Оренбургской области избранные вопросы врачебной практики
|
|
Скачать 7.78 Mb.
|
|
^
Своевременное оказание неотложной помощи при ЛОР заболеваниях является одной из важнейших задач практической медицины. В сельской местности неотложная помощь ЛОР больным оказывается в фельдшерско-акушерском пункте (ФАП), участковой и центральной районной больнице (ЦРБ). На ФАП оказывается первая доврачебная помощь, в участковой больнице (врачом общей практики) и в ЦРБ (оториноларингологом) - первая специализированная помощь. Больные, требующие оказания более квалифицированной помощи, направляются в межрайонные стационары, областную или республиканскую клинические больницы. В городах неотложная ЛОР помощь осуществляется врачами амбулаторно- поликлинических учреждений во время амбулаторного приема, специалистами травматологических пунктов, службами скорой и неотложной помощи, а также в ЛОР отделениях стационаров с круглосуточными дежурством оториноларинголога. На сегодняшний день неотложная ЛОР помощь оказывается в поликлинических условиях 75 % больных, в условиях стационара – 25% больных. В связи с реформами в практическом здравоохранении в настоящее время неотложную помощь ЛОР больным в поликлинике наряду с оториноларингологами оказывают врачи общей практики. Поэтому мы приводим краткие рекомендации для врача общей практики по оказанию неотложной помощи при заболеваниях и травмах ЛОР-органов, с которыми он будет встречаться наиболее часто в своей практической работе. ^ В клинической практике инородные тела полости носа чаще наблюдаются у детей, которые засовывают себе в нос различные мелкие предметы: бусинки, фасоль, семечки, запчасти от игрушек, бумагу, косточки от ягод. Инородные тела могут попасть в полость носа при травмах и через хоаны при рвоте. Больных беспокоит затруднение носового дыхания, сукровичные или гнойные выделения из носа. При длительном нахождении инородного тела в полости носа появляется неприятный запах, могут откладываться соли кальция и сформироваться ринолит (носовой камень). При передней риноскопии слизистая оболочка полости носа с пораженной стороны отечная, носовые ходы резко сужены, в них слизистое или слизисто- гнойное содержимое. После адренализации слизистой оболочки носа нередко видно инородное тело, иногда окруженное грануляциями. Лечение заключается в удалении инородных тел полости носа под местной анестезией, по показаниям (особенно у детей) – под наркозом. Круглые инородные тела удаляют специальным крючком, который заводят за инородное тело и последнее выводят из полости носа. Удалять круглые инородные тела из полости носа пинцетом невозможно, т.к. попытка удаления их приводит к проталкиванию инородного тела в глублежащие отделы носовой полости. Плоские инородные тела, бумагу, спички и др. можно удалять пинцетом. Крупные ринолиты удаляются после их раздробления, по частям. ^ Гематома перегородки носа часто возникает при травме носа, редко при инфекционных заболеваниях вирусной природы. Происходит кровоизлияние между надхрящницей и хрящом, реже – между надкостницей и костной частью перегородки носа с одной или с обеих сторон. Больные жалуются на затруднение носового дыхания. При передней риноскопии определяется флюктуирующая припухлость слизистой оболочки перегородки носа с пораженной стороны синюшного или темно- багрового цвета суживающая или закрывающая полость носа. При ощупывании зондом данная припухлость мягкая, зонд как бы проваливается в неё, при пункции: можно получить свежую кровь Лечение: пункция гематомы перегородки носа с отсасыванием крови и передняя тампонада полости носа с пораженной стороны. Для предупреждения абсцедирования – антибиотикотерапия. ^ Абсцесс перегородки носа возникает как следствие нагноения гематом после травм носа, как осложнение сикоза и фурункула носа. Больные жалуются на боли в носу, затруднение носового дыхания, выделения из носа, повышенную температуру, головные боли, нарушение общего состояния. При наружной риноскопии носовая перегородка утолщена, определяется флюктуирующая припухлость ее слизистой оболочки; она гиперемирована, инфильтрирована. В носовых ходах слизисто-гнойное отделяемое. При пункции припухлости: гнойное содержимое. Лечение. Вскрытие абсцесса перегородки носа под местной анестезией; при двустороннем процессе – линии разрезов должны быть на разных уровнях (профилактика перфорации перегородки носа). В послеоперационном периоде антибиотикотерапия, промывание полости абсцесса антисептическим растворами, ежедневные перевязки со сменой резиновых дренажей. ^ Травмы носа и околоносовых пазух делятся на производственные, уличные (транспортная, криминальная), спортивные, бытовые. По характеру повреждения различают открытые и закрытые травмы. Выделяются ушибы, переломы и ранения. Раны могут быть резаные, колотые, рваные и огнестрельные; последние: пулевые, дробью и осколочные; касательные, слепые и сквозные; проникающие и непроникающие. В практической работе врач общей практики наиболее часто оказывает неотложную помощь больным с переломами костей носа. Данные больные жалуются на боли в носу, деформацию наружного носа, нарушение носового дыхания, кровотечения из носа, головные боли. При установлении анамнеза обязательно надо выяснить была ли потеря сознания у больного при травме (установить наличие черепно-мозговой травмы и её тяжесть, при преобладании признаков черепно-мозговой травмы пострадавшего направить в нейрохирургическое отделение). При осмотре наружный нос у больных с переломами костей носа деформирован и смещен, определяется крепитация и подкожная эмфизема; при открытых переломах костей носа на поверхности наружного носа имеется рана, дыхание через нос затруднено, может быть, кровотечение, редко назальная ликворея. Лечение. Осуществляются меры по остановке кровотечения: передняя тампонада носа, задняя тампонада носа, введение дицинона, аминокапроновой кислоты, перевязка (по показаниям) наружной сонной артерии, клипирование передней и задней решетчатых артерий (по показаниям). После остановки кровотечения выполняется первичная хирургическая обработка раны и репозиция костей носа с фиксацией их тампонами и при необходимости гипсовой или коллодийной повязкой. Проводится профилактика столбняка, антибиотикотерапия, десенсибилизирующая терапия. При тяжелых сочетанных травмах носа и околоносовых пазух задача врача общей практики заключается в наложении повязки на рану, остановке кровотечения, проведении противошоковых мероприятий, определении степени тяжести черепно-мозговой травмы и направлении пострадавшего в ЛОР-отделение или нейрохирургическое отделение. ^ Причины носовых кровотечений делятся на местные (травма, кровоточащий полип перегородки носа, передний сухой ринит, злокачественные новообразования полости носа, ювенильная фиброма носоглотки и т.д.), и общие (гипертоническая болезнь, атеросклероз, инфекционные болезни, болезни крови, болезни печени и почек). При осмотре больного из полости носа вытекает свежая кровь. Лечение. Больному в сидячем положении прикладывают к носу смоченное холодной водой полотенце или пузырь со льдом. В носовые ходы вводятся турунды с 3% раствором перекиси водорода и больной ватно-марлевой повязкой придавливает крылья носа к носовой перегородки. При кровотечениях из передних отделов после местной анестезии 3 % раствором дикаина или лидокаина можно прижечь кровоточащий сосуд треххлоруксусной кислотой, р-ром ляписа, гальванокаутером, ультразвуковым аппаратом «Лора-Дон», радиоволновым аппаратом «Сургитрон». Вводятся гемостатические препараты: дицинон, 5% раствор аминокапроновой кислоты. При продолжающемся кровотечении выполняется передняя тампонада носа, задняя тампонада носа, перевязки наружных сонных артерий, клипирование передней и задней решетчатых артерий, системное вскрытие околоносовых пазух. ^ Фурункул носа - острое воспаление волосяного мешочка и сальной железы. Больные жалуются на боли в носу, повышение температуры, нарушение общего состояния, слабость, недомогание, головные боли. В области преддверия носа, на кончике носа появляется конусообразный инфильтрат, покрытый гиперемированной, инфильтрированной отечной кожей. Через 3-4 дня на верхушке инфильтрата определяется желтоватого цвета гнойник. Осложнения: флебит лица, тромбоз кавернозного синуса, риногенный сепсис. Лечение больных (как правило) осуществляется в условиях стационара. Назначается постельный, строгий постельный режим (по индивидуальным данным), проводится консервативная терапия. Антибиотикотерапия, десенсибилизирующая терапия, витаминотерапия. УФО – крови (по показаниям). Местно: синтомициновая эмульсия, антисептические мази. При образовании некротического стержня – повязки с гипертоническим раствором (менять каждые 2-3 часа). Физиотерапия: в фазе разрешения – рассасывания воспалительного инфильтрата. Хирургическое лечение по строгим показаниям (абсцедирование фурункула, прогрессирующий флебит лица с угрозой развития тромбоза кавернозного синуса). ^ Острые синуситы (гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит) возникают после перенесенных ОРВИ, гриппа, ринита. Способствующие факторы переохлаждение, недостатки в питании, травмы, аденоиды у детей, искривление перегородки носа, кариозные зубы, снижение реактивности организма при соматических и инфекционных заболеваниях и др. Больные жалуются на заложенность носа, выделения из носа, снижение обоняния, головные боли, повышение температуры. При передней риноскопии слизистая оболочка носа гиперемированная, отечная, носовые раковины набухшие, в носовых ходах слизистое или гнойное содержание. Пальпация пораженной пазухи носа болезненная. На Р – граммах, КТ носа и околоносовых пазух снижение пневматизации пораженной пазухи. Лечение больных, как правило, амбулаторное. Для улучшения носового дыхания и оттока экссудата из пазух закапываются в нос сосудосуживающие капли : нафтизин, називин, назол, тизин, санарин, галазолин, ксилометазолин, оксиметазолин, олинт, ксимелин, отривин и др.), адренализация носовых ходов, зондирование и промывание пазух, пункция пазух носа, трепанопункция, промывание пазух носа по Проетцу, синус- катетером «Ямик». Используются антибиотики (per os); выбор антибиотика, до получения результатов бактериологического исследования, проводится эмпирически. Назначаются: 1.Ингибиторозащищенные пенициллины: амоксициллин, амоксициллин-клавуланат (аугментин, амоксиклав), флемоксин – солютаб. 2.Макролиды: клацид, рулид, сумамед. 3. Цефалоспорины Ш поколения: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим ( фортум).
Применяются нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак, индометацин, пироксикам. Назначаются фенспирид, антигистаминные препараты различного поколения. В комплексном лечении используются размягчающие, разжижающие вязкую слизь: бромгексин, амброксол, синупрет, флуимуцин. Применяются иммунокоррегирующие препараты. Используется физиотерапия. По показаниям выполняются эндоскопические внутриносовые вмешательства и радикальные санирующие операции в полости носа и околоносовых пазухах. ^ Причиной развития риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений могут быть травмы носа и околоносовых пазух, фурункулы носа, абсцесс перегородки носа, острые и хронические синуситы. Пути проникновения инфекции контактный, гематогенный, лимфогенный, периневральные и преформированные пути. Среди риногенных орбитальных осложнений наблюдаются: отек век, периостит, субпериостальный абсцесс, флегмона орбиты, ретробульбарный неврит зрительного нерва. Из внутричерепных осложнений имеют место экстрадуральный абсцесс, субдуральный абсцесс, менингит, абсцесс мозга, тромбофлебит кавернозного синуса. При подозрении на риногенное орбитальное или внутричерепное осложнения врач общей практики должен направить больного в ЛОР-отделение для дополнительного обследования и оказания неотложной помощи. ^ Инородные тела глотки. В практической работе оториноларинголога инородные тела глотки встречаются часто (рыбные кости, оболочки злаков, металлические предметы, зубные протезы, мясные кости и др.) Попадают они в глотку при торопливой, невнимательной еде; при смехе во время еды. Чаще они застревают в небных миндалинах, валекулах, корне языка и грушевидном синусе. Больные жалуются на боли в горле, усиливающиеся при глотании, повышенное слюнотечение. При крупном инородном теле гортаноглотки, прикрывающим вход в гортань, могут развиться признаки стеноза гортани. Для диагностики инородных тел глотки используются фарингоскопия, гипофарингоскопия, задняя риноскопия, фиброскопия, рентгенологическое исследование. Инородное тело глотки удаляется под местной анестезией пинцетом (из ротоглотки), носоглоточными щипцами (из носоглотки), гортанными щипцами (из гортаноглотки). ^ Паратонзиллярный абсцесс – гнойное воспаление паратонзиллярной клетчатки. Частыми причинами паратонзиллярного абсцесса являются ангины, хронический тонзиллит, травмы миндалин инородным телом, кариозные зубы, гематогенное распространение инфекции при общих инфекционных заболеваниях. Больные жалуются на боли в горле, усиливающиеся при глотании, тризм, слюнотечение, высокую температуру, ознобы, нарушение общего состояния. При фарингоскопии зев ассиметричный: миндалина с пораженной стороны смещена к средней линии, окружающая её слизистая оболочка гиперемирована, инфильтрирована, отечная. Лечение: вскрытие паратонзиллярного абсцесса под местной анестезией; по показаниям – абсцесстонзиллэктомия. ^ Заглоточный абсцесс формируется в заглоточном пространстве. Чаще возникает у детей 4-5 лет. Воспаляются лимфоузлы и рыхлая клетчатка в заглоточном пространстве. Больные жалуются на боли в горле при глотании, повышение температуры, ознобы, затруднение дыхания. Дети беспокойны, плаксивы, нарушается питание, страдает общее состояние. При фарингоскопии определяется припухлость слизистой оболочки задней стенки глотки, при пальпации она флюктуирует. Слизистая оболочка гиперемированная, отечная. При пункции - гнойное содержимое. Лечение: вскрытие заглоточного абсцесса под местной анестезией. После пункции делается надрез слизистой оболочки задней стенки глотки, для предупреждения аспирации гноя голову больного наклоняют кпереди. После истечения гноя рану расширяют зажимом. В послеоперационном периоде применяют теплые полоскания горла антисептическими средствами, назначают антибиотикотерапию. ^ Парафарингеальный абсцесс формируется в парафарингеальном пространстве. Часть возникает как осложнение паратонзиллярного абсцесса, после тонзиллэктомии. В этиопатогенезе заболевания имеют значение травмы, кариозные зубы, гематогенный занос инфекции, отогенная природа поражения. Больные жалуются на боли в горле, высокую лихорадку, ознобы. Состояние больных тяжелое. При фарингоскопии и гипофарингоскопии определяется выпячивание боковой стенки глотки, слизистая оболочка гиперемирована, инфильтрирована, отечная. При осмотре шеи больного определяется диффузная и болезненная припухлость кожи в области угла нижней челюсти и зачелюстной ямки. При диагностике парафарингеального абсцесса врач общей практики направляет больного в ЛОР-отделение для хирургического лечения. ^ Травмы глотки делятся на внутренние и наружные. Внутренние повреждения слизистой оболочки и мягких тканей глотки наносятся острыми предметами при еде, при падении (падают на карандаш, ручку), при действии через рот воздушной волны, при эзофагоскопии, бужировании пищевода, при интубации трахеи, Больные жалуются на боли в горле, слюнотечение, иногда кровотечение. Может быть эмфизема окружающих тканей. Лечение: покой, диета, теплые полоскания горла антисептическими растворами, антибиотикотерапия. При ране мягкого неба у детей – первичная хирургическая обработка. Наружные травмы: колотые, резаные, рваные и огнестрельные ранения; одиночные и множественные; изолированные и комбинированные; проникающие и непроникающие; касательные, слепые и сквозные. При ранениях глотки наблюдаются симптомы общие для поражения всех отделов глотки: шоковое состояние с потерей сознания, тошнота, рвота, кровотечение, боли при глотании, дисфагия, аспирация пищи, кашель, затруднение дыхания, эмфизема тканей. При фарингоскопии может выявляться односторонний паралич мягкого неба, гортани. Ранение подъязычного нерва сопровождается отклонением языка. Ранения носоглотки, как правило, сочетаются с ранениями лица, основания черепа и верхнего отдела шеи. Наблюдается тяжелое состояние больных, обильные носовые кровотечения, затруднение носового дыхания, гнусавая речь, гемотимпанум, боль при поворотах и наклонах головы, остеомиэлит шейных позвонков, может быть повреждение основной пазухи и гипофиза, сопровождающееся полиурией и снижением зрения. Для ранений ротоглотки и гортаноглотки характерные обильные кровотечения, с возможной аспирацией крови в дыхательные пути; затруднение дыхания, боли и расстройство глотания, нарушение речи, межтканевая эмфизема. Лечение: трахеотомия, остановка кровотечения, противошоковые мероприятия, первичная хирургическая обработка раны, профилактика столбняка, по показаниям парентеральное питание или питание через носо-пищеводный зонд, антибиотикотерапия. ^ Инородные тела наружного слухового прохода. Инородные тела наружного слухового прохода – чаще наблюдаются у детей. Они заталкивают в слуховой проход мелкие предметы (фасоль, пуговицы, семечки и т.д.). У взрослых это кусочки ваты, отломки спички, живые инородные тела (тараканы). Больные жалуются на снижение слуха, боли в ухе (живые инородные тела), дискомфорт в ухе. Диагностика при отоскопии. Удаляются путем промывания наружного слухового прохода, круглое инородное тело удаляется крючком, не рекомендуется удалять круглое инородное тело пинцетом для предупреждения его проталкивания за перешеек слухового прохода. Для удаления живых инородных тел (таракан и т.д.) из наружного слухового прохода рекомендуется предварительно закапать несколько капель масла или спирта для умерщвления живого инородного тела и в последующем – промыть ухо. ^ Серная пробка – обтурация наружного слухового прохода скоплением серы и эпидермальных чешуек. Часто развивается после попадания в ухо воды, что связано с набуханием серных масс. Симптомы: резкое понижение слуха, заложенность уха, шум в ухе, аутофония (прослушивание собственного голоса в ухе), иногда чувство давления и боль в ухе. Лечение: промывание наружного слухового прохода теплой (37) водой из шприца Жане. Техника: ушную раковину оттягивают назад кверху (у взрослых) и назад книзу (у детей), струю воды пускают по верхней стенке наружного слухового прохода. Промывание противопоказано при наличии у больного в анамнезе стойкого гноетечения из уха и понижения слуха (что указывает на перфорацию барабанной перепонки). Если при промывании серная пробка не удалилась, назначают глицерин по 3 капли 2 раза в день в ухо (для размягчения серной пробки), с последующим промыванием наружного слухового прохода. Отогематома. Отогематома – флюктуирующая припухлость на передне-верхней поверхности ушной раковины, как правило, безболезненная. Развивается вследствие излития крови между надхрящницей и хрящом ушной раковины после травмы (часто у борцов, боксеров и т.д.), спонтанно у пожилых или ослабленных людей. Лечение: 1. Закрытый способ: пункция (возможно повторные) с отсасыванием содержимого и наложением давящей повязки. Допускается введение нескольких капель 5% настойки йода, раствора антибиотика. 2. Открытый способ: вскрытие и дренирование гематомы. ^ Ранения ушной раковины – чаще встречаются резаные ранения и полные или частичные размозжения ушной раковины, возможно отрывы целой или частей ушной раковины. Ранения ушной раковины обильно кровоточат вследствие ее хорошего кровоснабжения. Лечение: максимальное сохранение и сопоставление поврежденных краев, при отрыве необходимо сохранить оторванную часть, обложив ее льдом или поместив в холодный физиологический раствор. Для профилактики развития хондроперихондрита ушной раковины назначается антибактериальная терапия. ^ . Травмы и ранения наружного слухового прохода – возникают при попытке чистки слухового прохода твердыми предметами, при переломе основания черепа с продольным переломом пирамидки височной кости, при ударе по нижней челюсти снизу (происходит перелом передней стенки наружного слухового прохода). Симптомы: боль в ухе, кровотечения из наружного слухового прохода, возможно снижение слуха. Лечение: плотная тампонада слухового прохода стерильными мазевыми тампонами с антибактериальными и противовоспалительными препаратами до полной эпидермизации стенок наружного слухового прохода (для предотвращения развития рубцового сужения или заращения наружного слухового прохода). ^ Наружный отит – воспаление наружного слухового прохода, может быть ограниченным (фурункул) или разлитым (диффузный наружный отит). ^ – встречается только в хрящевом отделе наружного слухового прохода (где есть волосяные фолликулы и сальные железы). Вызывается, как правило, стафилококковой флорой. Предрасполагающие факторы: травмы слухового прохода при (ковырянии ногтем и т.д.), гноетечение из уха, сахарный диабет, общий фурункулез. Симптомы: сильная боль в ухе, усиливающаяся при надавливании, на одной из стенок хрящевого отдела слухового прохода возвышение гиперемированной кожи, иногда с гнойным стержнем в центре. Возможно припухание околоушной области и околоушных лимфатических узлов. Лечение: антибактериальная терапия, сухое тепло, физиотерапия, витамины. Местно применяют спиртовые турунды (70 этиловый спирт или 3 борный спирт), противовоспалительные мази. Хирургическое лечение применяется только при нагноении окружающих тканей. ^ – воспалительный процесс распространяется на кожу как хрящевого так и костного отделов наружного слухового прохода, в подкожный слой и часто на барабанную перепонку. Причины: (см. фурункул слухового прохода), последнее время часто имеет место грибковое поражение и дерматиты наружного слухового прохода. Симптомы: припухлость и гиперемия кожи слухового прохода на всем его протяжении (особенно хорошо видно при сравнении со здоровым ухом), отторжение эпителия, серозно-гнойные выделения с примесями чешуек эпидермиса, боль в ухе, часто сочетается с зудом. При закупорке слухового прохода эпидермальными массами снижается слух. При гриппозном наружном отите образуются пузыри с геморрагическим содержимым, при дифтерии – грязно-серые, с трудом снимающиеся фибринозные налеты. При диффузном наружном отите возможно образование грануляций. Осложнения: часто наблюдаются при сопутствующем сахарном диабете – распространение воспалительного процесса на хрящ и кость. Лечение: антибактериальная, десенсибилизирующая терапия, витаминотерапия, УВЧ – терапия, местно – тщательный туалет слухового прохода (промывание), противовоспалительные мази (1% гидрокортизоновая, 0.5% преднизолоновая мазь, «Гиоксизон» и т.д.). при грануляциях хорошо помогает смазывание слухового прохода 3-5% раствором ляписа, 1-2% спиртовым раствором бриллиантовой зелени. При грибковой причине наружного отита применяются местные и общие фунгицидные препараты (Дифлюкан, Низорал, Ламизил и т.д.). ^ – возникает вследствие повреждения ушной раковины (расчесы, царапины, экземе и т.д.) и внедрении инфекции (стрептококк, стафилококк и др.). Процесс бывает первичным с последующим распространением на другие области или наоборот. Симптомы: резкая гиперемия всей ушной раковины (включая мочку), припухлость, часто резко отграниченная, увеличение раковины в объеме, лихорадка. Могут образовываться серозные пузыри. Лечение: антибактериальная терапия (внутримышечно), ультрафиолетовое облучение пораженного участка, смазывание противовоспалительными мазями. ^ Острый катаральный средний отит – катаральное воспаление евстахиевой трубы с последующим переходом воспаления на барабанную полость. Развивается чаще всего при ОРВИ, острых и хронических воспалительных заболеваниях носа, околоносовых пазух и носоглотки. Предрасполагающими факторами являются общие инфекционные заболевания, аденоиды, полипы полости носа, снижение сопротивляемости организма. При ОРВИ способствующим фактором к развитию катара среднего уха является чихание, сморкание одновременно через обе ноздри. Инфекция в ухо попадает тубарным (через слуховую трубу), перитубарным, гематогенным путями, реже травматически. Симптомы: субъективно - боль в ухе, снижение слуха, заложенность уха, шум в ухе, аутофония; объективно – покраснение и отек барабанной перепонки, сглаженность ее контуров, лихорадка, часто симптомы острого насморка. При гриппозном отите возможно появление геморрагических выделений из уха. Лечение: для уменьшения боли применяют глицерин и спирт в виде подогретых капель или на марлевом тампоне. Для уменьшения испарения спирта снаружи кладут ватку с вазелиновым маслом. Местно также применяют тепло. Перорально применяют антибактериальные препараты, в нос сосудосуживающие капли. ^ . Острый гнойный средний отит – при нагноении в барабанной полости острый катаральный средний отит переходит в острый гнойный средний отит. Появление гноетечения из уха условно служит признаком перехода катарального отита в гнойный. К описанным выше симптомам прибавляются гнойные изменения в крови, слизисто-гнойные выделения из уха, перфорация барабанной перепонки. Лечение: спиртовые капли при остром гнойном среднем отите применяют только при выраженной гипертрофии слизистой оболочки барабанной полости, затрудняющей отток гноя. Как правило, спиртовые капли после наступления перфорации заменяют на неспиртовые с антибактериальными препаратами (Нормакс, Отинум и т.д.). Для улучшения оттока гноя из барабанной полости до вливания антибактериальных капель можно закапать несколько капель адреналина или дексаметазона. Целесообразно производить пальцевой козелковый массаж после закапывания в ухо для нагнетания лекарственного препарата. Применяется антибиотикотерапия, десенсибилизирующая терапия, физиотерапия. Мастоидит. Мастоидит – воспалительный процесс в среднем ухе, захватывающий костную ткань сосцевидного отростка. Наиболее часто является осложнением острого гнойного среднего отита, реже встречается первичный (травматический) мастоидит. Симптомы: 1) длительность гноетечения из уха более 3-х недель; 2) стойкое выраженное снижение слуха; 3) обильное гноетечение из уха, быстро возобновляющееся после промывания слухового прохода; 4) припухлость, пастозность кожи заушной области, нередко сглаженность заушной складки и оттопыренность ушной раковины; возможно развитие субпериостального абсцесса в заушной области; 5) лихорадка, ускоренная СОЭ; 6) гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, нависание задне-верхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе; 7) затемнение клеток сосцевидного отростка с деструкцией костных трабекул на рентгенограмме височной кости по Шюллеру. Лечение: при наличии 2-х и более признаков мастоидита необходима срочная консультация оториноларинголога для решения вопроса об оперативном лечении больного. В последние годы часто встречаются мастоидиты со стертой клинической картиной (латентные) и атипичные формы - зигоматицит (воспаление скуловых клеток сосцевидного отростка с припухлостью выше и кпереди ушной раковины), верхушечно-шейные мастоидиты с прорывом гноя в мягкие ткани переднебоковой поверхности шеи. ^ . Хронический гнойный средний отит с обострением – характеризуется постоянным или периодическим гноетечением из уха, стойким снижением слуха, наличием перфорации барабанной перепонки и возможностью внутричерепных осложнений. Несмотря на деление хронического гнойного среднего отита на мезотимпанит (доброкачественный) и эпитимпанит (злокачественный) необходимо любого больного с обострением хронического гнойного среднего отита направлять на консультацию оториноларинголога. ^ – отогенный менингит, эпи- и субдуральный абсцесс, абсцесс головного мозга, отогенный сепсис. Большинство осложнений характеризуются общими симптомами гнойного воспаления (недомогание, лихорадка, гнойные изменения в крови), общемозговыми симптомами и симптомами раздражения мозговых оболочек (головная боль, тошнота, рвота, менингеальные знаки), очаговыми симптомами (в зависимости от локализации патологического процесса). Все больные при подозрении на внутричерепное осложнение в срочном порядке направляются в стационар для хирургического лечения. ^ - возникает чаще всего при ударе по уху, реже при грубой манипуляции твердыми предметами в наружном слуховом проходе. Симптомы: боль в ухе (во время травмы), снижение слуха, шум в ухе, может быть выделение крови из уха, отоскопически перфорация барабанной перепонки. Лечение: при отсутствии выделений из уха назначается общая антибактериальная терапия, сосудосуживающие капли в нос (Назол 2 раза в день), отжатая ватка со спиртом в слуховой проход. При появлении гнойных выделений назначаются капли в ухо (см. о. гнойный средний отит). ^ Инородные тела гортани, трахеи и бронхов. Инородные лета гортани трахеи и бронхов более 90% случаев встречаются у маленьких детей в возрасте от нескольких месяцев до 3-5 лет. Данная патология одна из наиболее тяжелых и опасных в детской практике, так как может быстро привести к летальному исходу. Все инородные тела делят на 2 группы:
а) металлические тела (рентгеноконтрастные) – перья, кнопки, скрепки, звездочки и т.д.; б) неметаллические (рентгенопрозрачные) – пуговицы, различные предметы быта и т.д.; в) органические: семечки арбузов, подсолнуха, горох и т.д. Особое значение в практике имеют зерна гороха, фасоли – они со временем набухают, тем самым еще больше обтурируют дыхательные пути. При извлечении они крошатся, мелкие кусочки могут проникать в мелкие бронхи, вызывая ателектазы.
Инородное тело заносится в дыхательные пути струей воздуха при неожиданном глубоком вдохе. Чаще всего это случается при смехе, испуге, падении, крике, кашле, разговоре во время еды. После попадания инородного тела в дыхательные пути у больных возникает сильный неудержимый приступ кашля, сопровождающийся рвотой. При этом наблюдается остановка дыхания, больной синеет, учащается пульс. Отмечается обильное выделение слизи и слюны. Через 10-30 минут вследствие истощения защитных рефлексов наступает успокоение. В зависимости от величины и формы инородного тела они могут задерживаться в гортани, в трахее или же попадать в бронхи, чаще в правый главный бронх. При наличии инородного тела в гортани преимущественно наблюдаются признаки стеноза гортани вплоть до асфиксии, инспираторная одышка и изменение голоса: осиплость. При инородном теле трахеи наблюдается характерный симптом баллотирования его в трахее вместе со струей воздуха, сопровождаемый хлопаньем: результат удара инородного тела об нижнюю поверхность смыкающихся рефлекторно голосовых складок. Хлопанье иногда выслушивается при аускультации, в некоторых случаях оно различимо на расстоянии. При перемене положения тела больного может измениться положение инородного тела в трахее, что раздражает её слизистую оболочку и вызывает рецидив кашля. Иногда в мокроте появляется примесь крови – результат травмы слизистой оболочки трахеи. Клиническая симптоматика инородных тел бронхов зависит от калибра обтурируемого бронха и степени его обтурации. При полной обтурации бронха: пальпаторно уменьшение голосового дрожания, перкуторно притупление звука, аускультативно исчезновение дыхательных шумов, рентгенологически признаки ателектаза данного сегмента легкого и смещение средостения в больную сторону; При частичной закупорке бронха: пальпаторно уменьшение голосового дрожания, некоторое притупление перкуторного звука, проводные хрипы в вентилируемом сегменте легкого, при рентгеноскопии (!) можно определить «баллотирование» средостения, т.е. при вдохе смещение его в больную сторону. При клапанной закупорке бронха: признаки эмфиземы вентилируемого сегмента (перкуторно коробочный звук, усиление голосового дрожания, хрипы, при рентгенологическом исследовании баллотирование средостения в здоровую сторону). Лечение: удаление инородного тела из дыхательных путей. Инородное тело гортани удаляется при прямой (чаще) и непрямой (реже) ларингоскопии. При развитии терминальной стадии стеноза гортани больному необходимо немедленно восстановить дыхательный просвет путем экстренной трахеотомии, а в ряде случаев коникотомии или крикоконикотомии. Необходимо отметить, что в стадию декомпенсации, вследствие гиперкапнии и гипоксемии, болевая чувствительность резко снижается, и можно в экстренных случаях операции производить без анестезии. После восстановления дыхания производится удаление инородного тела. Инородные тела трахеи и бронхов удаляются при верхней или нижней трахеобронхоскопии. Фиксированные инородные тела гортани удаляются при тиреофиссуре, бронхов – при торакотомии. ^ . Под стенозом гортани понимают уменьшение или полное закрытие ее просвета, сопровождающееся определенной клинической симптоматикой. По времени возникновения:
Различают классически три стадии стеноза гортани:
В первую стадию лечение консервативное, в зависимости от причины стеноза. Во вторую и третью стадии необходимо срочно восстановить просвет дыхательных путей (трахеотомия), а затем устранять причину стеноза. Последнее время декомпенсированную стадию делят на стадию субкомпенсации и декомпенсации. ^ Заболевание характеризуется отеком (ложный круп), отеком и мелкоклеточной инфильтрацией (подскладочный ларингит) тканей подголосовой полости гортани. Болезнь часто наблюдается у детей 2-7 лет. Заболевание проявляется внезапно, ночью, приступом удушья. Ребенок внезапно просыпается, он беспокойный, мечется в постели. Дыхание затруднено, оно шумное, слышимое на расстоянии, характерная инспираторная одышка. Отмечается лающий кашель, может наблюдаться цианоз слизистых губ, ногтевых фаланг пальцев. Голос у больного остается чистым, состояние больного средней тяжести или тяжелое. При прямой ларингоскопии под голосовыми складками видны гиперемированные валики, суживающие просвет гортани. Продолжительность приступа различная от нескольких минут до нескольких часов и дней. Сходную с ложным крупом клинику имеет истинный круп (дифтерия гортани). В клинической практике довольно часто приходится дифференцировать эти заболевания. Начало заболевания: острое внезапное при ложном крупе; постепенное с нарастающей тяжестью состояния больного при истинном крупе. Кашель: лающий при ложном крупе; сухой, беззвучный кашель при истинном крупе. Голос чистый при ложном крупе; осиплость вплоть до афонии – при истинном крупе. Одышка инспираторная при ложном крупе; смешанная – при истинном крупе. При ложном крупе: дыхание улучшается при надавливании пальцем на край щитовидного хряща; при истинном крупе – дыхание не улучшается. При истинном крупе увеличиваются шейные лимфатические узлы с отеком окружающих тканей, при ложном крупе – указанных изменений не отмечается. При ложном крупе ларингоскопически под голосовыми складками видны гиперемированные валики, при истинном крупе - грязно серые фибринозные пленки в полости гортани. Диагностике помогает исследование мазка из гортани с посевом на палочку Леффлера. Лечение больного проводится в стационаре, в ларингитном отделении. Дают увлажненный кислород, пить боржоми с теплым молоком, масляные или содовые ингаляции, отвлекающая терапия. Назначаются отхаркивающие средства. Антибиотикотерапия, десенсибилизирующая терапия (димедрол в инъекциях). Внутривенно вводится преднизолон (медикаментозная трахеотомия). В случае отсутствия успеха от консервативной терапии и нарастании явлений стеноза гортани – производят назотрахеальную интубацию, трахеостомию. ^ Острое респираторное заболевание вирусной природы с поражением гортани, трахеи и бронхов. Чаще болеют дети, особенно младшей возрастной группы. Тяжесть клинического течения болезни определяется интоксикацией, стенозом дыхательных путей и присоединившимися осложнениями. С учетом патологоанатомических изменений в дыхательных путях различают следующие формы стенозирующих ларинготрахеобронхитов: 1. катаральную; 2. отечно-инфильтративную; 3. фибринозно-гнойную; 4. некротическую. Заболевание начинается остро, температура повышается до 39 – 40 0 , ознобы, тахикардия, бледность кожных покровов, осиплость вплоть до афонии, грубый кашель, затруднение дыхания, одышка в начале инспираторная, в последующем – смешанная. При ларингоскопии и трахеобронхоскопии отмечается гиперемия, отек, набухание и инфильтрация слизистой оболочки гортани, трахеи, бронхов. В просвете дыхательных путей воспалительный экссудат слизистого, слизисто-гнойного, гнойного характера. Экссудат засыхает и образуются корки, которые усугубляют явления стеноза и ухудшают состояние больного. Состояние больного тяжелое и крайне тяжелое, они лечатся в специализированных ларингитных отделениях при инфекционной больнице. Больному дается увлажненный кислород, ингаляции масляные с ферментами, отвлекающая терапия, теплое питье: боржоми с теплым молоком, отхаркивающая микстура, 5 % раствор эфедрина 0,5 – 1,0 внутримышечно, димедрол 1% - 1,0 подкожно, седативная терапия. Вводятся антибиотики, проводится дезинтоксикационная терапия, внутривенное вливание преднизолона (медикаментозная трахеотомия). При непрямой ларингоскопии: вливание в трахею, бронхи антибиотиков, ферментов; удаление корок, смазывание маслом. При неэффективности консервативной терапии выполняется продленная интубация (2-3 суток), если не помогает: производится нижняя трахеостомия. ^ Гнойные ларингиты (острые подслизистые ларингиты) характеризуются гнойным воспалением подслизистой ткани гортани. Причинами развития данных заболеваний наиболее часто являются: охлаждение, травмы, ожоги, инфекционные заболевания, гнойное воспаление смежных областей. В зависимости от локализации, глубины и степени выраженности патологического процесса в гортани можно выделить несколько форм гнойных ларингитов: гортанную ангину, абсцесс гортани, флегмону гортани. Данные заболевания имеют общие симптомы: острое начало, сильные боли в горле, усиливающиеся при глотании, высокая лихорадка до 39 –40о, ознобы, головные боли, обильное слюнотечение, прогрессирующий стеноз гортани. Состояние больных тяжелое. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка гортани резко гиперемирована, инфильтрирована, отечная. Выраженный отек надгортанника, черпаловидных хрящей суживает голосовую щель. При гортанной ангине на слизистой оболочке валлекул, черпалонадгортанных складок, грушевидного синуса видны отдельные фолликулы с точечными беловатыми налетами. При абсцессах гортани на фоне инфильтрированной, гиперемированной слизистой оболочки на язычной поверхности надгортанника, лепестке надгортанника, черпалонадгортанной складке появляются желтоватого цвета ограниченные участки абсцедирования. При флегмоне гортани слизистая оболочка резко гиперемирована, инфильтрирована, имеются множественные участки абсцедирования, гнойное пропитывание тканей. Гортань больного увеличена в объеме, резко болезненна при пальпации. Гнойный процесс распространяется на окружающие ткани шеи, что может привести к осложнениям: флегмоне шеи, медиастиниту, гнойному плевриту, перикардиту и сепсису. Лечение стационарное, в ЛОР-отделении. Массивная антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, десенсибилизирующая терапия, при стенозе гортани: внутривенное введение преднизолона, по показаниям – трахеостомия. При абсцессе гортани: эндоларингеальное вскрытие его ножом Тубольта. При флегмоне гортани, осложнившимся флегмоной шеи, выполняется хирургическое вмешательство с широким дренированием гортани, клетчаточных пространств шеи и по показаниям средостения (колярная медиастинотомия.) ^ . Ожоги гортани и трахеи часто встречаются при ожогах полости рта, глотки и пищевода. 1. Термические ожоги: парами или жидкостями. 2. Химические ожоги. Различают несколько степеней ожогов дыхательных путей. I степень – повреждается только поверхностный слой (эпителий) слизистой оболочки гортани и трахеи - гиперемия и отек слизистой оболочки гортани и трахеи. Как правило, через 3-5 дней воспалительные явления купируются. II степень – возникают гиперемия, резкий отек слизистой, появляются налеты белого, серого цвета, возможно образование пузырей. Процесс выздоровления затягивается до 2 недель. III степень – развивается глубокий некроз слизистой оболочки с вовлечение нижележащих тканей и образованием в последующем рубцов, особенно в области надгортанника. Основным осложнением ожогов гортани является стеноз гортани, развивающийся вследствие сильного отека в ответ на воздействие едких паров или жидкостей. При неэффективности гормонотерапии, десенсибилизирующей и мочегонной терапии иногда приходится прибегать к трахеотомии для восстановления нормального дыхания. Следует отметить, что больным с ожогом гортани и трахеи целесообразно назначать антибактериальную и противовоспалительную терапию для предупреждения развития гнойно-воспалительных заболеваний гортани. ^ . Травмы гортани делятся на: ушибы, переломы, ранения. Ранения могут быть колотыми, резаными, огнестрельными (сквозными, касательными и со слепым ходом канала). Ранения могут быть одиночными и множественными, проникающие и не проникающие в полость гортани и трахеи. При повреждении других органов и систем травма будет сочетанной, при повреждении гортани несколькими действующими факторами – комбинированной травмой гортани или трахеи.
Лечение:
^ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям