Оренбургской области избранные вопросы врачебной практики
|
|
Скачать 7.78 Mb.
|
ГлюкозурияУ здоровых людей в течение суток в почках фильтруется до 180 г глюкозы. С мочой же выделяется не более 30 мг/сут или 20 мг/л. Это свидетельствует о том, что практически вся профильтровавшаяся в клубочках глюкоза реабсорбируется в проксимальных канальцах. Проксимальная реабсорбция глюкозы осуществляется с помощью специальных белков-переносчиков, которые одновременно связывают и переносят из просвета канальца в кровь ионы натрия и глюкозу (Na+ - глюкозный котранспортер). При определенной концентрации глюкозы может произойти полная загрузка (насыщение) всех молекул белков-транспортеров. В этом случае часть профильтровавшейся глюкозы не способна реабсорбироваться и потому выделяется с мочой. Максимальная загрузка молекул канальцевых переносчиков при определенной концентрации вещества в ультрафильтрате и, соответственно, в крови, характеризуется величиной под названием "максимальный канальцевый транспорт" или тубулярный максимум (старое название - почечный порог). Тубулярный максимум для глюкозы составляет около 200 мг/мин, т.е. при концентрации глюкозы в крови, превышающей 8,8 ммоль/л, в моче может появляться глюкоза. Такая глюкозурия называется гипергликемической. Она возникает при : а) эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, акромегалия, синдром или болезнь Кушинга, гипертиреоз, феохромоцитома); б) поражениях поджелудочный железы (острый или тяжелый хронический панкреатит); в) дисфункциях ЦНС (асфиксии, опухоли или кровоизлияния, поражения гипоталамуса (гипоталамический синдром); г) заболеваниях, сопровождающихся метаболическими нарушениями (ожоговая болезнь, уремия, сепсис, кардиогенный шок, высокая лихорадка и т.д.). При всех этих состояниях развивается гипергликемия, превышающая тубулярный максимум. Нужно иметь в виду, что гипергликемия сопровождается глюкозурией лишь в тех случаях, если не снижена скорость клубочковой фильтрации. Снижение объема клубочкового ультрафильтрата (например, до 50 мл/мин) не будет сопровождаться глюкозурией даже при гликемии, равной 16,5 ммоль/л (300 мг/дл), т.к. в канальцы при такой скорости ультрафильтрации поступает всего лишь около 150 мг глюкозы в 1 мин. Количество профильтрованной за 1 мин глюкозы рассчитывается по формуле:  Аглюкозурия при выраженной гипергликемии характерна для терминальной стадии диабетической нефропатии, других заболеваний почек, при которых резко снижается фильтрационная способность почек (сморщенная почка). К гипергликемической глюкозурии относится глюкозурия при избыточном потреблении с пищей углеводов (алиментарная глюкозурия). Обычно она появляется через 30-60 мин и исчезает через 2-5 часов после приема богатой углеводами пищи. Наблюдается чаще у детей грудного возраста и беременных женщин. Другой тип глюкозурии не связан с гипергликемией, поэтому такую глюкозурию называют нормогликемической или ренальной. Ренальные глюкозурии обусловлены нарушениями проксимальной реабсорбции глюкозы и подразделяются на первичные и вторичные. ^ или ренальный диабет - проявление врожденных, генетически обусловленных нарушений реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах. Тубулярный максимум снижается до 30-140 мг/мин, что соответствует 0,82-6,32 ммоль/л глюкозы в крови. Наблюдается в основном у детей. Для ренального диабета свойственна постоянная глюкозурия, нормальный или даже сниженный уровень глюкозы в крови, отсутствие патологических отклонений при сахарной нагрузке. Первичная ренальная глюкозурия наблюдается при синдроме де Тони-Дебре-Фанкони. ^ встречаются при различных органических поражениях почек (хронический нефрит, нефрозы, ОПН, гликогенозы). Глюкозурия часто наблюдается у беременных женщин при нормальной концентрации глюкозы в крови. Объясняется это снижением реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах под действием высокой концентрации гестагенов в крови. У пожилых людей, напротив, глюкозурия отсутствует даже при концентрации глюкозы в крови свыше 11 ммоль/л. Это связано с возрастным снижением выделительной функции почек. Ложноположительные реакции на глюкозу в моче наблюдают при приеме некоторых лекарственных веществ (аскорбиновой кислоты, стрептомицина и некоторых других). КетонурияС мочой здоровых людей за сутки выделяется 20-50 мг кетоновых тел. При такой концентрации обычные в клинических лабораториях методы не обнаруживают кетоновые тела. Напомним, что кетоновыми телами называют ацетоуксусную кислоту, β-оксимасляную кислоту и ацетон, образующийся при декарбоксилировании ацетоацетата. У взрослых людей в печеночных клетках за сутки синтезируется до 400 г. кетоновых тел; большая часть их окисляется в мышечной ткани, в головном мозге, почках. Между кетогенезом (синтезом) и кетолизом (окислением) существует равновесие. При нарушениях использования глюкозы клетками в качестве энергетического материала (сахарный диабет, гиперкортизолемия, стресс) или углеводном голодании усиливается распад ТАГ жировой ткани до свободных высших жирных кислот и глицерина (липолиз). С током крови свободные жирные кислоты поступают главным образом в печень, где подвергаются β-окислению с образованием ацетил-КоА. В митохондриях печеночных клеток возникает избыток (перепродукция) ацетил- КоА; значительная часть его окисляется в цикле трикарбоновых кислот, а еще большая часть идет на синтез ацетоуксусной кислоты. АУК - неустойчивое соединение; она легко подвергается декарбоксилированию с образованием ацетона. Последний представляет собой летучее, растворимое в воде вещество. В клетках ацетон не подвергается каким-либо биохимическим превращениям и выделяется из организма с мочой и с выдыхаемым воздухом. При высокой концентрации в тканях и крови ацетоуксусной кислоты образуется много ацетона, поэтому появляется ацетонурия, а выдыхаемый воздух приобретает фруктовый запах. Большая часть ацетоуксусной кислоты в печени восстанавливается под действием фермента β-гидроксибутиратдегидрогеназы в стабильную форму - β-оксимасляную кислоту (β-оксибутират). Из печени в кровь в основном поступает и в крови циркулирует β-оксибутират. В клетках скелетных мышц, головного мозга происходит окисление β-оксибутирата и ацетоацетата до CO2 и Н2О с выделением энергии. Кетонемию и кетонурию в принципе вызывают два состояния - повышение кетогенеза и торможение кетолиза. Ускоренный кетогенез и одновременно торможение кетолиза чаще всего наблюдается при сахарном диабете I типа, общем и углеводном голодании, инфекционных заболеваниях, лихорадке, алкогольной интоксикации, в послеоперационном периоде. Кетонурия при сахарном диабете является критерием, во-первых, компенсации или декомпенсации, во-вторых, правильности подбора пищевого рациона; избыток жиров при недостатке углеводов в диете больных сахарным диабетом способствует развитию кетонемии, кетозу, кетонурии. Клиническая фармакология Сурначева Р.Н. ^ В настоящее время имеет место необоснованно широкое назначение антигистаминных препаратов как у детей, так и у взрослых. Их назначают для профилактики аллергических осложнений на фоне антибиотикотерапии при острых респираторных заболеваниях, заболеваниях органов дыхания, при подготовке к вакцинации, а также при химиотерапии соматических и хронических аллергических заболеваний. Назначение антигистаминных средств при острых заболеваниях у детей и взрослых составляло 36 % по данным В.И.Петрова 2002 г. В практической работе приходится сталкиваться не только с необоснованно широким назначением антигистаминных средств врачами, но и бесконтрольным применением их населением вследствие активной рекламы этих препаратов и безрецептурного отпуска их в аптеках. Письмо МЗ РФ от 28.12.2000 г. за № 2510/14329-32 «О мерах по усилению контроля за назначением лекарств» является подтверждением выше изложенного. В российской медицине известен золотой стандарт: - « мы лечим не болезнь, а больного» Именно этот постулат определяет субъективизм врача в назначении лекарственной терапии. Рациональное применение лекарств для данного больного (эффективное, безопасное, экономичное) зависит от профессиональной образованности врача, источников получения информации, а также от личных качеств врача: тенденции к выработке стереотипов в назначении лекарств или некритическому предпочтению новинок на фармацевтическом рынке. Выбор препарата в России часто связан с маркетинговой активностью фирм производителей и не всегда является оптимальным. Антимедиаторные средства назначаются при аллергических заболеваниях, состояниях. Аллергическая реакция – проявление повышенной чувствительности организма к аллергену – антигену в ответ на повторные с ним контакты. Аллергическая реакция сопровождается выделением медиаторов, среди которых ведущее место занимает гистамин. Вещества способные высвобождать гистамин из тканей называют либераторами (атропин, полимексин, папаверин, диагностические йодсодержащие рентгеноконтрастные препараты). Псевдоаллергические осложнения медикаментозной терапии (высвобождение гистамина из тканей) кратковременные в течение часа: гиперемия кожи, крапивница, кожный зуд, ринорея, бронхоспастический синдром. Необходимо помнить, что гистамин через рецепторы, представленные во многих органах участвует в типичных адаптационных реакциях организма. Гистамин – биологически активное вещество из группы биологических аминов, является биологическим регулятором деятельности различных клеток и систем (включая иммунокомпетентную). Гистамин связан с нейрогуморальными механизмами, в частности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой; участвует в секреции гормонов надпочечников. Гистамин медиатор нервного возбуждения; влияет на секрецию в желудке и кишечнике; на уровень артериального давления, сократимость и электрофизиологические параметры сердца; на микроциркуляцию в легких и центральной нервной системе; на терморегуляцию; синтез пролактина и вазопрессина; ответственен за пробуждение и бодрствование. Гистамин оказывает иммуномоделирующующий эффект, играет защитную роль в удалении чужеродного агента путем создания воспалительной реакции, расширяет периферические сосуды, повышает их проницаемость и тем самым ограничивает воспалительную реакцию; выступает как физиологический иммуномодулятор. Гистамин в организме присутствует в клетках двух типов: мастоцитах тканей (коже, кишечнике, печени, бронхах) и в тучных клетках, базофилах крови. В организме человека источником гистамина является пища. Гистамин образуется из белков пищи путем декарбоксилирования гистидина бактериями кишечной группы (экзогенный гистамин), который после внутриклеточного декарбоксилирования превращается в эндогенный. Образование происходит в ряде паренхиматозных тканей и мозгу. Эндогенный гистамин активнее экзогенного. Большая часть гистамина в организме находится в связанном биологически инертном состоянии. В здоровом организме гистамин быстро разрушается, преимущественно в тканях кишечника, печени, почек, кожи, тимуса, эозинофилах, нейтрофилах. Благодаря важнейшей роли гистамина в физиологических и защитных патофизиологических процессах не всегда нейтрализация его действия оказывает положительное влияние. ^ сопровождается выделением медиаторов аллергических реакций, которые делятся на 3 группы (И.С.Гущин 1987 г.). I группа : - (медиаторы аллергической реакции немедленного типа) Быстро освобождаемые гистамин, серотонин, эозинофильный хемотоксический фактор анафилаксии. II группа: - прочно связанные с гранулами клетки гепарин, химаза IIIгруппа: - образующиеся в ходе активизации клеток медленнодействующее вещество анафилаксии, Действие медиаторов содержащихся в тучных клетках.
Одним из главных достижений в лечении аллергических реакций является разработка блокаторов Н1 – рецепторов. ^ являются неоднородной группой препаратов, которые значительно отличаются по строению фармакокинетике, фармакодинамике. Насчитывается более 150 препаратов. Существует несколько классификаций антигистаминных препаратов: по химической структуре, по генерации (поколениям) по степени метаболизма в печени и др. Знание классификации помогает более точно подобрать препарат избежать возможных осложнений. ^ (Н.М.Бережная, Л.П.Бобкова 1986 г.)
+++ эффект значительно выражен ++ умеренно выражен + слабо выражен ± слабо выражен или отсутствует
^ (Ю.Б. Белоусов, В.П.Комарова 2002 г.)
^ – группа лекарственных веществ, действие которых опосредуется их взаимодействием с гистамина-рецепторами на клетках в различных тканях. Н1 – блокирующие препараты – группа лекарственных веществ конкурирующих с гистамином за специфические Н1- рецепторы на клетках (конкурентные антагонисты гистамина). Непосредственным нейтрализующим действием на выделившийся гистамин ангистаминные препараты не обладают. Они более активны в предупреждении экзогенного гистамина, чем в устранении последствий эндогенного. Выявлена некоторая способность антигистаминных препаратов Н1-б уменьшать высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов при аллергической реакции немедленного типа. Эффект АГ обратим и зависит от концентрации свободного препарата в плазме, что требует в клинике назначения относительно высоких доз, с большим риском возникновения побочных реакций. ^
Сонливость и ухудшение психомоторной функции, что отражается в повседневной жизни больных, учебе, выполнения задач требующих повышенного внимания, высокой скорости реакции. - Антихолинергическая активность: со стороны слизистых (сухость во рту, в носоглотке, запоры); бронхолегочной (затруднение отхождения мокроты); мочевой системы (дизурия, задержка мочи); органа зрения (нарушения аккомодации, повышение внутричерепного давления при глаукоме с закрытым углом):
К первому поколению относятся отечественные антигистаминные препараты фенкарол и бикарфен. Препараты не имеют адренолитической и холинолитической активности, у них не выражен седативный и снотворный эффект (плохо проникают через гематоэнцефалитический барьер). Бикарфен обладает антисеротониновой активностью. ^ – не являются простыми конкурентными ингибиторами гистаминовых рецепторов. Они не вытесняют гистамин из связи с рецепторами, а подвергаются биотрансформации в печени с образованием активных и неактивных метаболитов. Активные метаболиты более избирательно блокируют периферические Н1- рецепторы. Средства II поколения не проникают через гематоэнцефалитический барьер, благодаря этому, действуют только на периферические Н1- рецепторы и не дают выраженных эффектов. Поэтому их называют неседативными антигистаминными средствами. ^ отнесены антигистаминные средства, которые являются активными метаболитами препаратов II поколения, практически не подвергающиеся дальнейшей трансформации. Преимущества антигистаминных средств- II – III поколения.
^ . Антигистаминные средства хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте. Концентрация их в сыворотке крови быстро достигает пика на 2-3 часе, а фармакологическое действие проявляется уже в первые 30 минут после приема внутрь. В это время отмечается максимальная выраженность как терапевтического, так и побочного действия (сонливость, слабость, ортостатический коллапс). Блокаторы Н1- рецепторов II – III поколения от 70 % до 90 % (за исключением цетиридина) подвергаются активной биотрансформации в печени под действием изофермента системы цитохрила Р-450. В связи с этим фармакокинетика может изменяться при нарушении функции печени. ^ У антигистаминных препаратов выражены седативный, снотворный, антихолинергический эффект. Высокие дозы препарата могут вызвать возбуждение, дрожь, сухость во рту, задержку мочи, тахикардию, лихорадку, нейтропинию. Димедрол, пипольфен, супрастин, перитол у детей иногда вызывают наркозоподобное состояние с западением языка. Кожные аллергические реакции (аллергический дерматит, уртикария, экзема, петехиальная сыпь) развиваются через 6-12 часов после приема препарата. Картина кожных высыпаний часто соответствует тем изменениям по поводу которых был назначен препарат. Атропиноподобное действие препарата может усугубить обструкцию бронхов у больных с бронхиальной астмой. При длительном применении может развиться астенодепрессивное состояние. Препараты перитол, астемизол, кетотифен оказывают анаболическое воздействие, необходим контроль массы тела. При быстром внутривенном введении тавегила, пипольфена наблюдается транзиторное падение артериального давления за счет периферической вазодилятации. Длительное применение антигистаминных препаратов I поколения приводит к снижению их эффективности вследствие феномена аутоиндукции. С учетом риска побочных реакций целесообразно их назначать короткими курсами (5-7 дней). Доказано, что лечебный эффект АГ средства оказывают в первые 2-3 дня; на 5-7 день наступает привыкание; извращенная чувствительность на 7-10 день и угнетение Н2 рецепторов. При приеме препарата 10-12 дней может развиваться толерантность к препарату, аллергическая реакция. Необходимо чередовать различные антигистаминные препараты, учитывая химическую группу препарата. Химическую структуру препарата необходимо учитывать при аллергических реакциях на различные лекарственные препараты. Так при крапивнице возникшей на введение эуфиллина нельзя назначать супрастин, так как они оба содержат в своем составе этилендиамин. При дерматите и крапивнице от аминазина нельзя назначать пипольфен, так как оба препарата относятся к производным фенотиазина. При аллергической реакции возникшей от антигистаминных препаратов недопустимо назначение другого антигистаминного препарата из этой же химической группы. Серьезным недостатком некоторых препаратов II поколения (астемизол, терфенадин, акривастин) является кардиотоксическое действие, риск удлинения интервала QT на ЭКГ и развитие веретенообразной желудочковой тахикардии. Причина их развития блокада калиевых каналов сердечных миоцитов и увеличение длительности реполяризации сердца, которое может привести к ранней постдеполяризации. Опасно сочетание этих препаратов с кетоконазолом, так как этот препарат сам по себе может удлинять интервал QT. Кардиотоксический эффект антигистаминных средств II поколения ограничивает их применение. Необходимо помнить о присущем эффекте постдействия антигистаминных препаратов II поколения при их последовательном назначении, клинически значим для астемизола (Т ½ = 18-20 дней). Постдействие АГ необходимо учитывать при проведении диагностических кожных проб. Не рекомендуется одновременный прием антигистаминных препаратов с энтеросорбентами. Показания. Антигистаминные препараты снимают лишь острые проявления аллергии, разных вариантов немедленной аллергической реакции (иммунной, неимунной, либераторной, гистаминазной) Применяются при острой крапивнице, отеке Квинке, поллинозе, аллергическом рините, лекарственной аллергии, аллергии на укусы насекомых, сывороточная болезнь. При анафилактическом шоке антигистаминные препараты Н1б менее эффективны, чем адреналин, их эффективность мала и при бронхиальной астме. Антигистаминные препараты всегда должны применяться в комплексе с симптоматическими средствами, которые являются основными физиологическими антагонистами медиаторов аллергии. Прием препаратов супрастин, тавегил во время еды (дети), после еды – дипразин, диазолин, фенкарол. ^ - Наличие декомпенсированных заболеваний гепатобилиарной, нейроэндокринной систем и др. - Заболеваний сердечнососудистой системы с нарушением ритма. - В анамнезе:- аллергия к антигистаминным препаратам. - Беременность ^
Для предупреждения развития побочных реакций на антигистаминные препараты необходимо придерживаться следующих правил:
Препараты, наиболее часто используемые для лечения аллергических болезней у детей
Практическим врачам необходимо пересмотреть тактику назначения антигистаминных препаратов с учетом показаний, дозы препарата и длительности их применения. ^ учитывать их влияние на показатели качества жизни. Выделяют три основные сферы жизнедеятельности человека.
Медицинская психология, психотерапия, психиатрия, наркология Грязнов В.В. ^ Врач общей практики (СВ), как и любой другой специалист, работающий с людьми, должен обладать коммуникативной компетентностью, т.е. иметь определенные знания для установления контакта в пациентами и достижения взаимопонимания. Отсутствие должной теоретической подготовки приводит к тому, что врач (особенно молодой), испытывает определенные трудности и не может проникнуть в духовную среду бытия, не понимает сущности раскрывающихся в болезни связей психологического и соматического, проявляя беспомощность при болезненных состояниях, которые могут быть преодолены его словом, а иногда и взглядом. Данная лекция является лишь небольшим вступлением в эту интересную область, кратким пособием для ВОП. ^ Консультация врача – это содержательная встреча между двумя людьми. Консультация имеет две главные цели. Первая – выяснить в ходе консультации суть проблемы, которая привела пациента к врачу. Вторая – найти возможные пути решения этих проблем. Врач ответственен за то, чтобы задачи были выполнены, а время использовалось рационально. Удовлетворение и врача, и пациента результатами консультации возможно только при «хорошем» общении между ними. Неудачные консультации часто связаны с тем, что врач так и не определил причину, из-за которой пациент к нему обратился. ^ Результативное консультирование невозможно без правильно построенного общения. В процессе беседы врач должен определить тип психологического реагирования пациента на болезнь и выработать стиль отношений. Существует следующее деление типов психологического отношения к болезни (по А.Е. Личко, 1987).
С таким пациентом отношения строить наиболее просто. Врач рекомендует пациенту с Г-типом отношения к болезни полную программу лечения, имея все основания надеяться, что сотрудничество будет плодотворным.
Остальные типы отношений уже характеризуются нарушением социальной адаптации больного и требуют индивидуального под- хода.
Требует «материнского» подхода и большого терпения. Врач должен периодически подбадривать и поощрять «тревожных» пациентов, предоставлять информацию о болезни, предложить полноценную программу лечения. Пациенты Т-типа отзывчивы к комплексным программам. Но тревога у таких пациентов является часто конституциональной чертой, и они всегда найдут, из-за чего тревожиться.
Лучше назначать ипохондрикам контрольные явки для обследования, иначе врач будет «обречен» на постоянное выслушивание жалоб.
Медработники часто становятся объектом раздражения пациентов с Н чертами. Профессионал-медик не должен раздражаться сам или вступать в длительные «оправдательные» дискуссии. Вину (явную или чаще мнимую) лучше взять на себя, согласиться, что «не все безупречно в нашем медицинском цехе». Это должно успокоить пациента. Дальнейшие отношения строятся на уровне рациональной информации, по типу «взрослый – взрослый».
Меланхолический (депрессивный) тип требует «материнской» методики общения. В ходе обследования и лечения пациента М- типа надо подбадривать, хвалить за отдельные достижения. Данный тип пациента отзывчив к комплексным программам лечения и профилактики.
При работе с пациентами Ап-типа врач и медсестра всю инициативу должны взять на себя. Желательно заручиться поддержкой семьи.
Пациент С-типа требует «материнской» методики психотерапии, участия врача и медсестры. Его следует все время разубеждать в явных и мнимых опасениях, вселять уверенность в положи- тельные результаты лечения.
Врачу в работе с такими больными нужно избежать «порабощения», не выполнять все прихоти, не допускать командования собой. Следует четко определить, кто кого лечит. Отношения построить официально, по типу «взрослый – взрослый».
Стоит ли разубеждать пациента в отсутствии «сглаза»? Вопрос решается индивидуально. Иногда, чтобы пациент стал более доступен вмешательствам официальной медицины, можно и «разрешить» процедуры «очищения жилища», услуги экстрасенсов, но только для того, чтобы уменьшить недоверие и подозрительность по отношению к врачу.
Работать с такими больными трудно. Отношения надо строить по принципу «взрослый – взрослый», рисунок отношений – официальный. Врач и медсестра выполняют свой профессиональный долг, не надеясь на благодарность пациента. Его воспринимают таким, какой он есть, не пытаясь изменить. Успех отношений между врачом и пациентом зависит также и от психологической установки самого больного на восприятие врача. Установка может быть позитивной, при этом возможно не просто установление доверия, может произойти переоценка положительных качеств врача. В этом случае пациент готов принять на веру все его советы и разделить взгляды на происходящее. Негативная психологическая установка приводит к тому, что воспринимаются в основном негативные качества врача, что выражается в недоверчивости, подозрительности, антипатии. Адекватная психологическая установка предполагает «трезвую» оценку способностей врача, возможность сочетания в одном и том же человеке положительных и отрицательных качеств и свойств. Отношение врача к пациенту также может быть различным, и это выливается в следующие виды общения: 1. «Контакт масок» - формальное общение, когда врач не стремится понять и учесть особенности личности пациента, используя привычные маски (вежливости, учтивости, участливости и т.д.) – набор выражений лица, жестов, стандартных фраз, позволяющих скрыть истинные эмоции, отношение к собеседнику. Такое общение может происходить, например, при профосмотре. 2. Примитивное общение – когда врач оценивает пациента с точки зрения «нужности», если от него может зависеть благополучие врача. 3. Формально – ролевое общение, когда регламентированными оказываются и содержание, и средства общения, и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социальной роли. Подобный выбор вида общения со стороны врача может быть обусловлен профессиональной перегрузкой (при большом количестве пациентов на приеме). 4. Деловое общение – врач рассматривает проблемы больного с позиции собственных знаний и склонен директивно принимать решения без согласования с пациентом. 5. Манипулятивное общение, также как и примитивное, направлено на извлечение выгоды от пациента с использованием специальных приемов. Например, «ипохондризация пациентов» предполагает преподнесение заключений врача о состоянии здоровья пациента в русле явного преувеличения тяжести обнаруженных расстройств, за чем следует демонстрация необходимых дополнительных квалифицированных воздействий со стороны врача с целью получения вознаграждения. 6. Духовной межличностное общение редко встречается в системе врач-больной. Оно подразумевает возможность затронуть в беседе любую тему каждому из участников общения. Врач общей практики (семейный врач), хорошо знающий психологию своего пациента, может выбрать различные модели общения с больным:
В практике ВОП патерналистская модель вряд ли может считаться приемлемой, т.к. в этом случае врач выступает в роли «диктатора», исключающего возможность сомнений пациента в его возможностях, негативно относиться к перепроверке диагнозов у других врачей, склонен обижаться на критику. На построение отношений с пациентами свой отпечаток накладывают и особенности возрастной психологии и ВОП, как никто другой, чаще всего сталкивается с ними, работая в семье в рамках первичного звена здравоохранения. ^ Психология старения. Пожилой больной Пожилой возраст – это возраст 60 – 75 лет. Как правило, это возраст выхода на пенсию. Для этого периода характерно сужение круга интересов (жизнь течет по типу «семейно-бытовых картинок»). Пожилой человек склонен концентрировать свое внимание на себе (эгоцентризм); появляется медлительность в принятии решений, влекущих за собой серьезные изменения в жизни (консерватизм). В психологическом плане основной проблемой этого возраста становится одиночество, и вследствие этого утрата необходимых и желанных контактов, беззащитность перед окружающим, несущим, как кажется пожилому человеку, лишь угрозу благосостоянию и здоровью. Отсюда появляется повышенная тревожность, подозрительность и недоверие, страх быть обманутым. Однако, несмотря на общие для этого возраста психологические феномены, жизненные позиции пожилых людей могут существенно различаться. Выделяют следующие их типы: 1. «Конструктивная позиция. Люди с такой ориентацией спокойны и довольны. Они позитивно относятся к жизни, способны смириться с приближающейся смертью, активны, настроены на помощь другим. Из старости трагедии не делают, ищут контактов с людьми. 2. «Зависимая» позиция присуща пассивным, слабовольным людям. Старея, они еще с большим усилием ищут помощи, признания, не получая которого, чувствуют себя несчастными. 3. «Защитная» позиция формируется у людей с повышенным механизмом к сопротивлению. Они держатся обособленно, не желают получать помощь, ограждаются от людей. Старость воспринимают с негодованием и ненавистью. 4. Позиция «враждебности к миру». Это «гневные старики», склонные обвинять окружающих и общество во всех своих неудачах, которые они претерпели в жизни. Они подозрительны, агрессивны, никому не верят, не хотят от кого-либо зависеть, испытывают отвращение к старости, стараются держаться за работу. 5. Позиция «враждебности к себе и своей жизни» выражается в пассивности, исчезновении интересов и инициативы. Такие люди склонны к пониженному настроению и фатализму, чувствуют себя одинокими и ненужными. Свою жизнь они считают неудавшейся, к смерти относятся безболезненно, как к избавлению. В целом эти типы реакций на старость отражает французская пословица – «Каждый стареет так, как он жил». ^ Особенности общения с подростками. Подростковый возраст (12 – 15 лет) – это период, когда происходит глубокая перестройка эндокринной системы, заканчивающаяся достижением половой зрелости. Она не может протекать без соответствующих изменений в психике, к которым относятся повышенный уровень тревожности, психическое беспокойство. В это время у подростков наблюдаются и личностные изменения, не связанные напрямую с функцией эндокринной системы. У них формируется новое самосознание с повышенным чувством собственного достоинства, собственных возможностей и способностей, развиваются и более полно осознаются высокие чувства любви и дружбы. В это время формируется чувство взрослости, т.е. состояние, при котором основная масса потребностей подростка ничем не отличается от таковых у взрослых. При этом социально подросток остается «ребенком», учащимся, находится на иждивении у родителей. Притязания подростка входят в конфликт с реальной действительностью, возникают условия для кризиса подросткового возраста. Могут возникать конфликты «поколений», в связи с тем, что слабеют эмоциональные связи с родителями. Подросток стремится стать самостоятельным, освободиться от родительской опеки, в то же время будучи часто зависимым от нее. При общении с подростками следует учитывать, что у них в этом периоде одновременно существуют две противоположные потребности: обособления и потребность в принадлежности. Как следствие этого могут возникать различные поведенческие реакции на эту или иную ситуацию. ^ : подростки создают свои группы со своей «автономной» моралью, группируясь на основе разных признаков (например, территориальных, приверженцев, определенного музыкального направления). Реакция эмансипации – стремление освободиться из-под опеки старших, борьба за самостоятельность, стремление все сделать «по-своему». Реакция оппозиции – это активный протест против высоких требований, непосильных нагрузок, из-за недостатка взрослых. Реакция «имитации» - проявляется в стремлении подражать выбранному идеалу. Реакция гиперкомпенсации – это настойчивое стремление добиться успеха в области, в которой подросток слаб. Неудачи в этой области в некоторых случаях заканчиваются нервным срывом. В подростковом возрасте один из центральных психических процессов является развитие самосознания: «Кто Я?», «Кем Я стану?», «Каким Я хочу и должен быть?». У подростков в связи с этим усиливается склонность к самонаблюдению, застенчивость, эгоцентризм, несколько снижается общее самоуважение и существенно меняется самооценка некоторых качеств. На фоне всего этого подростки могут испытывать и депрессивные состояния. Особенно подростки подвержены страху заболеваний, приводящих к физическим недостаткам (синдром дисморформании). Они психологически тяжелей «переживают» появление угрей, чем пожилой человек – серьезного соматического заболевания. Таким образом, ВОП (СВ) в своей работе должен руководствоваться не только узкопрофессиональными знаниями и «выдавать» медицинские рекомендации, но должен учитывать и психологию пациентов, добиваясь выполнения своих рекомендаций и высокой готовности пациентов к сотрудничеству с врачом (комплаенса). Дереча В.А. Проблема личностной нормы и патологии Определение личностной нормы и патологии Во введении к Международной классификации психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10) отмечается, что «Во всех современных психиатрических классификациях разделы, посвященные расстройствам зрелой личности, содержат ряд значительных проблем… При попытках изложить детальные диагностические критерии этих расстройств возникают особые трудности… для описания расстройств личности требуется новый подход…» и при этом необходимо «стимулирование исследований по этой проблеме» (Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. – СПБ. – 1994. – стр.19). Действительно, и с практической и с научной точек зрения, критерии нормы и патологии личности разработаны недостаточно. Это в еще большей степени затрудняет не только разграничение отдельных вариантов огромного множества расстройств, изменений и патологических развитий личности, но также создает значительные сложности вообще при определении личностной патологии и при проведении границы между личностью нормальной и личностью патологической. Б.С.Братусь (1988), рассматривая основные подходы к дихотомии «норма-патология», отмечает, что самым расхожим для многих психологов и психиатров остается понимание нормы, во-первых, как чего-то среднего, а во-вторых, достаточно адаптированного к жизни. Однако эти критерии, как отмечает автор, подвергаются критике. Готовность приспосабливаться к любым новым условиям и на любом уровне указывает на моральную и эмоциональную недоразвитость, отсутствие иерархии личностных ценностей. А средний показатель («норма – это середина») сам по себе не может характеризовать такие сверхсложные объекты, какими являются психика и личность. Не решают проблемы также культуральный и экзистенциальный подходы, с позиций которых психические отклонения могут рассматриваться не как истинные расстройства, а как признание человека больным со стороны общества, если этот человек не соблюдает общепринятых норм и правил поведения. Тем самым вообще затушевываются границы между нормой и патологией. Общеизвестно, что особенно трудно решить данный вопрос в области так называемой малой психиатрии и в наркологии. Они изучают чаще всего расстройства допсихотические, т.е. пограничные, расположенные между нормальными состояниями («как у всех») и патологическими («не как у всех») – неврозы и неврозоподобные нарушения, психопатии и психопатоподобные отклонения, этот человек – пьющий «как все», а другой – «уже не как все». Вопрос осложняется еще больше по двум следующим причинам. Во-первых, те расстройства личности, которые в пограничной психопатологии ближе к норме, не имеют с нею демаркационной линии. «Границу» в организме, психике, личности между здоровьем и болезнью следует рассматривать как протяжение, а не как пересечение. По мнению Б.С.Братуся, норма и патология – это растянутость в виде многожильного «кабеля», в котором параллельные провода – одни здоровых цветов, а другие – уже больных цветов. Во-вторых, хорошо известно также, что фактически все виды психопатологии имеют свои прототипы в сфере нормы. Не случайно З.Фрейд выделял психопатологию обыденной жизни, а П.Б.Ганнушкин призывал психиатров быть психопатологами не только в клинике, но и прежде всего – в повседневной жизни. Один из подходов в решении данной проблемы состоит в определении здоровья через нездоровье, а нормы – через отклонения от нее. В этой связи следует заметить, что многие популярные личностные опросники содержат в себе психопатологические критерии. Не лишен этой особенности и Миннесотский многопрофильный личностный тест, в котором имеются шкалы с такими названиями патологии, как ипохондрия, депрессия, истерия, психопатия, паранойяльность, шизоидность. С другой стороны, нормальные свойства характера в ряде классификаций также рассматриваются через призму понятий о патологии - «шизоидности», «циклоидности», «эпилептоидности» и т.п. Однако это не значит, что такой подход абсолютно неправомерен. Именно он, с нашей точки зрения, направлен на выявление в структуре нормы тех или иных прототипов патологии и способствует описанию бесчисленного множества черт и свойств характера и личности. Дело не в отдельных признаках, а в том, как они сказываются на функциях личности. Вопрос о признаках нормы и патологии личности, о механизмах личностных расстройств в той или иной мере решался также в рамках различных теорий личности. И следует подчеркнуть, что каждая из них высветила лишь отдельные аспекты этой проблемы, в частности – в плане развития невротических нарушений, отклонений характера, изменений самосознания, появления зависимостей и т.п. В то же время закономерно, что ни одно из направлений психологии не сформулировало системные критерии личностной «нормы-патологии». Такие критерии могут и должны относиться в целом к человеку, как биопсихосоциальному существу. К настоящему времени психологические исследования со всей очевидностью показали, что патология собственно личности представляет, в основном, нарушения в ценностно-мотивационной сфере. Заболевания меняют строение и иерархию мотивов, ценностей и установок личности, нарушают опосредованность и смысловую значимость мотивов, изменяют прежнюю деятельность или, разрушая ее, ведут к новой (в т.ч. патологической) деятельности. И все это сопровождается снижением критичности, сознавания и утратой подконтрольности поведения. С другой стороны, любые иные изменения положения личности в обществе неизбежно приводят к перестройке динамической системы субъективных отношений. Это важно учитывать как в случаях нормальных трансформаций личности, так и, особенно, обусловленных патологией. Патологические изменения личности – это не только (а в ряде случаев – не столько) психопатические отклонения или снижения личности. Главное при этом – патологические ценностные ориентации, патологическая иерархия установок, патология личностных смыслов и патология субъективных отношений. Между тем именно данный аспект психопатологии личности наименее изучен и фактически не классифицирован, поскольку в психиатрии под расстройствами личности понимаются пока что в первую очередь те нарушения которые являются отклонениями прежде всего характера, а не собственно личности как таковой. Б.С.Братусь и П.И.Сидоров (1984) отмечают, что сущность личности не совпадает с характером. Характер неотделим от личности, однако плоскость характера – это способы осуществления смыслов, это такие особенности действования, как сила – слабость, мягкость – твердость, воля – безволие. Иное дело – собственно личность. Здесь основное – нравственность и ценности, не способ проявления позиций, а сама позиция. Более того, ядро личности может контрастировать с характером по уровню своего развития и качества. П.Б.Ганнушкин (1964) писал по этому поводу: один из эпилептоидов может прекрасно вести большое дело, другой – тоже эпилептоид – совершить преступление. Заметим от себя, что, аналогично, один психопат может пристраститься к алкоголю, а другой – вовсе не обязательно изберет пьянство в качестве образа жизни. Известно, что личность представляет собою системное образование (Петровский А.В., 1981). Ее системообразующий фактор – это деятельность, а точнее – цели и смыслы деятельности. Данное положение является основополагающим для понимания того, что есть личность нормальная и какую личность следует считать патологической. Все зависит от содержания идей и ценностей в личности, целей и смыслов ее деятельности (Зейгарник Б.В., 1998). Это наглядно можно продемонстрировать на примере изменения личности вследствие алкоголизма. Алкогольная личность в свете выше сказанного будет патологической не только из-за психопатоподобных изменений характера (истеро-возбудимый тип, паранойяльный и др.) Ведущим здесь является доминирование патологической потребности в спиртном и доминирование особого образа жизни, наполненного «алкогольной деятельностью» с иллюзорно-компенсаторными и психологически-защитными смыслами. Смыслы эти бесспорно патологические, поскольку они вырастают из главной ценности личности больного алкоголизмом – из патологической потребности в алкоголе. Нормальные общепринятые личностные ценности при этом оказываются все более отдаленными и все менее актуальными. Изменения личности при алкоголизме не могут быть ограничены также деградацией личности. Деградацию Б.С.Братусь и П.И.Сидоров (1984) вообще называют одним из самых туманных определений в психиатрии. Действительно, это понятие не имеет четкого психопатологического содержания. Более адекватным является его определение как «снижение личности». Однако и этот термин может быть понят по-разному. В МКБ-10 выделяется категория «органических снижений личности», как разновидность психоорганических изменений, в основе которых лежит недостаточность ее когнитивных и мнестических функций. В психологии под «снижением» личности понимают скорее нравстенно-ценностное «сползание» и «упрощение», как снижение смысловых и содержательных уровней личности. По мнению Ю.В.Валентика (1998), патология собственно личности при алкоголизме проявляется ее расщеплением на нормативное и патологическое «Я». Наличие патологического «Я» неизбежно приводит к появлению и закреплению в функциональных подсистемах личности целого ряда специфических установок (Сурнов К.Г., 1982): установки на пассивные способы защиты от жизненных трудностей; на атрибутирование ответственности; на инфантильно-гедонический образ жизни и мн.т.п. Как видно на примере алкоголизма, клиническое изучение нарушений личности уже не может оставаться в пределах понятий традиционной психопатологии. Помимо психопатологических подходов при решении вопросов о расстройствах личности необходимы также клинико-психологические исследования на основе соответствующей концепции личности и системных принципах ее функционирования. Только на основе клинического метода выявления симптомов и синдромов личностных нарушений, выяснения механизмов их генеза и динамики, их стойкости, - только на этой основе решается вопрос о норме и патологии личности. Ориентиром (но не критериями диагностики) может служить формула болезни, предложенная Всемирной организацией здравоохранения. В этой формуле обозначены 4 направления в изучении обратившегося за помощью человека или подвергающегося экспертизе:
Такой подход находится в полном соответствии с современной парадигмой психиатрии, рассматривающей здорового или больного человека, как существо биопсихосоциальное. Что касается конкретного диагноза той или иной личностной патологии, то он обосновывается и формулируется строго в соответствии с национальными и международными диагностическими указаниями, определяемыми министерством здравоохранения. В них приводятся соответствующие диагностические требования и критерии, которые периодически пересматриваются по мере развития психологии и психиатрии и по мере совершенствования диагностики. Типы личностей и вероятностные расстройства личностей В американской психолого-психиатрической практике выделяется в общей сложности 14 типов личности и столько же вариантов их вероятностных расстройств. Абсолютного типа личности не существует. Персональный тип конкретного реального человека представляет собою неповторимую смесь всех 14 типов. При этом все 14 профилей личности являются нормальными, однако любая личность имеет сильные и слабые грани, в результате чего наблюдается доминирование какого-то типа. В то же время в доминировании также нет ничего «ненормального». Лишь вследствие мозговых дисфункций, заболеваний или повреждений головного мозга, а также вследствие глубоких и (или) продолжительных переживаний могут (вероятностно) произойти заострения доминирующих свойств личности. При заострении типа личности она становится дисгармоничной, а ее свойства несоразмерными, вследствие чего она теряет прежний облик и прежнюю адаптивность, приобретая все в большей мере черты явно аномальные, а затем – патологические. Рассмотрим типологию нормальных личностей в классификации Дж.Олдхэма и Л.Морриса (1996) в той алфавитной последовательности, которая существует в методике авторов (типы «бдительный, одинокий, идеосинкратический, авантюрный, деятельный, драматический, самоуверенный, чувствительный, преданный, добросовестный, праздный, лидер, альтруист, серьезный»):
При заострении данных свойств вместо нормального «бдительного» типа наблюдаются завышенное самомнение, гипертрофированные черты недоверчивости и подозрительности, ревности, борьбы за справедливость, увязание в личностно значимых переживаниях, а таких переживаний становится все больше и больше (застревающий тип заострения или акцентуации личности с возможной трансформацией в параноидное расстройство личности: F60.0 по МКБ-10).
При заострении свойств «одинокого» типа личности наступают чрезмерная замкнутость, отрыв от реальности, склонность к пустому рассуждательству, неспособность к поддержанию контактов даже с близкими людьми. О них говорят, что они не от мира сего и не с миром сим (интровертированная акцентуация, интровертированное заострение личности, шизоидное расстройство личности: F60.0 по МКБ-10).
В случаях заострения черт данного типа личности проявляются странность, погруженность в свой внутренний мир, отстраненность от реальности и от окружающих людей, философическая (метафизическая) «интоксикация», чрезмерная бессодержательная мечтательность, пустое рассуждательство (резонерство); мышление «магическое», «мистическое», «символическое» или просто нерациональное, неопределенное; вид и весь стиль жизни также экстравагантные (акцентуация или заострение личности по типу странности и экстравагантности; в более выраженных случаях – шизотипическое расстройство: F 21 по МКБ-10).
В случаях чрезмерной выраженности специфических свойств данного типа неизбежны девиации в обыденной жизни, когда индивидуум с пренебрежением относится к нормам и правилам поведения «отважно» и «бесстрашно» совершает всевозможные асоциальные поступки – от простого нарушения дисциплины до противозаконных деяний (акцентуация или заострения по диссоциальному типу, а в более выраженных случаях – расстройство личности по диссоциальному типу: F60.2 по МКБ-10).
Акцентуации и заострения данного типа личности проявляются «активностью на грани срыва», чередованием периодов эмоционального горения и сгорания («огонь и лед»), взлетов и падений, жажды жизни и состояний разочарования и опустошенности. В сложных жизненных обстоятельствах такие люди легко запутываются в себе и производят впечатление потерянного человека. При большей выраженности этих сдвигов речь может идти о пограничном расстройстве личности: F60.31 по МКБ-10.
Излишнее актерство, чрезмерная демонстративность, преувеличенная эмоциональность, попытки заполнить все вокруг своим волнением, - все это становится признаками акцентуации или заострения свойств данного типа. Когда же эти особенности более выражены и личность теряет свою адаптивность, приходится констатировать гистрионное (истерическое) расстройство личности (F60.4 по МКБ-10).
В случаях акцентуации или заострения данных свойств наблюдаются робость, боязливость, застенчивость, повышенная тревожность и мнительность, вследствие чего такие люди избегают контактов (уклоняющийся или избегающий тип личностных отклонений). При более выраженных проявлениях с нарушениями адаптации диагностируется тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6 – по МКБ-10).
При акцентуациях или заострениях данных свойств индивидуум обостренно чувствует свое одиночество и свою «ненужность», если рядом не оказывается значимый человек. В глубине души такие люди испытывают детский страх разлуки. С одной стороны, они стремятся нравиться, чтобы сохранить отношения и было бы кого любить, а с другой, - готовы унижаться служить, угождать и дискомфортно чувствуют себя, если лишены такой возможности. В случаях большей выраженности данных отклонений речь может идти о зависимом расстройстве личности (F60.7 – по МКБ-10).
Классификация патологии личности в МКБ-10 и DSM-IV В МКБ-10 личностная патология рассматривается в первую очередь в рубриках F60-F62 под названием «Специфические, смешанные и другие личностные расстройства, а также продолжительные изменения личности». Здесь, как видно, обозначается два типа отклонений: расстройства и изменения. «Специфические личностные расстройства» представляют собою «онтогенетические состояния, которые появляются в детстве или подростковом возрасте и сохраняются в периоде зрелости. Они не являются вторичными по отношению к другому психическому расстройству или заболеванию мозга, но могут предшествовать другим расстройствам или сосуществовать с ними». Специфические личностные расстройства соответствуют ранее распространенному в нашей психиатрии понятию психопатий (см. далее). Наряду со «специфическими» в МКБ-10 выделяются также «органические расстройства личности» (расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждениям или дисфункцией головного мозга), характеризующиеся такими понятиями, как «псевдопсихопатия» и «псевдоолигофрения». Они включают в себя сочетание психопатоподобных проявлений со снижением познавательной (когнитивной) деятельности. Что касается «продолжительных (хронических) изменений личности», то подчеркивается, что они не связаны с повреждением или заболеванием мозга, а являются результатом травмирующих переживаний, особенно переживаний глубоких по поводу экзистенциально экстремальных событий (катастрофы, пленение, терроризм, пытки, длительная угроза жизни и т.п.). С учетом данных указаний представляется возможным следующим образом представить патологию личности в рубриках МКБ-10.
F20 – Шизофрения (не выделяется специальной рубрики для описания и диагностики изменений личности по шизофреническому типу, поскольку они поглощаются диагнозом шизофрении, так как относятся к основным, главным проявлениям болезни и составляют ее сущностные свойства). F21 – Шизотипическое расстройство (так же само не содержит специальной личностной рубрики; отмечается, что сюда следует включать шизотипическое личностное расстройство, псевдопсихопатическую шизофрению, пограничную, псевдоневротическую шизофрению и т.п.).
F34.0 – Циклотимия. Включаются «циклотимная личность», «циклоидная личность», «аффективное расстройство личности». F34.1 – Дистимия. Сюда включается «депрессивное расстройство личности».
F44.81 – Расстройство множественной личности.
В данном классе отсутствуют нарушения, относящиеся к патологии личности.
F60 – Специфические расстройства личности. F61 – Смешанные расстройства личности. F62 – Хронические изменения личности, куда следует относить хронические изменения личности после переживания катастроф, после (но не вследствие!) перенесенной психической болезни, после утраты близких, хронический болевой личностный синдром, а также многочисленные формы патологического развития личности. F63 – Расстройства привычек и влечений. F64 – Расстройства половой идентификации. F65 – Расстройства полового предпочтения. F66 – Расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией.
В данном классе не выделяется какой-либо рубрики для оценки личности, так как любая форма олигофрении включает в себя те характеристики, которые дают достаточное представление о состоянии как интеллекта, так и личности.
F84 – Общие расстройства развития (включает в себя аутистическое расстройство детского возраста, шизоидное расстройство детского возраста и другие варианты общих расстройств детского возраста). F9 – ^ F91 – Расстройства поведения (сами по себе они не относятся к патологии личности, но могут перейти в одну из ее разновидностей, например, - в F60.2 – диссоциальное личностное расстройство). Здесь уместно заметить, что в соответствии с рекомендациями МКБ-10 диагноз личностного расстройства не является адекватным до наступления 16-17 – летнего возраста, поскольку в детско-подростковом периоде можно говорить лишь об отклонении в формировании личности. В справочнике по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации 4-го пересмотра (DSM-IV) под расстройствами личности понимаются выраженные и стойкие отклонения характера, обусловливающие дезадаптивные модели поведения, которые проявляются тотально во всех сферах психической деятельности: эмоциональной, интеллектуальной, поведенческой, перцептивной, психодинамической. Дается описание 12 типов личностных расстройств, разделенных на 4 группы:
В DSM-IV не вошли 2 типа расстройств личности, которые были обозначены в предыдущей классификации DSM-III-R. Это – самоуничижительный и садистически-агрессивный типы расстройств личности. DSM-III-R отличается от DSM-IV также тем, что шизотипическое расстройство личности рассматривалось в DSM-III-R не в разделе личностной патологии, а в разделе «Шизофрения и бредовые расстройства» - так же, как ныне в МКБ-10. Патопсихологическая дифференциация личностной патологии В патопсихологии еще не сформулированы принципы дифференцированного подхода к личностным нарушениям различного вида. В этой связи Б.В.Зейгарник (1999) отмечает, что на современном этапе патопсихологических исследований не представляется возможным предложить какую-нибудь жесткую классификацию личностных нарушений. Она выделяет три вида личностной патологии: нарушения опосредованности и иерархии мотивов; нарушения смыслообразования; нарушения подконтрольности поведения. В современной литературе по клинической психологии речь идет предпочтительно лишь об одном виде личностной патологии – о патохарактерологических состояниях. И.А.Кудрявцев (1982), предпринявший первую попытку выделения обобщенных патопсихологических синдромов, обозначил среди них, в частности, психопатический симптомокомплекс личностных расстройств, включив в него шесть следующих компонентов:
Близким к понятию «патопсихологического синдрома» являются «регистр-синдромы» В.М.Блейхера и соавторов (2002). Ими выделяется «личностно-аномальный» регистр-синдром, который также соотносится с отклонениями характера – с состояниями его акцентуации и психопатическими расстройствами. В учебнике по клинической психологии Н.Д.Лакосиной и соавт., (2003) в главе о психологии личности также даются описания акцентуаций и психопатий и в дальнейшем используются такие понятия, как «патохарактерологические расстройства, патохарактерологические изменения, патохарактерологические развития личности». В переводном фундаментальном издании «Клинической психологии» под. ред. М.Перре и У.Бауманна (1312 с.), к сожалению, вообще отсутствует глава о личности и ее патологии. В соответствии с предложенной выше функциональной структурой личности на основе системного подхода (см. 1.1.) личностные нарушения патопсихологически происходят и проявляются в следующих 3-х направлениях, каждое из которых может доминировать, сочетаясь с другими в разной степени их выраженности:
К расстройствам этого типа относятся, с одной стороны, онтогенетические психопатические состояния, а с другой – патологические состояния, возникающие во взрослой жизни в результате заболеваний или поражений головного мозга – «псевдопсихопатии» или «психопатоподобные» состояния, а также сходные с ними отклонения личности вследствие тяжелых и длительных средовых деприваций, либо вследствие тяжелых психических заболеваний. При этом в личности за счет патологии характера на первый план выступает ее дисгармоничность в сочетании с несоразмерностью и неадекватностью реакций. Нарушения такого рода требуют иного подхода к их коррекции и лечению, а именно – применения психотропных корректоров поведения и настроения, а также коммуникативных, ситуационных и других когнитивно-поведенческих тренингов с целью ресоциализации личности. 3. ^ Данный тип личностной патологии проявляется глубокой трансформацией в личностных ценностях, смыслах и установках, в интересах и привязанностях, в содержании и направленности личности, в ее принципах и убеждениях, в самооценках и в отношениях к другим, в значимых поступках и в образе жизни в целом. При этом появляются новые взгляды, позиции, ценности, которые сливаются с ядром личности (с ее самостью) и которые становятся ее экзистенциальной сущностью, определяя патологическое содержание личности, патологичность ее культуральной сферы. Подобного рода нарушения в психиатрии известны как «патологическое развитие личности» или «хроническое изменение личности», когда перед клиницистом предстает не та личность, которая была раньше, а совсем иная - иная не столько по форме, сколько по существу, по содержанию, по смыслу. Происхождение этого вида личностной патологии представляет особый вид психологии – фиксированных инертных переживаний. Для его лечения потребуются средства антипсихотического действия, личностно-реконструктивная психотерапия, а также рекультурализация в процессе реабилитации. Дереча В.А. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям