Учебно- методический комплекс по пропедевтики внутренних болезней для студентов 3- курса лечебного и медико- педагогического факультетов. Предисловие
|
|
Скачать 7.85 Mb.
|
1. Важнейшими признаками хронической левожелудочковой недостаточности является все, кроме:
* цианоз
кашель
иногда кровохарканье
одышка
2.Для боли в сердце, обусловленной острой недостаточностью коронарного кровообращения при стенокардии, не характерно:
* купируется холодным компрессом
локализация за грудиной или слева от нее
иррадиация под левую лопатку, в левую руку, в шею
быстро купируются нитроглицерином
3. Для застоя крови в малом круге кровообращения характерен симптом:
*asthma cardiale
cardialgia
palpitatio cordis
hepatomegalia
4. Кровохарканье наиболее часто встречается при:
* митральном стенозе
гипертонической болезни
инфекционном эндокардите
недостаточности трехстворчатого клапана
5. Укажите наиболее вероятную патогенетическую причину кратковременной боли, локализующейся за грудиной, иррадиирующей влево и вверх (левое плечо, руку, лопатку, иногда в левую половину нижней челюсти, левое подреберье и в эпигастральную область), носяшей чаще давящий характер, быстро купирующейся нитроглицерином:
* коронарная недостаточность
перикардит
острый миокардит
поражение аорты
6.Наибольшее значение в патогенезе сердечных отеков имеет:
* задержка натрия и воды вследствие активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
увеличение гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения
снижение онкотического давления плазмы
повышение проницаемости сосудов
7. В норме верхушечный толчок визуально проявляется как:
* ограниченная ритмическая пульсация в V межреберье слева, на 1-2 см. кнутри от срединно-ключичной линии
пульсация слева у грудины, распространяющаяся на подложечную область
пульсация во II-III межреберье слева у грудины
пульсация во II межреберье справа от грудины
8. Видимая на глаз пульсация расширенного ствола легочной артерии выявляется как:
*пульсация во II-III межреберье слева у грудины
пульсация слева у грудины, распространяющаяся на подложечную область
ограниченная ритмическая пульсация в V межреберье слева, кнутри от срединно-ключичной линии
пульсация во II межреберье справа от грудины
9. Видимая на глаз пульсация при аневризме восходящей дуги аорты выявляется как:
* пульсация во II межреберье справа от грудины
пульсация слева у грудины, распространяющаяся на подложечную область
пульсация во II-III межреберье слева у грудины
ограниченная ритмическая пульсация в V межреберье слева кнутри от срединно-ключичной линии
10.Визуально сердечный толчок проявляется как:
*разлитая пульсация слева у грудины, распространяющаяся на подложечную область
пульсация во II-III межреберье слева у грудины
ограниченная ритмическая пульсация в V межреберье слева
кнутри от срединно-ключичной линии
пульсация во II межреберье справа от грудины
11.Пульсация сонных артерий, синхронная с верхушечным толчком,наблюдается при:
* недостаточности клапанов аорты
стенозе устья аорты
митральном стенозе
недостаточности трехстворчатого клапана
12. Симптом Мюссе наблюдается при:
*недостаточности клапанов аорты
стенозе устья аорты
митральном пороке
недостаточности трехстворчатого клапана
13. Для отеков, обусловленных правожелудочковой недостаточностью, характерно все, кроме:
*сочетание с диффузным цианозом
первоначальное проявление на стопах и голенях
сочетание с выраженным периферическим акроцианозом
усиление или появление отеков к вечеру
14. Усиленный и разлитой сердечный толчок и эпигастральная пульсация наблюдаются при:
*гипертрофии и дилатации левого желудочка
гипертрофии правого желудочка
гипертрофии левого предсердия
гипертрофии правого предсердия
^
Предлагается задание всей группе (например,перечислить симптомы сахарного диабета, препараты относящиеся к группе бета –блокаторов, факторы риска ИБС).Каждый студент записывает на листке один вариант ответа и передает его соседу ,а свою ручку передает на середину стола.
Педагог контролирует работу группы и участие в ней каждого общий вариант записывается в тетради.
Оценка знание студентов.
Тема |
86-100 балл отл |
71-85 балл хорошо |
55-70 балл удов |
Меньшее 54 балл неудов |
Ане мический синд ром. |
Имеет достаточное теоретическое знание по развитии механизма данного заболевания. При ситуационных состояниях может применят необходимое решение. Имеет творческого мышления. Может дифференцировать клинические симптомы при разных патологиях. Самостоятельно составляет план обследования и лечения больных с данным заболеванием.. Имеет конспект по данному тему. Активно участвует при опросе |
Имеет теоретическое знание по развитии механизма данного заболевания. При ситуационных состояниях может применят необходимое решение. Может поставить предварительный диагноз. Затрудняется при дифференциальной диагностике разных заболеваниях. Составляет план обследования и лечения больных, но неполноценно Имеет конспект по данному тему |
Имеет представление о данном заболевания. При дифференцировке затрудняется. Не имеет клинического мышления. Имеет теоретическое знание по диагностике анемического синдрома. |
Не имеет представление данном заболевание. Не может объяснить этиопатогенез, клинику и диагностику Не имеет конспекта. |
|
Тема№11 Промежуточный контроль №1 по системы органов дыхания. Методы обследования больных с заболеваниями ССС. Расспрос, осмотр. Осмотр области сердца и периферических сосудов. Пальпация области сердца. ^ Научить студентов обследованию больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. КОНКРЕТНЫЕ ЗАДАЧИ: 1. Научить методике расспроса кардиального больного и применять его при расспросе сердечных больных. 2. Рассмотреть основные жалобы сердечного больного (боли, одышка,сердцебиение, кашель, кровохарканье, отеки) и их патогенез. 3. Научить оценивать общее состояние кардиального больного, состоя ние сознания и положение больного. 4. Научить проводить общий осмотр сердечного больного. 5. Обучить проводить осмотр сосудов шеи и области сердца, интерпре тировать результаты осмотра. 6. Научить проводить пальпацию области сердца, определять верхушеч ный и сердечный толчок, давать их характеристики, определять пресистолическое и систолическое дрожание. 7. Научить методике перкуссии границ относительной и абсолютной тупости сердца. 8. Рассмотреть рентгенологические методы исследования кардиального больного. 9. Научить оформлять протокол обследования больных по данным, полученным при расспросе, осмотре, пальпации и перкуссии сердца. ^
1. Строение и функции сердца. 2. Система кровообращения, большой и малый круги кровообращения. 3. Механизмы регуляции деятельности сердца и сосудистого тонуса. 4. Основные методы исследования сердечно-сосудистой системы. 5. Основные жалобы сердечных больных. 6. Одышка, ее механизм развития у сердечного больного. 7. Патогенез тахикардии и нарушение ритма при заболеваниях сердца. 8. Патогенез цианоза у сердечных больных, его отличие от цианоза у легочных больных. 9. Механизм развития отеков у сердечных больных, методы их выявления. 10.Болевой синдром в области сердца, его особенности при нарушение ко ронарного кровообращения. 11.Дополнительные жалобы сердечных больных (головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, боли в суставах, повышение температуры тела, плохой сон, снижение памяти, трудоспособности). 12.Положение в постели кардиального больного. 13.Основные маски кардиального больного (лицо Корвизара, митральное лицо, одутловатое лицо с воротником Стокса). 14.Осмотр области сердца и сосудов (пляска каротид, набухание шейных вен, пульсация периферических сосудов, положительный и отрицательный венный пульс, капиллярный пульс). 15.Методика определения верхушечного толчка и сердечного толчка, интерпретация результатов. 16.Симптом "кошачьего мурлыкания", систолического и диастолического дрожания. 17.Эпигастральная пульсация, механизм его возникновения, интерпретация. 18.Метод перкуссии границ относительной сердечной тупости, определение конфигурации сердца и сосудистого пучка. 19.Метод перкуссии границ абсолютной сердечной тупости. РАССПРОС Жалобы. К основным жалобам при заболеваниях сердечно-сосудистой системы относятся жалобы на боли в области сердца, сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца,одышку и приступы удушья; больные могут также жаловаться на кашель, кровохарканье,отеки, головные боли, головокружение и т. д. Одной из важных является жалоба на боли в области сердца. При различных заболеваниях сердца характер болей бывает различным. Расспрашивая больных, необходимо выяснить точную локализацию болей, причину и условия их возникновения (физическое напряжение, эмоциональное перенапряжение, ходьба или появление их в покое, во время сна), характер (острые, ноющие боли, чувство тяжести или сжатия за грудиной либо несильные ноющие боли в области верхушки), продолжительность, иррадиацию, отчего они проходят. Часто боли возникают вследствие острой недостаточности коронарного кровообращения,приводящей к ишемии миокарда. Этот болевой синдром называется стенокардией, или грудной жабой. При стенокардии боли локализуются обычно за грудиной или несколько влево от нее и иррадиируют чаще всего под левую лопатку, в шею и левую руку. Они связаны обычно с физической работой, волнением и облегчаются после приема нитроглицерина. Боли стенокардического характера в большинстве случаев наблюдаются у больных с атеросклерозом коронарных артерий сердца, но могут возникать и при воспалительных сосудистых заболеваниях — ревматическом васкулите, сифилитическом мезаортите, узелковом периартериите, а также при аортальных пороках сердца, тяжелой анемии. Боли при инфаркте миокарда бывают необычайно интенсивными и в отличие от стенокардии более продолжительными, длятся несколько часов, а иногда и дней, не проходят после приема сосудорасширяющих средств. ^ аорты носят острый характер, напоминая таковые при инфаркте миокарда, однако в отличие от инфаркта миокарда они иррадиируют обычно в позвоночник, постепенно перемещаясь по ходу аорты. При миокардите боли непостоянные,обычно давящего характера, слабые и тупые, иногда усиливаются при физической нагрузке. При перикардите боли локализуются посредине грудины или по всей области сердца, носят колющий и стреляющий характер, усиливаются при движении, кашле, при нажиме стетоскопом, могут быть продолжительными (несколько дней) или появляться в виде отдельных приступов. Боли за рукояткой грудины постоянного характера, не зависящие от движения или волнения (так называемая аорталгия), встречаются при аортитах. Колющие боли у верхушки сердца, возникающие при волнении или переутомлении, наблюдаются при кардионеврозах. Следует помнить, что причиной болевых ощущений в области сердца могут быть повреждения межреберных мышц, нервов, плевры, заболевания соседних органов (диафрагмальная грыжа, холецистит, язвенная болезнь, рак желудка). У лиц, страдающих заболеванием сердца, одной из частых и очень важных является жалоба на одышку (dyspnoe) — тягостное ощущение нехватки воздуха — которая появляется при недостаточности функции сердца. Одышка обусловлена венозным застоем в малом круге кровообращения. По выраженности одышки можно судить о степени недостаточности кровообращения. Поэтому при расспросе больных необходимо выяснить, при каких обстоятельствах одышка появляется. Так, в начальных стадиях сердечной недостаточности одышка возникает лишь при физическом напряжении, подъеме по лестнице или в гору, при быстрой ходьбе. В дальнейшем она возникает при незначительном увеличении физической активности, при разговоре, после еды, во время ходьбы. В случае далеко зашедшей сердечной недостаточности одышка постоянно наблюдается в покое. Одышка при сердечной недостаточности обусловлена рядом факторов, вызывающих возбуждение дыхательного центра. От одышки отличают приступы удушья, которые носят название сердечной астмы. Приступ удушья развивается обычно внезапно в состоянии покоя или через некоторое время после физического или эмоционального напряжения, нередко ночью, во время сна. Иногда он возникает на фоне существующей одышки. При возникновении приступа сердечной астмы больной жалуется на острую нехватку воздуха, могут появляться клокочущее дыхание, пенистая мокрота с примесью крови, обусловленные отеком легких. Нередко лиц, страдающих заболеваниями сердца, беспокоит кашель, причиной которого является застой крови в малом круге кровообращения. Кашель при этом обычно сухой;иногда выделяется небольшое количество мокроты. Сухой кашель наблюдается при аневризме аорты в результате раздражения ветвей блуждающего нерва. Кровохарканье, отмечаемое при тяжелых заболеваниях сердца, в большинстве случаев обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и разрывом мелких сосудов бронхов (например, при кашле). Наиболее часто кровохарканье наблюдается у больных с митральным пороком с ердца. Примесь крови в мокроте может быть также при тромбоэмболии легочной артерии При п ро ры веа не вр из мыа ор тыв дыхательные пути возникает профузное кровотечение. Больные также нередко жалуются на сердцебиение (palpitatio cordis). При этом они ощущают усиленные и учащенные сокращения сердца. Появление сердцебиений обусловлено повышенной возбудимостью нервного аппарата, регулирующего деятельность сердца. Сердцебиение служит признаком поражения сердечной мышцы при таких заболеваниях, как м ио ка рд ит и нф ар ктм ио ка рд а, п ор ок и с ер дц а и т. д., но может возникать и рефлекторно при поражении других органов, л их ор ад ке а не ми и, н ев ро зе г ип ер ти ре оз е, п ос леп ри ем а н ек от ор ыхл ек ар ст ве нн ыхс ре дс тв(атропина сульфата и др.). Сердцебиения могут наблюдаться и у здоровых людей при большой физической нагрузке, беге, эмоциональном напряжении, злоупотреблении кофе, табаком. Лица с тяжелыми заболеваниями сердца могут ощущать сердцебиение постоянно или оно может проявляться внезапно в виде приступов при развитии пароксизмальной тахикардии. Иногда больные жалуются на ощущение ≪перебоев в сердце≫, которые обусловлены нарушением сердечного ритма. Перебои сопровождаются чувством замирания, остановки сердца. При расспросе больного выясняют, при каких обстоятельствах они появляются: при физическом напряжении или в покое, в каком положении усиливаются и т. д.При тяжелых поражениях сердца возникает венозный застой в большом круге кровообращения (см. «Н ед ос та то чн ос тьк ро во об ра ще ни я»), и больные жалуются на отеки,которые вначале появляются лишь к вечеру и за ночь исчезают. Локализуются отеки прежде всего в области лодыжек и на тыльной стороне стопы, затем на голенях. В более тяжелых случаях, при скоплении жидкости в брюшной полости (а сц ит, больные жалуются на тяжесть в животе и увеличение его размеров. Особенно часто наблюдается тяжесть в области правого подреберья в результате застойных явлений в печени и ее увеличения. При быстро развивающемся застое в печени появляются боли в этой области вследствие растяжения ее капсулы. Помимо указанных жалоб, больных могут беспокоить плохой аппетит, тошнота,рвота, вздутие живота. Эти симптомы связаны с расстройством кровообращения в органах брюшной полости. По этой же причине нарушается функция почек и снижается диурез.У лиц, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, часто нарушается функциональное состояние центральной нервной системы, появляются слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, повышенная раздражительность, расстройство сна. Нередки жалобы на головную боль, шум в ушах или голове, склонность к головокружению у лиц, страдающих гипертонической болезнью. При ряде заболеваний сердца (миокардит, эндокардит и др.) отмечается повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр, но иногда может появляться высокая лихорадка. При расспросе необходимо уточнить, в какое время суток повышается температура, сопровождается ли это повышение ознобом, профузными потами, как долго держится температура и т. д. ^ При расспросе очень важно установить время появления симптомов болезни (боли, сердцебиение, одышка, повышение артериального давления), их характер,интенсивность, связь с еренесенными инфекциями и другими заболеваниями, охлаждением,физическим перенапряжением, дальнейшее развитие этих симптомов. Необходимо выяснить,какое проводилось лечение и как оно повлияло на течение болезни. Если возникли обострения заболевания, следует выяснить, с чем они были связаны и как протекали. ^ Особое внимание обращают на причины, которые могут способствовать возникновению болезни сердца. Необходимо получить точные данные о всех перенесенных заболеваниях, особенно таких, как ревматизм, частые ангины, дифтерия, сифилис, которые,как правило, вызывают поражение сердечно-сосудистой системы. Выясняют наличиенеблагоприятно действующих условий жизни и труда (пребывание в сыром и холодном помещении, нервно-психическое перенапряжение, малоподвижный образ жизни, переедание, профессиональные вредности), вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем). Следует подробно расспросить больного о наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы у родственников, так как возможна наследственно-семейная предрасположенность к некоторым болезням сердца. У женщин следует выяснить, как протекали беременности, роды, климактерический период, поскольку иногда именно в эти периоды появляются симптомы заболевания сердечно-сосудистой системы. ^ Осмотр Обращают внимание на общий вид больного, положение его в постели, окраску кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие (или отсутствие) отеков, своеобразной формы концевых фаланг (пальцы в виде барабанных палочек), конфигурацию живота и т. д.Положение больного. Больные с выраженной одышкой обычно лежат в постели с высоким изголовьем, при тяжелой степени одышки больной принимает вынужденное положение с опущенными вниз ногами (ортопноэ). В такой позе большая масса крови задерживается в сосудах нижних конечностей, снижается объем циркулирующей крови, в результате чего несколько уменьшается застой в малом круге кровообращения; кроме того, в положении ортопноэ опускается диафрагма, а при наличии асцита уменьшается давление на нее ≪водяночной≫ жидкости. Все это облегчает дыхательную экскурсию легких, улучшает их вентиляцию и газообмен.При выпотном перикардите больные предпочитают сидеть, несколько согнувшись вперед.При расширении сердца они чаще лежат на правом боку, так как в положении на левом боку при более тесном прилегании расширенного сердца к передней грудной стенке появляются неприятные ощущения. Окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Частым признаком заболевания сердца является цианоз —синюшное окрашивание кожи. При нарушении кровообращения цианоз выражен на наиболее отдаленных от сердца участках тела, а именно на пальцах рук и ног, кончике носа, губах, ушных раковинах. Такое распределение цианоза носит название акроцианоза. Его возникновение зависит от повышения содержания в венозной крови восстановленного гемоглобина в результате избыточного поглощения кислорода крови тканями при замедлении кровотока. В других случаях цианоз приобретает распространенный характер —центральный цианоз. Причиной его является кислородное голодание в результате недостаточной артериализации крови в малом круге кровообращения. Степень выраженности цианоза бывает различной: от едва заметной синюшности до темно-синей окраски. Особенно резкий цианоз наблюдается у больных с врожденными пороками сердца при наличии артериовенозного сообщения (≪синие пороки≫ сердца). Следует помнить о том, что синюшная или серо-синяя окраска кожи может также возникать и при отравлении ядами или лекарственными средствами, образующими метгемоглобин, сульфгемоглобин. Окраска кожи имеет значение в диагностике некоторых заболеваний сердца. Так, для м ит ра ль но гос те но захарактерны фиолетово-красные щеки, слегка синюшные губы, кончик носа и конечности. При а ор та ль ны х п ор ок ахкожа и видимые слизистые оболочки обычно бледные. Для с уж ен ияу ст ьял ег оч но гос тв ол а или тромбоза легочной артерии характерен цианоз в сочетании с бледностью (бледный цианоз). В случае т яж ел ойн ед ос та то чн ос тик ро во об ра ще ни я можно наблюдать желтушное окрашивание склер и кожи. У больных с тяжелым с еп ти че ск имэ нд ок ар ди то м появляется своеобразная окраска кожи, напоминающая цвет кофе с молоком. Отеки. У лиц, страдающих заболеваниями сердца, часто развиваются отеки. Если больной ходит, отеки локализуются прежде всего в области лодыжек, на тыльной стороне стопы,голенях. При надавливании в этом месте пальцем образуется медленно выравнивающаяся ямка. Если больной находится на постельном режиме, отеки располагаются на крестце, в поясничной области. При значительном развитии отек может распространяться на все тело, аотечная жидкость скапливается в полостях —плевральной (гидроторакс), брюшной (асцит),в перикарде (гидроперикард). Распространенные отеки называются анасаркой. Кожа при отеках, особенно на нижних конечностях, бледная, гладкая и напряженная. При долго сохраняющихся отеках она становится жесткой, малоэластичной и приобретает коричневый оттенок вследствие диапедеза эритроцитов из капилляров. При резко выраженных отеках в подкожной клетчатке живота могут появиться линейные разрывы, напоминающие рубцы после беременности. Для суждения о колебаниях степени отеков больных систематически взвешивают и следят за количеством выпитой ими жидкости и выделенной мочи.При заболеваниях сердечно-сосудистой системы иногда возникают и местные отеки. Так, при сдавлении верхней полой вены, например при в ып от но м п ер ик ар ди теили а не вр из ме д уг и а ор ты могут отекать лицо, шея, плечевой пояс (отек в виде пелерины —≪воротник Стокса≫). При т ро мб оф ле би теголени или бедра отекает лишь пораженная конечность, при тромбозе воротной вены или печеночных вен образуется асцит.Следует обратить внимание наформу ногтей и концевых фаланг пальцев рук. Пальцы в виде барабанных палочек бывают у больных с подострым бактериальным эндокардитом, некоторыми врожденными пороками сердца. ^ При осмотре области сердца можно обнаружить ердечный горб, т. е. выпячивание этой области, зависящее от расширения и гипертрофии сердца, если они развиваются в детском возрасте, когда грудная клетка еще податлива. Общее выбухание сердечной области, а главное, сглаживание межреберныхпромежутков наблюдаются при значительных выпотных перикардитах. Сердечный горб следует отличать от деформации грудной клетки в области сердца, вызванной костными изменениями (например, при рахите).У людей со слабо выраженной жировой клетчаткой и астеническим телосложением в пятом межреберье, кнутри от среднеключичной линии, в области верхушки сердца, можно видеть ограниченную ритмическую пульсацию —верхушечный толчок. Он вызывается ударом верхушки сердца о грудную стенку. В патологических условиях верхушечный толчок может давать более сильную обширную пульсацию. Если в области сердца вместо выпячивания наблюдается втяжение грудной клетки, говорят об отрицательном верхушечном толчке.Встречается он при с ли пч ив омп ер ик ар ди тевследствие сращения париетального и висцерального листков перикарда.Иногда при осмотре определяется пульсация слева от грудины на довольно широкой площади, распространяющаяся на надчревную область —так называемый сердечный толчок. Он обусловлен сокращениями преимущественно увеличенного правого желудочка; при этом видна синхронная с ним пульсация и в верхнем отделе надчревной области, под мечевидным отростком (эпигастральная пульсация).В некоторых случаях при осмотре можно отметить пульсацию в области основания сердца. Во втором межреберье справа от грудины можно выявить пульсацию аорты, которая появляется либо при резком ее расширении (аневризма восходящей части и дуги аорты, недостаточность клапана аорты), либо (редко) при сморщивании края правого легкого, ее покрывающего. В редких случаях аневризма восходящей части аорты может вызвать разрушение ребер и грудины, тогда в этой области наблюдается эластичная пульсирующая опухоль. Во втором и третьем межреберьях слева видимая пульсация вызывается расширенным легочным стволом. Она возникает у больных с митральным стенозом, при высокой легочной гипертензии, открытом артериальном протоке со сбросом большого объема крови из аорты в легочный ствол. Пульсация, выявляющаяся ниже, в третьем — четвертом межреберьях слева от грудины, может быть обусловлена аневризмой сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда.Большое значение в оценке состояния сердечно-сосудистой системы имеет осмотр сосудов. При осмотре артерий можно видеть резко выступающие и извитые артерии,особенно височные, что наблюдается у больных, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом вследствие их удлинения и склеротических изменений. У здоровых людей на шее можно увидеть пульсацию лишь сонных артерий, синхронную с верхушечным толчком. В патологических условиях, главным образом при недостаточности клапана аорты, можно наблюдать выраженную пульсацию сонных артерий —≪пляску каротид≫. При этом изредка синхронно с пульсацией сонных артерий отмечается ритмическое покачивание головы— симптом Мюссе. Иногда наблюдается пульсация и других артерий: подключичных, плечевых, лучевых и т. д., вплоть до артериол в виде так называемого капиллярного пульса. Для его обнаружения следует слегка нажать на конец ногтя, чтобы посредине его образовалось небольшое белое пятно: при каждом пульсовом ударе оно будет расширяться, а затем сужаться. Точно так же может пульсировать пятно гиперемии, вызванное растиранием кожи, например на лбу. Пульс этот назван капиллярным неточно: он больше зависит от пульсовых колебаний кровенаполнения артериол. Капиллярный пульс наблюдается у больных с недостаточностью клапана аорты, а иногда при тиреотоксическом зобе. При осмотре вен можно увидеть их переполнение и расширение как при общем венозном застое, так и при местных нарушениях оттока крови из вен. Общий венозный застой вызывается поражением правых отделов сердца, а также заболеваниями, повышающими давление в грудной клетке и затрудняющими отток венозной крови через полые вены. При этом шейные вены расширяются и становятся набухшими. Местный венозный застой вызывается сдавлением вены снаружи (опухолью, рубцами и т. п.) или закупоркой ее изнутри тромбом. При местном венозном стазе обычно расширяются венозные коллатерали, а в той области, из которой по соответствующей вене оттекает кровь, образуется отечность. При затруднении оттока через верхнюю полую вену расширяются вены головы, шеи,верхних конечностей, передней поверхности туловища. Кровь благодаря создавшемуся коллатеральному кровообращению направляется в систему нижней полой вены, т.е. ток крови в расширенных венах, в том числе подкожных венах грудной клетки, направлен сверху вниз. При затруднении оттока через нижнюю полую вену расширяются вены нижних конечностей и боковых поверхностей брюшной стенки. Ток крови в этом случае направлен в систему верхней полой вены, т. е. снизу вверх. Чтобы определить направление тока крови в расширенных венах, сдавливают пальцем отрезок вены наибольшего калибра,предварительно вытеснив из него кровь. По наполнению сдавленной вены можно судить о направлении тока крови: при движении его сверху вниз наполняется кровью часть вены выше места сдавления, снизу вверх —часть вены ниже места сдавления. В области шеи можно видеть пульсацию яремных вен —венный пульс. При работе сердца во время систолы предсердий кровь задерживается в яремных венах и они набухают;во время систолы желудочков начинается диастола предсердий, происходит отток крови из вен и они спадаются. Следовательно, в норме при систолическом расширении артерий яремные вены спадаются (так называемый отрицательный венный пульс). У здоровых людей венный пульс выражен слабо, лучше выявляется в положении лежа. При повышении венозного давления в большом круге кровообращения вены шеи набухают, и их пульсация становится более выраженной. Венный пульс легче выявляется справа, поскольку правая плечеголовная вена короче левой и имеет такое же направление, как верхняя полая вена. Иногда венный пульс начинает совпадать с артериальным (так называемый положительный венный пульс). Венный пульс наблюдается при резком венозном застое в большом круге кровообращения, при недостаточности трехстворчатого клапана. За венный пульс можно ошибочно принять передаточные колебания яремных вен, производимые пульсацией сонных артерий. Поэтому следует помнить, что пульсация сонной артерии видна кнутри от нее. Кроме того, в случае прижатия пальцем вены на ее протяжении передаточные колебания набухающего периферического отрезка вены становятся более отчетливыми, а при истинном венном пульсе пульсация этого отрезка вены прекращается. Отчетливая пульсация на шее при наличии малого пульса на лучевой артерии вызывается пульсацией вен, а не артерий. Пальпация Пальпация области сердца позволяет точнее охарактеризовать верхушечный толчок, выявить наличие сердечного толчка, уточнить видимую пульсацию или обнаружить их, выявить дрожание грудной клетки —симптом ≪кошачьего мурлыканья≫. Для определения верхушечного толчка кладут ладонь правой руки на грудь обследуемого (у женщин предварительно отводят левую молочную железу вверх и вправо) основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области, между IV и VII ребрами. Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточняют место толчка, продвигая их по межреберьям снаружи кнутри до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения верхушки сердца. Если верхушечный толчок занимает значительный участок, то находят его границы, отыскивая самую нижнюю левую точку выпячивающегося участка, которую и считают местом расположения верхушечного толчка. Ощупывание верхушечного толчка может быть облегчено при наклоне верхней половины туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха —в таком положении сердце теснее прилегает к грудной стенке. В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье, на 1—,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. При положении больного на левом боку толчок смещается влево на 3— см, а на правом боку —вправо на 1 —1,5 см. Стойкие смещения верхушечного толчка могут зависеть от изменения самого сердца или окружающих его органов. Так, при увеличении левого желудочка верхушечный толчок смещается влево до подмышечной линии и одновременно вниз в шестое и седьмое межреберья. При расширении правого желудочка толчок может также сместиться влево, так как левый желудочек оттесняется расширенным правым желудочком в левую сторону. При врожденной аномалии положения сердца —расположении его справа (декстрокардия) верхушечный толчок смещается вниз и несколько вправо, занимая более вертикальное положение. При наличии выпота или газа в правой плевральной полости верхушечный толчок соответственно смещается влево; плевроперикардиальные спайки и сморщивание легких вследствие разрастания в них соединительной ткани оттягивают сердце в больную сторону. При левостороннем экссудативном плеврите и скоплении жидкости в полости перикарда верхушечный толчок исчезает. В норме в 7з случаев он не прощупывается, так как закрыт ребром. В тех случаях, когда верхушечный толчок пальпируется, определяют следующие его свойства: ширину (или площадь), высоту, силу, резистентность. Под ш ир ин ойв ер ху ше чн ог т ол чк а понимают площадь той части грудной клетки, которая сотрясается под ударом верхушки сердца; в норме она равна 1— см. Если ширина верхушечного толчка больше 2 см, он называется р аз ли ты м, если меньше,—о гр ан ич ен ны м. Наиболее частой и важной для диагностики причиной появления разлитого верхушечного толчка служит увеличение размеров сердца, особенно левого желудочка. Ширина верхушечного толчка может увеличиваться также при более тесном прилегании верхушки сердца к грудной стенке, при тонкой грудной клетке, широких межреберных промежутках, сморщивании нижнего края левого легкого, смещении сердца кпереди опухолью средостения и др. Уменьшение ширины (площади) верхушечного толчка наблюдается при ожирении или отечной подкожной клетчатке, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы. В ыс от ойв ер ху ше чн ог о т ол чк а называется величина амплитуды колебания грудной стенки в области верхушки сердца. По высоте различают в ыс ок ийи н из ки й верхушечный толчок. Как правило, при увеличении высоты возрастает и его ширина, и наоборот. Кроме того, высота верхушечного толчка зависит от силы сокращения сердца. При физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе, когда усиливаются сокращения сердца, высота верхушечного толчка возрастает. С ил а в ер ху ше чн ог о т ол чк а измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Как и первые два свойства, сила толчка зависит от толщины грудной клетки и близости расположения верхушки сердца к пальпирующим пальцам, но главным образом —от силы сокращения левого желудочка. Усиленный верхушечный толчок наблюдается при гипертрофии левого желудочка, причем при концентрической гипертрофии сила толчка может возрастать и без увеличения его ширины. Р ез ис те нт но ст ь в ер ху ше чн ог о т ол чк а, определяемая при пальпации, позволяет получить представление о плотности самой сердечной мышцы. Плотность мышцы левого желудочка значительно увеличивается при его гипертрофии, и тогда говорят о резистентном верхушечном толчке. Таким образом, для гипертрофии левого желудочка характерен разлитой, высокий, усиленный, резистентный верхушечный толчок. При резкой гипертрофии левого желудочка, сочетающейся с его расширением, верхушка сердца приобретает конусообразную форму и ощущается рукой в виде плотного упругого купола (куполообразный толчок). Сердечный толчок определяется слева от грудины, иногда распространяется на эпигастральную область. Он обусловлен гипертрофией и дилатацией преимущественно правого желудочка. При выраженной эмфиземе легких он не виден и не пальпируется. ^ У здоровых людей пульсация аорты не определяется, за редким исключением лиц астенического телосложения,у которых широкие межреберные промежутки. Ощупыванием можно определить пульсацию аорты при ее расширении, причем если расширена восходящая часть, пульсация ощущается справа от грудины, а при расширении ее дуги —в области рукоятки грудины. При аневризме или значительном расширении дуги аорты пульсация определяется в яремной ямке (загрудинная, или ретростернальная, пульсация). Иногда можно определить истончение (узура) ребер или грудины, вызванное давлением расширенной аорты. Эпигастральная пульсация, т. е. видимое приподнимание и втяжение надчревной области,синхронное с деятельностью сердца, может зависеть не только от гипертрофии правогожелудочка, но и от пульсации брюшной аорты и печени. Эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией правого желудочка, обычно определяется под мечевидным отростком и становится более отчетливой при глубоком вдохе, в то время как пульсация,вызванная брюшной аортой локализуется несколько ниже и становится менее выраженной при глубоком вдохе. Пульсация неизмененной брюшной аорты выявляется у истощенных больных с расслабленной брюшной стенкой. При пальпации можно выявить пульсацию печени. Различают истинную пульсацию печени и передаточную пульсацию. И ст ин на я п ул ьс ац ияв виде так называемого положительного венного пульса встречается у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана. При этом пороке во время систолы возникает обратный ток крови из правого предсердия в нижнюю полую и печеночные вены, поэтому с каждым сердечным сокращением происходит набухание печени. П ер ед ат оч на я п ул ьс ац ияобусловлена передачей сокращений сердца. Дрожание грудной клетки, или симптом ≪кошачьего мурлыканья≫, напоминающее ощущение, получаемое при поглаживании мурлыкающей кошки, имеет большое значение. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям