительных цитокинов [22]. При микроскопии экссудата обращает на себя внимание скудный клеточный состав. Другим признаком служит гемолиз эритроцитов, выраженность которого коррелирует и с тяжестью ОДП, и со сроками заболевания. Характерно высокое (>20 г/л) содержание белка. В нем мало мочевины и аммиака, что отличает панкреатогенный экссудат от экссудатов при остром аппендиците, острой кишечной непроходимости и мезентериальном тромбозе и др. Полученная в результате исследования экссудата информация имеет троякую ценность: 1) диагностическую (причина перитонита ОП, операция не нужна), 2) тактическую (признаки тяжелого ОДП – больной должен лечиться в реанимационном отделении) и 3) прогностическую (если выпот характерен для ранних сроков ОП, то заболевание может прогрессировать – показано лечение в «обрывающем» режиме). Компьютерная томография, выполненная в ферментативной фазе ОП, по своей ценности превышает УЗИ [32]. Ее результаты позволили V. Ranson и E. Baltazar в 1982 г. сформировать еще одну шкалу тяжести ОП. Она основана на выраженности ферментативного парапанкреатита и включает 5 степеней тяжести: А – нормальная (не увеличенная) ПЖ; B – увеличение ПЖ без вовлечения парапанкреатической клетчатки; C – умеренное увеличение ПЖ с признаками ферментативного парапанкреатита; D – одно парапанкреатическое скопление жидкости; E – два и более экстрапанкреатических скопления жидкости. По этой шкале ОДП «начинается» со степени C, а тяжелый ОДП занимает группу E. Вероятность летального исхода в группе E в 8 раз выше, чем в группах A-D, а вероятность хирургического вмешательства – в 10 раз. По P.G. Lankish (1999) [30], не объем панкреонекроза, а распространенность жидкостных скоплений («fluid collections»), выявленных при КТ, коррелирует с тяжестью ПОН, вероятностью ЭШ и оказывает определяющее влияние на исход заболевания. Средний срок развития раннего ЭШ приходится на 3 сутки заболевания. Как правило, ранний ЭШ развивается при явлениях ферментемии и провоспалительной цитокинемии (гиперемия лица, беспокойство, одышка, олигурия, перитонит) и проявляется тремя группами признаков: 1) тахикардией (ЧСС>120) или брадикардией (70), нередко с появлением экстрасистолии или пароксизмов мерцания предсердий; 2) прогрессирующей артериальной гипотонией, рефрактерной к стандартной инфузии кристаллоидов; 3) признаками централизации кровообращения (холодные стопы, олигурия, мраморность и цианотичность кожи) с последующей децентрализацией, резко снижающей обратимость шока. Как уже отмечалось, поздний ЭШ развивается в фазе септической секвестрации очагов некроза в ПЖ (инфицированный панкреонекроз) и особенно в забрюшинной клетчатке (гнойно-некротический парапанкреатит). Примерно у трети больных в этой фазе имеются проявления генерализованной инфекции – сепсиса. Поздний ЭШ при ОДП с полным правом можно считать септическим. Вероятность позднего ЭШ более всего зависит от ряда факторов, главными являются следующие: наличие или отсутствие сепсиса; распространенность гнойного процесса; объем, характер и число санирующих хирургических вмешательств. Два или более признака ССВР плюс наличие доказанного инфекционного очага позволяют, согласно критериям Чикагского протокола, ставить пациенту диагноз «сепсис». Сепсис с наличием ПОН носит название «тяжелый сепсис», тяжелый сепсис с нестабильной гемодинамикой – «септический шок». Одним из условий развития сепсиса и септического шока при ОДП служит частичная эффективность применявшегося лечения (полная эффективность его ведет к выздоровлению, а отсутствие – к смерти от других осложнений ОДП). Вероятность развития септического шока зависит и от «темпа» хирургической санации забрюшинного нагноения, причем зависимость эта не является ни линейной, ни однозначной. С одной стороны, частота развития сепсиса (и септического шока) нарастает с увеличением числа санационных вмешательств. Так, сепсис, развивающийся после одномоментной санации, является казуистикой, тогда как при двухмоментной санации частота сепсиса достигает 25% при ограниченных нагноениях и 14 – при распространенных [11]. Правда, с этим трудно согласиться, думается, все происходит наоборот. Около половины случаев сепсиса (и позднего ЭШ) приходится на многоэтапные санации, при которых число оперативных вмешательств превышает 3. С другой стороны, шокогенность хирургической санации, независимо от наличия или отсутствия сепсиса, зависит от распространенности деструктивного процесса. При этом вероятность развития септического шока прямо пропорциональна травматичности оперативного вмешательства. ^ По данным А.Д. Толстого с соавт. (2004) [11], непосредственная летальность от шока составила 65%.При этом поздний ЭШ они считают более опасным, чем ранний. Нельзя не согласиться с мнением А.Д. Толстого с соавт (2004) [11], Р.В. Вашетко (1993) [1], М.В. Гринева с соавт (2001) [5] и др., считающих залогом эффективной профилактики раннего ЭШ полноценное использование комплекса интенсивной терапии тяжелого ОДП. Будучи примененной достаточно рано (первые 12-24 часа от момента начала заболевания), интенсивная афферентно-эфферентная терапия обладает «обрывающим» эффектом (прекращение или резкое ограничение панкреонекроза). Если терапия по различным причинам начата в более поздние сроки (2-3 сутки), когда панкреонекроз уже сформировался, то целью лечения служат детоксикация, коррекция ПОН и профилактика ЭШ. Акцент в таких случаях делается уже не на антисекреторную, а на антицитокиновую терапию (антиферменты). Конечно, следует проводить и эфферентную терапию (гемосорбция [6, 13]; пролонгированная гемофильтрация [44], лечебный плазмаферез [42]). При уже развившемся шоке наиболее предпочтительной и наименее травматичной для больного, находящегося в критическом состоянии, является высокообъемная гемофильтрация. Что касается таких антиферментов, как тразилол и контрикал, то их применение в целях профилактики ЭШ не только обоснованно, но и необходимо. Действующее начало антипротеаз – апротинин – обладает мощным антицитокиновым эффектом, образуя с активными пептидами неактивные комплексы, выводящиеся с мочой. Поэтому лучше проводить цитокиновую блокаду с помощью антиферментов непосредственно перед эфферентной процедурой (гемофильтрация, плазмаферез) и потенцировать ее эффект дегидратацией в режиме форсированного диуреза. При развитии раннего ЭШ у больного ОДП в первую очередь следует иметь в виду два момента: 1. Если шок развился у нелеченого больного (например, при позднем поступлении в клинику), то основным приоритетом лечения должна быть инфузионная программа, направленная на ликвидацию гипоперфузии. Эфферентный компонент лечения реализуется путем форсированного диуреза. 2. Если ранний шок развивается у «леченого» пациента, но без особого эффекта, то следует признать данный вариант ОДП весьма тяжелым, развитие заболевания - быстропрогрессирующим, а уже примененное лечение – неадекватным. Для получения значимого антицитокинового эффекта при шоке необходимо высокодозное введение препарата (не менее 200000 ЕД контрикала), не только внутривенно, но и трансаортально. После стабилизации гемодинамики у пациентов, перенесших ранний ЭШ, необходимо поставить вопрос об экстракорпоральной детоксикации. Методом выбора здесь служит плазмаферез (только при респираторном дистресс-синдроме предпочтительнее гемофильтрация). ^ Профилактика шока при имеющемся нагноении в зоне ПЖ, на 3-й и более неделе ОДП, может быть достигнута как хирургическими, так и медикаментозными методами. Что касается успешной хирургической профилактики позднего ЭШ, то ее залогом служит оптимальное сочетание высокой эффективности и низкой травматичности хирургических пособий, для чего в каждом случае возможно сочетание традиционных и малоинвазивных методов санации. До последнего времени «краеугольным камнем» терапии тяжелого панкреатита считались антибиотики [25]. Чаще всего применяются цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтазидин), т.к. к ним наиболее чувствительны микроорганизмы (E. coli и Pseudomonas aeruginosa), высевающиеся из некротических тканей [23]. В последнее время излюбленным антибиотиком для лечения сепсиса и профилактики позднего ЭШ является имипенем (циластатин) [37], а рекомендуемой стратегией – деэскалационная антибиотикотерапия. «Ударная доза» мощного антибиотика, инфузируемая внутривенно непосредственно до, во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, предлагается в качестве основного средства профилактики септического шока. Но с сожалением следует отметить, что широкое применение системной профилактической антибиотикотерапии приводит к появлению и учащению мультирезистентных форм микроорганизмов и грибковой инфекции, в связи с чем все же следует признать «оптимальные режимы антибиотикотерапии далекими от совершенства» [25, 42]. Но тем не менее отрицать способность антибиотиков предупредить поздний (септический) ЭШ при ОДП все же не приходится. Уже указывалось, что ОП является иммунодефицитным заболеванием, поэтому антибиотикотерапия должна быть усилена иммунокоррекцией. Если антибиотикотерапию можно считать этиотропной, то иммуноориентированную – патогенетической. С этой целью в последние годы успешно применяется ронколейкин [2, 3, 4, 11]. Потенцирование эффекта ронколейкина достигается энергетическим обеспечением иммунных реакций. Имея это в виду, в фазе гнойных осложнений ОДП необходимо насытить организм субстратами окисления дыхательной цепи (гиперэнергетическое питание, энтеральная нутриционнная поддержка), а также усилить терапию антигипоксантами и антиоксидантами. В целях лечения позднего (септического) ЭШ широко применяется гемосорбция в сочетании с перфузионной ультрафиолетовой фотомодификацией [13]. Применение иммуноглобулинов в целях детоксикации, на наш взгляд, можно считать своеобразной альтернативой классических схем лечения септического шока. Как известно, препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения содержат широкий спектр антител против бактерий и вирусов. Считается, что иммуноглобулины, содержащие IgG, вызывают активацию образования «антиген/антитело», а содержащие IgM инактивируют бактериальные эндотоксины, а также усиливают опсонирующую активность комплемента, фагоцитоз и лизис бактерий. Кроме того, иммуноглобулины проявляют противовоспалительное действие и потенцируют бактерицидный эффект антибиотиков. Максимальный и наиболее достоверный эффект иммуноглобулинов зарегистрирован именно при септическом шоке, что позволяет их считать, наряду с ронколейкином, ургентными иммуноориентированными препаратами. Если можно и нужно рекомендовать системную антибиотикотерапию, вплоть до «ударных режимов», в качестве профилактики септического шока, то при уже развившемся ЭШ необходимо отказаться от введения антибиотиков в пользу одного из вариантов гемокоррекции (гемосорбция или иммунотерапия). Это связано с опасностью развития синдрома Яриша-Герксгеймера (массовая гибель грамотрицательных микроорганизмов с высвобождением критической массы эндотоксинов). Этиотропный компонент терапии при развившемся ЭШ должен быть возложен на: 1) ультразвуковую модификацию крови; 2) непрямое электрохимическое окисление (инфузия 0,05-0,1% раствора натрия гипохлорита); 3) имеющиеся в распоряжении антисептики для внутривенного введения (спирт, хлорфиллипт и др.). Заключение. Эндотоксиновый шок при остром панкреатите характеризуется критической нестабильностью гемодинамики с системной гипоперфузией. Ранний и поздний ЭШ соответствуют асептической и септической стадиям острого деструктивного панкреатита. В лечении ЭШ, развивающегося при ОДП, остается в силе общепринятая терапия шока различной этиологии: устранение гипоперфузии, респираторная и прессорная поддержка, кортикостероиды, метаболиты и т.д. В то же время при панкреатогенном шоке больные нуждаются еще и в специфических методах противошоковой терапии (антиферменты, эфферентная терапия, иммунокоррекция и др.). Список литературы 1. Вашетко Р.В. Морфология местных и общих патологических процессов при остром панкреатите: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб. 1993. 32 с. 2. Волков А.Н. Острый панкреатит. Чебоксары, 2004. 72 с. 3. Волков А.Н., Ворончихин В.В. Иммунодепрессия, иммунодефицит и иммунокоррекция при остром панкреатите // Актуальные вопросы неотложной хирургии: Материалы X науч. конф. хирургов Чувашской Республики. Чебоксары, 2004. С. 43-45. 4. Ворончихин В.В. Профилактика гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита: Авореф. дис. … канд. мед. наук. Саранск, 2003. 16 с. 5. Гринев М.В. и др. Хирургический сепсис. СПб, 2001. 316 с. 6. Дубченко С.Г. Оптимизация экстракорпоральной гемокоррекции при остром панкреатите: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб, 1999. 31 с. 7. Ермолов А.С. и др. Анализ летальности у неоперированных больных с острым панкреатитом // Организационные, диагностические, лечебные проблемы неотложных состояний. Омск, 2000. С. 172-176. 8. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Цитокины в регуляции воспаления и иммунитета. Иммунология для врача. СПб, 1998. С. 28-33. 9. Огнев Ю.В., Митронов И.А. Кининовая система при остром панкреатите // Вестн. хирургии. 1972. № 9. С. 132-135. 10. Толстой А.Д. и др. Парапанкреатит. СПб., 2003. 256 с. 11. Толстой А.Д. и др. Шок при остром панкреатите. СПб., 2004. 64 с. 12. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Л., 1982. 248 с. 13. Чаленко В.В., Редько А.А. Флуокоррекция. СПб., 2002. 581 с. 14. Abu-Zidan F.M. et al. Severity of acute pancreatitis // Brit. J. Surg., 2000. V. 87(8). P. 1019-1023. 15. Ammori B.J. et al. Early increase of intestinal permeability in patients with severe acute pancreatitis // J. Gastrointest. Surg., 1999. V. 3(3). P. 252-262. 16. Andersson R., Wang X.D. Gut barrier dysfunction in experimental acute pancreatitis // Ann. Acad. Med. Singapore, 1999. V. 28(1). P. 141-146. 17. Brown A. et al. Haemoconcentration is an early marker for organ failure and necrotizing pancreatitis // Pancreas, 2001. V. 22(4). P. 4333-435. 18. Buchler M.W. et al. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection // Ann. Surg. 2000. V. 232(5). P. 619-626. 19. Chicalese L. et al. Acute pancreatitis and bacterial translocation // Dig. Dis. Sci. 2001. V. 46(5). P. 1127-1132. 20. De Beaux A.C. et al. Serum concentration of inflammatory mediators related to organ failure in patients with acute pancreatitis // Brit. J. Surg. 1996. V. 83(3). P. 349-353. 21. Denham M. et al. Small molecule inhibition of TNF gene processing during acute pancreatitis preverens cytokine cascade progression and attenuates pancreatitis severity // Amer. Surg. 1977. V. 63(120). P. 1045-1049. 22. Dugernier T. et al. Asciter fluid in severe acute pancreatitis // Acta Gastroent. Belg., 2000. V. 63(3). P. 254-258. 23. Garg P.K. et al. Indicence, spectrum and antibiotic sensitivity pattern of bacterial infections among patients with acute pancreatitis // J. Gastroent. Hepatol. 2001. V. 66(9). P. 1055-1059. 24. Gecelter G. et al. Abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis // Dig. Surg. 2002. V. 19(5). P. 402-405. 25. Gloor B. et al. Pancreatic sepsis: prevention and therapy // Best Pract. Res. Clin. Gastroent. 2002. V. 16(3). P. 379-390. 26. Gotzinger P. et al. Severe acute pancreatitis causes alterations in HLA-DR and CD14 expression on peripheral blood monocytes // Eur. J. Surg. 2000. V. 166(8). P. 628-632. 27. Heath D.J., Jmrie C.W. The Hong Kong criterial and severity prediction in acute pancreatitis // Int. J. Pancreatol. 1994. V. 15(3). P.179-185. 28. Hirota M. et al. SIRS and CARS: discussion based on the pathologie condition of acute pancreatitis // Rinsho Byon. 2000. V. 48(3). P.527-532. 29. Isenmann R. et al. Early severe acute pancreatitis: characteristics of a new subgroup // Pancreas. 2002.V. 22(3). P. 274-278. 30. Lankish P.G., et al. The APPACHE 11 score is unreliable to diagnose necrotizing pancreatitis in admission to hospital // Pancreas. 2002. V. 24(3). P. 217-222. 31. Makela A. et al. Phospholipase A2 activity in body fluids and pancreatic tissue in patients with acute necrotizing pancreatitis // Eur. J. Surg. 1999. V. 105(1). P. 35-42. 32. Manfredi H. et al. Imaging of acute pancreatitis // Rays. 2001. V. 26(2). P. 135-142. 33. Muller C. et al. Rol of precalcitonin and GCSF in the early prediction of infected necrosis in severe acute pancreatitis // Gut. 2000. V. 46(2). P. 233-238. 34. Neoptolemos J.P. et al. Early prediction of severity in acute pancreatitis by urinary trypsinogen activating peptide // Lancet. 2000. V. 355. P. 1955-1960. 35. Pezzilli R. et al. Clinical usefulness of the serum carboxypeptydase B activation peptide in acute pancreatitis // JOP. 2000. V. 1(3). P. 58-68. 36. Poves I. et al. Results of treatment in severe acute pancreatitis // Rev. Esp. Enferm. Dig. 2000. V. 92(9). P. 586-594. 37. Olah A. et al. Early jejunal nutrition in acute pancreatitis // Magy. Seb. 2000. V. 53(1). P. 7-12. 38. Rau B. et al. The clinical value of human pancreatic-specific protein, procarboxypeptidase B as an indicator of necrotizing pancreatitis // Pancreas. 1998. V. 17(2). P. 134-139. 39. Robert J.H. et al. Early prediction of acute pancreatitis // World J. Surg. 2002. V. 26(5). P. 612-619. 40. Ryan I.F. et al. Rol of bradykinin system in acute pancreatitis // Arch. Surg. 1965. V. 91. P. 14-22. 41. Schmidt J. et al. Plasmpheresis combined with continious venovenous hemofiltration on surgical patients with sepsis // Int. Care Med. 2000. V. 26(5). P. 532-537. 42. Uhl W. Infection, complicated pancreatitis // New Horiz. 1998. V. 6(2). P. 572-579. 43. Wang H. et al. Clinical effects of continious high volume hemofiltration on severe acute pancreatitis complicated with multiple organ dysfunction syndrome // World J. Gastroent. 2003. V. 9(9). P. 2096-2099. 44. Wereszczynska-Siemiatkowska U. Serum profiles of interleukin-18 in different severity forms of human acute pancreatitis // Scand. J. Gastroent. 2002. V. 37(9). P. 1097.-1102. УДК 616.98:579. 834. 114 – 0.6 :616.12 – 036.1 © Коллектив авторов, 2006 Поступила 21.03.06 г. ^ Т.Я. ФЕДОТОВА, Л.И. ПАВЛОВА КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНИ ЛАЙМА (КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА) Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Городская больница скорой медицинской помощи, Чебоксары В результате проведенного анализа болезни Лайма (БЛ) у 15 больных выявлено, что заболевание протекало в эритематозной форме с развитием типичной мигрирующей эритемы (МЭ) на фоне субфебрильной температуры и других слабовыраженных симптомов интоксикации. У нелеченых больных в случаях поздней диагностики на фоне обширной и длительно сохраняющейся МЭ спустя 1-1,5 месяца от начала заболевания отмечались признаки полирадикулоневрита, боли в крупных суставах и электрокардиографические изменения в миокарде. Лечение больных бензилпенициллином или тетрациклином (доксициклином) в течение 2-3 недель, при необходимости в сочетании с противовоспалительными средствами, приводило к купированию и обратному развитию указанных изменений. According to the conducted analysis of lume’s illness it was found out that in 15 patients the disease proceeded in erythematose form with the development of typical erythema migrans with the development of subferbrile temperature and other slightly marked symptoms of intoxication. In untreated patients in the cases of late diagnostics with spread and long-retaining erythema migrants after 1-1,5 months from the onset of the disease the signs of polyradiculoniuritis, the pains in large joints and electrocardiographic changes in the myocard were being noticed. The treatment of patients with benzylnenicillin or tetracycline (doxycycline) during 2 or 3 weeks with combination of anti-inflammatory drugs resulted to the control and reverse development of marked changes. Актуальность БЛ обусловлена рядом особенностей течения. Обращает на себя внимание полиморфизм клинических проявлений, связанных с вовлечением в патологический процесс кожи, суставов, сердца, периферической и центральной нервной систем [1, 2, 4]. Заболевание может протекать в острой, подострой и хронической формах. Кроме указанного имеет место латентное течение (без клинических проявлений). Возбудитель БЛ – спирохета Borellia burgdorferi. Естественным резервуаром ее в природе являются многие дикие животные, в основном мышевидные грызуны, и птицы. Механизм передачи – трансмиссивный, через укусы иксодовых клещей. В таежных регионах нашей страны переносят инфекцию клещи Ixodes persulkatus, в центральной части – лесные клещи Ixodes ricinus [3]. БЛ относится к числу «новых инфекций», в РФ заболевание занесено в официальный реестр в 1991 г., до этого оно расценивалось как «эритематозная форма» клещевого энцефалита. На территории Чувашии первый случай БЛ был выявлен в 1996 г. Несмотря на то, что БЛ в ранней стадии имеет довольно типичную картину и четкий эпидемиологический анамнез, отмечается, к сожалению, недостаточная ориентированность практических врачей первичного звена в вопросах ее клинических проявлений. В поздние сроки болезни диагностика сопряжена с рядом трудностей в связи с неспецифичностью ее органных поражений. Учитывая эти обстоятельства, мы обратились к анализу клинико-лабораторных показателей БЛ. ^ – обратить внимание врачей поликлинического звена на особенности течения и некоторые аспекты диагностики БЛ. Материалы и методы. Проанализировано течение БЛ у 15 больных (6 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 37 до 62 лет. Средний возраст составил 50,5 года. Пациенты находились на стационарном лечении в инфекционном отделении МУЗ «ГБ СМП» в 1996-2005 гг. У 7 (46,7%) отмечена легкая и у 8 (53,3%) среднетяжелая формы болезни. В динамике у больных изучены клинические признаки, стандартные лабораторные и инструментальные исследования (биохимические анализы крови: билирубин, трансаминазы, креатинин, протромбин, сахар; ЭКГ; УЗИ органов брюшной полости и почек). Диагноз устанавливался на основании клинических и эпидемиологических показателей. У всех больных отмечалась типичная эритематозная форма БЛ и факт присасывания клеща. ^ Все случаи заболевания регистрировались с мая по октябрь, в период активности клещей, но большинство (10 случаев, или 66,7%) было выявлено в мае-июле. В эпиданамнезе у всех пациентов отмечалось пребывание в лесистой местности (11 чел.) или работа на садовом участке, расположенном вблизи леса (4 чел.), и факт присасывания клеща. Во время инфицирования пять пациентов находились в соседних республиках Поволжья, 10 – в районах Чувашии, преимущественно в заволжских лесах. Диагноз БЛ был выставлен при первичном обращении девяти пациентам, три первоначально наблюдались и лечились у невропатолога по поводу «полирадикулита», два – у дерматолога в связи с «дерматитом» и один – у хирурга с диагнозом «инфицированный укус клеща». В стационар на 4-15 дни болезни поступили девять больных в стадии локализованной инфекции, остальные шесть человек – через 1,5-3 месяца в стадии диссеминированной инфекции. У всех наблюдаемых больных диагностирована эритематозная форма БЛ. Ранним и основным ее проявлением была мигрирующая эритема (МЭ), развившаяся на месте присасывания клеща чаще (10 чел.) на 5-12 дни после инфицирования, у трех пациентов в первые 2-3 дня, а у двух – через 26 и 28 дней после инфицирования. МЭ имела округлую (у 10) или овальную (у 5) форму, края неровные, более окрашенные и инфильтрированные. При этом у 10 больных она имела типичный вид кольцевой эритемы, у пяти – равномерно розового цвета. В центре МЭ (в месте укуса клеща) определялся четкий первичный аффект в виде мелкой папулы (6 чел.), синюшного (6 чел.) или пигментированного пятна (3 чел.). Наличие МЭ сопровождалось легкой болезненностью (8 чел.), ощущением зуда (7 чел.), покалывания (4 чел.)и жжения (4 чел.). У троих больных отмечены дочерние элементы МЭ небольших размеров. Главной особенностью МЭ у наблюдаемых больных была тенденция к периферическому росту и длительному сохранению у нелеченых больных, что соответствует литературным данным [1-3]. Нами отмечено, что у лиц, поступивших в ранние сроки (на 4-15 дни болезни), МЭ была менее распространенной (диаметр ее составлял 5-12 см) и на фоне антибиотикотерапии она исчезала в течение 7-12 дней. Диагностически важно, что у большинства больных (13 чел.) на фоне МЭ отмечались легкие или умеренные симптомы интоксикации: общая слабость, разбитость, снижение трудоспособности, субфебрильная температура в течение 2-7 дней, мышечные боли, боли в близлежащих к месту укуса суставах (плечевых, межпозвоночных), увеличение до 1 см в диаметре и болезненность регионарных лимфатических узлов. У одной больной на фоне обширной МЭ с 8-го дня болезни отмечались выраженные признаки полирадикулоневрита в сочетании с болями в суставах, что свидетельствовало о возможности ранней диссеминации боррелий. Приводим клиническое наблюдение. Больная П., 37 лет, поступила в инфекционное отделение МУЗ «ГБ СМП» 8.06.98 на 8-й день болезни с жалобами на боли в левом плечевом суставе, выраженную общую слабость, покалывание в области плечевого пояса и шеи. Эпиданамнез: 6.06.98 находилась в Батыревском районе, где отмечено присасывание клеща. Через 2 дня на месте присасывания клеща появилось уплотнение и гиперемия. В этот же день осмотрена хирургом, назначен олететрин, местно – ультрафиолетовое облучение. Через 7 дней гиперемия распространилась на все плечо, шею и часть груди до левого уха, имела красный венчик по краям. При объективном осмотре выявлена кольцевая эритема в области левого плечевого пояса, захватывающая надключичную область, верхняя часть грудной клетки бледноватой окраски с багрово-синюшным ободком. Кроме того, отмечаются парестезии и боли в левом плечевом суставе. Лабораторные данные: в общем анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз (от 12,310 9 до 16,210 9) с нейтрофильным сдвигом влево, сохранявшийся до 25-го дня болезни, ускорение СОЭ до 35 мм/ч. При проведении больной ультразвукового исследования печени и почек, ЭКГ, биохимических анализов крови, общего анализа мочи существенных изменений не выявлено. На основании данных эпиданамнеза (факт присасывания клеща за 2 дня до заболевания), наличия местных изменений в месте присасывания клеща и умеренной интоксикации выставлен диагноз «Клещевой боррелиоз, среднетяжелое течение». Назначено лечение: бензилпенициллина натриевая соль по 500000 ЕД 4 раза в сутки в/м в течение 9 дней, а также ортофен, димедрол, витамины группы В. На фоне лечения на 14-й день болезни сохраняются парестезии и боли в области левого плечевого пояса и шеи, умеренные головные боли. Осмотрена невропатологом, дополнительно назначен преднизолон в дозе 40 мг в сутки. На 34-й день у больной сохраняются незначительные боли в области шеи, левого плечевого сустава, по передней поверхности плеча. Выписана на 37-й день болезни в удовлетворительном состоянии. Благоприятное течение БЛ, без вовлечения в процесс других органов и тканей, кроме кожи, отмечено нами у семи больных, преимущественно в случаях ранней диагностики и проведения своевременной антибактериальной терапии. У двоих поздно поступивших (на 26 и 28 дни болезни) на фоне распространенной до 30-35 см в диаметре кольцевой эритемы также не выявлено каких-либо симптомов со стороны других органов. У остальных шести нелеченых больных, поступивших через один месяц и более от начала заболевания, развилась диссеминированная форма инфекции с признаками поражения периферической нервной системы (5 больных), сердца (4) и суставов (2). МЭ у данной группы больных сохранялась длительно (до 1,5 и даже 2,5 мес. у одной больной), увеличиваясь за счет периферического роста до 30-35 см в диаметре. В 3 случаях МЭ имела волнообразный характер: уменьшалась в размерах на фоне кратковременной терапии тетрациклином и вновь распространялась после его отмены. Среди органных поражений в данной группе больных чаще всего наблюдались признаки полирадикулита (5 больных). При этом больные жаловались на односторонние, связанные с местом присасывания клеща боли и ограничение движения в пояснично-крестцовой области, нижней половине грудной клетки, плече, чувство скованности и онемения. При объективном исследовании выявлялись болезненность, нарушение чувствительности, парестезии, снижение мышечной силы в соответствующих областях. Эти симптомы служили поводом для длительного лечения троих больных у невропатолога, один пациент в связи с безуспешностью лечения «радикулита» был госпитализирован в неврологическое отделение, где был заподозрен КБ, что в дальнейшем подтвердилось в инфекционном отделении. У другой больной выраженные признаки полирадикулоневрита сочетались с упорными болями в плечевых и коленных суставах. БЛ у нее была заподозрена только через 3,5 месяца от начала заболевания, к этому времени на месте бывшей длительной эритемы сохранялась обширная пигментация. Изменения со стороны сердца наблюдаются у 5-10% больных через 4-5 недель от начала заболевания и проявляются чаще всего нарушениями предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости разной степени на фоне метаболических нарушений в миокарде [1, 3, 4]. В наших наблюдениях активных жалоб со стороны сердца больные не предъявляли. Однако при проведении ЭКГ диффузные изменения в миокарде выявлены у семи больных, в т.ч. снижение процессов реполяризации у шести, снижение вольтажа зубцов комплекса QRS – у пяти, снижение или инверсия зубца Т – у четверых, депрессия сегмента ST – у двоих больных. Нарушения проводимости в миокарде, наиболее свойственные для КБ, отмечались у четверых больных с диссеминированной инфекцией. При этом синусовая брадикардия – у двоих, удлинение интервала PQ – у троих, неполная блокада правой ножки пучка Гиса – у двоих, атриовентрикулярная блокада I степени – у одной больной. Важно отметить, что на фоне проводимой адекватной терапии наблюдалось обратное развитие изменений в миокарде и положительные сдвиги на ЭКГ, что свидетельствует о преходящем характере этих изменений и соответствует литературным данным [3, 4]. Всем больным проводилась этиотропная, а при необходимости (у 7 больных) – патогенетическая терапия. В качестве этиотропных препаратов использовались бензилпенициллин в/м (10 больных) или тетрациклин (доксициклин) перорально (5 больных), которые рассматриваются в качестве препаратов выбора при БЛ [1, 2, 4]. Антибиотики назначали в среднетерапевтических дозах в течение 10-14 дней в локализованной и до 3 недель в диссеминированной стадии инфекции. Диагностически важно, что с 3-4-го дня лечения начиналось обратное развитие МЭ, она исчезала через 7-10 дней от начала лечения. Патогенетическая терапия включала противовоспалительные (ортофен, ибупрофен, преднизолон в течение 10-20 дней), десенсибилизирующие средства (димедрол, тавегил), витамины группы В, аскорутин. При необходимости назначали симптоматические препараты (анальгин, спазган, феназепам). На фоне комплексной терапии, помимо МЭ, признаки полирадикулоневритов, суставные боли имели медленное обратное развитие и исчезали через 3-4 недели от начала лечения. Все больные были выписаны из инфекционного стационара по клиническом выздоровлении под наблюдение участкового терапевта и невропатолога. Выводы 1. БЛ у наблюдавшихся больных протекала в эритематозной форме, когда типичная МЭ была основным клиническим признаком и в сочетании с четким эпидемиологическим анамнезом у большинства больных служила основанием для распознавания заболевания в ранней фазе. 2. У нелеченых больных МЭ была обширной (до 30-35 см в диаметре) и сохранялась до 1,5 мес. и более. 3. В случае несвоевременной диагностики и отсутствия адекватной терапии у большинства больных через 1-1,5 мес. от начала болезни развивалась диссеминированная стадия инфекции, самым частым проявлением которой были полирадикулоневриты и ЭКГ-изменения в миокарде. 4. Диагностика БЛ в диссеминированной стадии представляет определенные трудности в связи с неспецифичностью проявлений и требуют большого внимания со стороны практических врачей при сборе анамнеза заболевания, оценке изменений со стороны кожных покровов и учет эпидемиологического анамнеза. 5. Этиотропная терапия заболевших БЛ бензилпенициллином или тетрациклином (доксициклином) при необходимости в сочетании с противовоспалительными средствами приводила к исчезновению МЭ в течение 7-10 дней и обратному развитию неврологических и кардиальных нарушений в течение 3-4 недель от начала лечения. ^ 1. Деконенко Е.В. Клинико-эпидемиологические особенности Лайм-боррелиоза // Врач. 2004. №2. С. 24-28. 2. Кудрина М.И. Современная диагностика и терапия болезни Лайма // Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2004. №2. С. 29-33. 3. Малов В.А., Горобченко А.Н. Иксодовые клещевые боррелиозы (Лайм-боррелиоз) // Лечащий врач. 2004. №6. С. 48-51. 4. Руководство по инфекционным болезням/ Под ред. Ю.В. Лобзина, А.П. Казанцева. СПб., 1996. С. 173-179. УДК 611.012.+ 615 (075.8) © В.А. Козлов, Г.Д. Абрамова, 2006 Поступила 19.02.06 г. ^ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ ТЕРАТОГЕНЕЗ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям