Анамнез, клиника. Клинические проявления каждого из заболеваний, сопровождающегося диареей достаточно специфичны. Общими для всех заболеваний с диареями являются: изменения характера стула, развитие обезвоживания, поражение отдельных органов и систем, в том числе и функциональная недостаточность кишечника. Синдром острой кишечной недостаточности проявляется появлением метеоризма, уменьшением частоты стула (или его задержкой), усилением рвоты, нарастанием токсикоза, появлением признаков пареза кишечника.
Табл. 1.64. Степени кишечного токсикоза
Признаки
|
I степень
токсикоза
|
II степень
токсикоза
|
III степень
токсикоза
|
ЦНС
|
Ирритативно-сопорозное нарушение сознания
|
Кома I-II степени, судороги
|
Кома II-III степени
|
Кожа
|
Бледно- пепельноцианотичная окраска губ и ногтевых лож
|
Бледная, цианоз
слизистых
|
Серо- цианотичная, мраморность, симптом белого пятна
|
Температура
|
39,0-39,5оС, соотношение между кожной и ректальной температурой в норме
|
До 40 оС, уменьшение разницы между кожной и ректальной температурой
|
Неуправляемая гипертермия
или гипотермия
|
Пульс
|
Умеренная тахикардия
|
Выраженная тахикардия
|
Относительная брадикардия
|
АД
|
Повышение систолического АД
|
Повышение диастолического АД
|
Снижение АД
|
ЧДД
|
Тахипноэ
|
Тахипноэ
|
Тахипноэ или брадипноэ
|
Живот
|
Парез кишечника
|
Парез кишечника
|
Парез кишечника
|
Размеры печени и селезенки
|
В пределах нормы или незначительное увеличение
|
Увеличены в размерах
|
Значительно увеличены в
размерах
|
Диурез
|
Олигурия
|
Олигоанурия
|
Анурия, ГУС
|
КОС
|
Латентный ацидоз
|
Смешанный ацидоз
|
Декомпенсированный смешанный ацидоз
|
ДВС-синдром
|
Гиперкоагуляция
|
Появление кожного геморрагического синдрома
|
Гипокоагуляция, паренхиматозные кровотечения
|
^ развивается у детей при быстрой потере массы тела в результате поносов, рвоты, недостаточного поступления в организм жидкости, пареза кишечника и т.д. Эксикоз приводит к потере электролитов. В результате уменьшается объем плазмы, внеклеточной сосудистой жидкости, нарушается реология крови, что приводит к недостаточности кровообращения по типу ангидремического гиповолемического шока. Клиническая картина эксикоза определяется величиной потери массы тела. Выделяют 3 степени дегидратации (табл. 1.62.)
Степени тяжести эксикоза
Эксикоз I степени: потеря жидкости 50 мл/кг (или 5% от массы тела). Нарушения периферической микроциркуляции отсутствуют.
^ потеря жидкости 60-90 мл/кг (6-9% массы тела). Развивается субкомпенсированные нарушения микроциркуляции.
Эксикоз III степени: потеря жидкости составляет 100-150 мл/кг (потеря массы тела 10% и выше). Появляются признаки нарушения центральной гемодинамики.
Табл. 1.65. Характеристика эксикоза у детей
Признак
|
I степень
|
II степень
|
III степень
|
Стул
|
До 5 раз в сутки
|
До 10 раз в сутки
|
Свыше 10 раз в сутки
|
Рвота
|
1-2 раза
|
Повторная
|
Многократная
|
Общее состояние
|
Среднетяжелое
|
Тяжелое
|
Очень тяжелое
|
Жажда
|
Умеренная
|
Резко выраженная
|
Может отсутствовать
|
Эластичность
тканей
|
Сохранена
|
снижена
|
Резко снижена
|
Слизистые
оболочки
|
Влажные
|
Суховатые, слегка
гиперемированные
|
Сухие
|
Большой родничок
|
Норма
|
Слегка запавший
|
Втянут
|
Глазные яблоки
|
Норма
|
Мягкие
|
Запавшие
|
Тоны сердца
|
Ясные
|
Слегка приглушены
|
Резко приглушены
|
АД
|
Норма, слегка повышено
|
Систолическое норма, диастолическое повышено
|
Снижено
|
Тахикардия
|
Отсутствует
|
Умеренная
|
Выраженная
|
Цианоз
|
Отсутствует
|
Умеренный
|
Резко выраженный
|
Сознание,
реакции на окружающее
|
Не нарушены
|
Возбуждение, или вялость
|
Отсутствует
|
Реакция на боль
|
Выражена
|
Ослаблена
|
Отсутствует
|
Голос
|
Норма
|
Ослаблен
|
Часто афония
|
Диурез
|
Сохранен
|
Снижен
|
Резко снижен
|
Дыхание
|
Норма
|
Умеренное тахипноэ
|
«Токсическое»
|
Температура тела
|
Нормальная или
повышенная
|
Часто повышенная
|
Часто ниже нормы
|
ДВС-синдром
|
Отсутствует
|
1-я фаза
|
2-3-я фазы
|
рН
|
Норма
|
7,3 и ниже
|
Резко снижен
|
ВЕ
|
Норма
|
Ниже 10
|
Ниже 20
|
Существует несколько вариантов потерь жидкости и электролитов при обезвоживании: соледефицитный (гипотонический, внутриклеточный); вододефицитный (гипертонический, тотальная дегидратация); соразмерная потеря воды и солей (изотонический, (внеклеточный)).
Табл.1. 66. Виды дегидратации
Признак
|
Вариант дегидратации
|
Соледефицитный
(гипотонический, внутриклеточный)
|
Вододефицитный (гипертонический, тотальная дегидратация)
|
^
|
Особенности обезвоживания
|
Потеря солей, приток
воды в клетку
|
Потери воды
|
Соразмерные потери вода + соли
|
Причины
|
Поносы, рвоты, ХПН
|
Поносы, рвота,
одышка, усиленное потоотделение, избыточное введение солей, сахарный диабет
|
Поносы, рвота, ятрогения
|
Жажда
|
отсутствует
|
выражена
|
выражена
|
Беспокойство
|
Не характерно
|
характерно
|
выражено
|
Сухость слизистых
|
характерно
|
характерно
|
выражено
|
Повышение температуры
|
характерно
|
характерно
|
Зависит от этиологии
заболевания
|
Сухожильные рефлексы
|
снижены
|
повышены
|
Не изменены
|
Мышечный тонус
|
|
Снижен
|
Снижен
|
Вялость
|
выражена
|
Не характерна
|
Не характерна
|
Нарушение сознания
|
+++
|
+
|
++
|
Уровень натрия
|
снижен
|
повышен
|
нормальный
|
Общий белок
|
Норма
|
повышен
|
Умеренно повышен
|
Гематокрит
|
Повышен на 10-12%
|
повышен
|
повышен
|
Гемоглобин
|
повышен
|
повышен
|
повышен
|
Диурез
|
Олигоанурия
|
Снижен
|
Повышен или снижен
|
Диагноз. Н  еобходимо установить причину диареи (кишечные инфекции, неинфекционные причины и др.). При отрицательных результатах посевов кала бактериальная этиология диарей доказывается обнаружением в копрограмме повышенного количества лейкоцитов; результатами серологических исследований.
^ можно на основании:
а) дефицита массы тела, развившегося за последние дни;
б) выявления клинических проявлений эксикоза;
в) определения гемоконцентрационной триады в плазме крови: гемоглобин, гематокрит, общий белок;
г) измерения почасового, суточного диуреза, относительной плотности мочи;
д) выявления дефицита (избытка) электролитов в крови;
е) исследования осмолярности (осмолярность определяется или прямым методом (измерение температуры замерзающей жидкости) или по формуле: Сосм = 1,86АNa + Ck + Сглюкозы + С мочевины, где С – концентрация веществ (натрий, калий, глюкоза, мочевина). Или Сосм = (СNa + 5) × 2.).
Лабораторные исследования
Определение уровней натрия и калия позволяет уточнить вид дегидратации.
^ указывает на степень обезвоживания. ЦВД является суммарным показателем гемодинамики и эффективности работы сердца.
Уровень креатинина свидетельствует о функциональном состоянии почек.
^ с одной стороны позволяют говорить о степени дегидратации, а с другой – о нарушениях белкового обмена.
Дифференциальный диагноз основных причин острых диарей представлен в табл. 1.67.
Табл. 1.67. Основные причины острых диарей
Понос +
+ боли в правой подвздошной области, положительные симптомы раздражения брюшины, рвота, ослабление перистальтики, tо
|
Аппендицит
|
+ связь с употреблением в пищу молока, рвота, обезвоживание, плохой аппетит, эозинофилия
|
Аллергия к белку коровьего молока
|
+ рвота, обезвоживание, tо, токсикоз, судороги, нарушение сознания, иногда кровь в стуле, гной
|
Бактериальные диареи
|
+ водянистый стул со слизью без примеси крови,tо
|
Вирусные диареи
|
+ рвота, увеличение печени, темная моча, желтуха
|
Вирусный гепатит
|
+ клиника заболевания, вызвавшего дисбактериоз, характерные результаты микробиологического исследования кала и копрограммы
|
Дисбактериоз кишечника
|
+ боли в животе, tо, дизурия, интоксикация, лейкоцитурия
|
Инфекция мочевых путей
|
+ боль в животе, рвота, водянистый стул, вздутие живота, гипотрофия, рН кала менее 5,5
|
Лактазная недостаточность
|
+ хронический ремитирующий энтерит
|
Лямблиоз кишечника
|
+ стеаторея, рецидивирующий понос, гипотрофия, частые бронхолегочные заболевания
|
Муковисцидоз
|
+ сильная боль в животе опоясывающего характера, рвота, лихорадка, положительные симптомы Кача, Мейо-Робсона и др., связь с травмой, инфекцией
|
Острый панкреатит
|
+ анамнез! Рвота, боль в животе, озноб и лихорадка, водянистый стул, нарушение сознания, коллапс
|
Пищевая токсикоинфекция
|
+ плохой аппетит, рвота, увеличение живота в размерах, полифекалия, стеаторея (возраст – старше 6 мес.)
|
Целиакия
|
^
|
+ нарушение диеты (!), срыгивание, вздутие живота, беспокойство, отсутствие интоксикации
|
Алиментарные диспепсии
|
+ упорная рвота, большое количество в кале воды, отсутствие патологических примесей, рН кала менее 5,5, лактозурия, гипотрофия
|
Врожденная лактазная недостаточность
|
+ клиника основного заболевания (ОКИ), вздутие живота, беспокойство, кислый запах кала, отсутствие в копрограмме воспалительных изменений
|
Вторичная лактазная недостаточность
|
+ меконеальный илеус в анамнезе, рвота, дегидратация, стеаторея, легочные проявления
|
Муковисцидоз
|
+ в анамнезе асфиксия, сепсис, кровь в стуле, вздутие и напряжение живота, тромбоцитопения, ацидоз, перфорация кишок, шок, выявление при рентгенологическом исследовании пневмотоза, уровней жидкости и др.
|
Некротизирующий энтероколит
|
Табл.1. 68. Дифференциальная диагностика эксикоза
Заболевание
|
Признаки, позволяющие заподозрить заболевание
|
^
|
Необходимые результаты
|
Адреногенитальный синдром
|
Рвота с первых недель жизни, гипотрофия, понос, гипертрофия клитора
|
Определение в крови натрия, хлора, калия, 17-ОКС, глюкозы, ЭКГ, эндокринолог
|
Гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, повышение 17-ОКС в крови
|
Гипотрофия
|
Постепенная потеря массы, а затем задержка роста, снижение тургора, наличие причины (нарушение питания, пороки развития, инфекции и др.)
|
Оценка показателей физического развития. Определение в крови глюкозы, протеинограммы, копрограммы; анализ крови
|
Дефицит массы тела более 10%, трофические нарушения кожи и волос, анемия, стеаторея, диспротеинемия
|
Острая надпочеч-никовая недостаточность
|
Лихорадка, рвота, снижение АД, нарушение дыхания, олигурия, понос, гипотония, снижение массы тела, кома
|
Анализ крови и мочи, глюкоза крови, калий, натрий
|
Гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия, резкий лейкоцитоз со сдвигом влево, снижение в крови уровня кортизола и 17-ОКС, повышение уровня АКТГ в крови
|
|
