Оренбургской области избранные вопросы врачебной практики icon

Оренбургской области избранные вопросы врачебной практики





НазваниеОренбургской области избранные вопросы врачебной практики
страница1/37
Дата04.03.2013
Размер7.78 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   37
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ


ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ


ОРЕНБУРГ

2007


УДК 614.25+616


Избранные вопросы врачебной практики (Сборник методических трудов и лекций сотрудников ФППС ОрГМА для врачей первичного звена здравоохранения) – Оренбург, 2007.- 458 с., табл.


^ Редакционный совет:

В.В.Приходько – председатель,

В.А.Баталин,

П.Ю.Галин,

В.А.Дереча,

С.Е.Лебедькова

А.А.Третьяков.


Данный сборник включает методические материалы и лекции сотрудников факультета профессиональной переподготовки и повышения квалификации специалистов Оренбургской государственной медицинской академии и предназначен для повышения квалификации участковых терапевтов и врачей общей практики, а также других врачей, интернов и ординаторов всех специальностей, интересующихся современными подходами к диагностике и лечению различных заболеваний.


С Коллектив авторов, 2007

^ УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава) является одним из известных медицинских ВУЗов в России. Организованный в 1944 году Оренбургский мединститут за годы своего существования приобрел статус академии и вырос в солидное педагогическое, научное, методическое учреждение – современную кузницу медицинских кадров. В настоящее время академия имеет 8 факультетов: лечебный, педиатрический, медико-профилактический, стоматологический, фармацевтический, клинических психологов, высшего сестринского образования, последипломной подготовки специалистов.

Факультет профессиональной переподготовки и повышения квалификации специалистов (ФППС) в структуре ВУЗа занимает особое место, поскольку осуществляет все виды последипломного образования, включая клиническую интернатуру, клиническую ординатуру, профессиональную переподготовку, тематические и аттестационно-сертификационные циклы усовершенствования, тем самым полностью удовлетворяя потребности Оренбургского здравоохранения.

Подготовка специалистов здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы на ФППС осуществляется более чем по 30 специальностям. На факультете работают высококвалифицированные преподаватели, среди которых более 80% имеют ученую степень кандидатов и докторов наук. За последние 5 лет количество врачей обучающихся на факультете достигает 2500 в год, количество циклов 150.

2006 год – год 20-летия ФППС, ознаменовался активным участием сотрудников факультета в реализации приоритетного Национального проекта в здравоохранении. Данная работа проводится по различным направлениям: участие в работе штаба и комиссий при МЗ Оренбургской области, проведение агитационно-разъяснительной работы среди выпускников академии на до- и последипломных уровнях, и особая задача выполняется по дополнительной подготовке врачей первичного звена здравоохранения.

Данное издание – труд сотрудников ФППС ОрГМА – специально разработано для врачей первичного звена здравоохранения участковых терапевтов и врачей общей практики (семейной медицины) в целях совершенствования самообразования и подготовки к сертификационному экзамену. Сборник опубликован за счет средств Национального проекта в сфере здравоохранения и знакомство с ним будет также полезно врачам других специальностей.

С.А.Павловичев

Ректор Оренбургской государственной медицинской академии,

профессор, заслуженный врач Российской Федерации

Акушерство и гинекология


Мазуровская О.П., Митрофанова О.М.

^ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ,

СВЯЗАННЫЕ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

(для врачей общей практики)


В связи с развитием плода в организме беременной наблюдаются большая перестройка деятельности важнейших органов и систем, способствующая правильному развитию плода, подготовке организма беременной к родам и кормлению новорожденного.

Масса тела беременной увеличивается к концу беременности на 10-12 килограмм, ежедневная прибавка в весе во второй половине беременности составляет 300-350 грамм.

На коже лица, белой линии живота, сосков и околососковых кружках появляются пигментные пятна. Кроме того, возникают рубцы беременности почти у всех женщин, которые локализуются на коже живота, бёдер и молочных желез.

В начале беременности и перед родами происходит понижение возбудимости коры головного мозга. До 38-39 недель беременности снижена возбудимость спинного мозга, к моменту родов она резко возрастает. В начале беременности наблюдается также повышение тонуса парасимпатической нервной системы, в связи с чем, появляются тошнота, рвота, изменения вкуса, обоняния, гиперсаливация, склонность к головокружению, запоры.

