Оренбургской области избранные вопросы врачебной практики
|
|
Скачать 7.78 Mb.
|
|
^ По выражению В.Д.Тополянского и М.В.Струковой (1986) – авторов книги «Психосоматические расстройства», - в соматических клиниках немало «заблудившихся» больных из числа психиатрических пациентов с невротическими нарушениями, но с соматическими жалобами. О них говорят, как о «хронических ходоках по врачам», о больных, у которых «ничего нет» или как о «проблемных больных» - в том смысле, что не удается найти объективную основу их жалобам. По современным данным, от 40% до 60% всех посетителей поликлиник нуждаются в эмоциональной коррекции, а минимум четверти из них требуется психиатрическая оценка невротического состояния. Их соматические жалобы связаны с переживаниями неприятных жизненных событий, трудностей или конфликтов. В широком смысле слова речь идет о психосоматической патологии, т.е. о расстройствах функций органов и систем организма в связи с воздействием психогенно-травмирующих факторов при определённом отношении к ним личности. В последние десятилетия все острее встает проблема соматизации переживаний людей, т.е. патогенного действия энергии душевных страданий на механизмы вегетативные, нейроэндокринные, висцеральные, иммунные. С одной стороны, происходит рост «пограничных» психических расстройств (неврозов, аномалий личности, нарушений психологического развития, адаптивных нарушений психики, острых реакций на тяжелый стресс, посттравматических стрессовых расстройств, патологических развитий личности, депрессий, фобий и т.п.). С другой стороны, нарастает частота соматической патологии «на нервной почве» (соматоформных и соматизированных психических расстройств, психосоматических реакций и психосоматических болезней). С третьей стороны, любое соматическое заболевание, любая физическая травма или иное поражение сами по себе являются фактором стрессового воздействия на психику вплоть до переживаний жизненного кризиса и состояний обреченности, что создает дополнительное нервно-психическое напряжение и замкнутый патогенетический круг. Развитие теории эмоций показало, что в любом эмоциональном состоянии имеет место единство психологических, церебральных, вегетативных и нейроэндокринных компонентов (Симонов П.В., 1967; Анохин П.К., 1968; Lange L., 1890; Papes J.W., 1937; Brady J.V., 1955; Olds J., 1960; Gellgorn E., Luffborrou J, 1966; Cannon W.B., 1937; Selye H., 1953; Isard C., 1980). Мысль о таком единстве проходит красной нитью в исследованиях эмоциогенной соматической патологии – от «соматической» циклотимии Д.Д.Плетнева (1927), органно специфических эмоций М.И.Аствацатурова (1932), от взгляда на лимбическую систему как на «висцеральный мозг» (Mc Lean, 1949) до современных концепций психосоматических заболеваний (Губачев Ю.М., 1981; Тополянский В.Д., 1986; Dunbar F., 1948; и др.) и так называемых маскированных депрессий (Ануфриев А.К., 1969; Десятников В.Ф., 1981). Эмоционально-психологические и поведенческие факторы играют определенную роль в возникновении многих физических заболеваний. Часто они лишь изменяют неспецифическую сопротивляемость организма (например, при инфекциях), но не являются первопричиной болезни. Однако, существует большая группа физических заболеваний, в развитии которых психологические факторы имеют существенное значение: гипертоническая болезнь, стенокардия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нейродермит, неспецифический хронический полиартрит, мигрень и др. Эти болезни получили название психосоматических (сначала в психологии и психиатрии, а затем и в общей медицине). Их возникновение объясняется механизмами стресса, разноплановостью мотивов индивидуума вследствие комплексов и внутриличностных конфликтов. В конечном счете, наступает недостаточность механизмов психологической защиты от чрезмерных и пролонгированных переживаний, в результате чего развиваются невротические и соматоформные расстройства (функциональные, неорганические физические нарушения), которые затем перерастают в органические соматозы. Принято считать, что соматизации переживаний в наибольшей мере способствуют тревога (Краснушкин Е.К., 1934; Морковкина И.В., Серпуховитина Т.В., 1992; Freud S., Breuer J., 1966; Barnet C., 1971; Tyrer P., 1976; Mendelson G., 1982; Kellner P., 1988), и депрессия (De Leon J., Saiz-Ruiz J., Chinchilla A., et al., 1987; Smith G.R., 1992). ^ - вытеснение из сознания конфликтов, переживаний, психотравмирующих обстоятельств – вместо их проработки и устранения причин стресса. Например, гипертоническая болезнь связывается с наличием внутреннего конфликта между необходимостью высокого контроля своего поведения (сдерживать себя) и невозможностью проявить свою свободу, самостоятельность, власть и выразить все свои накопившиеся чувства. А они в глубине души трансформируются либо в тревогу, либо в агрессивность, которые направляются на себя (сердце, сосуды и др. органы), либо в депрессию. В отличие от невротических расстройств, в основе которых лежит вытеснение лишь конфликтов, при психосоматических болезнях имеет место двойное или даже тройное вытеснение из сознания: психотравмирующих обстоятельств, мотивов своего поведения и эмоциональных переживаний. Эти болезни получили название истинных психосоматозов. В обыденной жизни их называют заболеваниями «на нервной почве». Начальным этапом органических (истинных) психосоматозов являются неорганические соматоформные расстройства (СФР), возникающие психогенным путем. Термин «психогении» предложил в 1904 г. R.Sommer для обозначения психических нарушений, обусловленных тяжёлыми переживаниями. Сами нарушения психогенного происхождения известны с глубокой древности. Ещё Эразистрат – знаменитый древнегреческий врач, живший в 3в. до н.э., - исцелил глубокую депрессию из-за безнадёжной любви у сына Сирийского царя Антиоха. В средние века описывалось множество психозов в форме «одержимости бесом», превращения в животных», «одичания», которые в начале 20 в., благодаря исследованиям J.Charcot, а затем S.Freud стали рассматриваться как психогенные истерические состояния. Основную характеристику психогениям дал K.Jaspers, Он определил психогении, как столкновение личности с непереносимой для неё деятельностью. Психогениями сегодня называются психические заболевания, развивающиеся функциональным путём – вследствие личностно значимых интенсивных переживаний (острых или хронических), вследствие шокирующих чрезвычайных обстоятельств (особенно – с угрозой для жизни), а также вследствие нервных перенапряжений и срывов, трудно разрешимых ситуаций, проблем и конфликтов. Этиологическая структура психогений представлена психотравмирующими обстоятельствами (ведущий фактор), а также факторами предрасположения (индивидуальная уязвимость, церебральная «почва»). Выяснение этиологической структуры имеет важное практическое значение для понимания происхождения психогений и диагностики их конкретного вида. Психотравмирующие обстоятельства являются непосредственной причиной психогенных заболеваний. Наиболее частые из них – семейно-бытовые ситуации: супружеские конфликты, развод, ссоры с родителями, смерть и тяжёлые заболевания близких людей; отсутствие любви, ревность, измена; материальные затруднения и личная неустроенность, одиночество. Далее следуют служебные и производственные неурядицы и конфликты, нелюбимая работа. К психогениям могут привести также страх перед каким-то событием или перед какими-то людьми, угрозы, ограбление, пленение, избиение, изнасилование; терроризм, захват в заложники, стихийные бедствия, аварии и катастрофы; испуг (особенно у детей); сексуальные неудачи. Психогенным также может быть необдуманное, недеонтологическое поведение медицинского персонала, ведущее к ятрогениям. При оценке психотравмирующих событий важно определять личностное к ним отношение. Так, например, одному мужчине А. 52 лет, заместителю начальника цеха, предложили должность первого руководителя – стать начальником цеха. На первый взгляд, со стороны, это радостное событие. Так его и воспринял молодой врач – психиатр, к которому обратился больной А. Оказалось, что больной по характеру робкий, неуверенный, мнительный. Будучи знающим специалистом, он справлялся со своими обязанностями за спиною начальника - друга, который брал на себя все важные решения. Больной А. понимал, что ему будет чрезвычайно сложно быть первым руководителем, но ему не хватало смелости решительно отказаться от предложения. Мучаясь в своих сомнениях, он довёл себя до депрессивного состояния с повышенным артериальным давлением. Поскольку ему было уже 52 года, то молодому врачу 28 лет показалось, что одного возрастного фактора достаточно для того, чтобы депрессию связать с атеросклерозом сосудов головного мозга. Когда врачу возразили и спросили, а нет ли здесь психотравмирующей ситуации, он ответил: «какая же это травма, когда предлагают повышение по службе». Действительно, для большинства людей это будет приятным событием, но, оказывается, не для всех. Факторы предрасположения – это то, что снижает порог к стрессам и стрессоустойчивость, повышает уязвимость. ^ наследственное психопатологическое и психосоматическое отягощение; меланхолический и холерический темпераменты; выраженная акцентуация характера или психопатический его склад; дефекты воспитания; завышенные жизненные притязания и связанный с ними напряженный образ жизни; привычка во всем спешить; психическая сенсибилазация предшествующими переживаниями, наличие закомплексованности. «Почвой» психогений являются сопутствующие заболевания и последствия перенесенных поражений головного мозга, приведших к его резидуальной органической недостаточности (патология родов, в частности – асфиксия в родах; менингиты и менингоэнцефалиты; вторичные поражения мозга при заболеваниях печени, почек, сердца, легких, сосудов; острые и хронические отравления; ранее перенесенные черепно-мозговые травмы). Органическая и соматическая «почва», с одной стороны, тоже повышают уязвимость к стрессам, а с другой, - видоизменяют и усложняют клиническую картину и течение психогенных заболеваний. Классификация психогений по МКБ-10
В руководстве по психическим расстройствам III пересмотра Американской психиатрической ассоциации (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1980, 1987) соматоформные расстройства определяются как группа психопатологических нарушений, сходных с проявлениями соматической патологии, которая при соответствующем обследовании, однако, исключается. В руководстве по психиатрии под редакцией А.С.Тиганова (1999) основным признаком СФР считается наличие симптомов, имитирующих физические болезни. В.Я.Гиндикин (2000) определяет СФР как соматизированное психическое расстройство. Ю.В.Попов и В.Д.Вид (1997) указывают, что принцип развития этих расстройств состоит в появлении на фоне психосоциального стресса соматических жалоб в отсутствие морфологических изменений соответствующих органов. При этом, однако, во многих случаях обнаруживаются «неспецифические и функциональные нарушения» этих органов. Авторы отмечают также многофакторный генез СФР и указывают на врожденное многообразие реагирования человека на дистресс, которое обусловливается подкорковыми центрами. В международной классификации болезней 10 пересмотра, как и в указанной выше американской классификации психических расстройств, введена самостоятельная рубрика «соматоформные расстройства» (F45), а также рубрика F54 для оценки психологических факторов в развитии собственно соматических заболеваний. Традиционно СФР рассматриваются в рамках психогений. Однако, определяющими факторами возникновения этих расстройств являются не только психогении, но также наследственная предрасположенность, соматическая ослабленность, переутомление, профессиональные вредности, семейное неблагополучие. Чаще имеет место сочетание нескольких факторов (Гиндикин В.Я., 2000). Психологический конфликт предрасполагает человека к определенным расстройствам, когда к этому имеются другие генетические, биохимические и физиологические причины (Alexander F., 1934, 1951). На значимый вклад генетических факторов указывает Э.Б.Дубницкая (1992). Влияние конституциональных свойств личности на особенности проявления СФР описывает М.О.Лебедева (1992). Прежде всего имеет значение невропатическая (соматопатическая) конституция. Важен также соматотонический вариант темперамента – повышенная чувствительность к соматическому самочувствию (Sheldon W.N., 1942). Общий признак всех психосоматических личностей – ущемленность и неадекватность их притязаний. Следует учитывать, что дифференциальная диагностика СФР с соматическими расстройствами особенно затруднена при их одновременном сосуществовании, причем вероятность появления независимого соматического расстройства у больных с СФР не меньше, чем у других людей того же возраста. В последние годы получила развитие концепция коморбидности –совместного проявления двух и более заболеваний (Barlow D, Di Nardo P., Vermilyea П. еt al., 1986.; Ruiter C.de., Rijken H., 1989; Akiskal M.S., 1990). Эта концепция требует оценки симптомов как исходно независимых, предельно однородных признаков, сопатологических. В проблеме коморбидности важное место занимает концепция «вегетативного невроза», разработанная F.Alexander (1951), согласно которой между эмоциональным конфликтом и соматическими нарушениями существует промежуточное звено – врожденные или приобретенные патофизиологические нарушения, которые поддерживаются неразрешенными психическими конфликтами и при длительном существовании могут приводить во внутренних органах к реальным морфологическим изменениям – психосоматическим заболеваниям. Психосоматическая медицина начинается с работ S.Freud (1948, 1957, 1971), S.Freud и J.Breuer (1966) о конверсии психической травмы в соматические симптомы. F.Alexander (1948, 1951) одним из первых показал роль психических факторов в развитии соматической патологии. Однако, в экспериментальных исследованиях учеников академика И.П.Павлова (Быков К.М., 1947; Быков К.М., Курцин И.М., 1960) уже давно доказано значение церебральных механизмов в формировании психосоматической патологии. Особенно они стали понятными, когда была установлена роль лимбической системы головного мозга в регуляции не только эмоций, но и всех висцеральных функций. В отечественной психиатрии соматопсихическое направление обосновал В.А.Гиляровский (1954). Психосоматические соотношения были освещены также в работах А.Р.Лурия (1944), Е.К.Краснушкина (1950), К.А.Скворцова (1961, 1964), А.Б.Смулевича (2000). Связующим звеном между психической и соматической сферами является аффект, выражающийся чаще всего тоской, тревогой или чувством страха, которые оказывают патогенное действие на весь организм. Нередко это также аффекты агрессии, злобы, гнева, ревности, горя, утраты, отчаяния, зависти и т.п. Стимулы из ЦНС через вегетативную и нейроэндокринную системы поступают к внутренним органам и вызывают в них патологические изменения. Причем совершенно различные отрицательные эмоции сопровождаются довольно однотипными регуляторными сдвигами. Повышается возбудимость симпатоадреналовой системы, возрастает секреция катехоламинов, что вызывает тахикардию, спазмирование сосудов с повышением АД, усиление прилива крови к мышцам. Лимбическая система, являющаяся одновременно центром эмоций и одной из надсегментарных вегетативных структур, обусловливает согласование эмоциональной реакции и ее нейровегетативного и нейроэндокринного обеспечения. Медиаторные нарушения при психовегетативных расстройствах могут иметь место в различных отделах головного мозга, в частности результатом дисфункции лимбической системы может являться преобладание тревоги; изменение регулирующего влияния ретикуляторной формации может обусловить психовегетативные пароксизмы. Вегетативная дисфункция – это дезинтеграция всего лимбико-ретикулярного комплекса. Симптомы вегетативной дисфункции могут обозначаться целым рядом синонимов, каждый из которых имеет свои нюансы: психовегетативный синдром, висцеровегетоневроз, вегетативный невроз, системный невроз, синдром вегетативной дисфункции, вегетососудистая дистония, нейроциркуляторная дистония, синдром вегетативной дистонии, общий психосоматический синдром. В последние годы отдается предпочтение термину «синдром вегетативной дистонии» (СВД), т.к. он включает проявления всех форм нарушения вегетативной регуляции; это понятие указывает как на наличие расстройств в различных системах, так и на дисфункцию надсегментарных структур. Согласно классификации А.М.Вейна (1988), вегетативные нарушения могут быть центральными (надсегментарными) и периферическими (сегментарными). Первые из них заключаются в перманентных пароксизмальных расстройствах генерализованного и (или) локального характера в сочетании с эмоциональными расстройствами. Надсегментарные расстройства могут быть первичными (например, вегетативно-эмоциональный синдром конституционального характера или при остром и хроническом стрессе и др.) и вторичными (неврозы с вегетативными расстройствами, вегетативно-эмоциональный синдром при алкоголизме, наркоманиях, при соматической и психосоматической патологии и др.). Психовегетативные расстройства объединяют множество симптомов, из которых наиболее распространены тревога, внутреннее напряжение, нарушение сна, раздражительность, неадекватные эмоциональные реакции, а также нередко возникающие пароксизмы фобий и панических атак страха. Периферические вегетативные расстройства не сочетаются с эмоциональными нарушениями. Однако, в настоящее время обсуждается возможное участие метасимпатической системы в развитии психовегетативного синдрома (Redmond D.E., 1994). Третий вид нарушений – сочетанные центральные и периферические, причем нарушения возбудимости ВНС чаще возникают на обоих уровнях. При часто встречающихся вегетативных нарушениях различают следующие типы вегетативных реакций:
«Чистые» ваготонии и симпатотонии встречаются редко, поэтому правильнее говорить о преобладании симпатического или парасимпатического влияния ВНС. При СФР, как и при других психосоматических заболеваниях, психическое состояние больного укладывается в один из следующих синдромов: психовегетативный (в 2ух разновидностях – органная и общая), локальный органо-невротический в виде монорасстройства, астенический, истеро-конверсионный, депрессивный, психической и нервной анорексии и дисморфофобии. Для соматоформных заболеваний характерен невротический уровень расстройств (Гиндикин В.Я., 2000). Все соматические расстройства психогенного происхождения разделяются на следующие группы: 1. Синдромы, связанные с физиологическими нарушениями (F50-F59): нервная анорексия, нервная булимия, психогенное переедание и психогенная рвота, психогенные расстройства сна). 2. Конверсионные невротические симптомы (см. F44), развивающиеся по истерическим механизмам бессознательной мотивации поиска вторичной выгоды. Симптомы этого рода носят символический характер в том смысле, что они соотносятся к конкретным лицам («у меня от тебя голова болит», «ты мучаешь мое сердце») и более всего связаны с комплексами личности (комплекс неполноценности, нарциссизма, величия, «гадкого утенка», физического недостатка и т.п.). Наиболее богаты конверсионной симптоматикой истерические (диссоциативные) неврозы, проявления которых обусловливаются подсознательными представлениями больных о том, какой должна быть их болезнь, какое впечатление она должна производить на окружающих, чтобы они уделили больным больше внимания, жалости, заботы и т.п.:
3. Соматоформные невротические расстройства (F45) раньше назывались «органными неврозами» и «системными неврозами», которые понимались как результат перенапряжения этих органов и систем в процессе глубоких переживаний. В отличие от конверсионных (диссоциативных) расстройств при возникновении соматоформных нарушений отсутствует участие личностных символов и представлений о том, какой должна быть болезнь. Отсутствуют также вторичная выгода и психологически защитная сущность расстройств. Здесь имеет место, с одной стороны, соматизация переживаний, а с другой, - предшествовавшая слабость некоторых органов и систем (locus minoris resistentia), за счет чего возникает соматическая встречность во время интенсивных переживаний (рвется там, где тонко). Эти расстройства носят чисто функциональный обратимый характер, тем не менее больные озабочены своим состоянием. Нарушения при этом могут быть любого типа: кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического, дерматологического, гинекологического, урологического, артрологического, вегетологического, сексопатологического, логопедического, неврологического и т.д. 4. Психосоматозы – физические психосоматические болезни:
^ истинные («органические») психосоматозы – язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др., которые являются объектом изучения интернистов, и функциональные психосоматозы, относящиеся к сфере психиатрии («соматоформные расстройства» - F45 и «поведенческие синдромы с физиологическими нарушениями (F5). Недоучет данных соотношений в работе врача любого профиля препятствует психотерапевтически правильному взаимодействию с больными и может существенно влиять на качество лечения и реабилитации больных. От каждого практикующего врача требуется понимание личности больных, особенностей реагирования и умение распознавать органические психосоматические болезни и отграничивать их от соматоформных психических расстройств. В МКБ-10 среди СФР в зависимости от преобладающей симптоматики выделяются следующие основные рубрики: «органные неврозы» («соматизированное расстройство - F45.0 и недифференцированное соматоформное расстройство – F45.1); ипохондрический невроз и небредовая дисморфофобия (ипохондрическое расстройство – F45.2); «вегетативные неврозы» («соматоформная вегетативная дисфункция» F45.3), маскированные депрессии - соматический вариант депрессии – F32.8). Кроме того, в МКБ-10 выделены еще две четко очерченные рубрики редко встречаемых расстройств: «хроническое (устойчивое) соматоформное болевое расстройство» (F45.4) и «другие соматоформные расстройства» (F45.8), например, психогенный зуд, ком в горле, психогенная дисменорея. Для соматизированного расстройства (F45.0) характерны полиморфные и меняющиеся соматические ощущения, которые представлены варьирующими от незначительных до выраженных, острых феноменов, с функциональными нарушениями внутренних органов. Часто при этом обнаруживается отчетливая депрессия и тревога. А.Б.Смулевич, А.О.Лебедева (1992) при изучении функциональных алгий, являющихся одним из наиболее частых вариантов СФР, описали 2 типа болей – психогенные (диффузные, мигрирующие, сопровождающиеся другими невротическими расстройствами, прежде всего конверсионными) и идиопатические (локальные, с четкой проекцией по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям, с незначительной выраженностью или отсутствием других невротических расстройств). ^ характеризуется стойкими мономорфными идиопатическими болями, с самого начала неизмененными по локализации и интенсивности, имеющими четкие проекции по отношению к отдельным органам и не сопровождающимися сколь либо выраженной невралгической и психовегетативной симптоматикой. Типичен мучительный оттенок болей. Появление их чаще всего спонтанно. Положительная реакция на анальгетики отсутствует. Ю.В.Попов и В.Д.Вид (1997) указывают на высокую коморбидность алгий с депрессией, однако, не исключают, что депрессия может являться следствием хронического болевого синдрома. Основой синдрома авторы предполагают недостаточный выброс эндорфинов или недостаточное центральное торможение афферентных импульсов, снижающее болевой порог. Характерно преодоление болевых расстройств путем вычурных, брутальных методов лечения с возможной аутоагрессией. ^ – это чрезмерное, безосновательное внимание к своему здоровью, озабоченность даже незначительным недомоганием или убежденностью в наличии тяжелой болезни, нарушений в телесной сфере или во внутренних органах. Ведущие структурные элементы: парестезии, психалгии, сенестоалгии, сенестопатии. Характерно стремление преодолеть недуг путем оздоровительных мероприятий, щадящего режима с манипулированием в семье и иных социальных сферах. В группу «другие соматоформные расстройства» (F45.8) входят такие, при которых жалобы больных не опосредуются через ВНС и ограничиваются отдельными системами или частями тела: ощущения «разбухания», движения по коже; чувство кома и другие признаки дисфагии; психогенная кривошея и другие миоспастические расстройства; психогенный зуд; психогенная дисменорея; скрежетание зубами. Сюда же относятся любые другие расстройства ощущений, тесно связанные по времени со стрессовыми событиями. Согласно литературным данным (Михайлов Б.В., Сарвир И.Н., Баженов А.С. и другие, 2002), в плане дифференциации с соматической патологией наибольшие сложности представляют изолированные функциональные нарушения в деятельности тех или иных органов – либо так называемые «органные неврозы», либо состояния, сопровождающиеся объективными признаками вегетативного возбуждения – «вегетативные неврозы». Разумеется, что слово «невроз» в данном случае относится к человеку в целом и речь идет о расстройствах преимущественно в тех или иных органах. В лечении больных СФР базисным направлением сейчас является психотерапия (Простомолотов В.Ф., 2000; Михайлов Б.В., Сарвир И.Н., Баженов А.С. и др., 2002). Однако, превалирование в клинической картине соматовегетативных симптомов требует также медикаментозного лечения, включающего широкий спектр психотропных средств (транквилизаторы, анксиолитики, антидепрессанты, ноотропы, мягкие нейролептики), желательно в виде монотерапии в сравнительно малых дозах. При психотерапии больных СФР используется весь спектр современных ее форм и методов. Для лечения психовегетативных расстройств целесообразно использовать рациональную и когнитивно-поведенческую терапию, метод психосемантической коррекции, позволяющие эффективно воздействовать на социально-биологическую сферу больного. В ряде случаев эффективны методы биологической обратной связи, системные психотехнологии, корригирующие психосемантические нарушения, вызванные информационным стрессом. Важным итогом этого лечения является оптимизация информационных полей и социально-биологических систем, окружающих пациента. Неврология Бурдаков В.В. ^ Синдром Гийена - Барре (СГБ) - одно из наиболее тяжелых заболеваний периферической нервной системы и самая частая причина острых периферических параличей. СГБ в трети случаев требует проведения интенсивной терапии, включая ИВЛ. Это заболевание - одно из немногочисленных среди тяжелых поражений нервной системы, при правильном лечении позволяющее добиваться полного восстановления у подавляющего большинства больных, многие из которых в течение недель и месяцев находились на ИВЛ и/или были прикованы к постели вследствие тотальных параличей. ^ Заболевание впервые было описано французским неврологом Ландри в 1859 году, а впоследствии детально исследовано его соотечественниками Гийеном, Барре и Штролем в 1916 году. Исторически сложившиеся терминологические разногласия, как более корректно называть данное заболевание, привели к тому, что в настоящее время существует не менее восьми названий болезни. При этом следует подчеркнуть, что синдром Ландри, синдром Гийена - Барре, синдром Гийена - Барре - Штроля, синдром Ландри - Гийена - Барре, синдром Ландри - Гийена - Барре - Штроля, острый полирадикулоневрит, острая постинфекционная полинейропатия, острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия - синонимы одного заболевания. Имевшиеся ранее представления о том, что синдром Ландри - заболевание с обязательно неблагоприятным течением, связанное с поражением бульбарной и дыхательной мускулатуры, а синдром Гийена - Барре - "доброкачественный" вариант синдрома Ландри без вовлечения в процесс дыхательной мускулатуры, в настоящее время пересмотрены, и эти состояния признаются как единое по своей природе заболевание. В МКБ X пересмотра заболевание входит как синдром Гийена - Барре и именно так его необходимо обозначать при постановке диагноза. Эпидемиология СГБ наблюдается во всех частях земного шара как у взрослых, так и у детей, с незначительным преобладанием лиц мужского пола. Частота встречаемости составляет в среднем 1-2 человека на 100 тыс. населения. У подавляющего большинства больных отмечается быстрое и практически полное восстановление, но в трети случаев развиваются нарушения дыхания, требующие проведения ИВЛ; у 5-22% пациентов отмечаются остаточные явления; в 3-10% случаев наблюдаются рецидивы и от 5 до 33% больных с тяжелыми формами заболевания умирают. ^ Этиология и патогенез СГБ до конца не известны. Предполагается, что в основе заболевания лежат аутоиммунные механизмы, где роль пускового фактора отводится определенным вирусам и бактериям. Основными провоцирующими агентами считаются Campylobacter jejuni (обнаруживается в трети случаев СГБ) и цитомегаловирус (до 15% случаев). Установлена определенная связь СГБ и с вирусом Epstein - Barr (около 10% случаев). Основной целью иммунных атак при наиболее распространенной форме СГБ - острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ОВДП) являются шванновские клетки и миелин. В развитии патологических изменений в нервах принимают участие как клеточные, так и гуморальные механизмы. Роль последних особенно велика. При ОВДП под действием тех или иных патогенов происходят активация антиген-специфичных Т- и В-клеток; появление циркулирующих антиганглиозидных или антигликолипидных антител; развитие местных клеточных воспалительных реакций, активация комплемента и отложение мембранолитического атакующего комплекса на миелиновой оболочке периферических нервов в области перехватов Ранвье; начинается и бурно нарастает инвазия миелиновой оболочки нервов сенсибилизированными макрофагами. Природа антител при СГБ остается предметом активных дискуссий. ^ Обычно развитию первых неврологических признаков СГБ предшествуют гриппоподобные заболевания (до 70% всех случаев), вакцинации, хирургические операции (аборт, грыжесечение, аппендэктомия) и другие болезни или состояния, отмечающиеся у большинства больных за 1-3 недели до начала СГБ. Нередко СГБ может развиться на фоне полного благополучия. ^ У большинства пациентов заболевание начинается с двигательных и/или чувствительных нарушений в ногах и/или руках, реже - с мышечных болей различной локализации. В ряде случаев боль может одновременно появляться вместе с онемением, парестезиями или двигательными нарушениями. Иногда первыми симптомами заболевания бывают нарушения глотания, изолированное двоение. Онемение, парестезии и слабость первоначально появляются преимущественно в нижних конечностях (до половины всех случаев) и распространяются спустя несколько часов или дней на верхние. Примерно у трети больных слабость и онемение начинаются одновременно в руках и ногах. При СГБ почти всегда наблюдается диффузное снижение мышечного тонуса. В первые дни болезни практически у всех пациентов происходит резкое снижение, а затем полное выпадение сухожильных рефлексов. Характерно поражение мимической мускулатуры, менее часты нарушения глотания. Нарушения тазовых функций в виде задержки мочеиспускания редки и наблюдаются в основном при тяжелых формах заболевания. Обычно они проходят через 3-5 дней после появления. ^ Клиническая симптоматика в развернутой стадии СГБ, как и при любой полинейропатии, обычно складывается из двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений; сухожильной гипо- или арефлексии. Двигательные нарушения (парезы конечностей различной степени выраженности, часто вплоть до параличей) наблюдаются практически у всех больных. В тяжелых случаях у большинства отмечается также поражение мышц туловища, включая мышцы шеи, спины, живота. Мышечная слабость в конечностях, как правило, симметрична и больше выражена в ногах, однако возможно небольшое преобладание ее на одной стороне тела. В трети случаев развивается наиболее серьезное осложнение СГБ - слабость дыхательной мускулатуры, приводящая к необходимости проведения ИВЛ. В 50-90% наблюдений поражаются черепные нервы. При этом наиболее часто вовлекаются в процесс VII, IX и Х нервы. Одним из кардинальных клинических признаков заболевания является резкое угнетение сухожильных рефлексов с последующим полным их угасанием. Нарушения поверхностной чувствительности отмечаются у большинства больных. Подобно двигательным нарушениям, они могут быть как симметричными, так и слегка асимметричными. Эти нарушения чаще всего в виде гипо/гипералгезии и/или гиперпатии обычно слабо выражены и носят полиневритический характер ("перчатки", "носки" и т.д.). Глубокая чувствительность страдает в 20-50% случаев, в основном суставно-мышечная и вибрационная, однако в отличие от поверхностной чувствительности поражение ее может быть очень выраженным. В тяжелых случаях боль наблюдается практически у всех пациентов. Она может быть корешковой и появляться в руках и ногах, например при вызывании симптомов Кернига, Ласега, изменении положения тела больного. Боль может носить также "мышечный" характер и наблюдаться в покое в крупных мышцах спины и бедер. При тяжелых формах СГБ всегда отмечается поражение вегетативной нервной системы, оно проявляется синусовыми тахикардиями и брадикардиями вплоть до постановки искусственных водителей ритма. Отмечаются также внезапные падения артериального давления и аритмии. Характерен гипергидроз туловища, ладоней, стоп. В наиболее тяжелых случаях СГБ у больных наблюдаются тотальные параличи всех поперечно-полосатых мышц. Перед глазами врача предстает человек, неподвижно лежащий в постели с закрытыми глазами и не реагирующий движениями, мимикой или словами ни на какие внешние раздражения. Дыхание его поддерживается с помощью аппарата ИВЛ. При пассивном поднимании век больного его глаза могут стоять по средней линии, глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого нёба отсутствовать, сухожильные рефлексы не вызываться. Однако при СГБ никогда не происходит нарушения сознания (поражена только ПНС!), и проведенная в этот период ЭЭГ не покажет существенных отклонений от нормы. Следовательно, пытаться добиться каких-либо ответных реакций у таких больных с помощью приемов, применяемых при обследовании пациентов, находящихся в коме (давление на грудину, уколы и другие болевые раздражения), недопустимо. Правильная тактика лечения непременно даст положительные результаты уже через несколько дней. Формы Многие годы заболевание рассматривалось как первичная демиелинизирующая полинейропатия, в основе развития которой лежала клеточно-опосредованная иммунная атака на белки миелина. Однако сегодня общепризнанно, что под названием "СГБ" объединены разные формы острых демиелинизирующих и аксональных полинейропатий. В рамках СГБ выделяют острую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию; острую моторную аксональную нейропатию (ОМАН) и как ее вариант - острую моторно-сенсорную аксональную нейропатию (ОМСАН); синдром Фишера. ОВДП характеризуется преимущественно (но не всегда!) проксимальными парезами, больше выраженными в ногах, и чувствительными нарушениями. При этом часто наблюдается вовлечение в процесс черепных нервов и дыхательной мускулатуры. Эта форма составляет до 75-80% всех случаев и в основном встречается в Европе, Америке и Австралии. Как провоцирующие развитие заболевания, могут выступать все описанные ранее факторы (Campylobacter jejuni, cytomegalovirus и др.). Электромиография (ЭМГ) выявляет нарушения, характерные для деструкции миелина. ОМАН обычно протекает как чисто двигательный вариант СГБ с тенденцией к более выраженной дистальной мышечной слабости без вовлечения черепных нервов. На ее долю (вместе с более редким вариантом - ОМСАН) приходится примерно 20% всех случаев. Чаще она наблюдается в Азии (особенно в Китае и Японии), преимущественно у детей и подростков. Эту форму связывают с увеличением встречаемости предшествующей инфекции, вызываемой Campylobacter jejuni. ЭМГ в данных случаях обычно выявляет легкие признаки деструкции миелина, что позволяет относить к этой форме лиц с первичным аксональным поражением, которое, как правило, прогностически наиболее неблагоприятно. Среди всех больных с СГБ доля синдрома Фишера составляет около 3%. Этот синдром наблюдается преимущественно в неазиатских странах. Синдром Фишера часто ассоциируется с Campylobacter jejuni и характеризуется двусторонней относительно симметричной слабостью глазодвигательных мышц и птозом; координаторной и статической атаксией мозжечкового типа; арефлексией в руках и ногах к концу первой недели заболевания; прогрессированием всех этих симптомов от нескольких дней до 3 недель; отсутствием или легкими чувствительными и двигательными нарушениями в конечностях, на лице, иногда орофарингеальной слабостью; легким повышением белка в ликворе, снижением скорости проведения по двигательным нервам. В течение классического монофазного СГБ выделяют три периода: нарастание неврологических нарушений (3-4 недели), стабилизацию (в среднем 10-14 дней), восстановление (длительность варьирует в широких пределах). Существуют варианты течения заболевания: СГБ с коротким повторным обострением; рецидив СГБ спустя длительный клинически асимптомный период; хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП), начинающаяся как СГБ; ХВДП, развивающаяся после полного восстановления от СГБ. В настоящее время своевременное применение эффективных методов терапии резко изменило естественный характер течения заболевания. ^ Состав спинномозговой жидкости при СГБ в первые дни болезни нередко нормален, но ее белок имеет четкую тенденцию к повышению после первых 5-7 суток, обычно достигая максимума к 3-4-й неделе. В ряде случаев не исключено резкое увеличение концентрации белка в ликворе уже спустя 2-3 суток после начала СГБ. Более чем 50 мононуклеарных лейкоцитов в ликворе или наличие в нем полиморфно-ядерных лейкоцитов исключают диагноз "СГБ". Электромиография (ЭМГ) - наиболее чувствительный параклинический метод в диагностике СГБ. При ЭМГ выявляются признаки как деструкции миелина, так и аксональной дегенерации. ^ А. ПРИЗНАКИ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА "СГБ"
Б. ПРИЗНАКИ, ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ ДИАГНОЗ "СГБ" (в порядке значимости)
^
Признаки, вызывающие сомнения в диагнозе
В критериях ВОЗ обращают на себя внимание два момента: отсутствие подразделения СГБ на три формы заболевания (ОВДП, ОМАН-ОМСАН, синдром Фишера) и отсутствие ЭМГ-критериев. Первое объясняется выделением трех форм СГБ только в последние годы и продолжающимся накоплением данных по их четкой дифференциации. Отсутствие ЭМГ-критериев, по-видимому, сделано сознательно ввиду необходимости применения критериев ВОЗ в любой клинике мира, которая не всегда может быть оснащена соответствующей электрофизиологической аппаратурой. В типичных случаях диагностика СГБ не представляет больших затруднений. Однако в последние годы все чаще в клинической практике стало отмечаться атипичное развитие и течение заболевания. ^ Заболевания, с которыми наиболее часто дифференцируют СГБ в нашей стране и Европе: миастения; острые нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе; гипокалиемия; истерия; порфирия; острый тетрапарез после укуса клеща; стволовый энцефаломиелит; дифтерия; ботулизм; СПИД. Лечение Терапия тяжелых форм - проблема, остающаяся актуальной на протяжении всей истории изучения СГБ. Введение в клиническую практику методов искусственной вентиляции легких позволило снизить летальность в 10-15 раз. Однако, решив важнейшую задачу поддержания адекватного газообмена в легких вплоть до начала восстановления проводимости импульсов по нервам, методы дыхательной реанимации не могли сократить сам процесс восстановления нарушенных функций. Поиски такого рода средств привели к широкому применению различных иммуносупрессивных методов лечения. Лечебные мероприятия, проводимые при СГБ, подразделяют на специфические и неспецифические. Основными специфическими методами лечения заболевания в настоящее время являются программный плазмаферез и внутривенная пульс-терапия иммуноглобулинами класса G ("Bioven", "Sandoglobulin" и др.), доказавшие свою высокую эффективность в сериях больших контролируемых исследований. К неспецифическим методам лечения относятся мероприятия, направленные на особый уход за больным и купирование разного рода осложнений, связанных с основным заболеванием, среди которых важнейшее место занимают лечение дыхательных и бульбарных нарушений. При этом дыхательная реанимация является, по существу, самостоятельным видом лечения при тяжелых формах СГБ. Только правильное сочетание специфических и неспецифических методов лечения способно в сжатые сроки привести к восстановлению большинство больных с тяжелыми формами СГБ. ^ . Проводится при нарастании неврологической симптоматики у больных, требующих ИВЛ; не способных пройти более 5 метров с опорой или поддержкой; способных вставать и медленно пройти свыше 5 метров самостоятельно. Операции плазмафереза выполняются в объемах, составляющих не менее 35-40 мл плазмы /кг массы тела за одну операцию и не менее 140-160 мл плазмы /кг массы тела на курс лечения. Количество операций - 4-5 с интервалом не более суток для больных, требующих ИВЛ или не способных пройти более 5 метров с опорой или поддержкой. Количество операций не менее 2 для больных, способных стоять или пройти самостоятельно свыше 5 метров. ^ Показания к иммунотерапии те же, что и для проведения операций плазмафереза. Стандартный курс лечения - внутривенное введение препарата из расчета 0,4 г/кг массы тела больного ежедневно в течение 5 суток. По эффективности воздействия при СГБ иммуноглобулины класса G не уступают программному плазмаферезу и могут быть использованы как альтернатива ему. Обычно иммунотерапия предпочитается операциям программного плазмафереза у стариков и детей, а также лиц, имеющих какие-либо противопоказания для его проведения: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрой в стадии обострения и др. Стоимость этих методов лечения СГБ за рубежом идентична, однако импортные иммуноглобулины в нашей стране весьма дороги, что и объясняет большее распространение в России программного плазмафереза при этом заболевании. Кортикостероиды. Полученные за последние годы результаты подтвердили неэффективность применения при СГБ кортикостероидов. Заключительную точку в данном вопросе поставило специальное исследование (мета-анализ), обобщившее результаты шести рандомизированных испытаний кортикостероидов (R.Hughes, F. van der Meche, Cochrane review, 1999). Его основной вывод: восстановление к концу первого месяца заболевания одинаково у больных, получавших кортикостероиды или плацебо, но восстановление к концу первого года хуже у пациентов, лечившихся гормонами. К сожалению, в нашей стране кортикостероиды до сих пор нередко используются при лечении тяжелых форм СГБ. В то же время во всем мире лечение СГБ с помощью кортикостероидов считается серьезной врачебной ошибкой. Все сказанное в равной мере относится и к цитостатикам. Не рекомендуется также сочетание плазмафереза с гормонотерапией, так как эффективность лечения СГБ при этом снижается. Не доказана до сих пор и эффективность сочетанного применения иммуноглобулинов класса G и кортикостероидов. Несмотря на разнообразие клинических форм СГБ, качественные и количественные характеристики восстановления после проведения любого из двух современных методов лечения этого заболевания - плазмафереза или иммунотерапии - являются идентичными. В 10% случаев спустя 7-14 дней после первоначального улучшения в результате операций плазмафереза либо иммунотерапии состояние больного может снова ухудшиться. Этот феномен объясняется продолжающейся генерацией патологических антител и хорошо поддается повторному курсу лечения. К неспецифическим методам относят систему ежедневного ухода за тяжелыми больными, являющуюся основой всех лечебных мероприятий: повороты с бока на бок; уход за кожей; санация рото- и носоглотки; санация трахеобронхиального дерева (при ИВЛ); введение адекватного объема жидкости; постановка назогастрального зонда (при необходимости) и кормление пациента; контроль за состоянием мочевого пузыря и кишечника; пассивная гимнастика и ежедневный массаж; психологическая поддержка, а также мероприятия по лечению дыхательных нарушений. Дыхательная недостаточность развивается у многих тяжелых больных с СГБ. При возникновении начальных признаков слабости дыхательных мышц у них нарушается откашливание скапливающейся в норме в рото- и носоглотке слизи, следствием чего является ее недостаточная эвакуация. Одновременно падает ЖЕЛ, приводя к снижению активного выдоха. Все это обусловливает развитие прогрессирующего милиарного ателектаза в периферических отделах легких, который не удается обнаружить при стандартном рентгенологическом исследовании. Нарастание ателектазирования ведет к компенсаторному учащению дыхания и явлениям гипоксии. В этот период необходимо постоянное слежение за ЖЕЛ и газами крови. Абсолютным показанием к началу проведения ИВЛ при СГБ служит падение ЖЕЛ до уровня 15 мл/кг массы тела больного. В последнее время рекомендуется проводить интубацию еще раньше - при ЖЕЛ, равной 16-18 мл/кг массы тела больного. ИВЛ является одним из основных методов лечения тяжелых больных с СГБ. Обычно трансназальная ИВЛ при СГБ проводится не менее нескольких суток (5-7 дней) под постоянным контролем ЖЕЛ и газов крови. Далее необходимо проанализировать складывающуюся ситуацию и, если больной по каким-либо причинам не имеет перспектив прекращения ИВЛ в ближайшие 4-6 дней, провести трахеостомию. Эта операция может быть выполнена и раньше при невозможности адекватной санации трахеобронхиального дерева или развитии легочных осложнений. Среди клинических форм СГБ наиболее благоприятный прогноз отмечается при ОВДП без признаков вторичной аксональной дегенерации, наименее благоприятный наблюдается у больных с ОМСАН. Хорошее восстановление без каких-либо серьезных последствий отмечено почти у 80% пациентов с СГБ. Но чем тяжелее протекает заболевание, тем дольше период восстановления. Остаточные явления напрямую зависят от степени тяжести заболевания в фазе его максимального развития. Восстановление может продолжаться до полутора-двух лет, однако иногда (примерно в 5-8% наблюдений) практически не происходит, и больные остаются полностью зависящими от посторонней помощи. Смертность среди всех больных с СГБ составляет от 1 до 18%, а среди лиц с тяжелыми формами - от 5 до 33% и в настоящее время определяется прежде всего квалификацией медицинского персонала клиник. Наиболее частыми причинами смерти являются бронхопневмонии и респираторный дистресс-синдром взрослых, связанный с тромбоэмболией легочной артерии, сепсисом, аспирацией. Реабилитационные мероприятия включают в первую очередь лечебную физкультуру и массаж. При СГБ нет необходимости в назначении каких-либо препаратов, исключая общеукрепляющую терапию. Синдром Гийена - Барре - одно из тех редких заболеваний нервной системы, при котором в большинстве случаев квалифицированная медицинская помощь, даже при исходно тяжелом состоянии, связанном с отсутствием самостоятельных движений, дыхания и глотания, может возвратить пациентов к прежней профессиональной деятельности. Общественное здоровье и здравоохранение Перепелкина Н.Ю. ^ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В Послании Президента Российской Федерации В.В. Путина Федеральному собранию (2004 г.) подчеркнуто, что «главная цель модернизации российского здравоохранения – повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения». Необходимость проведения реформы национальной системы здравоохранения продиктована, во-первых, значительным ухудшением основных показателей здоровья россиян, которые уступают многим странам, во-вторых, накопившимися проблемами в отрасли, преимущественно связанными с несовершенством нормативно-правовой системы охраны здоровья и недостаточным финансированием учреждений здравоохранения. ^ Процессы формирования здоровья населения отражают общие тенденции социально-экономического развития Российской Федерации. Наиболее острыми проблемами здоровья населения России (по итогам 2004 года) являются: низкий уровень рождаемости (10,5%о); высокий уровень общей смертности (16,0%о), особенно среди мужчин трудоспособного возраста в результате несчастных случаев, отравлений и травм; отрицательный естественный прирост населения (- 5,5). Вследствие естественной убыли число россиян за последнее десятилетие уменьшилось более чем на 10 млн. человек. Однако в результате положительного миграционного прироста население реально сократилось на 5,3 млн. человек и на 1 января 2005 года составило 143,4 млн. человек. В России зарегистрирован опережающий рост смертности от предотвратимых причин, и омоложение смертности от них, что свидетельствует о снижении внимания к профилактике и ухудшении диагностики и качества лечения. В последние годы продолжается дальнейшее снижение показателей младенческой и материнской смертности. Младенческая смертность в 2004 году составила 11,6 на 1000 родившихся живыми, что на 24,2% ниже, чем в 2000 году. За последние 5 лет показатель материнской смертности снизился на 41,1% (с 39,7 в 2000 году до 23,4 в 2004 г. на 100 тыс. родившихся живыми), а абсолютное число материнских потерь уменьшилось на 151 случай. В целом показатели здоровья отрицательно сказываются на ожидаемой продолжительности предстоящей жизни, которая в 2004 году составила 65,5 года, в том числе у мужчин – 59,1 лет, женщин - 72,5 года. В настоящее время Россия по ожидаемой продолжительности предстоящей жизни у мужчин отстает от США, Франции, Японии на 15,4 - 19,5 лет (40 лет назад – на 2 - 3 года), у женщин - на 7,6 - 13,1 года (40 лет назад - в пределах 2 лет). Разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин в России составляет 13 лет, тогда как в большинстве развитых стран и в группе стран с близкими к общероссийским параметрам экономического развития - различия составляют 4 - 7 лет. Ежегодно в Российской Федерации впервые признается инвалидами более 1,1 млн. человек. За 7 месяцев 2005 года их число выросло на 700 тыс. Основными причинами первичной инвалидности являются: болезни системы кровообращения (48%), злокачественные новообразования (более 12%), болезни костно-мышечной и соединительной ткани (7%). Общая численность инвалидов составляет 11,4 млн. человек (в 1997 г. - 7,9 млн. человек), из них 718 тыс. - дети - инвалиды. По прогнозу динамика показателей здоровья населения в Российской Федерации в 2006 году по-прежнему будет негативной. Общий уровень рождаемости останется весьма низким, общий коэффициент смертности - довольно высоким. Миграционный приток не сможет компенсировать потери от естественной убыли и сокращения численности населения России. ^ Укомплектованность первичного звена здравоохранения составляет 56%, при среднем возрасте врачей 52 года. Обеспеченность врачебными кадрами в городе равняется 52,9 на 10 тыс. населения, а в сельской местности лишь 12,2 на 10 тыс., что почти в 5 раз меньше. Из 604 тыс. врачей в стране - участковых врачей только 56,1 тыс. (менее 10%). Количество врачей общей (семейной) практики составляет 4005 человек. Удовлетворенность или доступность населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи составляет от 12 до 20% по различным ее видам. Так, например, потребность в эндопротезировании крупных суставов населения России исчисляется 300 тыс. операций в год, тогда как в настоящее время имплантируется всего лишь около 20 тыс. искусственных суставов, что составляет 6,7% от необходимого уровня. Отмечается недостаточное развитие профилактического направления в здравоохранении, диспансеризации населения, финансирования Национального календаря прививок, выявления групп риска населения по инфекционным заболеваниям, особенно ВИЧ - инфекции. Доля профилактических посещений в общем объеме амбулаторно-поликлинической помощи составляет лишь 30%, с каждым годом этот показатель уменьшается. В последние годы в России износ основных фондов учреждений здравоохранения в среднем составляет 58,5%, износ зданий - 27,4%, медицинского оборудования, санитарного транспорта - 65% (в сельской местности до 80%). Большая часть медицинских приборов и аппаратов эксплуатируются 15 - 20 лет. Неоднократно выработавшие свой ресурс, они не могут гарантировать высокое качество обследований, безопасность и эффективность лечения больных. Отмечается низкая мотивация работников здравоохранения к улучшению качества медицинской помощи и профессиональному росту, что в основном связано с недостаточным уровнем оплаты их труда. Так, средняя заработная плата в здравоохранении за первое полугодие 2005 года составила 5870 рублей, при этом заработная плата среднего медицинского персонала - 2546 рублей, для сравнения в 2005 году средняя заработная плата по народному хозяйству значительно выше - 8428 рублей. Декларативность государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, их несбалансированность с имеющимися финансовыми ресурсами при росте соплатежей населения, приводит к снижению доступности и качества медицинской помощи для значительной части населения. Суммарные расходы на здравоохранения в 2004 году из государственных составили 479,6 млрд. рублей, из них расходы консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации - 241,9 млрд. руб. (50,4%), включая страховые взносы на обязательное медицинское страхование в сумме 67,9 млрд. рублей, средства системы обязательного медицинского страхования - 191,8 млрд. руб. (40%), включая средства ЕСН в сумме 113,7 млрд. рублей, средства федерального бюджета – 45,9 млрд. руб. (9,6%). Доля расходов на здравоохранение по отношению к ВВП сократилась до 2,86% в 2004 году. Значительная дифференциация размеров государственного финансирования здравоохранения по субъектам Российской Федерации достигает 12-и кратного размера, что обусловливает существенные отличия реальной доступности и качества медицинской помощи в различных субъектах Российской Федерации, а также в городе и на селе. ^ В соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.97 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» были утверждены: Концепция кадровой политики в здравоохранении РФ и план мероприятий по ее реализации. В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации была намечена Стратегическая цель здравоохранения до 2015 года, которая заключается в повышении уровня здоровья россиян за счет: увеличения средней продолжительности жизни на 2 – 5 лет для различных возрастов; снижения младенческой смертности на 33,3% (1/3) и доведения до уровня 12, 0 на 1000 живорожденных; улучшения здоровья, путем снижения смертности; улучшения здоровья пожилых людей (65 лет и более); улучшения здоровья женщин фертильного возраста, беременных и родильниц, а также снижения материнской смертности до уровня 30 на 100 тыс. живорожденных. ^ В марте 2004 года на расширенной коллегии Министерства здравоохранения РФ была рассмотрена Программа повышения структурной эффективности здравоохранения. Основными направлениями реализации Программы явились: совершенствование организации медицинской помощи и системы лекарственного обеспечения на основе проведения структурной перестройки здравоохранения; определение государственных гарантий по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи в тесной увязке с имеющимися финансовыми ресурсами; совершенствование системы управления и финансирования; повышение качества медицинской помощи и усилие мер по защите прав пациентов. Настоящая Программа предусматривала проведение масштабных мероприятий, направленных на преодоление структурных диспропорций и повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения. В Программе определена цель реструктуризации системы здравоохранения РФ, которая заключается в повышении медико-экономической эффективности здравоохранения, способствующей созданию более благоприятных условий для удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи. В Программе повышения структурной эффективности здравоохранения разработана стратегия реформирования амбулаторно-поликлинической помощи, заключающаяся в: повышении приоритетности ПМСП; формировании сети самостоятельных и конкурирующих между собой общих врачебных практик; формировании рациональной многоуровневой сети амбулаторной помощи; разобщении первичной и специализированной медицинской помощи; ограничении практики прямого обращения пациента к узкому специалисту; передаче консультативной функции специалистов амбулаторного звена стационарам; развитии стационарозамещающих технологий в АПУ. Основные мероприятия Программы
Стратегия реформирования стационарной помощи заключается в: сокращении коечного фонда в круглосуточных стационарах до норматива (2007 г. – 91 койка на 10 000 населения; 2010 г. – 69,4 на 10 000); реструктуризации коечного фонда; перепрофилировании коечного фонда и развитии стационарозамещающих технологий. В Программе подчеркивается необходимость формирования рациональной сети больничных учреждений. Предлагается трехуровневая модель оказания стационарной медицинской помощи.
Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения 14 октября 2005 года на расширенной коллегии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации был рассмотрен Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения. Намечены сроки его реализации: 2006 – 2007 годы. На ближайшие два года основными задачами отрасли станут: • ^ помощи. Будет осуществлен переход на новые формы оплаты труда врачей, введение системы материального стимулирования медицинских работников по конечным результатам деятельности. Денежные выплаты врачам общей (семейной) практики, участковым терапевтам, участковым педиатрам и медицинским сестрам врачей общей (семейной) практики, участковых терапевтов, участковых педиатров с учетом объема и качества оказываемой медицинской помощи составят в 2006 г.- 12,8 млрд. руб., в 2007 г. - 17,7 млрд. руб. Подготовка и переподготовка врачей общей практики, участковых терапевтов и педиатров, укомплектование медицинскими кадрами участковой службы, снижение коэффициента совместительства до 1,25. В 2006 году планируется подготовить - 6318 врачей (в том числе 1500 врачей общей практики), в 2007 году - 7530 врачей (в том числе 1500 врачей общей практики). Необходимое финансовое обеспечение в 2006 г. - 0,2 млрд. руб., в 2007 г. - 0,3 млрд. руб. Укрепление диагностической службы первичной медицинской помощи. Оснащение муниципальных медицинских организаций рентгенографическим оборудованием, оборудованием для ультразвуковых исследований, электрокардиографами и лабораторным оборудованием. Предполагается оснастить в 2006 г. - 5085 амбулаторно-поликлинических учреждений, в 2007 г.- 5085 амбулаторно-поликлинических учреждений. Финансовое обеспечение: в 2006 г. - 14,3 млрд. руб., в 2007 г. -15,4 млрд. руб. Укрепление материально-технической базы службы скорой медицинской помощи, в том числе оснащение бригад скорой медицинской помощи современными транспортными средствами, реанимобилями. В 2006 г. предполагается приобрести 6060 автомашин скорой медицинской помощи, в том числе 120 реанимобилей и 120 реанимобилей с кювезами, в 2007 г. - 6060 автомашин, в том числе 120 реанимобилей и 120 реанимобилей с кювезами. Финансовое обеспечение: в 2006 г. - 3,6 млрд. руб., 2007 г. - 3,9 млрд. руб. • Усиление профилактической направленности здравоохранения, формирование у населения культуры здоровья, повышение мотивации к его сохранению, углубленной диспансеризации, формирование Паспорта здоровья для каждого жителя страны. Сегодня возрождение профилактического направления в здравоохранении является чрезвычайно важным. Структурирование системы медицинской профилактики надо выполнить таким образом, чтобы основной жизненной ценностью стало здоровье, формирование у населения мотивации к личной ответственности за собственное здоровье, воспитание у детей навыков культуры здоровья. Следует осуществить восстановление и расширение практики диспансерного наблюдения за больными, диспансеризации трудоспособного населения, а также лиц проживающих в сельской местности. В 2006 – 2007 гг. будет проведена дополнительная диспансеризация работающего населения в возрасте от 35 до 55 лет. Для дополнительной диспансеризации разработан стандарт, включающий обследование специалистов и лабораторно-инструментальные исследования. В рамках профилактического направления планируется за два года привить против гепатита В - 25 млн. человек, против краснухи - 15 млн. человек, против полиомиелита - 300 тыс. человек, против гриппа - 44 млн. человек. Необходимо провести обследование: 40 млн. человек для выявления ВИЧ инфицированных, 2 млн. новорожденных детей на выявление наследственных заболеваний (галактоземии, адрено-генитального синдрома, муковисцидоза). Планируется провести диспансеризацию более 22 млн. лиц трудоспособного возраста от 35 до 55 лет. Финансовое обеспечение:
- обследования новорожденных в 2006 - 2007 гг. - 1,8 млрд. руб.; - на диспансеризацию населения в 2006 г. - 2 млрд. руб., в 2007 г. - 4 млрд. руб. • ^ медицинской помощи, перевод федеральных специализированных учреждений на работу в условиях государственного заказа. С целью расширения высокотехнологичных видов медицинской помощи будет проведен комплекс организационных мероприятий при увеличении объема финансовых средств, направленных на эти цели в медицинские учреждения. В 2006 г. на выполнение квот (128 тыс.) по высокотехнологичной медицинской помощи потребуется выделение из федерального бюджета 9,5 млрд. руб. В 2007 г. на выполнение квот (170 тыс.) потребуется 17,5 млрд. руб. Для решения проблемы удовлетворения потребности населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи кроме этого, требуется создание медицинских центров, способных с учетом достижений медицинской науки совершить прорыв отечественного здравоохранения в области высоких технологий. Приоритетными направлениями развития высокотехнологичной медицинской помощи является сердечно-сосудистая хирургия, травматология, ортопедия и эндопротезирование, нейрохирургия, репродуктивные технологии, эндокринология. Планируется построить в 2006 году - 6 центров, в 2007 году - 9 центров. Финансовое обеспечение составит соответственно: 12,6 млрд. руб., в 2007 г. -19,4 млрд. руб. Таким образом, модернизация здравоохранения в Российской Федерации в ближайшие два года будет связана с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье», что, по мнению Президента России, должно привести к повышению доступности и качества медицинской помощи, которые являются ключевым условием улучшения качества жизни россиян, а в конечном итоге – повышения деловой и общественной активности в стране. Перепелкина Н.Ю., Павловская О.Г. ^ ЛИЦ ИНВАЛИДАМИ Показатели инвалидности, являясь важным критерием общественного здоровья, характеризуют уровень социально-экономического развития общества, экологическое состояние территории и качество оказания медицинской помощи населению. Под инвалидностью понимают социальную недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящую к ограничению жизнедеятельности и вызывающую необходимость социальной защиты. Эксперты ООН и ВОЗ считают, что доля лиц с ограниченными жизненными и социальными функциями превышает 10% населения земного шара (более 500 млн. чел.), из них около 150 млн. – это дети и подростки. В Российской Федерации наблюдается рост численности инвалидов (1995 год - 6,3 млн. человек, 2004 год - 11,4 млн. человек). Ежегодно впервые признается инвалидами более 1,1 млн. человек. Увеличивается количество инвалидов трудоспособного возраста и детей-инвалидов. Число последних возросло с 453,7 тыс. человек (1995 год) до 718 тыс. человек (2004 год). Свыше 120 тыс. человек стали инвалидами вследствие боевых действий и военной травмы. За 7 месяцев 2005 года число инвалидов в Российской Федерации выросло на 700 тыс. человек. По прогнозам к концу 2005 года ожидается существенное увеличение числа инвалидов из-за заинтересованности граждан РФ в получении «социального пакета» в ходе реализации ФЗ №122 от 22 августа 2004 г. За последние годы в России большие изменения претерпела нормативно-правовая база экспертизы стойкой нетрудоспособности населения. Правительством РФ, Министерством здравоохранения и социального развития РФ, Федеральной службой медико-социальной экспертизы разработан ряд новых документов по критериям, порядку и условиям признания лиц инвалидами. Основу нормативно-правовой базы по медико-социальной экспертизе составляют следующие документы:
Согласно ст. 1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (с изм. и доп.): «Инвалид - лицо, имеющее нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности и вызывающие необходимость социальной защиты». ^ : а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью); в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. Наличие одного из указанных условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом. В зависимости от степени ограничения жизнедеятельности, обусловленного стойким расстройством функций организма, возникшего в результате заболеваний, последствий травм или дефектов, гражданину, признанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалидности, а гражданину в возрасте до 18 лет - категория "ребенок-инвалид". ^ :
При комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма человека, выделяются четыре степени их выраженности:
К основным категориям жизнедеятельности человека относятся:
При комплексной оценке различных показателей, характеризующих ограничения основных категорий жизнедеятельности человека, выделяются 3 степени их выраженности: а) способность к самообслуживанию - способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе навыки личной гигиены: 1 степень - способность к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении объема, с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 2 степень - способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 3 степень - неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц; б) способность к самостоятельному передвижению - способность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела при передвижении, в покое и перемене положения тела, пользоваться общественным транспортом: 1 степень - способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 2 степень - способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 3 степень - неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц; в) способность к ориентации - способность к адекватному восприятию окружающей обстановки, оценке ситуации, способность к определению времени и места нахождения: 1 степень - способность к ориентации только в привычной ситуации самостоятельно и (или) с помощью вспомогательных технических средств; 2 степень - способность к ориентации с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 3 степень - неспособность к ориентации (дезориентация) и нуждаемость в постоянной помощи и (или) надзоре других лиц; г) способность к общению - способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации: 1 степень - способность к общению со снижением темпа и объёма получения и передачи информации; использование при необходимости вспомогательных технических средств помощи; 2 степень - способность к общению при регулярной частичной помощи других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств; 3 степень - неспособность к общению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц; д) способность контролировать свое поведение - способность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых и морально-этических норм: 1 степень - периодически возникающее ограничение способности контролировать своё поведение в сложных жизненных ситуациях и (или) постоянное затруднение выполнения ролевых функций, затрагивающих отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции; 2 степень - постоянное снижение критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц; 3 степень - неспособность контролировать свое поведение, невозможность его коррекции, нуждаемость в постоянной помощи (надзоре) других лиц; е) способность к обучению - способность к восприятию, запоминанию, усвоению и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (профессиональными, социальными, культурными, бытовыми): 1 степень - способность к обучению, а также к получению образования определенного уровня в рамках государственных образовательных стандартов в образовательных учреждениях общего назначения с использованием специальных методов обучения, специального режима обучения, с применением при необходимости вспомогательных технических средств и технологий; 2 степень - способность к обучению только в специальных (коррекционных) образовательных учреждениях для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии или на дому по специальным программам с использованием при необходимости вспомогательных технических средств и технологий; 3 степень - неспособность к обучению; ж) способность к трудовой деятельности - способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы: 1 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации; 2 степень - способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях труда, с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц; 3 степень - неспособность к трудовой деятельности или невозможность (противопоказанность) трудовой деятельности. Степень ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека. ^ Способность к трудовой деятельности включает в себя:
Оценка показателей способности к трудовой деятельности производится с учетом имеющихся профессиональных знаний, умений и навыков. Критерием установления ^ является нарушение здоровья со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к снижению квалификации, объема, тяжести и напряженности выполняемой работы, невозможности продолжать работу по основной профессии при возможности выполнения других видов работ более низкой квалификации в обычных условиях труда в следующих случаях: при выполнении работы в обычных условиях труда по основной профессии с уменьшением объема производственной деятельности не менее чем в 2 раза, снижением тяжести труда не менее чем на два класса; при переводе на другую работу более низкой квалификации в обычных условиях труда в связи с невозможностью продолжать работу по основной профессии. Критерием установления ^ является нарушение здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, при котором возможно осуществление выполнения трудовой деятельности в специально созданных условиях труда, с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц. Критерием установления ^ является нарушение здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к полной неспособности к трудовой деятельности, в том числе в специально созданных условиях, или противопоказанности трудовой деятельности. ^ Критерием для определения первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:
Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты:
Критерием для определения третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению способности к трудовой деятельности 1 степени или ограничению следующих категорий жизнедеятельности в их различных сочетаниях и вызывающее необходимость его социальной защиты:
Категория "ребенок-инвалид" определяется при наличии ограничений жизнедеятельности любой категории и любой из трех степеней выраженности (которые оцениваются в соответствии с возрастной нормой), вызывающих необходимость социальной защиты. ^ При установлении гражданину группы инвалидности одновременно определяется в соответствии с классификациями и критериями, степень ограничения его способности к трудовой деятельности (III, II или I степень ограничения) либо группа инвалидности устанавливается без ограничения способности к трудовой деятельности. Инвалидность I группы устанавливается на 2 года, II и III групп - на 1 год. Степень ограничения способности к трудовой деятельности (отсутствие ограничения способности к трудовой деятельности) устанавливается на такой же срок, что и группа инвалидности. Категория "ребенок-инвалид" устанавливается на 1 или 2 года либо до достижения гражданином возраста 18 лет. В случае признания гражданина инвалидом датой установления инвалидности считается день поступления в бюро заявления гражданина о проведении медико-социальной экспертизы. Инвалидность устанавливается до 1-го числа месяца, следующего за месяцем, на который назначено проведение очередной медико-социальной экспертизы гражданина (переосвидетельствования). Без указания срока переосвидетельствования инвалидность устанавливается в случае выявления в ходе осуществления реабилитационных мероприятий невозможности устранения или уменьшения степени ограничения жизнедеятельности гражданина, вызванного стойкими необратимыми морфологическими изменениями, дефектами и нарушениями функций органов и систем организма. В случае признания гражданина инвалидом в качестве причины инвалидности указываются: общее заболевание; трудовое увечье; профессиональное заболевание; инвалидность с детства; инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья при боевых действиях в период Великой Отечественной войны); военная травма, заболевание в период военной службы; инвалидность, связанная с катастрофой на Чернобыльской АЭС; инвалидность, обусловленная последствиями радиационных воздействий и непосредственным участием в деятельности подразделений особого риска; а также иные причины, установленные законодательством Российской Федерации. При отсутствии документов, подтверждающих факт профессионального заболевания, трудового увечья, военной травмы или других предусмотренных законодательством Российской Федерации обстоятельств, являющихся причиной инвалидности, в качестве причины инвалидности указывается общее заболевание. В этом случае гражданину оказывается содействие в получении указанных документов. При представлении в бюро соответствующих документов причина инвалидности изменяется со дня представления этих документов без дополнительного освидетельствования инвалида. ^ 1. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, независимо от ее организационно-правовой формы, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение либо органом социальной защиты населения. 2. Организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. При этом в направлении на медико-социальную экспертизу, форма которого утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий. 3. Орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, а также орган социальной защиты населения вправе направлять на медико-социальную экспертизу гражданина, имеющего признаки ограничения жизнедеятельности и нуждающегося в социальной защите, при наличии у него медицинских документов, подтверждающих нарушения функций организма вследствие заболеваний, последствий травм или дефектов. Форма соответствующего направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения, утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 4. Организации, оказывающие лечебно-профилактическую помощь, органы, осуществляющие пенсионное обеспечение, а также органы социальной защиты населения несут ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на медико-социальную экспертизу, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 5. В случае если организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, либо орган социальной защиты населения отказали гражданину в направлении на медико-социальную экспертизу, ему выдается справка, на основании которой гражданин (его законный представитель) имеет право обратиться в бюро самостоятельно. Порядок проведения медико-социальной экспертизы гражданина и переосвидетельствования инвалида, обжалования решений бюро, главного бюро, Федерального бюро МСЭ отражен в Постановлении Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 г. «О порядке и условиях признания лица инвалидом». Таким образом, введение новых нормативно-правовых документов по медико-социальной экспертизе позволит повысить качество и доступность медицинской и социальной помощи инвалидам в Российской Федерации. Оториноларингология |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям