Анкета ( Обязательно к заполнению )

Скачать 68.46 Kb.

Название	Анкета ( Обязательно к заполнению )
Дата	15.12.2012
Размер	68.46 Kb.
Тип	Анкета

Содержание

Дата рождения
Телефон для связи с Вами
Если Вы уже выбрали необходимую Вам продукцию, то заполните следующие разделы
Заполните таблицу как можно подробнее, обязательно пишите, сколько лет у Вас проблема, как Вы с ней боролись, как часто она Вас
Состояние кишечника (стул).
Выпадение волос
Зубы (кариес)
Зрение Слух
Как часто в год болеете ОРЗ?
Как часто закладывает нос?
Как относитесь к холоду? К жаре?
Боли в костях (не в суставах)
Были ли (есть) светлые пятна на лице?
Печень (оттеки, цирроз, лямблии)
Отрыжка воздухом?
Какую пищу, вы больше любите?
Бывают ли головные боли?
Аллергии есть?
Онкологические заболевания
Позвоночник (боли, травмы, остеохондроз, радикулит)
...
Полное содержание

Биологически активные добавки к пище “Vision”

healthy-future.wellnet.me

[email protected]

Вы хотите быть здоровы?

Тогда Вы сделали правильный выбор –

биологически активные добавки “Vision” восстановят и сохранят

Ваше здоровье.

Заполните анкету и нам по адресу: Andrey.vision@Gmail.com

Тогда Вы сможете купить необходимую Вам продукцию Vision.

Анкета

( Обязательно к заполнению )

ФИО
Дата заполнения:
^ Дата рождения:
Профессия:
Место жительства

^ Телефон для связи с Вами:
Ваш E-mail:
ICQ
Skype

^ Если Вы уже выбрали необходимую Вам продукцию, то заполните следующие разделы:

ФИО

^ Заполните таблицу как можно подробнее, обязательно пишите, сколько лет у Вас проблема, как Вы с ней боролись, как часто она Вас беспокоит.

Симптомы	Характеристика: Где? Какие? С какого времени? Как часто? Что предпринимали?
^ Состояние кишечника (стул). Сколько раз в сутки?
Встаете ли ночью мочиться? Сколько раз?
^ Выпадение волос
Состояние ногтей (ломкость, слоение)
^ Зубы (кариес), дёсны (кровоточивость) А после родов (жен.)?
Состояние кожи и участков кожи (сухость, шероховатость)
^ Зрение Слух
Обоняние
Заболевания легких, бронхов?
^ Как часто в год болеете ОРЗ? С температурой, без? И с какой?
Ангина. А в детстве?
^ Как часто закладывает нос?
Почки (камни, боли)
^ Как относитесь к холоду? К жаре? Мёрзнул ли конечности?
Крутит ли суставы? (хруст, соли, артрит) Боли при ходьбе?
^ Боли в костях (не в суставах)
Потеете ли Вы? Днём? Ночью?
Нервная система: Раздражение Агрессия Депрессия
Какой сон? На каком боку спите?
Стали ли Вы медленнее думать, дольше соображать?
Есть ли боли в области сердца? За грудиной или за спиной? С чем связываете? Чем снимаете боль? Продолжительность и характер боли?
Какое артериальное давление? (Норма= 120/80)
Пигментация: Были ли тёмные пятна на коже?
^ Были ли (есть) светлые пятна на лице?
Бывают ли боли в животе? В правом подреберье?
^ Печень (оттеки, цирроз, лямблии) Изжога?
Желчный пузырь (камни, др.) Бывает ли горечь во рту? ^ Отрыжка воздухом?
Как относитесь к сладкому?
^ Какую пищу, вы больше любите?
Венозное кровообращение. Геморрой. Варикозное расширение вен.
^ Бывают ли головные боли? Как часто? Чем убираете? *Терпеть гол.боль нельзя, т.к. это венозный застой и нарушает питание клеток гол. мозга
^ Аллергии есть? А пищевые аллергии?
Состав крови: Уровень гемоглобина (норма от 100 до 140) Холестерина (норма =5,2ед., допустимо до 6,0 ед.) Лейкоциты
^ Онкологические заболевания
Гинекологические заболевания
^ Позвоночник (боли, травмы, остеохондроз, радикулит)
Применяли ли антибиотики, гормональные средства?
^ Какую проблему со здоровьем Вы считаете для себя главной?
Рацион питания (кофе, кисломолочные продукты и др.)
^ Для мужчин: Заболевания половой сферы (потенция, предстата и т.д.)
Для женщин: Как регулярно проходит месячный цикл? ^ Реагируют ли молочные железы в период месячных?
В этой колонке опишите своими словами то, что Вам беспокоит и, возможно, не нашло отражения в таблице.

Вес	Рост	Объем талии	Объем бедер	Объем груди

Заполненную таблицу отправьте по e-mail:

Andrey.vision@Gmail.com

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Медицинская анкета Внимание! Все поля анкеты являются обязательными к заполнению. Медицинская анкета, заполненная не...		Анкета
	Анкета		Анкета № Карты
	Анкета для детей		Инструкция по применению обязательно
	Анкета ребенка (заполняется родителями)		Анкета постоянного посетителя мкц
	Анкета оценки состояния здоровья Дата		Анкета состояния здоровья уважаемый пациент