Сложная перестройка гормонального гомеостаза обусловлена функционированием новой железы внутренней секреции – плаценты, которая вырабатывает хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстрогенные гормоны и прогестерон. В яичнике до 16 недель беременности активно функционирует жёлтое тело, гормоны которого (прогестерон) способствуют имплантации плодного яйца и развитию беременности.

Фолликулы в яичнике не созревают, овуляция прекращается. Гипофиз беременной женщины активно синтезирует пролактин. Щитовидная железа у 35%-40% женщин увеличивается в размерах с повышением функции, в то же время отмечается гипофункция паращитовидных желез. Усиливается синтез глюкокортикоидов и минералкортикоидов надпочечников.

Увеличение потребности в кислороде приводит к усилению деятельности лёгких, расширяется грудная клетка. В последние месяцы беременности в связи с высоким стоянием диафрагмы возможна одышка, иногда имеют место застойные явления в гортани и слизистой оболочке бронхов, что повышает чувствительность организма беременной к инфекционным заболеваниям. Формирование третьего крага кровообращения (маточно-плацентарного) и увеличение объёма циркулирующей крови на 35%-40% предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой системе. В связи с этим в сердце происходит физиологическая гипертрофия левого желудочка, увеличение минутного объема, повышение сосудистого тонуса и учащение пульса (80-95 ударов в минуту). Из-за высокого стояния диафрагмы в третьем триместре беременности сердце располагается более горизонтально и ближе к грудной клетке, границы при этом расширяются и сердечный толчок смещается кнаружи. Перегибы крупных сосудов могут вызвать появление неясных систолических шумов. Эти изменения функциональные и полностью исчезают после родов.

При беременности возникают гемодинамические сдвиги, наиболее значительными из которых являются:

  • Увеличение сердечного выброса на 30%-40%, max на 24-32 неделе. Нарастает ударный объём, частота сердечных сокращений. Повышается интенсивность работы левого желудочка (на 40%-50% на 26-28 неделе).

  • Увеличение объёма циркулирующей крови к 32 неделе беременности на 40%-50%. Это происходит за счёт увеличения объёма плазмы, что документируется снижением гематокрита, количества эритроцитов и концентрации гемоглобина (так называемая физиологическая анемия беременных).

  • Увеличение времени и объёма скорости кровотока. Эти показатели становятся максимальными перед началом родов.

  • Снижение общего периферического сопротивления с максимумом на 24-32 неделе беременности. Это уменьшает адаптационные возможности аппарата кровообращения, способствует возникновению отёков, развитию острой сердечной недостаточности у беременных с митральным стенозом.

  • Увеличение венозного давления при измерении на нижних конечностях вследствие сдавления венозных коллекторов увеличенной маткой.

  • Повышение конечного диастолического давления в правом желудочке. Феномен вторичный, связан с увеличением венозного давления. При отсутствии клинического синдрома правожелудочковой сердечной недостаточности не должен рассматриваться как её несомненный признак.

  • Изменения фаз сердечного цикла максимально выражены на 26-32 неделе. Это увеличение периода напряжения, укорочение периода изгнания. Считается, что эти фазовые сдвиги обусловлены снижением общего периферического сопротивления.

  • Скорость укорочения круговых волокон миокарда, амплитуда движения задней стенки левого желудочка, фракция выброса увеличиваются, что свидетельствует о повышенной сократимости миокарда.

При родах во время схваток, вследствие увеличения венозного возврата нарастает ударный объём на 250-500 мл. Повышается артериальное и венозное давление. Максимально выражены эти сдвиги при потугах.

В послеродовом периоде гемодинамические показатели нормализуются в течение 1-2 недель.

Физикальные симптомы, обусловленные гемодинамическими сдвигами, у беременных появляются с 12-14 недель, сохраняются до конца беременности, исчезают через 1-2 недели после родов. Это учащённое поверхностное дыхание вследствие высокого стояния диафрагмы, отёки голеней вследствие сдавления коллекторов нижней полой вены увеличенной маткой, незвучные влажные хрипы или крепитация. Хрипы и крепитация исчезают после откашливания, глубокого дыхания.

Перкуторно и рентгенологически левая граница сердца смещается влево. Это обусловлено высоким стоянием диафрагмы. В силу той же причины ЭОС смещается влево, по данным рентгенологического метода отмечается увеличение дуги легочных артерий.

Аускультативно у беременных женщин нередко обнаруживается усиление второго тона над легочной артерией. Раздвоение первого тона над верхушкой сердца, третий тон, негрубый систолический шум на верхушке сердца, легочной артерии в зоне Боткина. Эти звуковые феномены связаны с увеличением систолического выброса, массы циркулирующей крови, изменением её реологических свойств.

В редких случаях на лёгочной артерии выслушивается диастолический шум, обусловленный функциональной дилатацией этого сосуда при беременности.

По данным ЭКГ возможна негативизация зубцов TV 1-3, единичные экстрасистолы.

Кроветворение: во время беременности значительно увеличивается объём циркулирующих эритроцитов, возрастает на 15%-20%. Однако, с учётом физиологической гиперволемии, количество эритроцитов в периферической крови снижается, гемоглобин падает до 110-120 г/л; гематокрит – до 0,30-0,35 л/л. У большинства беременных отмечается лейкоцитоз за счёт нейтрофилов, возрастает СОЭ до 20-30 мм/ч. Начиная с 20 недель беременности, имеет место гиперкоагуляция и торможение фибринолиза. Эти изменения способствуют остановке кровотечения после отделения последа в родах и послеродовом периоде.

Существенные изменения претерпевает и коллоидно-осмотическое состояние крови (снижается осмоляльность, количество общего белка, альбумины, глобулины). Снижается коллоидно-онкотическое давление.

У отдельных беременных происходят изменения функции органов пищеварения, изменяются вкусовые ощущения, понижается кислотность желудочного сока, возникает гипотония нижнего одела кишечника.

В первом и последнем триместрах беременности появляется учащённое мочеиспускание, возможна преходящая глюкозурия.

В результате изменений в опорно-двигательном аппарате происходит расхождение лобковых ветвей на 0,5-0,6 см, позвоночник выпрямляется, плечи и затылок откидываются, усиливается изгиб спины в области позвоночника («гордая походка» беременной).

Развитие иммунологической толерантности препятствует отторжению плода, который можно рассматривать как своеобразный гомотранстплантант в организме беременной, однако, делает её уязвимой в отношении развития инфекции.

Обмен веществ при беременности значительно изменяется, повышается количество ферментов и активность ферментных систем, в обмене веществ преобладают процессы ассимиляции. Вместе с тем усиливается количество продуктов обмена, подлежащих выведению из организма, быстро развивается дефицит кальция, фосфора, железа, гиповитаминоз.


Мазуровская О.П., Митрофанова О.М.

^ КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕНОСТИ

(для врачей общей практики)


Самопроизвольный выкидыш относится к основным видам акушерской патологии. Самопроизвольные выкидыши происходят в 15%-20% всех желанных беременностей. Причины спорадического самопроизвольного аборта чрезвычайно разнообразны. К ним относят такие социальные факторы как вредные привычки, вредные производственные факторы, тяжёлый физический труд, стрессовые ситуации и т.д.

Медицинские факторы: генетические поломки кариотипа родителей, эндокринные нарушения, пороки развития матки, инфекционные заболевания, предшествующие аборты и др.

Для самопроизвольного прерывания беременности характерно появление сокращений матки, приводящих к отслойке плодного яйца и изгнанию его из полости матки.

В зависимости от клинического течения различают:

  • угрожающий аборт;

  • начавшийся аборт;

  • аборт в ходу;

  • неполный аборт;

  • несостоявшийся аборт;

  • инфицированный аборт;

  • привычный аборт.

Угрожающий аборт – появление сократительной деятельности матки. В этой стадии плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки.

Клинически – боли внизу живота и в области крестца. Схваткообразные боли внизу живота. Кровянистые выделения отсутствуют.

Начавшийся аборт – на фоне усилившихся сокращений матки происходит частичная отслойка плодного яйца от её стенки. Усиливаются боли, могут приобретать схваткообразный характер, появляются кровянистые выделения из влагалища. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, величина матки соответствует сроку беременности. Шейка матки сохранена, канал закрыт или слегка приоткрыт.

Аборт в ходу – плодное яйцо полностью отслаивается от стенки матки и опускается в её нижние отделы, в том числе и шеечный канал.

Клиника: схваткообразные боли внизу живота и выраженное кровотечение. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом.

При неполном аборте после изгнания плодного яйца в полости матки находятся его остатки. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или её части. Когда плодное яйцо изгоняется из полости матки, наблюдаются схваткообразные боли внизу живота и кровотечение разной интенсивности. Канал шейки матки свободно пропускает палец. Матка мягковатой консистенции. Величина её меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности. В связи с тем, что неполный аборт нередко сопровождается обильным кровотечением, необходимо оказать беременной неотложную помощь, то есть удалить остатки плодного яйца.

Полный аборт чаще наблюдается в поздние сроки беременности, когда плодное яйцо выходит из полости матки. Матка полностью сокращается, кровотечение прекращается. При исследовании размеры матки не соответствуют сроку гестации, цервикальный канал закрыт.

При полном аборте в сроке 14-16 недель показано инструментальное выскабливание полости матки, т.к. велика вероятность того, что в её полости остались части плодного яйца. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят.

Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность) – происходит гибель эмбриона плода, но признаки угрозы прерывания беременности отсутствуют, клинически: размеры матки меньше, чем должны быть к данному сроку гестации, уменьшается выраженность субъективных признаков беременности, появляются мажущие кровянистые выделения из влагалища.

Погибшее плодное яйцо может находиться в матке в течение длительного времени, иногда больше месяца, подвергаясь некрозу и мацерации на ранних стадиях, вплоть до аутолиза. В связи с нарушением нейрогуморальной регуляции половой системы сокращения матки могут отсутствовать. Диагноз подтверждается на УЗИ.

При длительной задержке плодного яйца в полости матки (4 недели и более) возможны коагулопатические осложнения.

При длительном течении самопроизвольного (начавшегося, неполного) аборта возможно проникновение микрофлоры из влагалища в полость матки с последующим развитием хорионамнионита и эндометрита.

^ Кровотечение в третьем триместре беременности наблюдается у 2%-3% женщин. Примерно у половины из них причинами кровотечения являются предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

В норме плацента прикрепляется в области тела матки и своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7-8 см и более.

Предлежание плаценты – аномалия расположения плаценты, при которой она прикреплена в области нижнего маточного сегмента. При этом та или другая её часть находится в области внутреннего зева, частично или полностью перекрывая его. При указанном расположении плацента находится ниже предлежащей части плода, то есть на пути его рождения. Предлежание плаценты встречается в 0,2%-0,6% случаев.

Материнская летальность при предлежании плаценты колеблется от 0 до 0,01%. Основная причина смерти – шок и кровотечение.

Материнская заболеваемость составляет 23%, преждевременные роды в 20% наблюдений. Перинатальная летальность при предлежании плаценты остаётся высокой и варьирует от 17% до 26%.

Классификация:

  1. Центральное предлежание плаценты (внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки, при влагалищном исследовании, в пределах зева не определяются).

  2. Боковое предлежание плаценты – предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном исследовании определяются рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые.

  3. Краевое предлежание плаценты – нижний край плаценты находится у краёв внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные оболочки.

Кроме того, может наблюдаться низкое прикрепление плаценты, когда плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний край её на 7-8 см не доходит до внутреннего зева (переходное состояние от краевого предлежания плаценты до физиологического расположения её в матке).

Этиология и патогенез. Этиология предлежания плаценты недостаточно установлена. Существующие гипотезы важное значение придают плодовому и маточному фактору.

  1. Материнские факторы:

а) количество родов в анамнезе (в 80% предлежание возникает у многорожавших);

б) возраст – у беременной старше 35 лет независимо от количества родов в анамнезе предлежание плаценты наблюдается чаще;

2. Факторы, обусловленные патологией плаценты. В большинстве случаев предлежание плаценты – следствие неправильной имплантации зародыша:

а) нарушение васкуляризации децидуальной оболочки, обусловленное атрофическими изменениями или воспалительным процессом; в этом случае ворсины хориона прикрепляются в месте, наиболее благоприятном для имплантации;

б) рубцовые изменения эндометрия, связанные с повторными беременностями;

в) сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты – при ухудшении кровоснабжения эндометрия требуется большая поверхность прикрепления плаценты;

г) увеличение поверхности плаценты при многоплодной беременности приводит к тому, что нижний край плаценты достигает области внутреннего зева;

д) нарушение кровоснабжения эндометрия и изменения эндометрия вследствие предыдущих оперативных вмешательств в нижнем сегменте (кесарево сечение, рубцы на матке, миомэктомия).

Клиника. Кровотечение из влагалища, не сопровождающееся болью, усиливающееся или возобновляющееся с началом родовой деятельности – наиболее характерный признак предлежания плаценты.

Кровотечение впервые обычно возникает в третьем триместре беременности в результате растяжения или сокращения матки во время беременности или в периоде раскрытия шейки матки. Кровотечение обусловлено отслоением части плаценты, перекрывающей внутренний зев или расположенной около него. Ткань плаценты не способна растягиваться, поэтому при растяжении предлежащей стенки матки часть плаценты отслаивается, межворсинчатые пространства вскрываются, происходит разрыв маточноплацентарных сосудов, возникает обильное кровотечение. Кровотечение продолжается, поскольку растянутые гладкомышечные клетки нижнего сегмента матки не в состоянии сократиться и сжать сосуды.

При отслойке плаценты беременная теряет кровь и ухудшает состояние плода.

Влагалищное исследование может усилить кровотечение → острая кровопотеря → шок → дистресс плода.

Диагностика. Предлежание плаценты необходимо заподозрить при кровотечении из влагалища не сопровождающемся болями, и возникновением в третьем триместре беременности. Высокое стояние предлежащей части плода при нормальных размерах таза также указывает на предлежание плаценты. При подозрении на предлежание плаценты следует произвести осмотр влагалища в зеркалах для исключения других причин кровотечения. Исследования производят в стационаре при развёрнутой операционной. УЗИ исследование.

Тактика ведения:

Основные принципы, определяющие тактику ведения беременной с предлежанием плаценты (три факта):

а) частота эпизодов кровотечения во время беременности и величина кровопотери;

б) влагалищное исследование часто приводит к сильному кровотечению;

в) основная причина перинатальных потерь – недоношенность, - анемия.

Консервативное лечение: контроль, наблюдение за беременной оправданы, если плод недоношен. Выжидательная тактика допустима лишь при отсутствии родовой деятельности, стабильном состоянии плода, незначительном кровотечении. Консервативная тактика включает ряд мероприятий:

- госпитализация;

- оценка состояния плода;

- определение расположения плаценты и вида её предлежания.

^ Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – преждевременное (до рождения ребёнка) отделение от стенки матки. Частота ПОНРП – возникает примерно в 1 случае из 100-120 родов. В России частота ПОНРП не превышает 0,3%-0,5% всех беременностей; причём 56,6% случаев происходит во время беременности, а 43,4% - во время родов.

Этиология: основные звенья патогенеза отслойки плаценты – спонтанный разрыв сосудов плацентарного лона, неспособность матки к эффективному сокращению, в результате не происходит пережатия сосудов и образуется ретроплацентарная гематома.

Причины тяжёлых форм отслойки плаценты: гестоз (45% случаев на фоне длительного вялотекущего гестоза); гипертоническая болезнь; заболевание почек, сопровождающееся гипертензией; острые инфекционные заболевания. Эти состояния вызывают снижение эластичности терминальных отделов сосудов и межворсинчатых пространств в области прикрепления плаценты. Повышение их хрупкости приводит к разрывам при изменении давления в сосудах матки, колебаниях давления амниотической жидкости и других незначительных механических нагрузках. При этом роль хронических сосудистых заболеваний и гипертензии, обусловленной беременностью, равноценны.

Более редкие причины:

- травма в результате удара, падения;

- амниоцентез и т.д.;

- быстрое изменение объёма матки после излития вод, при многоводии или двойне.

Клиника: при ПОНРП варьирует в зависимости от типа и степени отслойки плаценты.

Отслойка периферической части плаценты с наружным кровотечением представляет меньшую опасность, чем центральная отслойка со скрытым кровотечением.

Степени отслойки плаценты




ЛЕГКАЯ

СРЕДНЯЯ

ТЯЖЁЛАЯ

Плацентарное кровотечение

Менее 500,0

500-1000,0

Более 1000,0

Площадь отслойки

Менее ¼

¼-½

Более ½

Боль в животе

Дискомфорт

Болезненность длительная

Острая, разрывающая боль

Тонус матки

Неполное расслабление

Непрекращающиеся схватки

Не расслабляется между схватками

Дистресс

-

+

Гибель плода


Диагностика:

  1. Диагноз ПОНРП ставят на основании симптоматики.

  2. Выявляют изменения сердечной деятельности плода.

  3. Преждевременные сокращения матки неподдающиеся действию тонолитических средств.

  4. Возможна визуализация ретроплацентарной гематомы по УЗИ.

Тактика ведения зависти от состояния женщины и плода, и от степени отслойки плаценты.

При легкой степени нет необходимости в немедленном родоразрешении.

Если есть дистресс плода необходимо срочное родоразрешение (кесарево сечение, акушерские щипцы).


Анестезиология и реаниматология


Приходько В.В., Бурцев В.А., Бурлуцкий А.М., Романенко А.В.

^ ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ


АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Интубация трахеи (ИТ) применяется, в практике анестезиолога-реаниматолога и врача скорой и неотложной помощи для восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей при проведении сердечно-легочной реанимации, искусственной вентиляции легких (ИВЛ), ингаляционного наркоза.

ИТ предотвращает обструкцию верхних дыхательных путей, защищает нижние дыхательные пути от попадания в них содержимого желудочно-кишечного тракта, дает возможность проведения адекватной ИВЛ и считается «золотым стандартом» поддержания проходимости дыхательных путей.

ИТ являясь инвазивным методом, сказывается на безопасности больного, и следовательно должна выполняться специалистом имеющим соответствующую подготовку и постоянную практику ее выполнения. Необходимо помнить, что не все больные подвергающиеся общей анестезии, нуждаются в выполнении интубации трахеи. ИТ показана при риске аспирации, при хирургических вмешательствах на органах брюшной и грудной полости, на голове и шее.

Трудности при обеспечении проходимости дыхательных путей (ошибки ИТ) сопровождающиеся нарушениями и/или прекращением оксигенации составляют 1/3 часть от всех технических ошибок общей анестезии, которые, в свою очередь составляют почти 1/2 всех осложнений общей анестезии. По данным США эти проблемы определяют около 30% смертей в структуре общей интраоперационной летальности.

Риск ИТ связан с опасностью повреждения зубов, глотки, голосовых связок, ошибочной и нераспознанной во время интубацией пищевода, обструкцией интубационной трубки, развитием бронхо- и ларингоспазма, отсроченного воспаления трахеи, и ее последующего стенозирования. Повреждения трахеи интубационными трубками и трахеостомическими канюлями встречается достаточно часто.

На каждые 100 интубаций трахеи, приходится около 20-50 случаев повреждения, по мнению других авторов до 57%.

Виды повреждений: 1) травма слизистой оболочки, интубационная гранулема; 2) ишемический некроз стенки трахеи и как следствие циркулярный рубец; 3) перфорация трахеи или главных бронхов.

^ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ

Трудная интубация трахеи (ТИТ) – это невозможность идентификации надгортанника и голосовой щели при прямой ларингоскопии или наличие механических препятствий на пути интубационной трубки при визуализации голосовой щели затрудняющих или делающих невозможными выполнение интубации с помощью обычного ларингоскопа (Оренбургское региональное отделение «Федерации анестезиологов-реаниматологов России», 2004).

ТИТ – это случаи, при которых введение интубационной трубки занимает более 10 мин. и/или когда опытный анестезиолог проводит более трех попыток (определение Американского общества анестезиологов).

^ ТИТ – ситуации, когда введение интубационной трубки невозможно, несмотря на проведение ларингоскопии в оптимальных условиях (М.Янссенс, Г.Хартстейн, 2001).

По данным разных авторов, частота встречаемости ТИТ составляет от 0,05 до 18%. Частота невозможности интубации трахеи составляет 0,05-0,35%, частота невозможности интубации трахеи, сопровождающаяся прекращением оксигенации и повреждением головного мозга составляет 0,0001-0,02%. Частота ТИТ в обычной практике составляет от 1% до 3,6%, в акушерской практике – до 7,9%.

Причины развития ТИТ многообразны и представлены в таблице №1.


Таблица №1

^ Причины трудной интубации трахеи (ТИТ)

опухоле-видные

образова-ния

Инфек-ции

врожден-

ные

аномалии

инород-

ные тела

травмы

ожи-ре-

ние

неадекват-

ное

разгибание

шеи

Анатомии-ческие

особенности

киста,

гемангиома,

гематома,

набухание

слизистой

гортано-

глотки

при

беремен-

ности.

подчелю-стной абсцесс,

паратон-

зилярный абсцесс,

эпиглот-

тит.

с-м Пьера-

Робина,

с-м Тречера-

Колинза,

с-м Голденхара,

атрезия гортани,

кранио-

фасциальный

дизостоз.

пищевода

трахеи.

перелом

гортани,

перелом верхней

и нижней челюсти,

ожог

дыхатель-ных путей.

III ст,

IV ст.

ревматический артрит,

анкилозирую-щий спондилит,

скелетное

вытяжение

за теменные

бугры.

микрогнатия,

прогнатизм,

большой

язык,

аркообразное

небо,

короткая

шея, высту-пающие

верхние

резцы.



^ ТАКТИКА ВРАЧА АНЕСТЕЗИОЛОГА

ПРИ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ

Врач, выполняющий интубацию трахеи должен всегда быть психологически и организационно готов к возможности столкнуться с проблемой ТИТ.

На основе результатов более чем 10-летнего ретроспективного анализа частоты выполнении фибробронхоскопии (ФБС) при интубации трахеи по данным отделений анестезиологии–реаниматологии и эндоскопии ГУЗ Оренбургской областной клинической больницы (2,7) предложен алгоритм действий при ТИТ который носит профилактический характер, ориентируя анестезиолога на тщательную предоперационную диагностику ТИТ (таблица №2).

Полученные данные указывают на неуклонный рост этих значений с 0,09% (от числа всех выполненных эндотрахеальных наркозов) в 1995 г, до 0,2% в 1998г, 0,88% в 2000 г, 0,92% в 2002 г, и 2,7% к 2004 году. В тоже время, процент экстренно выполненных интубаций трахеи на ФБС за тот же период имеет четкую, обратную тенденцию. В 1995 г – 92,1%, в 1998 г – 86,7%, в 2000 г – 57,14%, в 2002 г – 43,75% и, в 2004 г – 41,02%.

Таблица №2
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   37

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Оренбургской области избранные вопросы врачебной практики iconЗадачи Всего (тыс рублей) Втом числе средства
Оренбургской области от 17. 03. 2011 №164-пп «Об утверждении областной целевой программы «Модернизация...
Оренбургской области избранные вопросы врачебной практики iconРоссийская федерация закон оренбургской области об организации транспортного обслуживания населения

Оренбургской области избранные вопросы врачебной практики iconМетодическая разработка для проведения занятий по медицинской подготовке с личным составом подразделений
Начальник главного управления гу гочс оренбургской области – заместитель начальника гражданской обороны
Оренбургской области избранные вопросы врачебной практики icon«Актуальные вопросы врачебной практики». Место проведения: г. Самара, отель «Ренессанс Самара», ул.

Оренбургской области избранные вопросы врачебной практики iconНадзора Оренбургской области

Оренбургской области избранные вопросы врачебной практики iconИнструкция по ведению дневника врачебной поликлинической практики

Оренбургской области избранные вопросы врачебной практики iconВынесен приговор коллегией из трех судей
Так, 15. 01. 2010 г в 07 час. 30 мин в доме №9 по ул. Заречная с. Кисла Асекеевского района Оренбургской...
Оренбургской области избранные вопросы врачебной практики iconСовет депутатов муниципального образования абдулинский район оренбургской области четвертого созыва

Оренбургской области избранные вопросы врачебной практики icon1 Избранные вопросы анестезиологии и реаниматологии

Оренбургской области избранные вопросы врачебной практики iconУниверситет избранные вопросы неотложной, хирургической

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы