Анкета ( Обязательно к заполнению ) icon

Анкета ( Обязательно к заполнению )





Скачать 68.46 Kb.
НазваниеАнкета ( Обязательно к заполнению )
Дата15.12.2012
Размер68.46 Kb.
ТипАнкета
Биологически активные добавки к пище “Vision”

healthy-future.wellnet.me

Andrey.vision@Gmail.com

Вы хотите быть здоровы?

Тогда Вы сделали правильный выбор –

биологически активные добавки “Vision” восстановят и сохранят

Ваше здоровье.


Заполните анкету и нам по адресу: Andrey.vision@Gmail.com

Тогда Вы сможете купить необходимую Вам продукцию Vision.

Анкета


( Обязательно к заполнению )

ФИО




Дата заполнения:





^ Дата рождения:




Профессия:




Место жительства







^ Телефон для связи с Вами:




Ваш E-mail:




ICQ




Skype






^ Если Вы уже выбрали необходимую Вам продукцию, то заполните следующие разделы:


ФИО





^ Заполните таблицу как можно подробнее, обязательно пишите, сколько лет у Вас проблема, как Вы с ней боролись, как часто она Вас беспокоит.


Симптомы


Характеристика: Где? Какие? С какого времени? Как часто? Что предпринимали?

^ Состояние кишечника (стул).

Сколько раз в сутки?




Встаете ли ночью мочиться?

Сколько раз?




^ Выпадение волос




Состояние ногтей

(ломкость, слоение)




^ Зубы (кариес),

дёсны (кровоточивость)

А после родов (жен.)?




Состояние кожи и участков кожи

(сухость, шероховатость)




^ Зрение

Слух




Обоняние




Заболевания легких, бронхов?




^ Как часто в год болеете ОРЗ?

С температурой, без? И с какой?




Ангина. А в детстве?




^ Как часто закладывает нос?




Почки (камни, боли)




^ Как относитесь к холоду? К жаре?

Мёрзнул ли конечности?




Крутит ли суставы?

(хруст, соли, артрит)

Боли при ходьбе?




^ Боли в костях (не в суставах)




Потеете ли Вы? Днём?

Ночью?




Нервная система:

  1. Раздражение

  1. Агрессия

  1. Депрессия




Какой сон?

На каком боку спите?




Стали ли Вы медленнее думать,

дольше соображать?




Есть ли боли в области сердца?

  1. За грудиной или за спиной?

  1. С чем связываете? Чем снимаете боль?

  1. Продолжительность и характер боли?




Какое артериальное давление?

(Норма= 120/80)




Пигментация:

Были ли тёмные пятна на коже?




^ Были ли (есть) светлые пятна на лице?




Бывают ли боли в животе?

В правом подреберье?




^ Печень (оттеки, цирроз, лямблии)

Изжога?




Желчный пузырь (камни, др.)

Бывает ли горечь во рту?

^ Отрыжка воздухом?




Как относитесь к сладкому?




^ Какую пищу, вы больше любите?




Венозное кровообращение. Геморрой.

Варикозное расширение вен.




^ Бывают ли головные боли?

Как часто?

Чем убираете?

*Терпеть гол.боль нельзя, т.к. это венозный застой и нарушает питание клеток гол. мозга




^ Аллергии есть?

А пищевые аллергии?




Состав крови:

  1. Уровень гемоглобина

(норма от 100 до 140)

  1. Холестерина

(норма =5,2ед., допустимо до 6,0 ед.)

  1. Лейкоциты




^ Онкологические заболевания




Гинекологические заболевания




^ Позвоночник (боли, травмы, остеохондроз, радикулит)




Применяли ли антибиотики,

гормональные средства?




^ Какую проблему со здоровьем Вы считаете для себя главной?




Рацион питания (кофе, кисломолочные продукты и др.)




^ Для мужчин:

Заболевания половой сферы

(потенция, предстата и т.д.)




Для женщин:

Как регулярно проходит месячный цикл?

^ Реагируют ли молочные железы

в период месячных?




В этой колонке опишите своими словами то, что Вам беспокоит и, возможно, не нашло отражения в таблице.







Вес

Рост

Объем талии

Объем бедер

Объем груди

















Заполненную таблицу отправьте по e-mail:

Andrey.vision@Gmail.com

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Анкета ( Обязательно к заполнению ) iconМедицинская анкета
Внимание! Все поля анкеты являются обязательными к заполнению. Медицинская анкета, заполненная не...
Анкета ( Обязательно к заполнению ) iconАнкета

Анкета ( Обязательно к заполнению ) iconАнкета

Анкета ( Обязательно к заполнению ) iconАнкета № Карты

Анкета ( Обязательно к заполнению ) iconАнкета для детей

Анкета ( Обязательно к заполнению ) iconИнструкция по применению обязательно

Анкета ( Обязательно к заполнению ) iconАнкета ребенка (заполняется родителями)

Анкета ( Обязательно к заполнению ) iconАнкета постоянного посетителя мкц

Анкета ( Обязательно к заполнению ) iconАнкета оценки состояния здоровья Дата

Анкета ( Обязательно к заполнению ) iconАнкета состояния здоровья уважаемый пациент

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы