О. В. Макарова, В. А. Алешкина, Т. Н. Савченко
|
|
Скачать 9.11 Mb.
|
|
1.3.2. Дисбиотические нарушения нормального состава микрофлоры влагалища ^ Поиски моноэтиологического фактора у женщин с клиническими проявлениями воспалительного процесса во влагалище и шейке матки (за исключением абсолютных патогенов — возбудителей венерических заболеваний) так и не увенчались успехом. То одни, то другие авторы доказывали этиологическую роль различных УПМ как моновозбудителей «неспецифических» вагинитов и/или цервицитов. Так, долгое время обсуждалась самостоятельная этиологическая роль гарднереллы, генитальных микоплазм, эшерихий, золотистого стафилококка, а с освоением анаэробной техники культивирования — бакте- Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе воспалительных заболеваний женских половых органов 35 роидов, анаэробных вибрионов (Marguez-Davila G., Martinez-Barreda C.E., 1985; Chow A.W., Percikal-Smith R, Bartlet K.H., 1986; Larsson P.B., Bergman B.B., 1986; Wilson J.D., Ralph S.G. et al., 1999). Однако точка зрения о роли очередного моновозбудителя легко опровергалась исследователями, которые обнаруживали те же микроорганизмы у практически здоровых женщин (Zunin A., Martinel-lo P. et al., 1981; Hammann R., Kronibus A., Lang N.. 1987). Усовершенствование методов культивирования микроорганизмов способствовало формированию новых взглядов на микрофлору как на микроэкологическую систему со сложными, взаимозависимыми отношениями как между отдельными ее членами, так и в кооперации с иммунной системой организма. Это позволило с новых позиций подойти к решению проблемы. Показано, что устойчивость вагинальной микроэкосистемы зависит от многих эндо- и экзогенных факторов. Было установлено, что патологические сдвиги в вагинальном микроценозе наступают при таких стрессовых воздействиях, как лечение антибиотиками (местное или системное), цитостатиками, гормонами, проведение лучевой терапии, особенно на фоне эндокринопатий (в первую очередь при диабете), при анемии, врожденных пороках развития половых органов, при использовании контрацептивов и других состояниях, ведущих к нарушению иммунного статуса. Условия дизадаптации являются фоном, на котором развиваются дисбиотические процессы, в частности в вагинальном микроценозе. Работы, в которых изучалось количественное соотношение ассоциантов в микроценозе, убедительно показали, что именно нарушение количественного соотношения бактериальных видов приводит к клиническим проявлениям инфекционного процесса во влагалище (вагинит, вагиноз). Степень нарушения микроценоза может быть различной и касаться как видового состава ассоциантов, так и количественного уровня каждого вида. Таким образом, возникающие изменения носят чаще всего полимикробный характер, хотя возможны абсолютное преобладание и, следовательно, ведущая роль какого-нибудь одного вида. Вытеснение одним условно-патогенным видом других членов микробного сообщества приводит к развитию клинической симптоматики вагинита с выраженной местной лейкоцитарной реакцией и другими признаками воспаления. Классическим примером такого вагинита является кандидозный вульвова-гинит. В настоящее время уже недопустимо основывать диагностику вагинальных инфекций только на результатах выявления одного какого-либо микроорганизма, который потенциально может быть возбудителем воспалительного процесса. Смешанные инфекции или инфекции, развившиеся на фоне выраженного дисбаланса в составе микроценоза, имеются в 20—30% случаев клинически выраженных инфекций влагалища. Около 50% нарушений состава микроценоза влагалища протекают без клинических проявлений, хотя влияние бессимптомных форм заболевания на репродуктивное здоровье женщины едва ли не более значимо, чем при наличии жалоб (так как они остаются невыявленны-ми и, следовательно, не подвергаются своевременному лечению). Поэтому диагностика инфекционной патологии влагалища наряду с выявлением абсолютных патогенов (возбудителей ИППП) должна включать характеристику состава вагинального микроценоза. При обследовании 160 женщин с первичным хламидиозом были выявлены нарушения микрофлоры влагалища, которые характеризовались снижением количества лактобацилл (Афанасьев С.С., Алешкин В.А и др., 2000). Достаточно часто выявлялось повышенное количество грибов рода Candida, реже высевались Staphylococcus aureus, E. coli и микроорганизмы рода Proteus (табл. 1.2). 36 Глава I Таблица 1.2 Нарушения микрофлоры влагалища при хламидиозе у 160 обследованных пациенток
Таблица 1.3 Нарушения микрофлоры влагалища у женщин с хроническими смешанными рецидивирующими ИППП
Нарушения микрофлоры влагалища у женщин с ИППП (хронические рецидивирующие заболевания урогенитального тракта) характеризуются снижением количества лактобацилл и бифидобактерий. На этом фоне выявляется рост в большом процентном соотношении стафило- и стрептококков — 68 и 79% соответственно. Реже высеваются грибы рода Candida — 46%, Е. coli — 28% и Proteus— 12% (табл. 1.3) (Алешкин В.А., Султанова СВ. и др., 2000; Султанова СВ., Алешкин В.А и др., 2000). Выраженность дисбактериоза коррелировала с нарушениями иммунного статуса макроорганизма (табл. 1.4). Исследование зависимости между показателями клеточного иммунитета и нормофлорой влагалища у женщин (п = 57) выявило сильную прямую связь с г = 0,78 при mr = 0,21; среднюю прямую связь нормофлоры влагалища с показателями фагоцитарной активности с г = 0,62 при mr = 0,17; среднюю обратную связь между фагоцитарной активностью и условно-патогенной флорой (г = —0,69 при mr = —0,17), при которой коэффициент корреляции превышает среднюю ошибку более чем в 3 раза, что позволяет считать выявленные показатели достоверными. Зависимость между показателями клеточного иммунитета и количеством условно-патогенной флоры влагалища была определена как обратная сильная связь с г = —0,92 при mr = —0,27 (r/mr>3). Установлена сильная прямая связь ИФН-статуса (у- и а-ИФН) с нормофлорой влагалища с г = 0,85 при mr = 0,28 и г = 0,76 при mr = Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе воспалительных заболеваний женских половых органов 37 Таблица 1.4 Выраженность корреляционной зависимости показателей микробиоценоза влагалища и иммунологической реактивности организма
Примечание: mr превышает г более чем в 3 раза; сильная связь - 0,7—0,99; средняя связь - 0,3-0,69. 0,22 (r/mr >3), а также сильная обратная связь с условно-патогенной флорой с г = —0,89 при mr = —0,26 (Алешкин В.А., Султанова СВ. и др., 2000). 1.3.2.2. Оценка микроэкологии влагалища при диагностике вагинальных инфекций Как уже отмечалось, микроэкологические исследования позволяют с новых позиций переосмыслить роль УПМ в патологии, в частности, определить инфекционный, но не воспалительный генез ряда патологических состояний и понять необходимость интегральной оценки состояния микроценоза влагалища как диагностической процедуры, результаты которой следует учитывать при выборе рациональных мер профилактики и/или лечения. Диагностика оппортунистических вагинальных инфекций (вызванных УПМ) принципиально отличается от заболеваний, вызванных абсолютными патогенами (ИППП), тем, что само по себе выделение (индикация) микроорганизмов из патологического материала не является доказательством их этиологической роли, так как те же микроорганизмы колонизируют влагалище в норме. Только количественные микробиологические исследования, определяющие соотношение отдельных видов в микроценозе, могут в относительно полной мере характеризовать состояние микроценоза влагалища и степень его нарушения. Клиническая практика также показала, что успех терапии и особенно отдаленные результаты лечения вагинальных инфекций зависят не только от элиминации бактерий, вызвавших заболевание, но и от полноты восстановления состояния нормоценоза. На основании комплексного микробиологического обследования более 1000 женщин разработаны критерии оценки состояния вагинальной микроэкологии (Воропаева Е.А., Афанасьев С.С. и др., 2005), которые могут быть использованы в повседневной практической работе клинических микробиологов. Согласно этим критериям микробиологическая диагностика вагинальных инфекций должна включать следующие этапы:
38 Глава I ^
• посев вагинального отделяемого на факультативно-анаэробную группу микроорганизмов и микроаэрофилы. При микроскопии влагалищного мазка, окрашенного по Граму, оценивают: 1) состояние эпителия влагалища — преобладают поверхностные, промежуточные или парабазальные клетки, имеются «ключевые» клетки; 2) лейкоцитарную реакцию — ее наличие, степень выраженности, проявление фагоцитоза, его завершенность; 3) состав микрофлоры — количественная и качественная оценка. При количественной характеристике микрофлоры эффективны критерии R.P.Nugent и соавт. (1991), модифицированные А.С.Анкирской. Оценка общей микробной обсемененности вагинального отделяемого проводится по 4-балльной системе по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией (табл. 1.5). Качественная оценка микрофлоры включает дифференциацию всех мор-фотипов по их морфологическим признакам: морфотипы лактобацилл, гард-нерелл, фузобактерий, бактероидов, мобилункусов, лептотрихий, вейлонелл, а также грамположительных кокков, колиформных палочек, дрожжеподобных грибов (дрожжевые клетки, бластоспоры, фрагменты псевдомицелия). В мазке могут быть обнаружены трихомонады и другие простейшие. Как известно, микроскопия нативных мазков в световом микроскопе допускает выявление микроорганизмов, присутствующих в биоматериале в количестве, обычно превышающем 5 lg КОЕ/мл. Поэтому диагностику БВ можно обоснованно базировать на данных микроскопии, так как при этой патологии морфотипы грамотрицательных анаэробных бактерий (бактероиды, мобилун-кус) и гарднереллы выявляются в мазках в очень большом количестве (4+), как ни при какой другой патологии. В отношении факультативно-анаэробных бактерий диагностическая ценность микроскопического исследования значительно ниже. Это связано в первую очередь с тем, что патогенные свойства у этих бактерий могут проявляться при сравнительно небольшом их количестве (на уровне 4—5 lg КОЕ/мл) и они могут быть не выявлены при микроскопии. Во-вторых, даже если морфотипы факультативных анаэробов обнаруживаются в нативных мазках вагинального отделяемого (чаще это единичные микробные клетки в поле зрения), они одинаковы у многох видов и родов (колиформные палочки, грамположительные кокки), тогда как их патогенные свойства и чувствительность к антибиотикам могут отличаться заметным разнообразием (в отличие от строгих анаэробов). Игнорирование этих особенностей может быть причиной неэффективности лечения. Поэтому для полноценной характерстики факультативно анаэробной части микроценоза, а также микроаэрофилов, в первую очередь лактобацилл (которые по морфологии бывают сходны со многими видами грамположительных облигатно анаэробных бактерий (клостридии, эубактерии, пропионибак- Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе воспалительных заболеваний женских половых органов 39 терии и др.)), необходим посев вагинального отделяемого. Используют 5% кровяной агар (наиболее универсальная питательная среда), среду для выделения генитальных микоплазм, среду Сабуро (для грибов), среду МРС (для культивирования лактобацилл). Результаты культурального исследования дают возможность оценить видовой состав и количество факультативных анаэробов (в том числе и грибов), а также лактобацилл (подтвердить принадлежность к роду лактобацилл лактоморфотипов, обнаруженных при микроскопии мазков вагинального отделяемого, окрашенных по Граму). Кроме того, в случаях, когда диагноз БВ установлен при микроскопии нативного вагинального мазка, результаты определяют повышенные титры УПМ (дрожжевые грибы, энтерококки, колиформные бактерии и др.), которые могут стать причиной осложнений после проведения этиотропной терапии. Особо следует иметь в виду микроорганизмы, которые даже в низких титрах являются фактором повышенного риска для плода (листерии, стрептококки групп А и В). 1.3.2.3. Микробиологические критерии оценки состояния микроэкологии влагалища Нормоценоз А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму: 1) вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, реже промежуточных; «ключевые» клетки отсутствуют, иногда встречаются «ложноключевые» клетки; 2) лейкоцитарная реакция отсутствует или слабо выражена — единичные лейкоциты в поле зрения; 3) общее количество микроорганизмов «умеренное» или «большое»; 4) доминирующий морфотип — лактобациллы. Другие морфотипы либо отсутствуют, либо количество их исчисляется единицами в поле зрения. Б. Культуральный метод:
А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму: 1) вагинальный эпителий представлен поверхностными клетками, могут встречаться единичные «ключевые» клетки; 2) количество лейкоцитов не более 10 в поле зрения; 3) общее количество микроорганизмов «умеренное» или «большое»; 4) доминируют морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы в сочетании со сниженным титром лактоморфотипов. Б. ^ 1) общее микробное обсеменение вагинального отделяемого колеблется от 7 до 9 lg КОЕ/мл; 2) титр лактобацилл снижен, но может достигать умеренных величин (5—7 lg КОЕ/мл); 3) присутствие лактобацилл сочетается с умеренным или высоким титром облигатных анаэробов и гарднерелл (5-7 lg КОЕ/мл). Примечание: при неиспользовании строго анаэробной техники культивирования будет выявлен рост только лактобацилл. ^ (БВ) А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму: 1) вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, редко встречаются промежуточные клетки, присутствуют «ключевые» клетки; 2) лейкоцитарная реакция, как правило, отсутствует; 3) общее количество микроорганизмов «массивное», реже «большое»; 4) преобладают морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы, лактоморфотипы отсутствуют или определяются как единичные не во всех полях зрения. 40 Глава I Б. ^ 1) общая обсемененность превышает 9 lg КОЕ/мл; при использовании только аэробных условий культивирования рост микроорганизмов отсутствует или наблюдается рост сопутствующих УПМ (при сочетанной патологии), чаще в небольшом титре; 2) полимикробный характер микрофлоры с абсолютным преобладанием облигатно анаэробных видов и гарднереллы; 3) отсутствие роста лактобацилл или их титр резко снижен (менее 4 lg КОЕ/мл). ^ В зависимости от концентрации грибов в отделяемом влагалища и характера сопутствующей микрофлоры вагинального биотопа мы выделяем 3 формы Candida-инфекции — кандидозный вагинит, сочетание БВ и кандидозного вагинита, а также бессимптомное носительство гриба. ^ А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму: 1) вагинальный эпителий преимущественно поверхностных слоев, но может быть много промежуточных и даже парабазальных клеток; 2) умеренная (до 10 лейкоцитов в поле зрения) или выраженная (более 10 лейкоцитов в поле зрения) лейкоцитарная реакция; 3) общее количество микроорганизмов «умеренное» или «большое»; 4) доминирует морфотип лактобацилл, присутствуют дрожжевые клетки, фрагменты псевдомицелия гриба с бластоспорами. Б. ^ 1) общее количество микроорганизмов не превышает 8 lg КОЕ/мл; 2) дрожжеподобные грибы присутствуют в титре, превышающем 4 lg КОЕ/мл; 3) лактобациллы выделяются в большом количестве — 4—6 lg КОЕ/мл. ^ А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму: 1) влагалищный эпителий преимущественно поверхностный, могут встречаться промежуточные и пара-базальные клетки, присутствуют «ключевые» клетки; 2) умеренная (до 10 лейкоцитов в поле зрения) или выраженная (более 10 лейкоцитов в поле зрения) лейкоцитарная реакция; 3) общее количество микроорганизмов «массивное», реже «большое»; 4) доминируют морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы, присутствуют дрожжевые клетки и/или фрагменты псевдомицелия гриба; 5) лактобациллы отсутствуют или выявляются единичные лактоморфотипы в поле зрения. Б. ^ 1) массивное микробное обсеменение, превышающее 9 lg КОЕ/мл, но при культивировании только в аэробных условиях отмечается рост только дрожжеподобных грибов в высоком титре (4—7 lg КОЕ/мл); 2) рост лактобацилл отсутствует или их титр низкий (менее 4 lg КОЕ/мл); 3) доминирующая микрофлора — бактероиды, гарднереллы, анаэробные кокки. ^ А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму: 1) вагинальный эпителий представлен клетками преимущественно поверхностных слоев; 2) лейкоцитарная реакция не выражена (единичные лейкоциты в поле зрения); 3) общее количество микроорганизмов «умеренное» или «большое»; 4) доминируют морфотипы лактобацилл, элементы дрожжеподобного гриба чаще всего не выявляются или обнаруживаются в очень редких полях зрения. Б. ^ 1) общее микробное обсеменение не превышает 8 lg КОЕ/мл; 2) в вагинальном отделяемом доминируют лактобациллы; 3) рост дрожжеподобного гриба в низком титре (менее 4 lg КОЕ/мл). ^ А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму: 1) вагинальный эпителий представлен клетками поверхностного и промежуточного слоев, иногда ветре- Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе воспалительных заболеваний женских половых органов 41 чаются парабазальные клетки; 2) выражена лейкоцитарная реакция (более 10 лейкоцитов в поле зрения); 3) общее количество микроорганизмов «умеренное»; 4) лактобациллы отсутствуют или их количество резко снижено (до единичных в поле зрения); 5) преобладают морфотипы УПМ (колиформные палочки, грамположительные кокки). Б. ^ 1) отсутствие роста лактобацилл или их количество минимальное (менее 4 lg КОЕ/мл); 2) рост факультативно-анаэробных УПМ, чаще какого-либо одного вида, в высоком титре (5—7 lg КОЕ/мл). Атрофический кольпит А. ^ окрашенного по Граму: 1) в зависимости от выраженности атрофии слизистой оболочки вагинальный эпителий представлен промежуточными и парабазальными клетками; 2) количество лейкоцитов чаще в пределах 10 в поле зрения; 3) микрофлора «скудная», практически отсутствует, могут встречаться единичные лактоморфотипы или морфотипы УПМ в редких полях зрения. Б. Культуральный метод: 1) низкая общая микробная обсемененность вагинального отделяемого (2—4 lg КОЕ/мл); 2) низкий титр как лактобацилл, так и УПМ. 1.3.3. Микроэкология и показатели гуморального иммунитета влагалища пациенток с неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий В последние годы среди инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов все большее значение приобретают воспалительные процессы, этиологическими агентами которых служат условно-патогенные бактерии и грибы, являющиеся составной частью нормальной микрофлоры. Так, частота выявления вагинальных дисбиозов и неспецифических вагинитов в настоящее время достигает 30% в общей структуре заболеваний женских половых органов (Алешкин В.А., Султанова СВ. и др., 2000; Минкина Г.Н., Ману-хин И.Б., Франк Г.А., 2001). Отсутствие специфической картины воспаления, вялое, часто бессимптомное его течение осложняют диагностику этих заболеваний, что может способствовать хронизации процесса и развитию осложнений. Традиционным способом микробиологического исследования в гинекологии является обнаружение условно-патогенной микрофлоры в отделяемом. Вместе с тем, образование приэпителиальной биопленки, соотношение формирующих ее индигенных и условно-патогенных микроорганизмов определяет микроэкологический статус биотопа, развитие и длительность течения воспалительного процесса (Chow A.W., Percikal-Smith R., Bartlet K.H., 1986). KP влагалища определяется также состоянием местного гуморального иммунитета (Воропаева Е.А., Афанасьев С.С. и др., 2005). В связи с этим важное практическое значение приобретает комплексное изучение микроэкологии пристеночной и просветной зон влагалища в сочетании с определением гуморальных иммунологических показателей. Е.А.Воропаевой и соавт. (2005) на базе Клинико-диагностическго центра МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского МЗ РФ проведено комплексное обследование по цитологическим, микробиологическим и иммунологическим показателям 90 женщин, страдающих неспецифическими воспалительными заболеваниями половых путей, и 30 клинически здоровых женщин контрольной группы. Из исследования были исключены больные с наличием урогенитальных ИППП. Цитологическое исследование (микроскопия мазков) включало определение наличия в секрете влагалища грамположительной и грамотрицатель- 42 Глава I ной флоры, лейкоцитов, моноцитов, макрофагов, состояния эпителиальных клеток (Кира Е.Ф., 1994; Дмитриев ГЛ., 2003). Микробиологическое исследование включало определение качественного и количественного состава микробиоценозов просветной и пристеночной областей влагалища. Для оценки состояния просветной микрофлоры забор материала производили из заднего свода влагалища стерильным ватным тампоном, а для оценки состояния пристеночной микрофлоры — с помощью цер-викальных цитощеток, позволяющих получить при соскобе со слизистой оболочки слой поверхностных эпителиальных клеток с адгезированными на их поверхности микроорганизмами. Полученный материал помещали в коллекторы с транспортной средой Amies с активированным углем. Согласно экспериментальным данным количество исследуемого материала при заборе тампоном составляло приблизительно 0,5 г, цитологической щеткой — 0,2 г. Материал с тампонов и цитощеток тщательно суспендировали в пробирках с предварительно редуцированным бульоном Шеллера в соотношении 1:10. Далее из девяти последовательных 10-кратных разведений проводили высев секторами на общие и дифференциально-диагностические питательные среды. Посевы инкубировали в термостате при температуре 37°С в течение 24—96 ч в аэробных или анаэробных условиях в зависимости от исследуемой группы микроорганизмов. Анаэробиоз создавали в анаэростатах с помощью газогенерирующих пакетов. Под стереоскопическим микроскопом подсчитывали число различных видов колоний в каждом секторе и рассчитывали количество микроорганизмов в lg КОЕ/г. Родовую и видовую идентификацию культур осуществляли на основании изучения морфологических, культуральных и биохимических свойств выделенных микроорганизмов. Иммунологические исследования включали определение концентрации в секрете слизистой оболочки влагалища IgM, IgA, IgG, секреторного IgA (slgA) и свободного секреторного компонента (sc). После взятия материала из влагалища для микробиологического исследования производили смывы со стенок влагалища 5 мл 6% раствора полиглюкина. Пробы замораживали в морозильной камере при температуре —40°С. Оценку показателей проводили по стандартной методике Манчини (Mancini G., Carbonara A.O., HeremansJ.E, 1965). Статистическую обработку результатов осуществляли с использованием методов дисперсионного и корреляционного анализов (Лакин Г.Ф., 1990). Удельное содержание микроорганизмов (С) вычисляли как среднюю интенсивность колонизации для каждого выделенного вида и выражали в lg КОЕ/г. Взаимосвязь показателей считали значимой при г>0,50. Распределение больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта и здоровых женщин контрольной группы в соответствии с типом микробиоценоза представлено в таблице 1.6. Обращает на себя внимание, что у 23,3% практически здоровых женщин был выявлен промежуточный тип микробиоценоза и у 16,7% — дисбиоз влагалища. Нормоценоз влагалища определялся только у 60% здоровых женщин, что свидетельствует о необходимости уточнения критериев оценки биотопа влагалища в связи с изменением микроэкологических показателей, обусловленных экологическим неблагополучием региона. Согласно данным цитологического исследования, при нормоценозе наблюдалось доминирование лактобактерий, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, наличие единичных лейкоцитов и единичных «чистых» эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла, типичное для нормального состояния биотопа влагалища. Промежуточ- Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе воспалительных заболеваний женских половых органов 43 Таблица 1.6 Частота выявления микроэкологических нарушений у больных неспецифическим вагинитом и здоровых женщин контрольной группы
ный тип характеризовался умеренным или незначительным количеством лакто-бактерий, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек, в мазках обнаруживались лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. При дисбиозе влагалища выявлялись снижение количества или полное отсутствие лактобактерий, значительное содержание полиморфных грамотрицательных и грамположительных палочек и кокков (полимикробная картина мазка), наличие единичных «ключевых» клеток, умеренное количество лейкоцитов, отсутствие или незавершенность фагоцитоза. При бактериальном вагините в мазках отсутствовали лактобактерий, выявлялись обильная грамотрица-тельная или грамположительная палочковая и/или кокковая флора, большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наблюдался выраженный фагоцитоз. При проведении бактериологического исследования просветной и пристеночной областей влагалища больных и здоровых женщин контрольной группы были выявлены следующие микроэкологические особенности микробиоценоза влагалища. При нормоценозе как в просветной, так и в пристеночной областях доминировали лактобациллы, выделявшиеся в 100% случаев в количестве 7,62+0,32 lg КОЕ/г, количество условно-патогенной микрофлоры не превышало 3 lg КОЕ/г (среднее значение 1,43±0,27). При промежуточном типе микробиоценоза в просветной области влагалища обнаруживались факультативно-анаэробные микроорганизмы — стрептококки (21,3%) и коринебактерии (19,7%) в количестве 2,73+0,31 и 1,86+0,24 lg КОЕ/г соответственно. Количество лактобацилл снижалось до 4,68+0,24 lg КОЕ/г в просветной и до 6,23+0,62 lg КОЕ/г в пристеночной области. В пристеночной области также выделялись пептострептококки (27,6%) и пептокок-ки (12,4%) в количестве 3,28+0,32 и 2,78±0,24 lg КОЕ/г соответственно. При дисбиозе влагалища наблюдалось резкое снижение количества лактобацилл, частота обнаружения которых не превышала 63,7% при интенсивности колонизации 2,73+0,21 lg КОЕ/г в просветной области и 3,96+0,52 lg КОЕ/г в пристеночной зоне. При этом на фоне снижения уровня лактобацилл наблюдались следующие варианты микроэкологических нарушений просветного и пристеночного биотопов влагалища: 1) в просветной области, при полном отсутствии лактобацилл, наблюдалось значительное содержание — до 6,84±0,76 lg КОЕ/г — факультативно-аэробных бактерий с высоким патогенным потенциалом — р-гемолитических стрептококков (14,03%), стафилококков (32,3%), энтеробактерий (31,6%), грибов рода Candida (21,1%) и др.; лакто-флора выявлялась в пристеночной области в небольшом количестве — 3,93+0,64 lg КОЕ/г; перечисленные выше факультативно-анаэробные УПМ в 44 Глава I пристеночной зоне определялись в меньшем, по сравнению с просветной областью, количестве - 3,24±0,231g КОЕ/г; 2) в просветной области, при среднем содержании лактобацилл 2,74±0,28 lg КОЕ/г, выявлялись облигатно-анаэробные микроорганизмы в незначительном количестве — 3,28±0,72 lg КОЕ/г, в пристеночной зоне наблюдалось нарастание количества облигатно-анаэробных грамположительных и грамотрицатель-ных УПМ (аналогичных выявленным в просветной области): пептострепто-кокков (63,2%), пептококков (36,8%), пропионибактерий (17,2%), бактероидов (31,6%), клостридий (7,3%) и др. до 8 lg КОЕ/г, при среднем значении -7,28±0,42 lg КОЕ/г, а содержание лактобацилл не превышало 3,76±0,24 lg КОЕ/г. Таким образом, при дисбиозе влагалища наблюдалось доминирование факультативно-анаэробной флоры в просветной области или облигатно-анаэ-робной флоры в пристеночной зоне при резком снижении количества лактобацилл по сравнению с нормоценозом. Вместе с тем, у 17 (29,8%) пациенток с дисбиозами выявлялись ассоциации факультативно- и облигатно-анаэробных бактерий, представленные 2—3 видами микроорганизмов. При бактериальном вагините лактобациллы выявлялись в отдельных случаях (у 21,7% обследованных) в незначительном количестве — 2,58+0,47 lg КОЕ/г, в основном в пристеночной области. В просветной и пристеночной областях доминировали монокультуры условно-патогенных факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных микроорганизмов в количестве от 6 до 8 lg КОЕ/г при средних значениях 6,28+0,43 и 7,96+0,34 lg КОЕ/г соответственно. Основными возбудителями воспалительного процесса являлись грам-отрицательные облигатные неспорообразующие анаэробы (51,5%), Gardnerella vaginalis (36,4%), стафилококки (21,2%), энтеробактерии (39,3%), грибы рода Candida (24,2%), (3-гемолитические стрептококки (18,2%). При длительном течении воспалительного процесса наблюдалось увеличение концентрации условно-патогенной флоры в пристеночной области. Таким образом, было выявлено изменение микробиоценозов посветной и пристеночной областей влагалища в зависимости от степени тяжести инфекционного процесса, обусловленное снижением уровня протективной микрофлоры влагалища — лактобацилл, увеличением удельного содержания условно-патогенных факультативно-анаэробных микроорганизмов в просветной области и облигатно-анаэробных микроорганизмов в пристеночной области. В связи с тем, что местная резистентность слизистых оболочек обусловлена как качественным и количественным составом микрофлоры, так и соотношением гуморальных иммунных компонентов, мы исследовали корреляцию содержания секреторных иммуноглобулинов IgA, slgA, IgG, IgM и sc в вагинальных смывах с удельным содержанием условно-патогенной вагинальной микрофлоры у больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями половых путей и здоровых женщин. В ходе исследования были выявлены следующие закономерности. При нормоценозе в вагинальных смывах не определялись IgA и IgM, а содержание slgA, IgG и sc составляло менее 10 мкг/мл: 6,4+0,2, 7,8+1,2 и 7,2±0,8 соответственно. При промежуточном типе микробиоценоза влагалища IgA и IgM выявлялись в количестве менее 10 мкг/мл: 6,8±0 и 7,3+0,4 мкг/мл соответственно. Возрастало содержание slgA, IgG и sc: 14,3+2,3, 12,3±1,6 и 18,6+3,6 мкг/мл соответственно. У больных с дисбиозом влагалища концентрация IgA составляла 12,3+2,4 мкг/мл, IgG — 17,4+1,3 мкг/мл, значительно возрастало содержание IgM — 16,4±0,8 мкг/мл, slgA — 26,4+4,2 мкг/мл и sc — 36,4+6,4 мкг/мл. У больных с неспецифическими вагинитами было выявлено Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе воспалительных заболеваний женских половых органов 45 Таблица 1.7 Коэффициенты корреляции между содержанием условно-патогенной микрофлоры и концентрацией секреторных lg при различных типах микробиоценоза влагалища
Примечание: К — средняя концентрация lg в секрете влагалища; С УПМ — среднее значение содержания условно-патогенной микрофлоры; г — коэффициент корреляции величин К и УПМ. значительное содержание в вагинальных смывах slgA (42,4±4,8 мкг/мл) и sc — 86,7±7,2 мкг/мл. Возрастало также содержание IgM и IgA — 22,3+3,6 и 28,4±4,2 мкг/мл соответственно. Содержание IgG изменялось незначительно -19,3+2,3 мкг/мл. При статистической обработке данных микробиологического и иммунологического исследований 120 образцов, полученных от 90 больных и 30 здоровых женщин, была выявлена выраженная корреляция удельного содержания условно-патогенной флоры (С) и концентраций иммуноглобулинов классов А и М, а также slgA и sc в секрете влагалища. Коэффициент корреляции С и IgA составлял 0,74, С и slgA - 0,83, С и IgM - 0,68, С и sc - 0,73. Не было выявлено достоверной корреляционной зависимости между содержанием IgG и С {г =-0,42). Для уточнения полученных данных был проведен корреляционный анализ микроэкологических и иммунологических показателей с учетом патологических изменений типа микробиоценоза (табл. 1.7). При нормоценозе и промежуточном типе микробиоценоза влагалища не было выявлено достоверной корреляционной зависимости между количеством условно-патогенной микрофлоры и показателями гуморального иммунитета (К0,3). Вместе с тем, у больных с дисбиозами и бактериальными вагинитами наблюдалась выраженная корреляция между удельным содержанием УПМ и уровнями IgM и IgA, а также slgA и sc в секрете влагалища (г>0,5). 46 Глава I Коэффицент корреляции С и IgG не превышал 0,23, что свидетельствовало об отсутствии корреляционной зависимости. Приведенные результаты исследования указывают на важное значение системы местного иммунитета как эндогенного регулятора микробиоценоза влагалища. Этот механизм включается при существенном сдвиге эубиоза влагалища, сопряженном с развитием патологического состояния. Полученные данные могут быть использованы в качестве диагностических критериев при оценке степени тяжести воспалительного процесса, иммунологической реактивности организма и эффективности лечения женщин, страдающих неспецифическими воспалительными заболеваниями урогенитально-го тракта. 1.3.4. Микробиологические и иммунологические аспекты дисбиотических нарушений биотопов слизистых оболочек респираторного и урогенитального трактов Как известно, слизистые оболочки, в том числе респираторного и урогенитального трактов, выполняют барьерную функцию, заключающуюся в предотвращении фиксации и проникновения чужеродных веществ и микроорганизмов во внутреннюю среду организма человека. КР слизистых оболочек определяется как состоянием нормофлоры, так и иммунологической реактивностью организма. Соотношение индигенных и условно-патогенных микроорганизмов, формирующих биотопы, предопределяет возникновение, тяжесть и длительность течения воспалительных процессов. Вместе с тем, неоспорима роль местного иммунитета в защите от инфекций, при которых входными воротами и основной локализацией процесса являются слизистые оболочки. В связи с этим целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение микроэкологии и показателей гуморального иммунитета биотопов респираторного и урогенитального трактов в норме и при воспалительных процессах бактериальной этиологии. С целью изучения микроэкологии и гуморального иммунитета урогенитального тракта Е.А.Воропаевой и соавт. (2006) на базе МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского проведено обследование по микробиологическим и иммунологическим показателям 90 женщин с неспецифическими воспалительными заболеваниями половых путей и 40 клинически здоровых женщин, составивших группу контроля. Исследование микрофлоры ротоглотки с определением содержания секреторных Ig в слюне проведено у 40 детей с хроническими воспалительными заболеваниями дыхательных путей и 20 здоровых детей контрольной группы в возрасте от 3 до 14 лет. Бактериологические исследования биотопов ротоглотки и влагалища проводили согласно руководствам (МЗ СССР, 1989; Покровский В.И., Поздеев O.K., 1998; Кира Е.Ф., 2001). Содержание IgM, IgA, IgG, slgA и sc в слюне и вагинальном отделяемом определяли модифицированным методом РИД (реакция иммунодиффузии) по Манчини. Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов дисперсионного и корреляционного анализов (Лакин Г.Ф., 1990). При проведении бактериологического исследования микробиоценоза влагалища больных и здоровых женщин контрольной группы были определены 4 микроэкологических типа влагалищного биотопа: нормоценоз, промежуточный тип, дисбиоз и вагинит. Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе воспалительных заболеваний женских половых органов 47 При нормоценозе доминировали лактобациллы, выделявшиеся в 100% случаев в количестве 7,62+0,32 lg КОЕ/г, количество условно-патогенной микрофлоры не превышало 3 lg КОЕ/г (среднее значение 1,43+0,27). При промежуточном типе микробиоценоза влагалища выявлялись факультативно-анаэробные микроорганизмы — стрептококки (21,3%) и коринебакте-рии (19,7%) в количестве 2,73+0,31 и 1,86+0,24 lg КОЕ/г соответственно и облигатно-анаэробная кокковая флора: пептострептококки (27,6%) и пепто-кокки (12,4%) в количестве 3,28+0,32 и 2,78+0,24 lg КОЕ/г соответственно. Количество лактобацилл снижалось до 5,72+0,24 lg КОЕ/г. При дисбиозе влагалища наблюдалось резкое снижение количества лактобацилл, частота обнаружения которых не превышала 63,7% при интенсивности колонизации 3,26+0,21 lg КОЕ/г. При этом на фоне снижения уровня лактобацилл наблюдались следующие варианты микроэкологических нарушений биотопа влагалища:
Таким образом, при дисбиозе влагалища наблюдалось доминирование факультативно- или облигатно-анаэробной флоры при резком снижении количества лактобацилл по сравнению с нормоценозом. Вместе с тем, у 29,8% пациенток с дисбиозами выявлялись ассоциации факультативно- и облигатно-анаэробных бактерий, представленные 2—3 видами микроорганизмов. При бактериальном вагините лактобациллы выявлялись в отдельных случаях (у 21,7% обследованных) в незначительном количестве — 2,58+0,47 lg КОЕ/г. В составе микробиоценоза доминировали монокультуры условно-патогенных факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов в количестве от 6 до 8 lg КОЕ/г при средних значениях 6,28+0,43 и 7,96+0,34 lg КОЕ/г соответственно. Основными возбудителями воспалительного процесса являлись грам-отрицательные облигатные неспорообразующие анаэробы (51,5%), Gardnerella vaginalis (36,4%), стафилококки (21,2%), энтеробактерий (39,3%), грибы рода Candida (24,2%), р-гемолитические стрептококки (18,2%). Таким образом, было выявлено выраженное изменение микробиоценоза влагалища в зависимости от степени тяжести инфекционного процесса, обусловленное снижением уровня протективной микрофлоры влагалища — лактобацилл, увеличением содержания условно-патогенных факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов. При определении взаимосвязи концентраций секреторных IgA, slgA, IgG, IgM и sc в вагинальных смывах и количественного содержания условно-патогенной вагинальной микрофлоры были выявлены следующие закономерности. При нормоценозе в вагинальных смывах не определялись IgA и IgM, а содержание slgA, IgG и sc составляло менее 10 мкг/мл, 6,4+0,2, 7,8+1,2 и 7,2+0,8 мкг/мл соответственно. При промежуточном типе микробиоценоза влагалища IgA и IgM выявлялись в количестве менее 10 мкг/мл: 6,8+0,2 и 7,3+0,4 мкг/мл соответственно. Возрастало содержание slgA, IgG и sc: 14,3+2,3, 12,3+1,6 и 18,6+3,6 мкг/мл соответственно. У больных с дисбиозом влагалища концентрация IgA составляла 48 Глава I 12,3+2,4 мкг/мл, IgG - 17,4+1,3 мкг/мл, значительно возрастало содержание IgM — 16,4+0,8 мкг/мл, slgA - 26,4±4,2 мкг/мл и sc - 36,4±6,4 мкг/мл. У больных с неспецифическими вагинитами выявлено значительное содержание в вагинальных смывах slgA — 42,4±4,8 мкг/мл и sc — 86,7±7,2 мкг/мл. Возрастало также содержание IgM и IgA - 22,3+3,6 и 28,4±4,2 мкг/мл соответственно. Содержание IgG изменялось незначительно - до 19,3±2,3 мкг/мл. Корреляционный анализ микробиологических и иммунологических показателей с учетом патологических изменений типа влагалищного микробиоценоза представлен в таблице 1.8. Как показывают представленные данные, при нормоценозе и промежуточном типе микробиоценоза влагалища не наблюдалось достоверной корреляционной зависимости между количеством условно-патогенной микрофлоры и показателями гуморального иммунитета (г 0,3). Вместе с тем, у больных с дис-биозами и бактериальными вагинитами наблюдалась выраженная корреляция между содержанием УПМ и уровнями IgM и IgA, а также slgA и sc в секрете влагалища (г>0,5). Коэффициент корреляции содержания условно-патогенной микрофлоры и IgG не превышал 0,23, что свидетельствовало об отсутствии корреляционной зависимости между этими показателями при данной патологии. При проведении бактериологического исследования микробиоценоза ротоглотки больных с хроническими воспалительными заболеваниями дыхательных путей и здоровых детей контрольной группы также были выделены 4 микроэкологических типа биотопа:
Индигенная микрофлора задней стенки глотки здоровых детей была представлена а- и у-гемолитическими стрептококками и нейссериями. Частота выделения этих микроорганизмов у здоровых детей составляла 76,9—90,4% при интенсивности колонизации 6,64+0,38; 4,46+0,24 и 5,32+0,27 lg КОЕ/г соответственно. У здоровых детей также выделялись коагулазоотрицательные стафилококии (34,2%) и коринебактерии (22,7%) в количестве 3,28+0,17 и 2,83+0,42 lg КОЕ/г соответственно. В результате сравнительного микробиологического обследования задней стенки глотки больных и здоровых детей было обнаружено, что у детей с хроническими воспалительными заболеваниями дыхательных путей резко снижена КР этой области. Это проявлялось в расширении спектра и увеличении количественного содержания следующих УПМ: в-гемолитических стрептококков (34,6%), S. aureus (46,4%), клебсиелл (17,5%), энтеробактеров (8,2%), протея (4,3%), кишечной палочки (7,2%), P. aeruginosa (4,2%), дрожжеподобных грибов  Таблица 1.8 Коэффициенты корреляции содержания условно-патогенной микрофлоры и концентраций секреторных lg при различных типах микробиоценоза влагалища
Примечание: К — средняя концентрация иммуноглобулинов в секрете влагалища; С — среднее значение содержания условно-патогенной микрофлоры (УПМ) с учетом показателей просветной и пристеночной областей; г — коэффициент корреляции величин К и УПМ. н/о — невозможность определения корреляционной зависимости. Таблица 1.9 Коэффициенты корреляции содержания условно-патогенной микрофлоры и концентраций секреторных 1д в слюне при различных типах микробиоценоза ротоглотки
Примечание: К — средняя концентрация иммуноглобулинов в слюне; УПМ — среднее значение содержания условно-патогенной микрофлоры; г — коэффициент корреляции между величинами К и УПМ. 50 Глава I рода Candida (23,4%). Интенсивность колонизации ротоглотки перечисленными микроорганизмами в острый период составляла 6—8 lg КОЕ/г. У 32,6% больных с хроническими воспалительными заболеваниями дыхательных путей выявлялись ассоциации 2—3 видов перечисленных микроорганизмов. Динамика изменения содержания секреторных lg в слюне больных в зависимости от содержания условно-патогенной микрофлоры представлена в таблице 1.9. При нормоценозе в слюне не определялся IgM, содержание IgA и slgA составляло 21,5±1,7 и 23,6+4,8 мкг/мл, algG и sc —48,4±8,2 и 72,3±12,8 мкг/мл соответственно. При промежуточном типе микробиоценоза ротоглотки IgM выявлялся в количестве до 10 мкг/мл. Значительно возрастало содержание IgG и sc: 102,3+31,6 и 143,6±33,6 мкг/мл соответственно. Содержание IgA и slgA повышалось незначительно, составляя 37,8+6,3 и 38,4±7,3 мкг/мл соответственно. У больных с дисбиотическими нарушениями ротоглоточного биотопа концентрация IgM составляла 15,3+3,2 мкг/мл, IgG — 147,3+26,5 мкг/мл, возрастало содержание IgA — 74,3+7,4 мкг/мл, slgA — 84,3+12,3 мкг/мл и sc — 234,5+26,4 мкг/мл. У больных с выраженным воспалительным процессом дыхательных путей было выявлено значительное содержание в слюне sc, среднее значение которого составило 542,7+57,2 мкг/мл. Возрастало содержание IgA — 158,3+24,2 мкг/мл, slgA — 164,8+32,4 мкг/мл и IgG — 236,4+42,3 мкг/мл. Содержание IgM составляло 32,4+4,6 мкг/мл. Корреляционный анализ микробиологических и иммунологических показателей с учетом типа микробиоценоза ротоглотки показал, что при нормоценозе и промежуточном типе микробиоценоза наблюдалась незначительная корреляционная зависимость между количеством условно-патогенной микрофлоры и показателями гуморального иммунитета (г<0,5). Вместе с тем, у больных с дисбиотическими нарушениями и выраженным воспалительным процессом в области дыхательных путей наблюдалась выраженная корреляция между содержанием УПМ и уровнями IgG и IgA, а также slgA и sc в слюне (г>0,6). Коэффициент корреляции между содержанием условно-патогенной микрофлоры и IgM не превышал 0,6. Таким образом, нами были выявлены общие закономерности изменения микробиологических показателей и уровней IgA, slgA, sc и IgM для слизистых оболочек ротоглоточного и влагалищного биотопов. Вместе с тем, уровни перечисленных секреторных lg в слюне (за исключением IgM) значительно превышали показатели, полученные для вагинальных смывов. Были выявлены также значительное содержание и увеличение уровня IgG в слюне, соответствующее степени тяжести воспалительного процесса, что, по-видимому, обусловлено хроническим течением инфекционной патологии дыхательных путей у обследованных детей. Возможно, наличием общих закономерностей изменения микробиологических показателей и уровней секреторных lg для слизистых оболочек ротоглотки и влагалища можно объяснить повышенную частоту воспалительных заболеваний гениталий при наличии хронического тонзиллита у женщин. Однако с учетом того, что микробиологические и иммунологические исследования урогенитального тракта проводились у женщин репродуктивного возраста, а изучение состояния слизистых оболочек респираторного тракта — у детей, для уточнения связи дисбиотических нарушений слизистых оболочек влагалища и респираторного тракта необходимо провести данные исследования в одной возрастной группе — у женщин репродуктивного возраста. Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе воспалительных заболеваний женских половых органов 51 ^ 1.4.1. Иммунный комплекс репродуктивной системы женщин Иммунный комплекс репродуктивного тракта женщин представлен большим числом различных факторов, претерпевающих изменения с возрастом, в течение менструального цикла, во время беременности. Во влагалищном содержимом и в слизи цервикального канала выявлены lg всех классов, которые играют важную роль в местной защите от инфекции. Предполагается, что основным местом их синтеза является слизистая оболочка тела матки и цервикального канала (Долгушин И.И., Телешева Л.Ф. и др., 1977). В слизистой оболочке шейки матки выявлены клетки, синтезирующие IgA, IgG, IgM. Преобладающими являются плазматические клетки, синтезирующие IgA; не намного меньше насчитывается клеток, продуцирующих IgG; число клеток, продуцирующих IgM, минимально. Перечисленные выше lg синтезируются также плазматическими клетками, расположенными в том числе в слизистой оболочке влагалища (Шабашова Н.В., Фролова Е.В. и др., 1997). У здоровой женщины концентрация lg в отделяемом полового тракта обычно в несколько десятков раз меньше, чем в сыворотке крови. В отделяемом влагалища концентрация IgG колеблется в пределах 0,07—0,37 мг/мл (в сыворотке крови — 12—13 мг/мл), IgA — 0,06—0,15 мг/мл (в сыворотке крови — 1,5—2,0 мг/мл), IgM — не более 0,02 мг/мл (в сыворотке крови — 0,8—1,0 мг/мл). В сыворотке крови соотношение концентрации IgG/IgA составляет 5/1—6/1, а в слизи шейки матки, по данным разных авторов, — 5/1,1,5/1—2,1/1,5. IgG преобладают в начале и в конце менструального цикла (отношение IgG/IgA достигает 6/1). Концентрация IgA повышается в середине менструального цикла: на 14-18-й его день данный lg постоянно выявляется в секрете шейки матки. В отсутствие воспаления основная часть IgA представлена секреторной формой, при наличии воспаления в том же секрете увеличивается концентрация сывороточного IgA. Отношение суммарной концентрации lg в секретах гениталий к альбумину выше, чем в сыворотке крови, что свидетельствует о превалировании местно-образуемых lg над поступающими в результате простой транссудации; относительная концентрация IgA выше, чем в сыворотке крови, и нередко он преобладает над остальными lg; значительная часть IgA состоит из секреторной формы, чего никогда не отмечается в сыворотке; антитела секретов гениталий в основном принадлежат к IgA. sIgA-антитела предохраняют слизистые оболочки от контакта с антигеном за счет антиадсорбционного действия и не обладают способностью к опсонизации. Удаление возбудителя из пораженных тканей происходит за счет опсонизации его IgG. Установлено, что при локальном введении антигена антитела в секретах полового тракта появляются быстро и их концентрация достигает максимума (в первые дни от начала иммунизации), а затем в течение нескольких недель снижается до следовой. Сывороточные антитела при этом не продуцируются или их динамика отодвигается на более поздний срок (максимальный пик антител — через 2—3 нед. после пика местных антител). При парентеральной иммунизации серологические сдвиги регистрируются в крови, а в половой системе в ряде случаев обнаруживаются антитела сывороточного происхождения, принадлежащие к IgG, и их динамика совпадает с динамикой антител в крови. При наличии в секрете гениталий антигенов, вызвавших продукцию местных антител, титр последних в начальные сроки иммунного отве- 52 Глава I та иногда ниже, чем в период элиминации тех же антигенов, когда возможно ожидать угасания интенсивности антителообразования (Шварцман Я.С, Хазенсон Л.Б., 1978; Шабашова Н.В., Фролова Е.В. и др., 1997; Феклисо-ваЛ.В., Алешкин В.А. и др., 2001). Эндотелиоцитами и другими клетками вагинального содержимого продуцируются ИФН-ct, ИФН-у, ИЛ-1, ФНО и другие цитокины (Черешнев В.А., Кеворков Н.Н., 1998). Следует подчеркнуть, что цитокины, действуя на репродуктивные ткани, играют центральную роль в поддержании беременности (особенно ИФН-а). Обладая антилютеолитиче-ской, противовирусной, иммуносупрессивной и антипролиферативной активностью, они действуют как на ткани матки, так и на ткани плода. Хемотакси-ческие факторы, происходящие из зародышевых и материнских тканей (матки и яичников), способствуют продвижению лейкоцитов к строме эндометрия, где они продуцируют ИЛ, колониестимулирующие факторы, факторы роста, стимулирующие рост и развитие трофоэктодермы и плаценты. Кроме того, ИЛ и белки, образовавшиеся в результате процессинга пропиомеланокортина, влияют на гаметогенез и продукцию стероидов яичниками и яичками. Таким образом, цитокины способствуют развитию нормальной беременности и рождению живого ребенка (Серебрянский Ю.Е., Афанасьев С.С. и др., 2000). Цитокины обладают не только противовирусным и антипролиферативным действием, но и антибактериальным, антихламидийным и антипротозойным. Они способны регулировать дисбиотические нарушения нормальной микрофлоры. lg могут играть роль кофакторов в отношении цитокинов, в том числе и при местном применении, усиливая проявления их активности, а также обеспечивая стабилизацию лабильных цитокинов в отношении многих физико-химических и биологических факторов, секретов слизистых оболочек за счет высокого содержания в них белка (Зинченко Е.В., Панин А.Н. и др., 1996; Рубальский О.В., Алешкин В.А. и др., 1998; Черешнев В.А., Кеворков Н.Н., 1998; Серебрянский Ю.Е., Афанасьев С.С. и др., 2000). Гинекологические заболевания сопровождаются снижением уровня местного иммунитета согласно показателям содержания цитокинов и секреторных lg в цервикальном канале и вагинальных смывах. Чаще всего указанные изменения местного иммунитета отмечаются на фоне нарушения со стороны ИФН-статуса организма, снижения относительного содержания иммунокомпетент-ных клеток, дисбаланса лимфоцитов, в основном за счет С04+-клеток (Антонова Л.В., Григорян С.С. и др., 1996; Савельева Г.М., Антонова Л.В., Прозоровская К.Н., 1981; Черешнев В.А., Кеворков Н.Н., 1998) и сопровождаются развитием дисбактериоза. Установлена корреляционная связь между дисбиотичес-кими процессами кишечной и влагалищной микрофлоры. Дисбактериоз толстого кишечника и влагалища может быть как вторичным, так и первичным и явиться не следствием, а основной эндогенной причиной развития различных хронических заболеваний. Состояние микрофлоры толстого кишечника и влагалища является интегральным показателем состояния здоровья и общей реактивности организма (Кахерская М.А., Лапчинская А.В. и др., 1996; Ленц-нер А.А., Ленцнер Х.П., 1996; Савичева A.M., Башмакова М.А., 1996; Тарасе-вич А.В., Литяева Л.А., Пинаева А.Р., 1996; Хамадьянова А.И., Хамадьянов У.Р., Бобкова Е.В., 1998). Рядом исследователей показано, что гинекологические заболевания сопровождаются изменением уровня местного иммунитета. Комплексному определению уровней lg в отделяемом полового тракта при его поражениях различными инфекциями посвящены пока единичные работы, авторы которых выявляют изменения местной продукции lg при вульвовагинитах (Шаба- Генитапьные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе воспалительных заболеваний женских половых органов 53 шова Н.В., Фролова Е.В. и др., 1997; Кононов А.В., Клинышкова Т.В. и др., 1998). У 56 женщин с эндоцервикозом проводили иммуногистохимическое изучение распределения и количества IgA-, IgM- и IgG-продуцирующих клеток. При морфометрическом анализе самое низкое содержание Ig-продуцирующих клеток отмечалось на фоне монохламидиозной инфекции. Наиболее высокое содержание IgG-плазмоцитов при одновременном уменьшении количества IgA-плазмоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки выявлено в группе больных с ассоциированной хламидиозной инфекцией. Это коррелировало с частотой рецидивирующих процессов шейки матки и резистентностью к традиционным видам лечения, отражало слабость протективных свойств сли-зисто-эпителиального барьера (Кононов А.В., Клинышкова Т.В. и др., 1998). При гонорее, трихомонозе и герпесе концентрация IgG и IgA в цервикальной слизи возрастала в 3—4 раза. При этом IgM обнаруживался у 20% женщин и нередко отсутствовал в пробах со значительным превышением концентрации IgG и IgA по сравнению с нормой (Шабашова Н.В., Фролова Е.В. и др., 1997). Обследованы 34 девушки в возрасте 14—18 лет с воспалением органов малого таза хламидийной этиологии. Контрольная группа состояла из 16 девушек. Выявлено, что развитие хламидийной инфекции сопровождается угнетением бактерицидной активности фагоцитов, особенно нейтрофильных грану-лоцитов, значительным повышением уровня CD8+, снижением показателя CD4+/CD8+. Отмечено также резкое снижение продукции ИФН-у, а в некоторых случаях — его полное отсутствие. Выявлено увеличение спонтанной продукции ФНО-а (Ромащенко О.В., Спивак Н.Г. и др., 1998). Наиболее патогно-моничным показателем дефицита ИФН у больных женщин при хронических воспалительных заболеваниях половых органов вирусной, хламидийной и кандидозной этиологии является резкое снижение продукции ИФН-у (Антонова Л.В., Григорян С.С. и др., 1996). Среди женщин с хроническим вульвова-гинитом выделены 3 группы в зависимости от уровня ИФН-а в вагинальных смывах. В 1-й группе при повышении ИФН-сс уровни ИЛ-ip и ФНО-а не менялись. В половине случаев выявлена другая гинекологическая патология и отсутствовали соматические заболевания. Во 2-й группе уровни ИФН-а, ИЛ-1(3 и ФНО-а в смывах заметно превышали контроль. У 60% выявлена грибковая или бактериальная моноинфекция, у половины — гинекологическая и у 2/3 женщин — соматическая патология. У женщин 3-й группы при низком уровне ИФН-а и резком повышении ИЛ-ip и ФНО-а в смывах обнаружены некоторые изменения общих иммунных показателей. Типичной была инфекция, среди сопутствующих преобладали заболевания, в патогенезе которых особую роль играют иммунные нарушения (Черешнев В.А., Кеворков Н.Н., 1998). 1.4.2. Роль цитокинов в регуляции воспалительного ответа Цитокины, являясь медиаторами межклеточных взаимоотношений, играют Центральную роль в регуляции воспалительного ответа. Цитокиновая сеть представлена множеством протеинов или гликопротеинов, вырабатываемых преимущественно активированными лимфоцитами и моноцитарно-макрофа-гальной системой, а также в меньшей мере фибробластами, эндотелиальными, соматическими клетками, в том числе клетками эндометрия и трофобласта. Первыми представителями этого класса явились ИФН, впервые описанные в 1957 г. A.Isaacs и J.Lindemann. В 1960-х годах были обнаружены новые белковые регуляторные молекулы, способные управлять процессами активации, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям