Учебное пособие запорожье 1999 Рекомендовано Ученым Советом Запорожского медицинского университета Учебное пособие составил коллектив кафедры госпитальной терапии №1 в следующем составе
|
|
Скачать 4.19 Mb.
|
|
^
В последние десятилетия отмечается значительный рост числа . больных с аллергическими заболеваниями бронхолегочного аппарата. К аллергическим заболеваниям легких относятся экзогенные аллергические альвеолиты, легочные эозинофилии, лекарственные пневмопатии. ^ Экзогенные аллергические альвеолиты (син.: гиперчувствительный пневмонит, интерстициальный гранулематозный альвеолит) - группа заболеваний, вызываемых интенсивной и, реже, продолжительной ингаляцией антигенов органических и неорганических пылей и характеризуются диффузным, в отличие от легочных эозинофилий, поражением альвеолярных и интерстициальных структур легких. Возникновение этой группы болезней связано с развитием иммунноком-плексных (III тип) и клеточно-опосредованных (IV тип) аллергических реакций. Атонические IgE-зависимые механизмы не характерны для аллергических альвеолитов. Воспалительный процесс локализуется в альвеолах и интерстиции легких, а не в воздухо-проводящих путях, как при бронхиальной астме, хотя последняя может быть сопутствующим заболеванием у больных с альвеолитом. Этиологические факторы, способные вызвать экзогенные аллергические альвеолиты, можно разделить на 3 группы: 1) микроорганизмы (бактерии, грибы, простейшие и продукты их жизнедеятельности (белки, ферменты, эндотоксины и др.)); 2) органические вещества животного и растительного происхождения (шерсть животных, перо птиц, рисовая пыль и др.); 3) низкомолекулярные соединения (диизоцианит, соли тяжелых металлов, в т.ч. и золота), медицинские препараты (интал, антибиотики, нитрофураны, антимикотические препараты, антиметаболиты). Для возникновения альвеолита необходимо несколько условий: 1) ингаляционный путь проникновения антигена (диаметр частиц пыли не более 5 мкм); 2) высокие концентрации антигена во вдыхаемом воздухе и значительная экспозиция; 3) антиген должен быть представлен в корпускулярном виде (клетки) или в виде агрегированного белка; растворимые антигены не вызывают развитие альвеолита; 4) антиген должен обладать способностью активировать систему комплемента по альтернативному пути, т.е. без антител. Патоморфологически аллергические альвеолиты характеризуются повреждением альвеолярных и эндотелиальных клеток, васкулитом, мононуклеарной, и(или) полинуклеарной инфильтрацией интерстици-альной ткани и альвеолярных структур легких, образованием саркои-доподобных гранулем, интерстициальным фиброзом. Название болезни чаще всего отражает этиологический фактор: «легкое мукомолов», «легкое сыроделов», «легкое птицеводов» и т.д. В течении заболевания различают острую, подострую и хроническую стадии (формы). Острая форма развивается через 4-12 часов после контакта больного с аллергеном. Возникает гриппоподобный синдром: озноб, повышение температуры, кашель, одышка, тошнота, миалгии, артралгии. Другими вариантами острой формы могут быть пневмониеподобный (крепитация и влажные хрипы при аускультации, интерстициальные инфильтраты при рентгенографии) и бронхотический (сухой кашель, "рассеянные хрипы в легких) синдромы. В крови наблюдается нейтро-фильный лейкоцитоз. При исследовании функции внешнего дыхания выявляют смешанный тип дыхательной недостаточности (обструктив-"•ный и рестриктивный). Рентгенологически можно обнаружить ретикулярные или модулярные (диаметр 0,1-1 см) инфильтративные тени: изменения типа «матового стекла», неразличимость сосудистого рисунка. Острая форма может иметь прогрессирующее течение с тяжелым прогнозом, однако чаще отстранение из-за болезни от работы или госпитализация приводят к улучшению состояния. Диагноз острой формы экзогенного альвеолита ставится редко, обычно диагностируют грипп, ОРВИ, острую пневмонию или бронхит. ^ развивается при продолжении контакта с антигеном. В этих случаях типичным является «феномен понедельника»: острые проявления наблюдаются в дни после отдыха, а к концу рабочей недели стихают. ^ экзогенного аллергического альвеолита наблюдается при многолетнем контакте с аллергеном и длительном течении заболевания. Патомофрологически в основе этой формы лежит интерстициальный фиброз («фиброзирующий альвеолит»), поэтому клинические проявления заболевания сходны с клиникой идиопатического фиброзирующего альвеолита (болезнь Хаммена-Рича). У больных прогрессирует дыхательная недостаточность, сопровождающаяся астеническим синдромом, анорексией, похуданием. Развивается легочное сердце с соответствующей симптоматикой. При рентгенологическом исследовании выявляются признаки фиброза легких: диффузные сетчатые, модулярные и линейные тени, симптомы смораживания легкого, картина «сотового легкого». При исследовании ФВД регистрируется рестриктивный тип дыхательной недостаточности. ДИАГНОСТИКА экзогенных аллергических альвеолитов проводится на основе оценки клиники заболевания, тщательного сбора анамнеза, инструментальных методов и иммунологического обследования. Для - выявления специфических антител используют реакции преципитации, пассивной гемагглютинации, иммуноферментный метод. Диагностическую значимость имеют пагопентельная реакция бласттрансфор-мации лимфоцитов и торможения миграций лейкоцитов со специфическим антигеном. Не утратили своего значения внутрикожные тесты с разведением аллергена 1:10. Иногда требуется проведение биопсии легкого. Дифференциальный диагноз проводят в острой стадии с ОРВИ, гриппом, острой пневмонией, острым бронхитом. В хронической стадии болезнь дифференцируют от идиопатического фиброзирующего альвеолита и гранулематозных процессов в легких (туберкулез, сар-коидоз, гранулематоз Вегенера и др.)- ЛЕЧЕНИЕ 1. Общие мероприятия, направленные на разобщение больного с источником антигена: соблюдение санитарно-гигиенических требований на рабочем месте, технологическое совершенствование промышленного и сельскохозяйственного производства, рациональное трудоустройство больных. 2. Медикаментозное лечение. В острой стадии — преднизолон 1 мг/кг в сутки в течение 1-3 дней с последующим снижением дозы в течение 3-4 недель; азатиоприн - 150 мг в сутки 1-1,5 месяца, далее 4-6 месяцев сначала по 100 мг, затем 50 мг в сутки. Циклофосфа-мид противопоказан. При развитии фиброза - d-пеницилламин -150-200 мг в сутки 4-6 месяцев, с последующим приемом 100 мг в сутки в течение 2 лет. В экспериментальных исследованиях фиб-розирование также задерживали ингибиторы АПФ (каптоприл). 3. Экстракорпоральные методы - плазмоферез, гемосорбция, имму-носорбция. Сочетание экстракорпоральных методов с пульс-терапией преднизолоном. Термином «легочные эозинофилии» обозначают группу заболеваний и синдромов, характеризующихся преходящими легочными инфильтратами и эозинофилией крови, превышающей l,кl*109/л. Причины легочной эозинофилии подразделяют на первичные, или криптогенные, когда этиологический фактор остается невыясненным, и вторичные. Среди последних различают: 1. Паразитарные инвазии (аскаридоз, токсокароз, шистосомоз, пара-гонимоз, микрофиляриозы, описторхоз и др) - около 25% всех легочных эозинофилии. 2. Грибковая сенсибилизация (кандидомикоз, аллергический бронхо-легочный аспергиллез) - (25% больных). 3. Лекарственные повреждения легких, вызванные ПАСК, изониази-дом, пенициллином, сульфаниламидами, солями золота и др. — около 45% больных. 4. Опухолевые заболевания (гсмобластозы, лимфомы, карциномы и др.) - менее 1% легочных эозинофилии. Патологические механизмы гиперэозинофилий с развитием легочных инфильтратов связаны с функциями эозинофилов в организме. Известна роль эозинофилов в развитии иммунных реакций гиперчув ствительности немедленного типа. Другими важнейшими функциями эозинофилов является их антигельминтная и противоопухолевая активность, в основе которой лежит их цитотоксическое (киллерное) действие. Антигены гельминтов — сильнейшие стимуляторы синтеза IgE. Образовавшиеся иммунные комплексы и сами антигены являются мощными хемотоксическими факторами для эозинофилов. Взаимодействие IgE с клеточными рецепторами сопровождается дегрануля-цией эозинофилов и выделением биологически активных веществ на поверхность личинок паразитов, в результате чего они гибнут. К та-<�ким веществам относятся большой основной белок (БОБ), эозино-фильный катионный белок (ЭКБ), эозинофильный нейротоксин (ЭН) и большая группа ферментов. БОБ - участвует в разрушении личинок паразитов, а также опухолевых клеток. Однако в местах эозинофильной инфильтрации он способен повреждать и нормальные ткани - кишечник, селезенку, эндокард, кожу, слизистую оболочку дыхательных путей, мононуклеары крови. ЭКБ - не обладает бактериальной активностью, но оказывает повреждающее влияние на шистосомы. Кроме того, он связывает гепа-рин, активирует XII фактор свертывания крови и калликреин-кининовую систему. Клинически это проявляется тромбоэмболиче-скими осложнениями, часто сопутствующими эозинофильным инфильтратам. ЭН - обладает способностью вызывать феномен Гордона, проявляющийся параличами, нарушениями равновесия. Таким образом, гиперэозинофилия при гельминтозах является основой противопаразитарной защиты и сопровождается повышением уровня IgE. Гиперэозинофилия при опухолях к росту титра IgE не приводит, что имеет дифференциально-диагностическое значение. Патоморфодогически легочные эозинофилии характеризуются инфильтрацией альвеол и слизистой бронхиального дерева эозинофила-ми и нейтрофилами с формированием очагового некроза. Дальнейшая активация противовоспалительных систем (комплемент, нейтрофилы, макрофаги) приводит к васкулиту, последующей мононуклеарной инфильтрации (лимфоциты, макрофаги) и образованием сакроидоподоб-ных гранулем. При длительном течении заболевания формируется ' фиброз. Простая легочная эозинофилия (синдром Леффлера) характеризуется только эозинофильным альвеолитом без признаков васкулита и гранулематоза, тогда как для генерализованных форм последние наиболее характерны. Простая легочная эозинофилия (синдром Леффлера I) Заболевание представляет собой сочетание транзиторных инфильтратов легких, определяемых при рентгенологическом исследовании, с высокой эозинофилией крови (I^IO9/^ и более) при умеренном лейкоцитозе. Синдром может протекать бессимптомно, иногда имеются признаки интоксикации (слабость, потливость, субфебрилитет). Больные могут жаловаться на сухой кашель, реже отделяется мокрота «канареечного» цвета из-за распада эозинофилов. При обширных инфильтратах может изменяться характер перкуторного звука, выслушиваться мелкопузырчатые влажные хрипы. Рентгенологически в легких выявляются очаги инфильтрации различной величины с локализацией в одном или нескольких сегментах одного или обоих легких. Инфильтраты негомогенные, с нечеткими контурами. Отличительной их особенностью является быстрая динамика, в связи с чем их называют «летучими». На месте исчезнувшего инфильтрата в течение нескольких дней сохраняется усиление легочного рисунка из-за местной гиперемии. «Летучесть» динамики позволяет дифференцировать инфильтраты от пневмонии, туберкулезных очагов и др. Течение болезни доброкачественное, полное рассасывание происходит через несколько дней, максимум через месяц. Помимо вышеприведенных общих симптомов, существуют некоторые особенности клинической картины в зависимости от причины заболевания, что важно учитывать для этиологической диагностики синдрома Леффлера. 1. Атопическая сенсибилизация к аллергенам цветочной пыльцы (ландыш, лилия, липа и др.). Заболевание возникает в период цветения, сопутствуют ему другие клинические симптомы поллиноза. В сыворотке крови обнаруживают высокий титр IgE, положительны результаты кожных проб или теста дегрануляции базофилов. 2. Сенсибилизация к грибковым аллергенам, особенно рода аспер-гилл. Как и в первом случае, наблюдается высокий титр IgE, положительные кожные пробы на соответствующие аллергены (немедленные эритематозные и поздние эритематозно-пролиферативные реакции). 3. Гельминты (аскаридоз, стронгилоидоз, шистосомоз, анкилостомоз, парагонимоз, токсокароз и др.), возбудители которых проходят стадию личиночной миграции и попадают таким образом в легочную ткань и другие органы. Клиническая картина будет определяться как механическим повреждением ткани (геморрагии, некрозы), так и аллергической реакцией (эозинофильные инфильтраты). У больных может наблюдаться кровохарканье, рентгенологические признаки деструкции легкого с исходом в кистозные каль-цифинированные изменения. При сопутствующем поражении других органов по ходу миграции личинок гельминтов могут быть абдоминальные боли, желудочно-кишечные кровотечения, холецистит, гепатит, неврологическая симптоматика (джексоновская эпилепсия, параличи). Диагностике способствует тщательный сбор эпиданамнеза, однако окончательный ответ возможен лишь при обнаружении возбудителя или же его личинок в кале, мокроте, дуоденальном содержимом, биоптатах легких и печени. 4. Профессиональный «никелевый» характер эозинофильного инфильтрата можно предположить на основании анамнеза, сочетании синдрома Леффлера с контактным дерматитом. Подтвердить диагноз можно с помощью аппликационного теста с никелем. 5. Лекарственная аллергия к пенициллинам, сульфаниламидам, нит--• рофуранам, салицилатам, ПАСК, рентгенконтрастным и другим веществам. В таких случаях необходимо установить связь между приемом препарата и появлением легочной эозинофилии. Диагноз подтверждается положительными результатами теста дегрануляции базофилов и реакции бласттрансформации лимфоцитов с апробируемыми лекарственными препаратами. 6. Пищевая аллергия как причина эозинофильных инфильтратов подтверждается результатами аллергологического обследования, включающего элиминационные диеты, провокационные лейко- и тромбопенические тесты, радиоаллергосорбентный тест. В ряде случаев, несмотря на выполнение всей программы диагностических исследований, этиологию легочной эозинофилии установить не удается (криптогенный синдром Леффлера). ЛЕЧЕНИЕ. В большинстве случаев достаточно устранить причину (прекращение приема лекарственного препарата, дегельментизация, противогрибковая терапия и др.). Если этого недостаточно, то назначают небольшие дозы глюко-кортикоидов (15-20мг преднизолона в сутки), которые отменяют при рассасывании инфильтрата. ^ Отличается от синдрома Леффлера более длительным (свыше 4 недель) и тяжелым течением вплоть до выраженной интоксикации, лихорадки, похудания, появления плеврального выпота с большим содержанием эозинофилов (синдром Лера-Киндберга). Длительное течение легочной эозинофилии, как правило, служит результатом недос-,- таточного обследования больного с целью выявления ее причины. Кроме причин, вызывающих простую легочную эозинофилию, в основе этого синдрома могут быть другие заболевания: ревматоидный артрит, узелковый периартрит, рак желудка, легких, щитовидной железы, матки, лимфогранулематоз и прочие гемобластозы. Таким образом, диагноз хронической эозинофильной пневмонии следует рассматривать как синдром и основу для тщательного диагностического поиска. ^ К этой группе заболеваний может быть отнесена бронхиальная астма и заболевания с ведущим бронхоастматическим синдромом, в основе которых лежат другие этиологические факторы. К этим заболеваниям относятся: 1. Аллергический бронхолегочной аспергиллез. 2. Тропическая легочная эозинофилия. 3. Легочные эозинофилии с системными проявлениями. 4. Гиперэозинофильный миелопролиферативный синдром. 5. Узелковый периартериит. Аспергиллы могут вызывать несколько вариантов поражения органов дыхания: • атоническую IgE-зависимую бронхиальную астму, опосредуемую медиаторами лаброцитов; • экзогенный аллергический альвеолит — у неатопических больных, ингалировавших большое количество спор аспергилл; • аллергический бронхолегочный аспергиллез; • формирование аспергиллемы в ранее существовавших легочных полостях; • инвазивный аспергиллез, развивающийся у больных с иммунодефицитом. ^ можно предполагать у каждого больного бронхиальной астмой, сочетающийся с легочными инфильтратами и эозинофилией. Отличительными его признаками являются: легочные инфильтраты, высокая периферическая эозинофилия, рецидивирующие приступы бронхиальной астмы, прокси-мальные бронхоэктазы, определяемые рентгенологически или томо-графически (бронхография противопоказана!), высокое общее содержание IgE, обнаружение преципитирующих антител к антигену аспергилл. Ключом к диагностике аллергического бронхолегочного аспергил-леза является представление врача о нередкой возможности этого заболевания. Наличие его можно предполагать у лиц, страдающих астмой, с легочными инфильтратами в анамнезе при стероидозависимом течении бронхиальной астмы. Лечение глюкокортикоидами дает хороший эффект. ^ (син.: синдром Вайнгартена), вызываемая инвазией различных микрофилярий — трансмиссивный нематодоз. Для клинической картины характерно развитие острого аллергоза в ответ на миграцию личиночных форм гельминтов микрофилярий с медленным прогрессированием болезни: умеренное (до 38°С) повышение температуры тела, интоксикация, кашель, боли в животе, анорексия, похудание. Приступы бронхиальной астмы, вплоть до тяжелого астматического статуса, сочетаются с очаговыми, инфильтративными, часто милиарными изменениями в легких, что ведет к смешанной дыхательной недостаточности. По мере течения болезни в легких прогрессирует фиброзный процесс. Микрофилярий обладают тропностью не только к органам дыхания, но и к лимфатической системе (вухерериоз, бругиоз), соединительной ткани (онхо-церкоз, лоаоз, дипеталонематоз). В связи с этим можно наблюдать экзантему, лимфаденопатию, спленомегалию, поражение желудочно-кишечного тракта. В периферической крови высокая (60-80%) эозинофилия, ложноположительная реакция Вассермана, повышение общего содержания IgE. В диагностике большое значение придается сбору эпидемиологического анамнеза (пребывание в странах Юго-Восточной Азии, Индии, Пакистане), выявлению в толстой капле крови микрофилярий с учетом ритма микрофиляриемии (ночная характерна для вухерериоза, дневная — для лоаоза), обнаружению в реакции связывания комплемента антифиляриозных антител. Лечение специфическим препаратом диэтилкарбамазином (дитразин) дает хороший клинический эффект, однако в далеко зашедших случаях изменения в легких сохраняются. ^ В эту группу входят самостоятельные заболевания, для которых наряду с легочной эозинофилией характерно вовлечение в процесс многих органов и систем. ^ (син.: HES-синдром, синдром Леффлера II, фибробластический пристеночный эндокардит) является редким заболеванием из группы системных аллергических васкулитов неизвестной этиологии. В развитии заболевания большое значение придается вызываемому при дегрануляпии эозино-филов повреждению тканей и, в первую очередь, эндотелия сосудов и эндокарда. Заболевание начинается, как правило, с поражения легких в виде инфильтратов, сопровождающегося высокой эозинофилией крови, лихорадкой, артралгиями, миалгиями, полиморфными кожными высыпаниями. В дальнейшем присоединяются лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром, поражение ЦНС (феномен Гордона), почек (протеинурия, гематурия). При исследовании костного мозга выявляется его гиперплазия с большим содержанием эозинофилов. Наиболее значимым в клиническом отношении является поражение сердца в виде пристеночного фибропластического эндокардита с развитием рестриктивной сердечной недостаточности. Сердце неболь-" ших размеров, застойная сердечная недостаточность развивается рано. Лечение проводят глюкокортикостероидами (средняя суточная доза 30-40мг в пересчете на преднизолон) или их сочетанием с цитостати-ками (азатиоприн 100-150мг в сутки). ^ в 20% случаев начинается с одного из самых типичных синдромов — бронхиальной астмы, часто сочетающийся с высокой эозинофилией крови, или синдрома Чарджа-Штраусса (аллергического некротизирующего артериита с экстравас-кулярным гранулематозом и эозинофильными инфильтратами тканей). Клинически он проявляется ринитом, приступами удушья, эо-зинофильной пневмонией, признаками системного васкулита. Течение синдрома можно условно разделить на три фазы: 1) продромальную - фазу аллергических болезней (аллергический ринит, бронхиальная астма); 2) фазу кровяной и тканевой эозинофилии (присоединение синдрома Леффлера или хронической эозинофильной пневмонии с рецидивами инфильтратов легких в течение нескольких лет); 3) фазу системного васкулита (похудание, лихорадка, понос, миалгии, артралгии, геморрагическая экзантема, боли в животе, перикадит, асимметричный полиневрит, коронариит, поражение почек с развитием гематурии, стойкой артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности). Диагноз астматического варианта узелкового периартериита (синдром Чарджа-Штраусса) становится достоверным, если гиперэозино-фильная бронхиальная астма сочетается как минимум с двумя из четырех классических признаков болезни Куссмауля-Мейера: поражение почек со стойкой артериальной гипертензией, асимметричным полиневритом, абдоминальным синдромом, коронаритом. Как и при гиперэозинофильном миелопролиферативном синдроме, прогноз при узелковом периартериите зависит от внелегочных проявлений и в большинстве случаев неблагоприятный. Лечение проводят глюкокортикоетероидами в больших дозах или сочетают их с цитоста-тиками. ЛИТЕРАТУРА 1. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей: В 4 томах. Под редак. Н.Р.Палеева. Т.4. - М.: Медицина. - 1990. - С.22-39. 2. Сильверстов В. П., Бакулин М.П. Аллергические поражения легких // Клин.мед. - 1987. - №12. - С.117-122. 3. Экзогенный аллергический альвеолит /Под ред. А.Г.Хоменко, Ст.Мюллер, В.Шиллинг. - М.:Медицина, 1987. - 272с. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям