Оренбургской области избранные вопросы врачебной практики
|
|
Скачать 7.78 Mb.
|
|
Алгоритм действий при ТИТ
Предлагаемая схема действий позволила снизить частоту осложнений от общей анестезии, связанных с проблемой ТИТ и, следовательно, обеспечила большую «безопасность» общей анестезии. ^ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ (ТИТ) При осмотре больного врач анестезиолог-реаниматолог должен прогнозировать ТИТ для того, чтобы, во-первых, быть психологически и организационно готовым к проведению трудной интубации, и при неадекватной вентиляции легких иметь возможность обеспечить ИВЛ одним из альтернативных способов, и, во-вторых, обеспечить плановую интубацию на фибробронхоскопе. Необходимо тщательно собрать анамнез, указывающий на возможную трудную интубацию трахеи (перенесенные травмы шейного отдела позвоночника, лицевого черепа, нижней челюсти, заболевания ограничивающие проходимость верхних дыхательных путей и подвижность суставов вышеназванной зоны). При осмотре головы и шеи необходимо выявить прогностические признаки ТИТ: ограничение разгибания шеи менее 35˚, расстояние между подбородком и подъязычной костью менее 7 см., расстояние между подбородком и грудиной менее 12,5 см. при полном разгибании головы и сомкнутых губах. При открывании рта оценивается функция височно-нижнечелюстного сустава. Рот должен открываться более чем на 2 поперечных пальца между верхними и нижними зубами. При высовывании языка необходимо провести визуализацию мягкого неба. Прогнозирование ТИТ при визуализации мягкого неба при волевом выведении языка оценивается по классификации предложенной S.R. Mallampati, (таблица №3). Таблица №3 ^
примечание: степень достоверности прогноза ТИТ, по данной шкале, составляет 50%. При сочетании III-IV класса по S.R. Mallampati с одной или несколькими причинами ТИТ степень прогноза ТИТ возрастает до 100%. При III-IV классе по S.R. Mallampati, анестезиолог может попытаться самостоятельно выполнить интубацию трахеи. При трех безуспешных попытках тактика врача определяется адекватностью масочной вентиляции проводимой больному между попытками интубации трахеи, и решается вопрос об альтернативном варианте интубации трахеи. ^ проводится в ходе выполнения прямой ларингоскопии и зависит от числа визуализирующихся анатомических ориентиров. Степень трудности интубации трахеи классифицируется по шкале Cormaсk (таблица №4). Таблица №4 ^ при прямой ларингоскопии по шкале Cormaсk
примечание: Частота встречаемости ТИТ по Cormaсk: II степень – 1: 1000, III степень – 3:2000; IV степень – 1:10000. ^ Результаты прямой ларингоскопии определяют дальнейшую тактику. Рассмотреть в данной лекции все варианты развития событий не представляется возможным, однако наиболее типичные ситуации могут носить следующий характер. Ситуация 1: Надгортанник виден, частично видна голосовая щель, нет препятствий для проведения интубационной трубки (II степень по Cormak) .
Использование миорелаксантов, улучшает визуальный осмотр и условия для интубации трахеи. 3. Возможна интубация трахеи с помощью прямой ларингоскопии под наркозом. После проверки герметичности манжетки интубационной трубки проводник обрабатывают стерильным глицерином и вводят в просвет трубки на всю ее длину, затем конец трубки изгибают наподобие хоккейной клюшки. Перед индукцией и интубацией проводится преоксигенация 100% О2 в течение 30 секунд, в объеме 4 ЖЕЛ, что обеспечивает оксигенацию крови достаточную на два апноэ. Рот больного широко открывают, клинок вводят по правой стороне ротоглотки, избегая повреждения зубов, твердого и мягкого неба. Язык смещают влево и поднимают вверх, к своду глотки. Кончик клинка подводится к корню надгортанника. Надавливая на перстневидный хрящ, анестезиолог фиксирует данное положение и степень давления на хрящ. Рукой помощника удерживается в поле зрения нижняя часть голосовой щели и черпаловидные хрящи, после чего интубационная трубка вводится в голосовую щель до момента исчезновения из поля зрения манжеты, далее удаляется проводник и выполняется идентификация положение трубки. Ситуация 2: Виден только надгортанник, голосовая щель не идентифицируется (сложность интубации трахеи III степени по Cormak) Клюшкообразно изогнутую интубационную трубку проводят через правый угол ротоглотки (при горизонтальном положении дистального отдела) и подводят под центр надгортанника. Затем интубационную трубку устанавливают сагитально на 90˚, при этом изогнутый конец находится под надгортанником и направлен вверх. После этого проводник из трубки удаляется помощником. Анестезиолог тремя пальцами осторожно, контролируя сопротивление трубки, продвигает ее вперед, вдувая через проксимальный конец воздух. При правильном направлении трубки вдуваемый воздух попадает в легкие больного и осуществляется вдох. Если трубка идет в пищевод, возникает «булькающий» пищеводный звук, являющийся сигналом к прекращению продвижения трубки. После выполнения трех неудачных попыток интубации трахеи, следует обеспечить адекватную вентиляцию легких и перейти к альтернативным методам интубации трахеи и обеспечения проходимости дыхательных путей. Верификация положения интубационной трубки проводится как клиническими, так и инструментальными методами, которые подробно излагаются ниже. Способы верификации положения интубационной трубки:
Ситуация 3: Надгортанник не виден, имеется патологическое образование, препятствующее введению интубационной трубки ( IV степень по Cormak). Не проводя слепые попытки установки интубационной трубки применяются альтернативные способы интубации трахеи и обеспечения проходимости дыхательных путей.
^ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Ларингеальная маска (ЛМ). Ларингеальная маска – это малотравматичный воздуховод обеспечивающий не только проходимость дыхательных путей, но и достаточную их герметизацию. По анатомическому расположению ЛМ занимает промежуточное место между лицевой маской и эндотрахеальной трубкой. Располагаясь в нижней части глотки, и не соприкасаясь с голосовыми связками ЛМ обеспечивает свободную проходимость воздуха или газонаркотической смеси в трахеобронхиальное дерево. К преимуществам ЛМ перед эндотрахеальной трубкой относят: меньшую инвазивность методики, меньший уровень требуемой анестезии, меньший риск повреждения зубов и гортани, меньший риск развития ларинго- и бронхоспазма, при ее установке не требуется удовлетворительная подвижность шеи, нет потребности в применении миорелаксантов, риск попадания ЛМ в пищевод или бронх практически равны нулю. Но есть и недостатки ЛМ: дыхательные пути защищены хуже т.к. сохраняется риск аспирации желудочного содержимого, ЛМ опасно у больных с ожирением, больной может лежать с ЛМ только на спине. Методика установки ЛМ достаточно проста, что обеспечивает, по мнению автора A.Brain (1994), ее успешность выполнения с первой попытки в 92% случаев, по мнению других авторов в 94-96%. Исходя из идеи «физиологичности» ЛМ, A.Brain, сформулировал концепцию аналогии установки ЛМ с естественным актом глотания человека.
^ и рекомендуемый объем воздуха для раздувания манжеты
Одной рукой разгибают голову и сгибают шею пациента. Это положение необходимо сохранять в течение всего времени установки ЛМ. ЛМ берется как ручка для письма, указательный палец располагается в месте манжеты и трубки. ЛМ проводится вниз по твердому небу до тех пор, пока ЛМ не пройдет рядом с языком и не опустится в глотку. Возникающее сопротивление означает, что кончик ЛМ расположился напротив верхнего пищеводного сфинктра. Палец удаляют, придерживая ЛМ и осуществляя на нее давление, для проверки ее установки. Манжета раздувается (при этом ЛМ выдвигается наружу на 1-1,5 см.) и ЛМ занимает правильное положение в глотке. Положение ЛМ фиксируется также как интубационной трубки. Подробнее методика изложена в соответствующих методических пособиях и статьях (1,2.6).
Профилактика осложнений при использовании ЛМ складывается из точного соблюдения методики, выбора оптимального размера ЛМ, достижения адекватного уровня анестезии, поддержания оптимального давления манжеты ЛМ. Процент случаев регургитации и «немой» регургитации связанной с использованием ЛМ, колеблется от 0,08 до 23, определяемой аспирации – от 0,01 до 0,8 . ^ Пищеводно-трахеальная трубка вводится через рот, вслепую, без использования ларингоскопа. Проходимость дыхательных путей, адекватная ИВЛ и профилактика аспирационного синдрома при ее использовании обеспечивается независимо от ее месторасположения (в трахее или пищеводе) за счет наличия в трубке 2 воздухоносных каналов и системы обтурирующих манжет. Преимуществами ПТТ является ее меньшая травматичность, техническая простота, не требующая визуализации голосовой щели, быстрота манипуляции. Недостатками ППТ является ее одноразовость и высокая стоимость. При расположении ППТ в пищеводе ИВЛ может быть успешно проведена через трубку, имеющую на дистальном отделе боковые отверстия. При этом от аспирации желудочного содержимого дыхательные пути будут защищены благодаря обтурированному концу данной трубки и раздутой дистальной манжеты. При расположении ПТТ в трахее ИВЛ проводится традиционно, как при интубации трахеи. Следует избегать применения ППТ, если не подавлен рвотный рефлекс, имеются заболевания пищевода или в анамнезе были указания на прием внутрь прижигающих и едких жидкостей. ^ После соответствующей обработки кожи, под местной анестезией, проводится пункция щитоперстневидной связки (по срединной линии) одной или двумя внутривенными иглами с красной канюлей. Игла (иглы) соединяются с источником О2 и проводится струйная инжекционная ИВЛ. Больному вводится ротовой воздуховод для устранения гипофарингеальной обструкции, с целью получения эффекта Вентури. Наклон и постоянное положение иглы поддерживается зажимом Кохера. Оксигенация с FiО2 100% показана при ТИТ с нарушением вентиляции. Возможна кратковременная ИВЛ с мышечными релаксантами. ^ Трахеотомия показана при ТИТ связанной с опухолями, инородными телами трахеи больших размеров с определенной конфигурацией, способных препятствовать интубации. Данная операция должна выполняться специалистом (врачом оториноларингологом). В экстренных ситуациях, для восстановления проходимости дыхательных путей, анестезиолог-реаниматолог может самостоятельно выполнить коникотомию (в иностранной литературе зачастую данная методика носит название микротрахеостомия). ^ . Через пункционную иглу в зоне щитоперстневидной мембраны, краниально в полость рта проводят направляющий катетер или леску (в натянутом состоянии), по которым, как по «проводнику» проводят интубационную трубку. Катетер удаляется после успешного проведения интубационной трубки в трахею. Методика может быть дополнена трансларингеальной ВЧ ИВЛ. В опытных руках вся процедура занимает не более 1 минуты. ^ Выполняется специалистом (врачом отделения эндоскопии) в экстренном или плановом порядке (при высоком риске ТИТ), при сохраненном самостоятельном дыхании (на фоне местной анестезии) или в условиях ИВЛ (на фоне выключенного сознания и применения миорелаксантов). Бронхоскоп должен пройти через голосовую щель в трахею и по нему, как по проводнику следует низвести интубационную трубку. Процедура позволяет одновременно оценить характер повреждений тканей гортаноглотки, нанесенных при ранее неудачных попытках интубации трахеи. Инфекционные болезни Каган Ю.Д., Лосин Е.И., Стрельцова Т.Х., Тучков Д.Ю. ^ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ Опираясь на данные эпиданамнеза и динамику основных симптомов болезни, следует определить принадлежность ОКИ к одной из двух патогенетических групп - инвазивной или секреторной. К инвазивным ОКИ относят заболевания, ведущую роль в патогенезе которых играет инвазия возбудителя в кишечную стенку и его внутриклеточное размножение (в эпителии, макрофагах, подслизистой) с развитием воспалительного процесса (шигеллезы, сальмонеллезы, кампилобактериозы, инвазивные и энтерогеморрагические эшерихиозы). При секреторных диареях ведущую роль в патогенезе играют нарушения секреции и реабсорбции воды и солей в кишечнике. Инвазивные диареи протекают с синдромами энтероколита, колита и гастроэнтероколита, и лишь редко не сопровождаются поражением толстого кишечника. Секреторные диареи сопровождаются синдромами гастроэнтерита или энтерита. По тяжести заболевания различают в зависимости от выраженности интоксикации и кишечного синдрома легкие, среднетяжелые и тяжелые диареи. Тяжесть диареи может определяться либо только тяжестью токсического синдрома, либо только тяжестью местного процесса, либо их сочетанием. ДИЕТОТЕРАПИЯ Диетотерапия постоянный и ведущий компонент терапии диарей на всех этапах болезни. ^ в настоящее время не рекомендуются водно-чайная и голодная диеты. При легкой форме болезни у детей до года рекомендуется обычное для ребенка вскармливание с уменьшением суточного объема пищи на 15-20%. Детям старше года рекомендуется пища с механическим щажением (стол 4 протертый) и введение кисломолочных смесей 2 раза в день. Нормальный объем питания восстанавливается на 3-4 день. При среднетяжелой и тяжелой формах болезни рекомендуется уменьшение объема пищи у детей до 1 года на 30-50% и увеличение кратности кормлений до 5-8 раз в сутки. У детей находящихся на грудном вскармливании лучше продолжать грудное вскармливание. У детей, находящихся на смешанном вскармливании назначают привычные для них молочные смеси, но предпочтение следует отдавать кисломолочным смесям («ацидофильная малютка», кефир, «наринэ», «баддырган», «бифилин», кисломолочный «виталакт», биолакт, биофруктолакт, ацидолакт, бифидок и др.). В питании детей старше 4 месяцев кисломолочные смеси сочетают с 5-10% рисовой и гречневой кашей на воде или половинном молоке и овощным супом-пюре с последующим расширением питания, в соответствии с возрастом и характером вскармливания. Детям старше года в первые дни болезни необходима легко усвояемая протертая пища (отварной рис, супы, пюре из овощей) с ограничением жира и добавлением парового мяса и рыбы с 3-4 дня. На 2-3 недели из рациона исключают цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, кислые продукты и ягоды. При дизентерии и сальмонеллезе, протекающих тяжело уже в остром периоде болезни может возникнуть дефицит белка, особенно у детей с гипотрофией. Коррекция белка производится уже с 3 дня лечения. Детям первого года жизни назначают 15% энпиты («энпит обезжиренный» и «энпит белковый») по 50-150 мл в сутки в 2-3 приема в течение 1,5 месяцев, перорально вводят препараты аминокислот (альвезин, аминон, левамин) из расчета 10 мл/кг/сутки за 5-6 приемов во время кормлений, у более старших применяют творог, мясной фарш, рыбу. В период репарации и реконвалесценции назначается возрастная диета с указанными выше ограничениями. При затянувшейся постинфекционной диарее требуется дополнительная коррекция питания в зависимости от вида функциональных нарушений. 1. При большинстве ОКИ (чаще при дизентерии и сальмонеллезе) уже в остром периоде имеется реактивный панкреатит с нарушение внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы, о чем свидетельствует обильный блестящий зловонный стул серо-зеленого цвета. Таким больным показана диета с уменьшением содержания жира. Детям до 1 года назначают специальные смеси (раболакт, Alimentum, Flfare, Pregestimil, Penti-Junior, ацидолакт-3). Детям старше года назначают диету с исключением животного масла, свежей выпечки, сырых фруктов и концентрированных фруктовых соков. 2. Частой причиной мальабсорбции при ОКИ является нарушение всасывания углеводов (дисахаридазная, чаще лактазная недостаточность). Это проявляется беспокойством ребенка во время кормления, метеоризмом, отрыжкой, обильным брызжущим водянистым пенистым стулом с кислым запахом после каждого кормления. Таким детям рекомендуется ограничение сладких молочных смесей и назначение низколактозых или безмолочных соевых смесей (сухая низколактозная смесь «Малютка», Алактозит-Н, Bebelak-FL, фитолакт, Аlsoy, Nutrisoja, нутрилон низколактозный). А при их отсутствии 3-дневный кефир. В качестве прикорма используют безмолочные каши, овощное пюре на воде с растительным или сливочным маслом, отмытый от сыворотки творог, мясное пюре. Следует избегать грубой, усиливающей перистальтику кишечника пищи и сладких фруктовых соков. Длительность низколактозной диеты устанавливается индивидуально - от 1,5 до 6 месяцев. ^ Показания к назначению антибиотиков и химиопрепаратов:
При ОКИ не рекомендуются для широкого применения тетрациклины, левомицетин, ампициллин, аминогликозиды парентерально (за исключением нетромицина). В большинстве случаев при локализованных формах ОКИ рекомендуется пероральное применение препаратов. При генерализованном течении заболевания, а также у детей группы риска по генерализации инфекции пероральное введение антибиотиков целесообразно сочетать с парентеральным. При выраженном колитическом синдроме, а также при частой рвоте оправдано ректальное применение препарата в свечах или теплом масле (шиповника, облепиховом) в полуторной возрастной дозе. Все антибиотики и химиопрепараты делятся на препараты первого ряда («стартовые»), которые назначаются при среднетяжелых формах болезни и в случаях раннего начала терапии, и препараты второго ряда (препараты «резерва»), которые показаны больным с тяжелыми и генерализованными формами болезни, при неэффективности препаратов первого ряда, детям группы риска с иммунодефицитами. ^ Полимиксин-М. Препарат применяется перорально 4 раза в сутки в дозах: до 4 лет - 100 мг/кг в сутки, 5-12 лет 350 мг разовая доза, старше 12 лет 500 мг разовая доза. Гентамицин-сульфат. Препарат применяется перорально в 3 приема в суточных дозах: до 1 года - 4-6 мг/кг, 1-5 лет - 1,5-3 мг/кг, старше 6 лет - 3 мг/кг. Канамицин-моносульфат. Препарат применяется перорально в дозе 50 мг/кг в сутки в 3 приема. Амикацин. Препарат применяется перорально в суточной дозе 15 мг/кг в 3 приема. ^ Препараты применяются внутрь в суточной дозе 60 мг/кг в 4 приема. Фуразолид, Эрсефурил. Дозы: до 1 года 0,025 3 раза в сутки внутрь, 1-4 года - 0,03 3 раза внутрь, старше 5 лет - 0,05 3 раза внутрь. Препарат принимается после еды. Хлорхинальдол. Препарат применяется внутрь в 3 приема в суточной дозе 5-10 мг/кг. ^ Рифампицин (рифампин, бенемицин). Препарат применяется внутрь в два приема в суточной дозе 15-20 мг/кг. Нетромицин (нетилмицин). Препарат применяется парентерально (в/в и в/м), вводится 1-2 раза в сутки в суточной дозе 6-7 мг/кг. Нолицин (норфлоксацин). Применяется у детей при неэффективности других препаратов в суточной дозе 25 мг/кг в 2 приема внутрь. ^ Показания для назначения специфических поливалентных бактериофагов: 1. Бактериофаги назначаются при инвазивных диареях как монотерапия при стёртых и лёгких формах ОКИ 2. В сочетании с другими антибактериальными препаратами при среднетяжелых ОКИ в острой фазе болезни 3. Для проведения второго курса этиотропной терапии при неэффективности или недостаточной эффективности первого курса антибиотико- или химиотерапии 4. При повторном бактериовыделении в виде монотерапии или в сочетании с иммунопротекторами 5. Для лечения дисбактериозов кишечника, сопровождающихся ростом кишечной палочки с измененными свойствами и протеев (колипротейный бактериофаг) или вызванных ассоциацией условно-патогенных бактерий (интести-фаг). Фаги назначаются за 1-2 часа до еды курсом в 5-7 дней. При необходимости можно повторить с промежутком в 4-5 дней. Нельзя сочетать бактериофаги с биопрепаратами. Основным путем дачи бактериофагов является пероральный путь, но более эффективна комбинация орального приема и введения бактериофага в клизме. Бактериофаги не рекомендуется назначать в период выраженной интоксикации. ^ Выпускается в таблетках и свечах. Доза: 6 мес-3 года – по 1 т 2 раза в день, 3-8 лет – по 2 т 3 раза в день, старше 8 лет - 2 таблетки 4 раза в день ^ Выпускается во флаконах по 100 мл и в таблетках. 1 таблетка соответствует 20 мл жидкого бактериофага. Дозы: до 6 месяцев - 10 мл внутрь + 20 мл в клизме, 6 мес-3 года - 1 таблетка внутрь + 30-40 мл в клизме, старше 3 лет - 2 таблетки внутрь + 40-50 мл в клизме. ^ Выпускается во флаконах по 100 мл. Дозы: до 6мес.- 5-10 мл 3 раза в день, 6 мес-3 года - 10-15 мл 3 раза в день, старше 3 лет - 20 мл 3 раза в день. Рекомендуется сочетать с клизмой в той же дозе. ^ Выпускается во флаконах по 2, 10, 20 и 200 мл. Дозы: до 6 мес. - 2 мл 3 раза перорально + 20 мл в клизме, 6 мес-1 год - 5 мл 3 раза через рот + 30 мл в клизме, 1-3 года - 10 мл 3 раза через рот + 40 мл в клизме, старше 3 лет - 15-20 мл через рот 3 раза + 50 мл в клизме. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям