В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А. Д. Наумов (Витебск), Е. И. Барановская (Гомель), В. С. Новиков (Санкт-Петербург), В. Н. Беляковский (Гомель), И. А. Новикова (Гомель)
|
|
Скачать 4.41 Mb.
|
|
^ 1. Abbot, W. M. Structural changes during preparation of autogenous venous grafts / W. M. Abbot, S. Wieland, W. G. Austen // Surgery. — 1994. — Vol. 76. — P. 1031. 2. Antisense to transforming growth factor-beta1 messenger RNA reduces vein graft intimal hyperplasia and monocyte chemotactic protein 1 / R. A.Wolff [et al.] // J Vasc Surg. — 2005. — Vol. 41(3). — P. 498–508. 3. Baird, R. Pulsative flow in arterial grafts / R. Baird // Master of Surgery Thesis. University of Edinburgh. — Edinburgh, 1997. — P. 97. 4. Biologic fate of autogenous vein implants as arterial substitutes: clinical, angiographic and histopathologic observations in femoropopliteal operations for atherosclerosis / D. E. Szilagyi [et al.] // Ann. Surg. — 2006. — Vol. 178. — P. 232. 5. Bonchek, L. I. Prevention of endothelial damage during preparation of saphenous veins for bypass grafting / L. I. Bonchek // J. Thorac.Cardiovasc.Surg. — 1980. — Vol. 79. — P. 911. 6. Brody, W. R. Histologic fate of the venous coronary artery bypass in dogs / W. R. Brody, W. W. Angell, J. C. Kosek // Am. J. Pathol. — 1992. — Vol. 66. — P. 111. 7. Bulkley, B. H. Accelerated «atherosclerosis». A morphologic study of 97 saphenous vein coronary artery bypass grafts / B. H. Bulkley, G. M. Hutchins // Circulation. — 1997. — Vol. 55. — P. 163. 8. Clinical and radiologic outcome of off-pump coronary surgery at 12 months follow-up: a prospective randomized trial / P. S. Lingaas [et al.] // Ann Thorac Surg. — 2006. — Vol. 81(6). — P. 2089–2095. 9. Comparison of flow characteristics and vascular reactivity of radial artery and long saphenous vein grafts / W. C. Chong [et al.] // J. Cardiothorac Surg. — 2006. — Vol. 3, № 1(1). — P. 4. 10. Comparison of phasic blood flow velocity characteristics of arterial and venous coronary artery bypass conduits / R. G. Bach [et al.] // Circulation. — 1993. — Vol. 88(5 Pt 2). — P. 133–140. 11. DeWeese, J. A. Autogenous venous grafts ten years later / J. A. DeWeese, C. G. Rob // Surgery. — 2005. — Vol. 82. — P. 775. 12. Different Vascular Smooth Muscle Cell Apoptosis in the Human Internal Mammary Artery and the Saphenous Vein. Implications for Bypass Graft Disease / K. Frischknecht [et al.] // J. Vasc Res. — 2006. — Vol. 29, № 43(4). — P. 338–346. 13. E2F decoy oligodeoxynucleotides on neointimal hyperplasia in canine vein graft // W. H. Cho [et al.] // Transplant Proc. — 2005. — Vol. 37(1). — P. 77–79. 14. Expanded PTFE femoropopliteal grafts: 48 months follow-up / L. E. Evans [et al.] // Surgery. — 2002. — Vol. 89. — P. 16. 15. Further experience with the saphenous vein, used «in situ» for arterial bypass / R. P. Leather [et al.] // Am.J.Surgery. — 2006. — Vol. 142. — P. 506. 16. Histologic fate and endothelial changes of distended and non-distended vein grafts / J. R. Ramos [et al.] // Ann.Surg. — 2006. — Vol. 183. — P. 205. 17. Infrapopliteal-lower extremity revascularization with prosthetic conduit: a 20-year experience / V. S. Kashyap [et al.] // Vasc Endovascular Surg. — 2002. — Vol. 36(4). — P. 255–262. 18. Intimal and neointimal fibrous proliferation causing failure of arterial reconstructions / A. M. Imparaoto [et al.].// Surgery. — 2004. — Vol. 72. — P. 1007. 19. Kidson, I. G. Low compliance and arterial graft occlusion / I. G. Kidson Low compliance and arterial graft occlusion / I. G. Kidson, W. M. Abbot // Circulation. — 1978. — Vol. 58, № 1. — P. 23. 20. Kinley, C. E. Compliance: a continuing problem with vascular grafts / C. E. Kinley, A. E. Marble // J. Cardiovasc. Surg. — 1980. — Vol. 21. — P. 63. 21. Luscher, T. F. Vascular biology of coronary bypass grafts / T. F. Luscher // Curr Opin Cardiol. — 1991. — Vol. 6(6). — P. 868–876. 22. McCann, R. L. Aspirin and dypiridamole decrease intimal hyperplasia in experimental vein grafts / R. L. McCann, P. O. Hagen, J. C. A. Fuchs // Ann.Surg. — 2002. — Vol. 191. — P. 238. 23. McGeachie, J. Vein to artery grafts: a quantitative study of revasculariation by vasa vasorum and its relationship to intimal hyperplasia / J. McGeachie, P. Campbell, F. Prendergast // Ann.Surg. — 2001. — Vol. 194. — P. 100. 24. Mitchener, J. R. Scanning electron microscopy of the endothelium of canine vein segments prepared for surgery / J. R. Mitchener, N. B. Ratliff, J. C. Fuchs // 33rd meeting of electron microscopy society of America. — Las Vegas, Nevada, 1975. — P. 524. 25. Operative repair of popliteal aneurysms: effect of factors related to the bypass procedure on outcome / E. Blanco [et al.] // Ann Vasc Surg. — 2004. — Vol. 18(1). — P. 86–92. 26. Optimal preparation techniques for human saphenous vein grafts / S. R. Gundry [et al.] // Surgery. — 1990. — Vol. 88. — P. 785. 27. Prevention of platelet aggregation and adherence to prosthetic vascular grafts by aspirin and dypiridamole / R. W. Oblath [et al.] // Surgery. — 2003. — Vol. 84. — P. 37. 28. Protection of endothelium in vessel segments excised for grafting / C. Haudenschild [et al.] // Circulation. — 1981. — Vol. 64. — P. 101. 29. Reduction of intimal thickening in canine coronary artery bypass vein grafts with dypiridamole and aspirin / M. P. Metke [et al.] // Am. J. Cardiol. — 2001. — Vol. 43. — P. 1144. 30. Risk factors for autogenous infrainguinal bypass occlusion in patients with prosthetic inflow grafts / E. Y. Lam [et al.] //J. Vasc Surg. — 2004. — Vol. 39(2). — P. 336–342. 31. Ross, R. A platelet dependent serum factor that stimulates the proliferation of arterial smooth muscle cells in vitro / R. Ross, J. Glomset, B.Kariwa // Proc.Natl.Acad.Sci.USA. — 2004. — Vol. 71. — P. 1207. 32. Seeding arterial prostheses with vascular endothelium: the nature of the lining / M. B. Herring [et al.] //Ann.Surg. — 1999. — Vol. 190. — P. 84. 33. Silyl-heparin adsorption improves the in vivo thromboresistance of carbon-coated polytetrafluoroethylene vascular grafts / J. Laredo [et al.] // Am J Surg. — 2003. — Vol. 186(5). — P. 556–560. 34. Singh, S. K. The role of vessel wall physiology in predicting coronary bypass graft patency / S. K. Singh, S. E. Fremes // J. Cardiothorac Surg. — 2006. — Vol. 3, № 1(1). — P. 5. 35. Stanley, J. C. Fate of 100 aortorenal grafts: characteristic of late graft expansion, aneurismal dilation and stenosis / J. C. Stanley, C. B. Ernst, W. J. Fry // Surgery. — 2003. — Vol. 74. — P. 931. 36. The spectrum of pathologic changes in aortocoronary saphenous vein grafts / G. E. Batayias [et al.] // Circulation. — 1997. — Vol. 56, № 2. — P. 18. 37. Vasoconstrictor effect and mechanism of action of endothelin-1 in human radial artery and vein: implication of skin flap vasospasm / C. E. Black [et al.] // J. Cardiovasc Pharmacol. — 2003. — Vol. 41(3). — P. 460–467. 38. Vein contraction and smooth muscle cell extensions as causes of endothelial damage during graft preparation / F. G. Baumann [et al.] // Ann.Surg. — 1981. — Vol. 194. — P. 199. 39. Vein graft patency and intimal proliferation after aortocoronary bypass: early and long term angiopathologic correlations / G. M. Lawrie [et al.] // Am.J.Cardiol. — 2006. — Vol. 38. — P. 856. 40. Wyatt, A. P. Changes in the endothelium of autogenous free vein grafts used as arterial replacements / A. P. Wyatt, G. W. Taylor // Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 53. — P. 943. 41. Wyatt, A. P. The vascularization of vein grafts / A. P. Wyatt, N. G. Rothnie, G. W. Taylor // Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 51. — P. 378. 42. Лызиков, А. А. Ангиогенные эффекты эндотелиальных прекурсоров / А. А. Лызиков // Проблемы здоровья и экологии. — 2005. — № 4. –– С. 7–10. 43. Лызиков, А. А. Некоторые аспекты терапевтического неоангиогенеза путем трансплантации клеток аутогенного костного мозга при критической ишемии нижних конечностей / А. А. Лызиков // Проблемы здоровья и экологии. — 2006. — № 1(7). — С. 103–106. Поступила 21.05.2010 УДК 616.37-072.5 ^ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОД СОНОГРАФИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ О. И. Аникеев, А. М. Юрковский Гомельский областной клинический онкологический диспансер ^ Проведен анализ данных о 239 пациентах с патологией поджелудочной железы, проходивших обследование и подвергшихся малоинвазивным вмешательствам под сонографическим контролем в Гомельском областном клиническом онкологическом диспансере за период с 1997 по 2008 годы включительно. По результатам анализа предложен алгоритм проведения диагностических пункций поджелудочной железы. Ключевые слова: опухолевые образования поджелудочной железы, чрезкожные биопсии под сонографическим контролем. ^ PANCREAS UNDER ULTRASOUND CONTROL O. I. Anikeev, A. M. Yurkovskiy Gomel Regional Oncological Clinic Gomel State Medical University The article represents the analysis of the data about 239 patients suffering from the pancreas pathologies. All the patients were examined and underwent minimally invasive ultrasound-guided interventions in the Gomel Regional Clinical Oncology Dispensary from 1997 to 2008. An algorithm of carrying out diagnostic punctures has been proposed according to the results of the analysis. ^ pancreas tumor mass, percutaneous ultrasound-guided biopsy. Введение Как и во многих других странах, в Беларуси отмечено увеличение числа новых случаев рака поджелудочной железы (ПЖ) (грубые интенсивные показатели с 1970 по 2004 гг. выросли с 3,500000 до 7,900000) [1]. Данная патология занимает 4–5 место среди причин смерти от онкологических заболеваний, причем 90 % больных умирают в течение года после установления диагноза [2]. Данный факт обусловливает актуальность своевременной диагностики и морфологической верификации различных вариантов локальных патологических процессов ПЖ и, прежде всего, протоковой аденокарциномы, на долю которой приходится 75 % случаев всех первичных опухолей ПЖ [2]. Примечательно, что показатель смертности при раке ПЖ выше показателя заболеваемости, а это уже дает основания предполагать неполный учет впервые диагностированных заболеваний. В этой ситуации разработка надежных, не сопряженных с высоким риском развития осложнений способов получения морфологического материала, необходимого для верификации опухолевых и опухолеподобных образований ПЖ, представляется наиболее перспективным направлением. Решению этой проблемы способствует чрезкожная биопсия под сонографическим контролем, обеспечивающая не только визуализацию патологических изменений ПЖ, но и их морфологическую верификацию, благодаря возможности получения тканей из участков, подозрительных на наличие опухоли. Причем выбор в пользу данной методики представляется в настоящее время наиболее оправданным с двух позиций: первое — проведение диагностических манипуляций под сонографическим контролем позволит в режиме реального времени осуществлять выбор кратчайшего расстояния и наиболее безопасной траектории прохождения иглы до объекта забора материала, тем самым существенно снижая риск развития клинически значимых осложнений, и второе — возможность последующего, не сопряженного с лучевой нагрузкой динамического наблюдения с целью своевременного обнаружения постпункционных осложнений [3, 4, 5, 6, 7]. Богатая эндокринная и экзокринная функция ПЖ и угрожающие последствия для организма в случае ее нарушения (утечка сока железы, богатого протеолитическими и липолитическими ферментами, в перипанкреатическую клетчатку с последующим развитием деструкции и воспаления железы, а в ряде случаев — фатального кровотечения и шока) заставляют относиться к малоинвазивным манипуляциям под сонографическим контролем с большой долей настороженности. И, естественно, возникает необходимость разработки мер, способствующих существенному снижению риска серьезных осложнений при диагностических биопсиях ПЖ [8, 9, 10, 11]. Цель исследования Оптимизация методики получения материала для морфологической верификации патологических изменений ПЖ. Материалы и метод Объектом исследования стали данные о 239 пациентах с патологией ПЖ, проходивших обследование и подвергшихся малоинвазивным вмешательствам под сонографическим контролем в условиях учреждения «Гомельский областной клинический онкологический диспансер» за период с 1997 по 2008 гг. включительно. Анализировались этапы, предшествующие пункции (мотивация к первичному сонографическому исследованию и характер выявленного при этом эхо-паттерна, методика предпункционной подготовки), и этапы проведения диагностической пункции (потребность в наборе определенных медикаментов, перевязочных средств и инструментов, техника выполнения манипуляции, осложнения и ошибки). Результаты и обсуждение Предпункционный этап. В анализируемой группе пациентов показаниями к первичному сонографическому исследованию являлись: боль в эпигастральной области (острая и хроническая), желтуха, персистирующая лихорадка (особенно в сочетании с болезненностью в верхней части живота), подозрение на наличие злокачественного образования и хронический рецидивирующий панкреатит. Визуализация зоны интереса осуществлялась ультразвуковыми сканерами среднего и экспертного класса с использованием конвексных электронных датчиков (3,5–5,0 МГц) и стандартных режимов сканирования: В-режим, цветное (ЦДК) и энергетическое (ЭДК) допплеровское картирование. 3D-режимы (Multi-SliceView и др.) использовались лишь как уточняющие методы, позволявшие в ряде случаев более полно изучить распространенность опухолевых образований и степень вовлечения в патологический процесс окружающих тканей. Положение пациента: лежа на спине — использовалось наиболее часто, однако в некоторых случаях исследования проводились в наклонном или в лежачем положении (на правом и левом боку), а при необходимости и в положении сидя или стоя. При этом следует отметить, что возможность визуализации зоны интереса зависела, прежде всего, от соблюдения определенных условий: например, отказа от приема пищи и воды в течение 8 часов до момента исследования и применения в случае отсутствия достаточного акустического окна у пациентов с функционально замедленным опорожнением желудка эритромицина, обладающего выраженным прокинетическим эффектом, в дозе 200 мг с 10 мл воды per os, за 1 час до исследования, либо, в исключительных случаях (при отсутствии видимого эффекта от применения препарата), эритромицина внутривенно в дозе 3 мг/кг. На этом же этапе хорошо себя зарекомендовал «сандостатиновый» тест (подкожное введение раствора сандостатина в дозе 200 мкг, четырехкратно, за 24, 16, 8 часов и 1 час до исследования в общей суммарной дозе 800 мкг, с последующей оценкой эхо-паттерна), что позволяло не только обеспечить более качественную визуализацию зоны интереса, но и давало возможность провести дифференциальную диагностику между опухолевыми образованиями и панкреатитом (выявление отграниченного участка сниженной эхогенности в проксимальных отделах ПЖ на фоне повышения эхогенности дистальных отделов являлось основанием для диагностирования опухоли ПЖ, а при диффузном повышении эхогенности всех отделов ПЖ — панкреатита). Характер эхо-паттерна ПЖ при первичной сонографии у пациентов, подвергшихся диагностическим пункциям, в 204 случая (85,3 ± 2,3 %) был солидным, в 31 случае (13,0 ± 2,2 %) — солидно-жидкостным; в 4 случаях (1,7±0,8%) − жидкостным. При этом эхогенность выявленных солидных образований была сниженной, в 2 случаях отмечалось чередование гиперэхогенных и гипоэхогенных участков и в 1 — средняя эхогенность. Солидно-жидкостная патология характеризовалась наличием анэхогенных образований с включениями средней либо повышенной эхогенности. Кисты ПЖ во всех случаях визуализировались как анэхогенные структуры. Контуры образований размером до 2 см были ровные, при увеличении размеров отмечалась деформация границ. Структура образований во всех случаях была неоднородной, а степень ее выраженности варьировала в зависимости от срока проведения исследования. Решение о целесообразности проведения диагностических пункций принималось при необходимости морфологической верификации опухолевых и опухолеподобных образований ПЖ. Решение о нецелесообразности проведения диагностических пункций принималось: при неадекватности пациента («неконтактный пациент»), при наличии у пациента нарушений свертывающей системы крови и при выраженных воспалительных изменениях ПЖ. Минимально достаточный набор медикаментов, перевязочных средств и инструментов, использовавшихся при проведении манипуляций, состоял из: антисептического раствора («Септоцид-Синерджи» и т. п.); стерильных перчаток и салфеток; стерильного перевязочного материала; предметных стекол для микроскопии; шприца емкостью 2–10 мл (для проведения местной анестезии); шприца емкостью 20 мл (для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии); игл 22–25 G (для проведения местной анестезии); скальпеля; биопсийного пробоотборника (High Speed-Multi), позволяющего регулировать длину столбика забираемого материала до 15 и до 22 мм; игл 18G и 20G (для тонкоигольной аспирационной биопсии); игл 16G (для толстоигольной аспирационной биопсии) и пункционного адаптера. Во всех случаях диагностической пункции проводилась общая анестезия (наркотические и ненаркотические анальгетики, при необходимости седативные препараты либо транквилизаторы) и местная анестезия. Перед пункцией исключался прием препаратов разжижающих кровь: например, аспирина — за 1 неделю, дипиридамола — не менее чем за 7 дней, ибупрофена и напроксена — не менее чем за 2 дня, гепарина — за 6 часов, пентоксифиллина — не менее чем за 7 дней (с проверкой времени кровотечения на 7 день). Критериями адекватности доступа были: обнаружение наиболее безопасного анатомического пути для хода иглы с вовлечением наименьшего числа повреждаемых органов и наилучшая визуализация пунктируемого объекта. В случае отсутствия достаточного для проведения биопсии акустического окна у пациентов с функционально замедленным опорожнением желудка натощак за 1 час до исследования назначался эритромицин по приведенной выше схеме. При наличии фонового панкреатита с целью минимизации травматического воздействия как по ходу биопсийной иглы, так и в зоне интереса вводился сандостатин (октреотид) подкожно по 0,1 мг 3 раза в сутки, в течение двух дней до пункции, а также в день пункции, за 1 час до проведения последней. При отсутствии признаков панкреатита эта же схема введения сандостатина использовалась с целью максимальной демаркации предполагаемой опухолевой массы от отека проксимальных отделов ПЖ, при расширении Вирсунгова канала и при расположении опухолевой массы в толще ткани ПЖ (т.е. в случаях, когда биопсийную иглу необходимо было проводить через неизмененную ткань железы) [9]. ^ На данном этапе применялась стандартизированная последовательность действий. При определении положения и глубины расположения поджелудочной железы с помощью сонографии использовались следующие анатомические ориентиры: аорта, нижняя полая вена, верхняя брыжеечная артерия, селезеночная вена, верхняя брыжеечная вена, стенка желудка, общий желчный проток. При помощи ЦДК и ЭДК оценивался сосудистый паттерн в зоне интереса. После обработки антисептиком место пункции отграничивалось стерильной пеленкой и салфетками. Затем закреплялся пункционный адаптер на датчике и с учетом предполагаемого направления движения иглы определялось оптимальное место для разреза кожи. После выполнения анестезии кожи и инфильтрации подкожной клетчатки (иглой 22G) 1 % раствором лидокаина в намеченном для биопсии месте скальпелем производился разрез (длиной до 4 мм). Через данный разрез (при условии задержки пациентом дыхания) вводилась игла в направлении объекта исследования (кончик иглы благодаря способности отражать ультразвук обычно становился видимым сразу же после прохождения верхних слоев кожи). В случае возникновения проблем с визуализацией иглы, например, при выходе из плоскости сканирования переднего отрезка иглы или же при пункции солидных образований, когда иглу удавалось увидеть только при движении и с большими трудностями — в неподвижном состоянии, применялись меры по улучшению визуализации иглы: поворот иглы (например, срезом вверх); определение подвижности тканей цветным и (или) тканевым допплеровским картированием (разумеется, с учетом того обстоятельства, что в возникающие движения, как правило, вовлекался весь орган, а не только игла). Как правило, игла подводилась так, чтобы она оказалась преимущественно в периферической части объемного образования. Данный подход позволял получать наиболее информативный материал для цитологического и гистологического исследований (благодаря наличию в этой зоне наиболее жизнеспособных тканей) и способствовал уменьшению риска возникновения центральных некрозов. В случае кистозного образования использовались иглы 18G и 20G, обладающие достаточной жесткостью и хорошо проникающие к глубоко расположенным образованиям. При пункции солидного образования после отбора пробы трепанационная игла сразу же удалялась. В случае же пункции солидно-кистозного образования применялась иная тактика: вначале трепанационной иглой с режущим мандреном выполнялась биопсия солидного компонента образования, а затем (после удаления мандрена со столбиком материала из иглы и смещения иглы в жидкостной компонент) — аспирация жидкостного материала. Оценка осложнений проводилась непосредственно в процессе проведения манипуляции и во время нахождения пациента в процедурном кабинете, затем — на следующее утро после проведения биопсии. При наличии клинических подозрений ультразвуковой контроль осуществлялся через 3 часа после пункции либо после появления жалоб у пациента. ^ Катамнез пациентов, подвергшихся биопсиям ПЖ, был прослежен в сроки от 2 месяцев (при ранней смертности от злокачественной патологии) до 10 лет. Осложнения малоинвазивных вмешательств при соблюдении вышеуказанных подходов распределились следующим образом: отсутствие осложнений — 179 (74,9 ± 2,8 %); незначительные осложнения, не требующие терапии — 44 (18,4 ± 2,5 %); требующие номинальной терапии — 15 (6,3 ± 1,6 %); осложнения, требующие терапии и госпитализации менее 48 часов — 0; требующие серьезной терапии и госпитализации более 48 часов — 1 (0,4 ± 0,4 %). Все выявленные побочные реакции были ранними (в течение 24 часов после пункции), за исключением одного случая обострения хронического панкреатита. Незначительные осложнения носили в основном сочетанный характер (76 случаев у 59 пациентов), среди которых заметно преобладали вагусные реакции и болевые симптомы продолжительностью до трех часов. Ни одного случая инфицирования пути прохождения иглы, встречающегося по данным литературы приблизительно в 0,01 %, отмечено не было. Постпункционное кровоизлияние в ткани поджелудочной железы (маркером которого считалась гиперэхогенная зона толщиной до 2–3 мм в виде «бумеранга», формировавшаяся в месте забора материала) встречалось в 41 случае. Случаев длительного кровотечения в брюшную полость зарегистрировано не было. Не было зафиксировано и случаев острого панкреатита. В анализируемой группе не было выявлено достоверных различий по частоте и выраженности осложнений между тонкоигольными и толстоигольными трепан-биопсиями, что при большем количестве получаемого для морфологического исследования материала дает дополнительное преимущество методу толстоигольной биопсии. Заключение Таким образом, строгое соблюдение вышеприведенной методики позволяет добиться высокого уровня морфологической верификации патологии ПЖ при отсутствии каких-либо осложнений у 74,9 ± 2,8 % пациентов, при незначительных осложнениях, не требующих терапии — у 18,4 ± 2,5 %, при осложнениях, требующих номинальной терапии — у 6,3 ± 1,6 % и осложнениях, требующих серьезной терапии и госпитализации более 48 часов — менее чем у 0,4 % пациентов. ^ 1. Эпидемиология злокачественных новообразований в Беларуси / И. В. Залуцкий [и др.]. — Мн.: Зорныверасень, 2006. — 207 с. 2. Путов, Н. В. Рак поджелудочной железы / Н. В. Путов, Н. А. Артемьева, Н. Ю. Коханенко. — СПб.: Питер, 2005. — 416 с. 3. Burke, B. J. Sonographic guidance for nonvascular interventions in the chest, abdomen, and pelvis / B. J. Burke // Ultrasound. — 2000. — № 16. — P. 185–202. 4. Ultrasound-guided biopsy and drainage of the abdomen and pelvis / J. M. Caspers [et al.] // Diagnostic Ultrasound / C. M. Rumack [et al.]. — ed. St. Louis, Mosby, 1998. — Vol. l. — P. 599–628. 5. Extravisceral masses in the peritoneal cavity: Sonographically guided biopsies in 52 patients / R. H. Gottlieb [et al.] // Am J Roentgenol. — 1998. — Vol. 171. — P. 697–701. 6. Memel, D. S. Efficacy of sonography as a guidance technique for biopsy of abdominal, pelvic, and retroperitoneal lymph nodes / D. S. Memel, G. D. Dodd, C. C. Esola // Am J Roentgenol. — 1996. — Vol. 167. — Р. 957–962. 7. Rubens, D. J. Role of color Doppler imaging in interventional sonography / D. J. Rubens, R. H. Gottlieb, P. J. Fultz // J Clin Ultrasound. — 1999. — Vol. 27. — P. 259–271. 8. Smith, E. H. Complications of percutaneous abdominal fine-needle biopsy / E. H. Smith // Review. Radiology. — 1991. — Vol. 178. — P. 253–258. 9. The role of octreotide in the prevention of complications following pancreatic resection / P. Berberat [et al.] // Digestion. — 1999. — Vol. 60, № 2. — P. 15–22. 10. Аникеев, О. И. Интервенционная эхография в дифференциальной диагностике опухолевых и опухолеподобных образований поджелудочной железы / О. И. Аникеев // Мед. новости — 2007. — № 5. — С. 92–96. 11. Аникеев, О. И. Особенности применения сандостатина при чрезкожной биопсии солидных образований поджелудочной железы / О. И. Аникеев, А. М. Юрковский // Проблемы здоровья и экологии. — 2007. — № 1. — С. 153–158. Поступила 05.04.2010 УДК 616.345+616.351]-006.6-07 ^ НА ОСНОВЕ ФЕКАЛЬНОГО ЛАКТОФЕРРИНА Н. В. Филипенко Гомельский государственный медицинский университет Возможности выявления злокачественных опухолей толстой кишки были изучены у 48 пациентов с колоректальным раком, 47 — с синдромом раздраженного кишечника и 25 здоровых добровольцев методом комплексного сравнительного анализа. Установлено, что наиболее высокую диагностическую значимость имел фекальный лактоферрин (ППК: 0,95; 95 % ДИ: 0,89–0,98). Маркер обладал чувствительностью 79,17 % (95 % ДИ: 65,00–89,50), специфичностью — 90,14 % (95 % ДИ: 80,70–95,90). Ключевые слова: колоректальный рак, неинвазивная диагностика, фекальный лактоферрин, иммуноферментный анализ. ^ OF COLORECTAL CANCER N. V. Filipenko Gomel State Medical University Possibilities of revealing of malignant tumours of a colon had been studied at 48 patients with colorectal cancer, 47 with irritable bowel syndrome and 25 healthy volunteers by the complex comparative analysis. It is established, that fecal lactoferrin had the highest diagnostic importance. (AUC: 0,95; 95 % CI: 0,89–0,98). The marker possessed sensitivity — 79,17 % (95 % CI: 65,00–89,50), specificity — 90,14 % (95 % CI: 80,70–95,90). ^ colorectal cancer, non-invasive diagnostic, fecal lactoferrin, immune-enzyme test. Введение Рак толстой кишки считается исключительно частой патологией: индивидуальный риск развития данного заболевания достигает 5–6 % [1, 2, 3]. Своевременное выявлении колоректального рака является актуальной задачей современной медицины. Ранняя диагностика позволяет проводить радикальное лечение, улучшает прогноз, уменьшает количество запущенных форм и смертность от этого заболевания. «Золотым стандартом» в диагностике злокачественных новообразований толстой кишки является колоноскопия. Однако ее применение ограничивает сложность, инвазивность, риск развития осложнений и высокая себестоимость. Неизбежны при этом и трудности, связанные с негативным отношением или отказом многих пациентов от прохождения колоноскопии. В результате в последние годы ведутся активные поиски неинвазивного маркера злокачественных новообразований толстой кишки, который помог бы заподозрить заболевание и установить показания к дальнейшему углубленному обследованию пациента [4]. Традиционными маркерами колоректального рака являются клинические признаки заболевания, представленные симптомами «тревоги», некоторые лабораторные маркеры — скорость оседания эритроцитов, гваяковая проба и др. В качестве маркеров колоректального рака изучены лизоцим, альбумин и альфа-1-антитрипсин [5, 6, 7]. Однако их диагностические возможности невысоки. По этой причине они не могут использоваться в качестве биомаркеров данного заболевания. Это диктует необходимость поиска и разработки иного теста, в большей степени удовлетворяющего наибольшему количеству требований к идеальному маркеру [8]. Целью нашего исследования явилось изучение возможности выявления злокачественных опухолей толстой кишки на основе комплексного сравнительного анализа диагностической значимости клинических признаков заболевания, представленных симптомами «тревоги», скорости оседания эритроцитов, гваяковой пробы, иммунохимического теста на скрытую кровь в кале и фекального лактоферрина. Материалы и методы В группу исследования вошли 48 пациентов с колоректальным раком в возрасте от 38 до 83 лет (средний возраст 65,6 ± 1,5 года; 23 мужчины и 25 женщин), в группу контроля — 47 пациентов с синдромом раздраженного кишечника в возрасте от 19 до 71 года (средний возраст 49,4 ± 2,2 лет; 18 мужчин и 28 женщин) и 25 здоровых добровольцев от 29 до 80 лет (средний возраст 61,6 ± 2,5 года; 16 мужчин и 9 женщин). Диагнозы опухолевой и функциональной патологии кишечника был верифицирован морфологически. Группу контроля составили здоровые лица, не имевшие симптомов заболевания кишечника и не подвергавшиеся абдоминальным хирургическим вмешательствам. Лактоферрин определяли в образцах кала, взятых из одной дефекации, иммуноферментным анализом (ЕLISA) с использованием наборов ЕLISA TEST KIT Hycult Biotechnology (Netherlands). Наличие гемоглобина в кале определялось с помощью гваяковой пробы, произведенной фирмой «gabOkkult», Германия, и иммунохимического теста на скрытую кровь в кале наборами фирмы «Biotech Atlantic, Inc.», США. Гваяковый тест проводили с пробами, взятыми из трех последовательных дефекаций спустя 3 дня после исключения из употребления пищевых продуктов и лекарственных средств, искажающих результаты исследования. Кал для постановки иммунохимических тестов, не требующих соблюдения специальной диеты и ограничения приема медикаментов, забирали из одной дефекации. Cкорость оседания эритроцитов определялась общепринятой методикой. Статистическая обработка данных проведена с применением пакета прикладных программ «Statistica» 6 фирмы StatSoft Inc. (США) и MedCalc Software (Belgium). Для проверки формы распределения использовался тест Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении вычислялись среднее значение и стандартная ошибка среднего; при отсутствии такового — медиана и 95 % доверительные интервалы (95 % ДИ). Сопоставление двух независимых групп по количественному признаку производили с помощью теста Манна-Уитни. Выявление статистической взаимосвязи между качественными и количественными признаками производилось методом непараметрического корреляционного анализа с использованием ранговой корреляции по Кендаллу. Для определения информативности метода строились характеристические кривые (ROC-кривые). Статистически значимыми считали различия на уровне р < 0,05. Результаты исследования и их обсуждение При изучении возможности диагностики колоректального рака на основе клинических проявлений заболевания установлено, что симптомы «тревоги» присутствовали у 32 из 48 пациентов со злокачественными новообразованиями толстой кишки, у 9 из 37 больных синдромом раздраженного кишечника и ни у одного из 25 здоровых добровольцев. Маркер чаще встречался у пациентов со злокачественными опухолями толстой кишки по сравнению с больными синдромом раздраженного кишечника (р = 0,0001) и здоровыми добровольцами (р = 0,0001). Статистические достоверные различия в частоте выявления симптомов «тревоги» обнаружены у пациентов с синдромом раздраженного кишечника по сравнению со здоровыми добровольцами (р = 0,0001) и у больных колоректальным раком по сравнению с пациентами, не имевшими органической патологии кишечника (р = 0,0001). Корреляционный анализ по методу Кендалла показал отсутствие ассоциации симптомов «тревоги» с возрастом пациентов с колоректальным раком (τ = 0,19, р = 0,06), их полом (τ = 0,12, р = 0,24), глубиной прорастания опухоли в стенку кишки (τ = -0,03, р = 0,74), поражением лимфатических узлов (τ = -0,14, р = 0,18), отдаленными метастазами (τ = 0,05, р = 0,65), степенью дифференцировки опухоли (τ = 0,015, р = 0,90), локализацией первичной опухоли (τ = -0,18, р = 0,07) и стадией опухолевого процесса (τ = -0,03, р = 0,76). Статистическая взаимосвязь не выявлена между появлением симптомов «тревоги» и результатами постановки гваяковой пробы (τ = -0,07, р = 0,47), иммунохимическим тестом на скрытую кровь в кале (τ = -0,10, р = 0,32), а также уровнем фекального лактоферрина (τ = -0,06, р = 0,52) и скоростью оседания эритроцитов (τ = -0,08, р = 0,41). ROC-анализ показал, что симптомы «тревоги» в диагностике злокачественных опухолей обладали умеренной диагностической значимостью с площадью под кривой (ППК) на уровне 0,77 (95 % ДИ: 0,68–0,84). Чувствительность симптомов «тревоги» составила 66,67 % (95 % ДИ: 51,60–79,60), специфичность — 87,32 % (95 % ДИ: 77,30–94,00), отношение правдоподобия положительного результата (ОППР) — 5,26, отношение правдоподобия отрицательного результата (ОПОР) — 0,38, положительная прогностическая ценность (ППЦ) — 78,00 %, отрицательная прогностическая ценность (ОПЦ) — 79,50 %. При изучении возможности диагностики колоректального рака на основе иммунохимического теста на скрытую кровь в кале обнаружено, что маркер был положительным у 43 из 48 пациентов со злокачественными новообразованиями толстой кишки, отрицательным - у всех 46 больных синдромом раздраженного кишечника и у 22 из 25 здоровых добровольцев. Положительный результат иммунохимического теста на скрытую кровь в кале чаще встречался у больных со злокачественными опухолями толстой кишки по сравнению с пациентами с синдромом раздраженного кишечника (р = 0,0001) и здоровыми добровольцами (р = 0,0001). Результаты постановки иммунохимического теста на скрытую кровь в кале у больных колоректальным раком отличались от аналогичных показателей у пациентов, не имевших органической патологии кишечника (р = 0,0001). Различий между группами больных синдромом раздраженного кишечника и здоровыми добровольцами не обнаружено (р = 0,4062). Корреляционный анализ по методу Кендалла не показал ассоциации результатов постановки иммунохимического теста на скрытую кровь в кале с полом больных колоректальным раком (τ = -0,19, р = 0,05), их возрастом (τ = -0,05, р = 0,62), глубиной прорастания опухоли в стенку кишки (τ = -0,15, р = 0,13), поражением лимфатических узлов (τ = 0,02, р = 0,88), отдаленными метастазами (τ = -0,05, р = 0,60), степенью дифференцировки опухоли (τ = 0,04, р = 0,73), скоростью оседания эритроцитов (τ = 0,03, р = 0,79), локализацией первичной опухоли (τ = 0,12, р = 0,25) и стадией опухолевого процесса (τ = 0,07, р = 0,54). ROC-анализ показал, что иммунохимический тест на скрытую кровь в кале обладал высокой диагностической значимостью в выявлении злокачественных опухолей толстой кишки с ППК на уровне 0,93 (95 % ДИ: 0,86–0,97). Чувствительность иммунохимического теста на скрытую кровь в кале составила 89,58 % (95 % ДИ: 77,30–96,50), специфичность — 95,77 % (95 % ДИ: 88,10–99,10), ОППР — 21,20, ОПОР — 0,11, ППЦ — 93,50 %, ОПЦ — 93,20 %. При изучении возможности диагностики колоректального рака на основе гваяковой пробы установлено, что положительный результат теста чаще встречался у больных со злокачественными новообразованиями толстой кишки по сравнению с пациентами с синдромом раздраженного кишечника (р = 0,00001) и здоровыми добровольцами (р = 0,000001). Так, маркер оказался положительным у 37 из 48 пациентов с раком толстой кишки, отрицательным — у 38 из 46 больных синдромом раздраженного кишечника и у 20 здоровых добровольцев. При сравнении результатов постановки гваяковой пробы в группе больных колоректальным раком с группой пациентов, не имевших органической патологии кишечника, также установлены достоверные различия (р = 0,000001). Частота выявления маркера в группе пациентов с синдромом раздраженного кишечника не отличалась от аналогичного показателя в группе здоровых добровольцев (р = 0,2643). Используя ранговую корреляцию по методу Кендалла была установлена умеренная обратная ассоциация результатов постановки гваяковой пробы с полом больных колоректальным раком (τ = -0,33, р = 0,0011 95 % ДИ: 0,56–0,07). Маркер показал отсутствие статистической взаимосвязи с возрастом больных (τ = -0,03, р = 0,74), глубиной прорастания опухоли в стенку кишки (τ = 0,01, р = 0,91), поражением лимфатических узлов (τ = -0,10, р = 0,34), отдаленными метастазами (τ = -0,19, р = 0,05), степенью дифференцировки опухоли (τ = 0,07, р = 0,54), скоростью оседания эритроцитов (τ = -0,11, р = 0,25), локализацией первичной опухоли (τ = -0,07, р = 0,45) и стадией опухолевого процесса (τ = -0,18, р = 0,07). Гваяковая проба в выявлении злокачественных опухолей толстой кишки показала чувствительность на уровне 77,08 % (95 % ДИ: 62,70–88,00), специфичность — 87,88 % (95 % ДИ: 77,50–94,60), ОППР — 6,36, ОПОР — 0,26, ППЦ — 82,20 %, ОПЦ — 84,10 % и ППК 0,83 (95 % ДИ: 0,74–0,89). При изучении возможности диагностики колоректального рака на основе скорости оседания эритроцитов выявлено, что она была повышена у 40 из 48 пациентов со злокачественными новообразованиями толстой кишки и сохранялась в пределах нормальных значений у 40 из 46 больных синдромом раздраженного кишечника и у 20 из 25 здоровых добровольцев. Повышение скорости оседания эритроцитов достоверно чаще наблюдалось у пациентов с колоректальным раком по сравнению с больными синдромом раздраженного кишечника (р = 0,0001) и здоровыми добровольцами (р = 0,0001). Статистические достоверные различия в частоте выявления маркера имели место при сравнении группы больных колоректальным раком с группой пациентов, не имевших органической патологии кишечника (р = 0,0001). Повышение скорости оседания эритроцитов чаще встречалось у пациентов с синдромом раздраженного кишечника по сравнению со здоровыми добровольцами (р = 0,0001). Корреляционный анализ по методу Кендалла показал наличие слабой прямой ассоциации уровня скорости оседания эритроцитов у больных раком толстой кишки с глубиной прорастания опухоли (τ = 0,25, р = 0,0146, 95 % ДИ: -0,08–0,55), умеренной прямой ассоциации с лимфогенным метастазированием (τ = 0,30, р = 0,0050, 95 % ДИ: 0,07–0,47) и стадией опухолевого процесса (τ = 0,35, р = 0,0005, 95 % ДИ: 0,12–0,55). Статистическая взаимосвязь отсутствовала между исследуемым маркером и полом больных (τ = 0,02, р = 0,87), их возрастом (τ = -0,15, р = 0,12), локализацией опухоли (τ = -0,18, р = 0,07) и степенью ее дифференцировки (τ = 0,16, р = 0,14). Чувствительность маркера в выявлении колоректального рака составила 83,33 % (95 % ДИ: 69,80–92,50), специфичность 84,51 % (95 % ДИ: 74,00–92,00), ОППР — 5,38, ОПОР — 0,20, ППЦ — 78,40 %, ОПЦ — 88,20 % и ППК 0,84 (95 % ДИ: 0,760–0,90). При изучении возможности диагностики колоректального рака на основе фекального лактоферрина доказано, что медиана его значений для больных со злокачественными новообразованиями толстой кишки составила 29,42 мкг/г (95 % ДИ: 21,24–36,46), для пациентов с синдромом раздраженного кишечника — 3,53 мкг/г (95 % ДИ: 1,76–11,14), для здоровых добровольцев — 4,07 мкг/г (95 % ДИ: 2,16–5,45). Уровень фекального лактоферрина у больных колоректальным раком был выше по сравнению с пациентами с синдромом раздраженного кишечника и здоровыми добровольцами (р = 0,0001 и р = 0,0001 соответственно). Значения маркера имели статические значимые различия у больных синдромом раздраженного кишечника по сравнению с здоровыми добровольцами (р = 0,0001). Медианы значений фекального лактоферрина у пациентов с колоректальным раком, синдромом раздраженного кишечника и здоровых добровольцев представлены на рисунке 1.  ^ синдромом раздраженного кишечника и здоровых добровольцев При проведении корреляционного анализа по методу Кендалла наблюдалось отсутствие статистических взаимосвязей между уровнем фекального лактоферрина и полом больных со злокачественнми опухолями толстой кишки (τ = 0,02, р = 0,87), их возрастом (τ = 0,11, р = 0,27), глубиной прорастания опухоли в стенку кишки (τ = -0,15, р = 0,15), поражением лимфатических узлов (τ = 0,13, р = 0,22), наличием отдаленных метастазов (τ = 0,05, р = 0,64), степенью дифференцировки опухоли (τ = -0,14, р = 0,16), локализацией первичной опухоли (τ = 0,07, р = 0,48) и стадией опухолевого процесса (τ = 0,03, р = 0,79). ROC-анализ показал, что тест на основе фекального лактоферрина в диагностике колоректального рака обладал высокой диагностической значимостью с площадью под кривой на уровне 0,95 (95 % ДИ: 0,89–0,98). ROC-кривая диагностической значимости фекального лактоферрина представлена на рисунке 2. Чувствительность маркера составила 79,17 % (95 % ДИ: 65,00–89,50), специфичность — 90,14 % (95 % ДИ: 80,70–95,90), ППЦ — 84,40 %, ОПЦ — 86,50 %, ОППР — 8,03, ОПОР — 0,23. Точка разделения для фекального лактоферрина соответствовала 15,25 мкг/г.  ^ в выявлении рака толстой кишки Положительная проба на основе определения маркера выявлена у 38 из 48 пациентов со злокачественными новообразованиями толстой кишки, отрицательная — у 39 из 46 больных синдромом раздраженного кишечника и у всех 25 здоровых добровольцев. Уровень фекального лактоферрина был выше у больных колоректальным раком по сравнению с пациентами с синдромом раздраженного кишечника (р = 0,0001) и здоровыми добровольцами (р = 0,0001). Статистические значимые различия в значениях маркера установлены между группой больных синдромом раздраженного кишечника и здоровыми добровольцами (р = 0,0001). При проведения сравнительного анализа диагностической значимости изученных методов в неинвазивной диагностике колоректального рака путем сравнения ППК установлено, что наиболее эффективным маркером являлся фекальный лактоферрин. Он превосходил по диагностической значимости симптомы «тревоги» (р = 0,001), гваяковую пробу (р = 0,007) и скорость оседания эритроцитов (р = 0,017). Этот показатель для иммунохимического теста на скрытую кровь в кале имел тенденцию к снижению, которая статистической значимости не достигла (р = 0,497). По диагностической значимости статистические достоверные различия отсутствовали между иммунохимическим тестом на скрытую кровь в кале и скоростью оседания эритроцитов (р = 0,076), симптомами «тревоги» и гваяковой пробой (р = 0,33), симптомами «тревоги» и скоростью оседания эритроцитов (р = 0,187), гваяковой пробой и скоростью оседания эритроцитов (р = 0,762). Иммунохимический тест на скрытую кровь в кале превосходил по диагностической значимости гваяковую пробу (р = 0,019) и симптомы «тревоги» (р = 0,002). Проба на фекальный лактоферрин не имела статистически значимых различий в чувствительности по сравнению с гваяковой пробой (р = 1,00), скоростью оседания эритроцитов (р = 0,79) и иммунохимическим тестом на скрытую кровь в кале (р = 0,26). Иммунохимический тест на скрытую кровь в кале не отличался от скорости оседания эритроцитов и гваяковой пробы (р = 0,55 и р = 0,17 соответственно), но превосходил по этому показателю симптомы «тревоги» (р = 0,01). Статистически значимые различия в чувствительности отсутствовали при сравнении гваяковой пробы и скорости оседания эритроцитов (р = 0,61), симптомов «тревоги» и скорости оседания эритроцитов (р = 0,097), симптомов «тревоги» и гваяковой пробой (р = 0,36). Фекальный лактоферрин не имел статистически значимых различий в специфичности по сравнению со скоростью оседания эритроцитов (р = 0,45), гваяковой пробой (р = 0,79) и иммунохимическим тестом на скрытую кровь в кале (р = 0,33). Специфичность иммунохимического теста на скрытую кровь в кале была выше по сравнению со скоростью оседания эритроцитов (р = 0,05). Отсутствовали статистически значимые различия по этому показателю у иммунохимического теста на скрытую кровь в кале и гваяковой пробы (р = 0,12), симптомов «тревоги» и скоростью оседания эритроцитов (р = 0,81), иммунохимического теста на скрытую кровь в кале (р = 0,07), фекального лактоферрина (р = 0,61) и гваяковой пробы (р = 1,0). Таким образом, впервые диагностика различных клинических и морфологических вариантов колоректального рака проведена на основе комплексной сравнительной оценки диагностической значимости традиционных маркеров злокачественных новообразований толстой кишки (гваяковой пробы и скорости оседания эритроцитов), а также иммунохимического теста на скрытую кровь в кале и фекального лактоферрина. Установлено, что наиболее эффективными маркерами злокачественных опухолей толстой кишки являются фекальный лактоферрин и иммунохимический тест на скрытую кровь в кале. По диагностической значимости они превосходят традиционные маркеры (симптомы тревоги, скорость оседания эритроцитов и гваяковую пробу). Достоинством фекального лактоферрина и иммунохимического теста на скрытую кровь в кале является отсутствие их ассоциации со стадией опухолевого процесса. Выводы 1. В диагностике злокачественных опухолей толстой кишки наиболее высокую диагностическую значимость показал фекальный лактоферрин (ППК: 0,95; 95 % ДИ: 0,89–0,98). Он превосходил по этому показателю все традиционные маркеры: симптомы «тревоги» (р = 0,001), гваяковую пробу (р = 0,007) и скорость оседания эритроцитов (р = 0,017). 2. Чувствительность фекального лактоферрина составила 79,17 % (95 % ДИ: 65,00–89,50), специфичность — 90,14 % (95 % ДИ: 80,70–95,90), ППЦ — 84,40 %, ОПЦ — 86,50 %, ОППР — 8,03, ОПОР — 0,23. Точка разделения для маркера соответствовала 15,25 мкг/г. 3. Иммунохимический тест на скрытую кровь в кале имел тенденцию к снижению диагностической значимости по сравнению с фекальным лактоферрином, которая не достигла статистической значимости (р = 0,58). Он превосходил по этому показателю традиционные маркеры: гваяковую пробу (р = 0,019) и симптомы «тревоги» (р = 0,002). 4. Стадия опухолевого процесса не имела ассоциации с уровнем фекального лактоферрина (τ = 0,01, р = 0,95) и иммунохимического теста на скрытую кровь в кале (τ = 0,07, р = 0,54). ^ 1. Boyle, P. Epidemiology of colorectal cancer / Р. Boyle, M. E. Leon // Brit. Med. Bull. — 2002. — № 64. — P. 1–25. 2. Epidemiology and screening of colorectal cancer / J. Faivre, [et al.] // Best Pract. Res. Clin.Gastroenterol. — 2002. — № 16. — P. 187–199. 3. Papapolychroniadis, C. Environmental and other risk factors for colorectal carcinogenesis / C. Papapolychroniadis // Tech. Coloproctol. — 2004. — № 8. — P. 7–9. 4. Скрининг колоректального рака (литературный обзор) / Е. И. Михайлова [и др.] // Проблемы здоровья и экологии. — 2005. — № 2. — С. 79–82. 5. Dubrow, R. Fecal lysozyme: An unreliable marker for colorectal cancer / R. Dubrow, C. S. Kim, А. К. Eldred // Am. J. Gastroenterol. — 1992. — № 87. — Р. 617–621. 6. ELISA for occult faecal albumin / Т. Nakayama [et al.] // Lancet. — 1987. — № 1. — Р. 1368–1369. 7. Dubrow, R. Fecal protein markers of colorectal cancer / R Dubrow, L. Yannielli // Am. J. Gastroenterol. — 1992. — № 87. — Р. 854–858 8. Haug, U. New stool tests for colorectal cancer screening: A systematic review focusing on performance characteristics and practicalness / U. Haug, H. Brenner // Int. J. Cancer. — 2005. — № 117. — Р. 169–176. Поступила 15.06.2010 ^  УДК 616.72-002.77 СИНДРОМ СТИЛЛА ВЗРОСЛЫХ: ДЕБЮТ ЗАБОЛЕВАНИЯ ^ Л. В. Романьков, Ф. Я. Калиновский, М. В. Гошкис Гомельский государственный медицинский университет Гомельский областной клинический госпиталь инвалидов Отечественной войны В помощь практическим врачам приводятся материалы собственного наблюдения синдрома Стилла взрослых, дебютировавшего в пожилом возрасте. Ключевые слова: синдром Стилла взрослых, клиника, диагностика. ^ L. V. Romankov, F. J. Kalinovskiy, M. V. Hoshkis Gomel State Medical University Gomel State Regional Clinical Goshital of IAW In the help to practical doctors materials of own supervision Adult Onser Stiii΄s Disease, started in old age. ^ Adult Onser Stiii΄s Disease, clinic, diagnostic. Синдром (болезнь) Стилла взрослых относится к числу редких заболеваний, очень сложен для диагностики, требует проведения детального дифференциального диагноза со многими заболеваниями, протекающими с синдромом лихорадки. ^ представляет собой мультисистемное воспалительное заболевание неизвестной природы, характеризующееся высокой лихорадкой, кожной сыпью, артралгиями или артритом, а также поражением внутренних органов. Заболевание названо в честь знаменитого английского педиатра Фридерика Стилла, описавшего его в 1896 г. как вариант ювенильного ревматоидного артрита. Синдром Стилла взрослых, впервые описанный Bywaters E. в 1971 г. [1], в настоящее время рассматривается как один из вариантов серонегативного ревматоидного артрита. Частота заболевания не известна, мужчины и женщины болеют одинаково часто. Дебют болезни чаще всего приходится на возраст 20–35 лет, однако известны единичные случаи заболевания и в возрасте старше 70 лет [2, 3]. Этиология синдрома Стилла взрослых не установлена. Имеются лишь предположения о возможной этиологической роли инфекции (вирусы краснухи, Эпштейна-Барр, цитомегаловирусы, Y. enterocolitica, M. pneumonia), генетических факторов (носительство антигена HLA B 35) [4, 5]. Наиболее характерными клиническими признаками заболевания являются следующие. Умеренная и высокая лихорадка (38–39 °С и выше) с максимальным подъемом температуры тела в вечернее время, сопровождающаяся интенсивной потливостью. Макулопапулезная сыпь ярко-розового цвета («цвет семги») с локализацией на туловище, праксимальных частях конечностей, реже на лице. Сыпь часто имеет преходящий характер (характерно возникновение сыпи на высоте лихорадки). В редких случаях сыпь сопровождается зудом. Еще один практически обязательный симптом болезни Стилла — артриты или артралгии, достаточно интенсивные, с локализацией чаще всего в мелких суставах кистей, однако могут быть поражены любые суставы. У 70% больных отмечается сильная жгучая боль в глотке, особенно выраженная в начале заболевания. Более редкими симптомами являются плевриты и перикардиты (сухие или с незначительным выпотом), преходящие пневмониты [6], миокардиты [7]. У 50 % больных выявляется безболезненная лимфоаденопатия, у 40–45 % — спленомегалия, у 25–27 % — гепатомегалия [8]. Наиболее частыми лабораторными проявлениями синдрома Стилла взрослых являются значительное ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз (10–30 × 109/л), тромбоцитоз более 400 × 109/л. Специфических серологических маркеров заболевания не существует: в крови выявляются высокие титры белков острой фазы воспаления, прежде всего С-реактивного протеина (С-РП), а также провоспалительных медиаторов — интерлейкина-6, интерферона-g, фактора некроза опухолей, макрофагколониестимулирующего фактора [9]. Одним из весьма характерных признаков синдрома Стилла является значительное увеличение уровня сывороточного ферритина [10]. Рентгенологическое исследование пораженных суставов может не выявить изменений или показать припухание мягких тканей, околосуставной остеопороз, а при хроническом течении — анкилозы. Существует несколько вариантов диагностических критериев синдрома Стилла взрослых. Наиболее современным считается вариант, разработанный B. Fautrell и соавторами [10]. Он включает большие и малые критерии. Большими критериями являются: — высокая лихорадка > 39 °С; — артралгия; — транзиторная эритема; — фарингит; — количество полиморфноядерных клеток > 80 %; — гликолизированный ферритин < 20%. Малые критерии: — макулопапулезная сыпь; — лейкоцитоз > 10 ×109/л. Для диагноза необходимо 4 и более больших критерия или 3 больших и 2 малых критерия. Синдром Стилла взрослых может протекать в следующих вариантах: 1) циклический системный вариант — характеризуется преобладанием в клинике системных проявлений и умеренно выраженным поражением суставов; 2) хронический суставной вариант, для которого типично доминирование в клинической картине хронического артрита в сочетании с системными проявлениями или без них. В связи с полисистемными проявлениями заболеваний и отсутствием специфических диагностических тестов диагноз синдрома Стилла взрослых является диагнозом исключения. Заболевание требует проведения дифференциальной диагностики во всех случаях стойкого лихорадочного синдрома. Важно помнить, что полный набор клинических симптомов в начале болезни может отсутствовать и нередко требуются месяцы динамического наблюдения за пациентами для установления диагноза синдрома Стилла взрослых. Приводим клинический случай синдрома Стилла взрослых, который демонстрирует сложность установления диагноза заболевания (диагностический процесс занял более 13 месяцев). Особенностью данного случая болезни является и то, что заболевание дебютировало у больного в возрасте 69 лет. Больной Т., 1939 г. р., поступил в терапевтическое отделение № 2 ГУ «Гомельский областной клинический госпиталь инвалидов Отечественной войны» 16.10.2009 г. При поступлении предъявлял жалобы на боли и припухлость в области плечевых, локтевых, лучезапястных суставов обеих конечностей, на длительную (более года) периодическую неправильного типа лихорадку с повышением температуры тела от субфебрильной до 39 °С, сопровождающуюся ознобами и обильным потоотделением, резистентную к антибактериальной терапии; на наличие по всему телу слегка зудящей пятнистой сыпи розового цвета; на боли по задней поверхности шеи, возникающие при движениях; на интенсивные боли в горле. Боли в горле и сыпь более выражены при повышении температуры тела выше 38 °С. Анамнез. Заболел в начале сентября 2008 г., когда впервые отметил появление субфебрильной лихорадки, болей в горле, суставах. Амбулаторное лечение антибактериальными и нестероидными противовоспалительными препаратами эффекта не дало, поэтому 24.09.2008 г. был госпитализирован в ГУ «Гомельская областная инфекционная клиническая больница», где находился на лечении и обследовании по 07.10 2008 г. За время лечения выявлялись нейтрофильный лейкоцитоз до 13,9–14,5 × 109/л, ускорение СОЭ до 18–56 мм/час, положительный С-РП. Исследования на иерсиниоз, маркеры вирусных гепатитов, на дифтерию дали отрицательные результаты. Была выполнена колоноскопия 03.10.2008 г.: хронический колит. Получал лечение аспирином, лоратидином, ципрофлоксацином, димедролом, дексаметазоном в/в, цефтриаксоном. В результате лечения лихорадка, сыпь, боли в горле и суставах прекратились. Был выписан с диагнозом: «Иерсиниоз, генерализованная форма средней степени тяжести, хронический колит». В декабре 2008 г. симптоматика заболевания возобновилась, в связи с чем был госпитализирован в аллергологическое отделение ГУ «Гомельская областная туберкулезная клиническая больница» по поводу обострения рецидивирующей крапивницы, синдрома ускоренного СОЭ. Проведенный курс лечения, включавший преднизолон, димедрол, тавегил, натрия тиосульфат, вызвал ремиссию заболевания. После выписки из аллергологического отделения в качестве поддерживающей терапии амбулаторно получал антигистаминные препараты. Очередное ухудшение состояния возникло в начале октября 2009 г., когда появились лихорадка, боли в горле, шее, суставах, сыпь и зуд кожи. Амбулаторно был консультирован аллергологом 05.10.2009 г. Установлен диагноз обострения хронической рецедивирующей крапивницы, назначено лечение — атаракс, парлазин, дексаметазон в/м, активированный уголь. К 13.10.2009 г. кожные высыпания уменьшились, однако сохранялись боли в суставах, горле и субфебрильная лихорадка. Консультация оториноларинголога 13.10.2009 г.: «Хронический гипертрофический ларингит вне обострения». Консультация гематолога 15.10.2009 г.: «Данных за системные заболевания крови не выявлено». В связи с сохраняющейся лихорадкой, усилением кожных проявлений и суставного синдрома был госпитализирован в терапевтическое отделение № 2 У «Гомельский областной клинический госпиталь инвалидов Отечественной войны». Состояние больного удовлетворительное, активен, правильного телосложения, удовлетворительного питания. На коже рук, бедер, туловища определяется слегка выступающая бледно-розовая («цвета семги») сыпь с элементами разной формы, имеющими фестончатые края, зудящая. Подкожный жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно, пальпаторно выявляются одиночные подмышечные лимфатические узлы величиной 0,4–0,5 см, мягкие, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Оба лучезапястных, локтевых и плечевых сустава горячие на ощупь, отечные, болезненные при пальпации. Движения в этих суставах ограничены из-за боли. Другие суставы не изменены. Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в дыхании, частота дыхательных движений — 16 в 1 минуту. Над легкими при перкуссии выявлен ясный легочный звук, границы легких не изменены. Аускультативно в легких выявляется везикулярное дыхание. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы сердца расширены влево до левой среднеключичной линии, тоны сердца приглушены, ритм правильный, определяется мягкий систолический шум на верхушке. АД 135/80 мм рт. ст. Живот правильной формы, мягкий и безболезненный при пальпации. Печень и селезенка пальпаторно не выявляются. Размеры печени по Курлову 8,5×8×6 см. Почки пропальпировать не удалось. Физиологические отправления без особенностей. Были проведены следующие исследования. Общий анализ крови: Эр. — 4,45×1012/л, Нв — 149 г/л, ЦП — 0,9, Л. — 12,5×109/л, п. — 8 %, с. — 76 %, л. — 12 %, м. — 4 %, э. — 0 %, СОЭ — 54 мм /час, тромб. — 472,9×109/л. Биохимический анализ крови: глюкоза — 4,16 ммоль/л, общий белок — 73 г/л, мочевина — 6,7 ммоль/л, креатинин — 0,073 ммоль/л, холестерин — 5,0 ммоль/л, АСТ — 48 ЕД/л, АЛТ — 67 ЕД/л, КФК — 97 ЕД/л, ЛДГ — 732 ЕД/л, серомукоид — 0,27ед. опт. пл., тимоловая проба — 2,3 ед., С-РП — (++++), ферритин крови — 3970 мг/дл (норма — 7,0–150,0 мг/дл). Ревматоидный фактор и LE-клетки не обнаружены. Повторные посевы крови на стерильность и гемокультуру: рост аэробной микрофлоры не получен. Реакция Видаля: отрицательная. Возбудитель малярии в крови не обнаружен. Общий анализ мочи: уд. вес — 1020, белок — 0,03 г/л, глюкоза — отр., л. — 1–2 в п. зр., эр. — 0,1 в п. зр.. Рентгенография органов грудной клетки: признаки атеросклероза аорты, диффузного пневмосклероза. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС — 74 в 1 мин., нормальное положение ЭОС, признаки гипертрофии левого желудочка. Компьютерная томография органов брюшной полости: в нижнем полюсе обеих почек имеются ангиолипомы до 14 мм в диаметре. Другой патологии не выявлено. На основании проведенных исследований был установлен диагноз: «Синдром Стилла взрослых (ревматоидный артрит серонегативный, 3 степень активности, стадия 1), ФК 2. Первичный полиостеоартроз, стадия компенсации, ФК 1. Ангиолипомы обеих почек». Для дальнейшего лечения 05.11.2009 г. больной был переведен в ревматологическое отделение ГУЗ «Гомельская городская клиническая больница № 1». Диагноз синдрома Стилла взрослых был подтвержден. Проведен курс лечения, включавший преднизолон в/в в дозе 3 мг/кг массы тела, метилпреднизолон 0,5 мг/кг массы тела, лоратидин, омепраол, долорен. Выписан 18.11.2009 г. со значительным клинико-лаборатор-ным улучшением под наблюдение ревматолога. Была рекомендована поддерживающая терапия: метилпреднизолон — 12 мг/сут. с постепенным снижением дозы, нимесулид — 200 мг/сут. Данный клинический случай демонстрирует сложность диагностики болезни Стилла взрослых. Сложности заключаются в недостаточном знании врачами клинических особенностей этого заболевания, а также необходимости дифференциального исключения целого ряда патологических состояний, характеризующихся стойкой лихорадкой и суставным синдромом. В приведенном случае диагноз синдрома Стилла взрослых был установлен на основании выявленного у больного комплекса диагностических признаков, включавших все 6 больших и 2 малых критерия Fautrell B. и соавт. [10], что соответствует диагностическому правилу, а также путем исключения похожих по клиническим проявлениям заболеваний. Особенностью этого клинического наблюдения является позднее начало заболевания — в 69-летнем возрасте, что является нетипичным и весьма редким при синдроме Стилла взрослых. Обращает на себя внимание высокая эффективность лечения относительно небольшими дозами глюкокортикостероидов. В течение 3 месяцев амбулаторного лечения у больного были полностью устранены проявления суставного синдрома, в анализах крови не выявляется признаков воспалительной активности. ^ 1. Bywaters, E. G. L. Still’s disease in the adult / E. G. L. Bywaters // Ann Rheum Dis. — 1971. — Vol. 30. — Р. 121–133. 2. Вест, С. Д. Секреты ревматологии / С. Д. Вест; пер. с англ. — М. – СПб: БИНОМ - Невский Диалект, 1999. — С. 234–238. 3. Ревматические болезни: рук-во для врачей / Под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчука. — М.: Медицина, 1997. — С. 280–281. 4. Adult Still’s disease: Review of 228 cases from the literature / A. Ohta [et al.] // J. Rheumatol. — 1987. — Vol. 14. — Р. 1139–1146. 5. Primary care rheumatology/ [edited by] Edward D. Harris, Ir., Mark C. Genovese. — 1 st ed. — 2000. — P. 182–183; 397–399. 6. Pulmonary abnomalities in adult onset Still’s disease / O. Troum [et al.] // Arthritis Rheum (Suppl). — 1985. — Vol. 28. — Р. 78. 7. Myocarditis in adult Still’s disease / I. Bank [et al.] // Arthritis Rheum. — 1985. — Vol. 28. — Р. 452–454. 8. Adult Still’s disease: Manifestations, disease course, and outcome in 62 patients / J. Pouchot [et al.] // Medicine. — 1991. — Vol. 70. — Р. 118–136. 9. Elevated serum interleikin-6, interferon and tumor necrosis factor — a levels in patients with adult onset Still’s disease / T. Hoshino [et al.] // J. Rheumatol. — 1998. — Vol. 25. — Р. 396–398. 10. Proposal for a New set of classification criteria for adult oncet Still’s disease / B. Fautrel [et al.] // Medicine. — 2002. — Vol. 81. — Р. 194–200. Поступила 02.06.2010 УДК 616-006.443:616.21 ^ В. П. Ситников, И. Д. Шляга, Д. Д. Редько, Е. С. Ядченко Гомельский государственный медицинский университет В статье описано наблюдение локализованной формы гранулематоза Вегенера с поражением полости носа, околоносовых пазух и орбиты у пациентки 52 лет. Ключевые слова: гранулематоз Вегенера. ^ V. P. Sitnikov, I. D. Shlyaga, D. D. Redko, E. S. Yadchencko Gomel State Medical University In this article described one case of observathion for women 52 years old having damage of nasal cavity, paranasal sinuses and orbit by localised form of Wegener’s granulomatosis. ^ Wegener’s granulomatosis. Гранулематоз Вегенера (ГВ) — довольно редкое тяжелое общее заболевание из группы системных васкулитов, для которого характерно гранулематозное поражение верхних дыхательных путей (ВДП), легких и почек [1, 2]. Впервые описал это заболевание немецкий патологоанатом Wegener F. в 1931 году. Этиология болезни Вегенера неизвестна. Вероятнее всего мультифакторная природа болезни: в результате сочетанного воздействия нескольких факторов в условиях неблагоприятного гормонального фона и возможной генетической предрасположенности. Не исключается этиологическая роль хронической инфекции (парвовирусы, цитомегаловирусы), инфицированности слизистой оболочки полости носа Staphylococcus aureus. Обсуждается также роль неантигенных факторов окружающей среды: ультрафиолетовых лучей, курения, психо-эмоционального напряжения, механической травмы [2]. Установлено влияние географического положения на частоту возникновения ГВ, в частности, заболеваемость выше в 2 раза в странах северных широт (Великобритании, Норвегии — 10,6:1000000) [3]. В патогенезе решающее значение имеют аутоиммунные реакции: поражение сосудистой стенки иммунными комплексами. Патоморфологическая картина характеризуется некротическим васкулитом сосудов среднего и мелкого калибра и образованием полиморфно-клеточных гранулем с наличием гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Ланхганса. Особенностью ГВ является наклонность к развитию некрозов ишемического типа. Одной из характерных особенностей ГВ является его полисимптомность. В начальной стадии ГВ у 2/3 пациентов превалируют симптомы поражения ВДП, реже уха [4, 5]. Лишь у 1/3 больных ГВ возникает без поражения ЛОР-органов. Выделяют следующие формы данного заболевания: локализованная (15 %) и генерализованная (85 %) [2]. При локализованной форме развиваются язвенно-некротическое поражение ЛОР-органов, гранулематоз орбиты или их сочетание. Одними из наиболее ранних симптомов являются насморк с кровянисто-гнойным отделяемым, затрудненное носовое дыхание, скопление кровянистых корок в носу, носовые кровотечения. Поражение глотки и гортани, как первичное проявление ГВ, наблюдается значительно реже [6]. Затем присоединяются некроз слизистой оболочки полости носа, развитие симптомов синусита, возникает деструкция носовой перегородки, раковин, перфорация мягкого и твердого неба. Изменения в носовой полости и околоносовых пазухах (ОНП) не носят специфического характера. При генерализованной форме наряду с гранулематозом ВДП или орбиты возникают лихорадка, озноб, полиморфная сыпь и геморрагии, появляется надсадный приступообразный кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, наблюдается картина пневмонии со склонностью к абсцедированию и образованию выпота, нарастают легочно-сердечная недостаточность, гломерулонефрит с быстрым развитием почечной недостаточности, бронхит, поражение желудочно-кишечного тракта, возможны артриты, артралгии и миалгии, поражение центральной и периферической нервной системы [7]. По характеру клинического течения, его остроте и тяжести ГВ может быть острым, подострым и хроническим. Диагностика заболевания весьма затруднительна. Примерно 25 % больных в начальной стадии не имеют признаков поражения почек или легких. Только у 50 % больных ГВ диагностируется в первые 3–6 месяцев от начала болезни. В 7 % случаев заболевание не диагностируется в течение 5–16 лет от появления первых клинических симптомов. В диагностике ГВ, особенно на ранних стадиях заболевания, крайне важной является адекватная оценка изменений со стороны ВДП, особенно носа и ОНП. Это нередко определяет ведущую роль отоларинголога в ранней диагностике заболевания. Необходимо учитывать изменения в легких, устанавливаемые при рентгенографии: узелки, легочные инфильтраты или полости. Среди лабораторных исследований важное значение для диагностики ГВ имеет определение антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA), которые обнаруживаются у 40–99 % больных, чаще с активным генерализованным процессом, реже в период ремиссии при локализованной форме заболевания. В общем анализе крови: анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При поражении почек характерны изменения мочи: микрогематурия, протеинурия. В ряде случаев информативными являются результаты гистологического исследования грануляционной ткани с поверхности слизистой оболочки ВДП (сочетание признаков некротического васкулита и гранулематозного воспаления). Дифференциальная диагностика ГВ должна проводиться со злокачественной срединной гранулемой лица, инвазивным микозом, актиномикозом, сифилисом, туберкулезом, злокачественными новообразованиями. Поскольку природа ГВ остается неизвестной, отсутствует и специфическое лечение. Основой терапии ГВ является применение гормональных и цитостатических препаратов, симптоматическая терапия, при наличии присоединившейся вторичной инфекции — антибиотики. Оперативное лечение при ГВ проводится только по жизненным показаниям, раны не заживают по 3–4 месяца. Прогноз заболевания неблагоприятный и во многом зависит от ранней диагностики и своевременно начатого лечения. При острой форме ГВ продолжительность жизни не превышает 1–2 года, при хронической — 2–5 лет. Приводим собственное наблюдение Пациентка Ж., 1958 г. р., поступила в ЛОР-клинику Гомельского медуниверситета 11.12.2006 г. с жалобами на припухлость в области дна носовой полости слева, боли в левой половине лица. Из анамнеза известно, что болеет 5 месяцев, лечилась по месту жительства с диагнозом: «Острый катаральный правосторонний гайморит». После курса антибактериальной (цефтриаксон) и противовоспалительной терапии, пункции верхнечелюстной пазухи (ВЧП) эффекта не было. При поступлении – общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розового цвета. Периферические лимфатические узлы не пальпировались. Пульс — 76 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 мм рт. ст. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены. Над легкими везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. В области дна полости носа слева безболезненная припухлость. Патологических выделений в носу нет. Уши — наружные слуховые проходы свободные, широкие, барабанные перепонки перламутрово-серого цвета, ШР — 6м/6м. Глотка, гортань без видимой патологии. Общий анализ крови при поступлении: эритроциты — 3,5×1012/л, гемоглобин — 118 г/л, СОЭ — 5 мм/ч, лейкоциты — 13,5×109/л, п. — 2 %, с. — 62 %, эозинофилы — 4 %, моноциты — 3 %, лимфоциты — 29 %, RW — отр. При диагностической пункции ВЧП с двух сторон промывная жидкость чистая. 14.12.06 г. выполнена компьютерная томография лицевого черепа, выявлено объемное образование дна полости носа слева. Выставлен диагноз: «Нагноившееся киста дна носовой полости слева. Невралгия II ветви тройничного нерва слева. Железодефицитная анемия легкой степени тяжести». 19.12.2006 г. под эндотрахеальным наркозом произведено удаление кисты дна носовой полости слева. Патогистологическое заключение: фрагмент мягких тканей с гнойно-некротическим воспалением. Признаков опухоли нет. В послеоперационном периоде — динамика отрицательная, резкое затруднение носового дыхания слева, слизисто-гнойное отделяемое из носа, отек левой половины лица. В полости носа слева — бурный рост ткани по типу грануляционной, геморрагические корки. При микробиологическом исследовании отделяемого из носа выделена Candida albicans — 109, Streptococcus haemolyticum — 105. Произведена биопсия из полости носа слева. Патогистологическое заключение: полипозно-гнойный синусит с очаговой метаплазией респираторного эпителия. Выставлен клинический диагноз: «Хронический ринит, гнойный этмоидит слева. Хронический двусторонний катаральный гайморит. Микоз полости носа слева?». Проведен курс антибактериальной, противогрибковой (флуконазол) и противовоспалительной терапии. Состояние пациентки прогрессивно ухудшалось. 14.01.2007 г. выполнено КТ-исследование ОНП: признаки гайморита, ринита слева, частичное разрушение медиальной стенки левой ВЧП. Учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии, 31.01.2007 г. произведена гайморотомия слева: обнаружены кариозные изменения верхней челюсти, дефект медиальной стенки левой ВЧП, в полости носа и по нижней стенке левой ВЧП — обильная грануляционная ткань. Все патологическое удалено. Патогистологическое заключение: «Хронический гнойный гайморит, некротический детрит». Данных о новообразовании нет. Послеоперационный диагноз: «Хронический гнойный гаймороэтмоидит слева (грибковой этиологии? актиномикоз?). Остеомиелит верхней челюсти слева? Новообразование верхней челюсти слева?». Консультирована ЛОР-онкологом: новообразование исключено. В послеоперационном периоде состояние пациентки прогрессивно ухудшалось: вновь появилась заложенность носа, геморрагические выделения из левой половины носа, бурный рост грануляционной ткани в полости носа слева. С целью исключения грибкового риносинусита, актиномикоза полости носа пациентка направлена в НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина г. Санкт-Петербурга, где находилась на стационарном обследовании и лечении с 28.02 по 8.03.07 г. Проводились микробиологические и серологические тесты: ИФА с целью определения антител к Aspergillus fumigatus 1:400; антигены Aspergillus — отрицательны. При культуральном исследовании выделен Staphylococcus aureus полирезистентный MRSA штамм, чувствительный к ванкомицину, линкозамиду. Произведена повторная биопсия и гистологическое исследование: убедительных данных о наличии грибкового поражения и актиномикоза в полости носа и ВЧП нет. Рекомендовано пройти курс консервативной терапии по месту жительства по схеме: ванкомицин внутривенно в течение 10 дней, итраконазол внутрь до 6 месяцев. 20.03.2007 г. пациентка Ж. повторно госпитализирована в ЛОР-клинику Гомельского медуниверситета. 23.03.2007 г. выполнена МРТ головного мозга и ОНП. Заключение: тотально выполнена мягкотканым содержимым левая ВЧП и клетки решетчатого лабиринта слева. Учитывая отсутствие эффекта от лечения, 29.03.2007 г. произведена реоперация на ВЧП, решетчатом лабиринте слева. Обнаружено: левая ВЧП заполнена полипозной тканью с распространением в клетки решетчатого лабиринта, деструкция медиальной стенки левой ВЧП на всем протяжении. В области дна носовой полости слева — конгломерат грануляционно-рубцовой ткани. Гистологическое заключение: слизистая носа с миксоматозом и хроническим гнойным воспалением. Признаков грибкового поражения нет. В послеоперационном периоде обнаружен быстрый рост грануляционной и полипозной ткани по дну полости носа и левой ВЧП. В результате интенсивной противогрибковой (итраконазол — 400 мг/сут) и антибактериальной терапии (ванкомицин внутривенно капельно), ежедневной санации полости носа с применением стафилококкового бактериофага, антисептиков, состояние пациентки стабилизировалось в послеоперационном периоде: прекратился рост грануляционной ткани, выделения из левой половины носа, уменьшились лицевые боли. Это факт позволил выставить диагноз: «Хронический инвазивный грибковый риносинусит слева». В течение 6 месяцев дважды проходила курсы противогрибковой, антибактериальной терапии в ЛОР-клинике со слабой положительной динамикой. Рост грануляционной ткани в полости носа замедлился, выделения прекратились, болевой синдром уменьшился. Неоднократно обследована терапевтом, иммунологом, ревматологом. Выполнялась рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. По результатам лабораторных исследований сохраняется анемия легкой степени тяжести. Консультирована д.м.н. зав. кафедрой внутренних болезней: данных о системном заболевании нет. Консультирована фтизиатром, назначен пробный курс противотуберкулезной терапии — эффекта нет.    ^ инфильтрация и отек бокового ската носа слева и медиального угла глаза) В июне 2008 г. состояние пациентки ухудшилось, появились боли в области левого глаза, асимметрия лица, небольшой экзофтальм слева, инфильтрация и отек бокового ската носа слева и медиального угла глаза (рисунок 1), дефект носовой перегородки, увеличение СОЭ до 46 мм/ч. Выполнено КТ-исследование ОНП: отмечается деструкция костной стенки полости носа слева, широкое сообщение полости носа с ВЧП слева, дефект носовой перегородки. Лобные, клиновидные и правая ВЧП воздушны. Затемнение средней плотности округлой формы в клетках решетчатого лабиринта слева. Не исключен грибковый характер поражения. В октябре 2008 г. выполнена эндоскопическая этмоидотомия слева. Клетки решетчатого лабиринта слева заполнены патологической тканью по типу грануляционной. Гистологическое заключение: ткань с хроническим воспалением и некротическими массами. В послеоперационном периоде интенсивная антибактериальная и антимикотическая терапия. Состояние пациентки стабилизировалось. 13.11.2008 г. повторная госпитализация в ГОКБ с прогрессирующей отечностью, инфильтрацией внутреннего угла глаза слева. СОЭ — 46 мм/ч, Hb — 107 г/л. КТ ОНП от 17.11.08 г. — инфильтрация мягких тканей, внутренней и прямой мышц OS. Биохимический анализ крови — норма, рентгенография органов грудной клетки — норма, УЗИ почек и печени — норма. Консультация офтальмолога: «Эпифора, рубцовое смещение нижнего века OS». 19.11.08 г. консультирована заслуженным врачом РФ, профессором кафедры оториноларингологии Гомельского медуниверситета В. П. Ситниковым. Выставлен диагноз: «Гранулематоз Вегенера челюстно-лицевой области слева»; рекомендована срочная консультация ревматолога и профильное лечение. Консультирована областным ревматологом: данных о ГВ нет, для исключения новообразования направлена на консультацию к ЛОР-онкологу в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, где госпитализирована в отделение опухолей головы и шеи. 05.01.2009 г. проведена диагностическая орбитотомия слева с биопсией. Гистологическое заключение по решению консилиума: убедительных данных о ГВ и грибковом поражении нет. В послеоперационном периоде рана не заживала, образовался обширный дефект лица, появилась инфильтрация орбиты и экзофтальм справа (рисунок 2). Консультирована главным ревматологом МЗ РБ: убедительных данных о ГВ нет, анализ крови на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) — отрицательный. Назначен пробный курс гормонотерапии (преднизолон внутрь). В течение двух месяцев отмечено улучшение самочувствия, исчезли инфильтрация и экзофтальм орбиты справа, вялые грануляции в ране, нормализация лабораторных показателей крови (СОЭ — 12 мм/ч). В октябре 2009 г. пересмотрены микропрепараты главным внештатным патологоанатомом: ткань с выраженным пролиферативно-эксудативным воспалением с васкулитами и некрозами, эозинофилией; изменения могут соответствовать хроническому воспалению иммунного характера, нельзя исключить ГВ и другие васкулиты (рисунок 3). Повторно консультирована главным ревматологом: выставлен заключительный диагноз: «ГВ с поражением ВДП, локализованная форма». Рекомендовано продолжить гормонотерапию, добавить к лечению цитостатики (метотрексат). В настоящее время пациентка продолжает лечение, состояние стабилизировалось, в полости носа рубцовая ткань, дефект перегородки носа, медиальной стенки левой ВЧП, положительная динамика лабораторных показателей (СОЭ — 17 мм/ч), при повторных обследованиях патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Планируется оперативное лечение по пластическому закрытию послеоперационного дефекта носоорбитальной области.   ^ остатки носовых раковин (обозначены стрелкой), перегородка носа, носоглотка    ^ в собственной пластинке слизистой оболочки, васкулиты (указано стрелкой). ^ Особенностью представленного клинического случая является редкий вариант течения локализованной формы ГВ с относительно «благоприятным» течением без поражения внутренних органов, поэтому постановка диагноза была затруднена. Более того, даже после клинической постановки диагноза 19.11.2009 г. не удавалось его доказать еще на протяжении почти 1,5 лет. Заболевание протекало под маской хронического инвазивного микоза полости носа, ВЧП и решетчатого лабиринта, так как отмечался положительный эффект на фоне антимикотической терапии. Неоднократные хирургические вмешательства провоцировали прогрессирование заболевания. В заключение следует отметить, что в 2/3 случаев ГВ манифестирует с поражения ЛОР-органов, поэтому большинство пациентов обращаются в первую очередь к оториноларингологу. Стоит помнить о разнообразии клинических вариантов ГВ. От ранней постановки диагноза и назначения адекватного лечения зависит дальнейшая судьба пациентов. Своевременная диагностика позволит избежать ненужных вмешательств, предотвратить тяжелые осложнения и стойкую нетрудоспособность. ^ 1. Дайняк, Л. Б. Поражение верхних дыхательных путей и уха при ревматических заболеваниях / Л. Б. Дайняк, Р. А. Минчин, В. П. Быкова. — М.: Медицина, 1987. 2. Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 817–826. 3. Кривошеев, О. Г. Гранулематоз Вегенера и климат / О. Г. Кривошеев // [Электронный ресурс]. — 2009. — Режим доступа: http://www.vasculitis.ru/index.php?type=special&area=1&p=articles&id=34. — Дата доступа: 14.05.2010. 4. Оториноларингологические проявления гранулематоза Вегенера / А. М. Литвяков [и др.] // Здравоохранение. — 2001. — № 1. — С. 56–58. 5. Patterns of presentation and diagnosis of patients with Wegener’s granulomatosis: ENT aspects / I. A. Srouji [et al.] // The Journal of Laryngology & Otology. — 2007. — Vol. 121. — P. 653–658. 6. Наблюдение гранулематоза Вегенера / В. Г. Зенгер [и др.] // Вестник оториноларингологии [Электронный ресурс]. — 2007. — № 6. Режим доступа: http://www.mediasphera.ru/journals/oto/detail/382/5606/. — Дата доступа: 20.05.2010 7. Комаров, В.Т. Клинические варианты гранулематоза Вегенера / В. Т. Комаров, А. Ю. Никишина // Клиническая медицина. — 2001. — Т. 79, № 2. — С. 66–68. Поступила 02.06.2010 ^ Редакция журнала «Проблемы здоровья и экологии» просит авторов соблюдать следующие правила: 1. Статьи должны быть написаны на высоком научном и методическом уровне с учетом требований международных номенклатур, отражать актуальные проблемы, содержать новую научную информацию, рекомендации практического характера. При изложении методик исследований необходимо сообщать о соблюдении правил проведения работ с использованием экспериментальных животных. 2. Статья должна быть напечатана на одной стороне листа с межстрочным интервалом 18 пунктов (1,5 машинописных интервала) в 2-х экземплярах. Ширина поля слева 3 см, сверху и снизу 2,0 см, справа 1 см. Текстовый редактор Microsoft Word 97 и выше. Шрифт Times New Roman, 14. 3. Объем оригинальных статей, включая рисунки, таблицы, указатель литературы 8-10 страниц (не менее 14000 печатных знаков, включая пробелы между словами, знаки препинания, цифры и другие), научных обзоров и лекций до 15 страниц. 4. Вначале пишутся УДК, название статьи, инициалы и фамилия авторов, учреждение, которое представило статью. 5. Перед текстом статьи печатается реферат и ключевые слова на русском языке, затем название статьи, фамилии авторов, название учреждения (полное), название статьи, реферат и ключевые слова на английском языке (100–150 слов). 6. Текст статьи печатается с обязательным выделением следующих разделов: введение (краткий обзор литературы по данной проблеме, с указанием нерешенных ранее вопросов, сформулирована и обоснована цель работы), основная часть: материалы и методы, результаты и обсуждение, заключение, завершаемое четко сформулированными выводами, список использованной литературы. Полученные результаты должны быть обсуждены с точки зрения их научной новизны и сопоставлены с соответствующими данными. 7. В разделе «Заключение» должны быть в сжатом виде сформулированы основные полученные результаты с указанием их новизны, преимуществ и возможностей применения. При необходимости должны быть также указаны границы применимости полученных результатов. 8. Сокращение слов не допускается, кроме общепринятых сокращений химических и математических величин, мер, терминов. В статьях должна быть использована система единиц СИ. 9. В таблицах, графиках и диаграммах все цифры и проценты должны быть тщательно выверены автором и соответствовать цифрам в тексте. В тексте необходимо указать их место и порядковый номер. Все таблицы, графики и диаграммы должны иметь названия. 10. Обязательна статистическая обработка данных с применением современных методов. 11. Количество графического материала должно быть минимальным. Иллюстрации (фотографии, графики, рисунки, схемы) должны быть обозначены как рисунки и пронумерованы последовательно арабскими цифрами. К публикации в журнале принимаются статьи, иллюстрированные черно-белыми (с градациями серого цвета) рисунками высокого качества. Фотографии, фотокопии с рентгенограмм в позитивном изображении должны подаваться в электронном виде, записанными в одном из форматов, предпочтительно TIFF, JPG, PSD. В подписях к микрофотографиям указываются увеличение (окуляр, объектив) и метод окраски или импрегнации материала. 12. В конце каждой оригинальной статьи должен быть приложен библиографический указатель работ (не более 15), оформленный в соответствии с ГОСТ 7.1.-2003 «Библиографическое описание документа», для обзорной статьи и лекции (не более 30), ссылки нумеруются согласно порядку цитирования в тексте. В тексте дается ссылка на порядковый номер списка в квадратных скобках. Статьи без литературных ссылок не принимаются. Ссылки на авторефераты диссертаций не допускаются. 13. К статье прилагаются сведения об авторах (Ф.И.О., звание, ученая степень, должность, учреждение, город, адрес электронной почты и контактный телефон). 14. Статья должна быть изложена на русском или английском языке для иностранных авторов. 15. В конце статьи должны быть подписи всех авторов. 16. Обязательно предоставление материалов на магнитных носителях с соблюдением вышеуказанных правил. Надпись на дискете должна содержать Ф.И.О. автора и название статьи. 17. Направление в редакцию ранее опубликованных или уже принятых в печать в других изданиях работ не допускается. 18. Статья должна быть тщательно отредактирована и выверена автором. Обязательна виза руководителя подразделения. 19. Статьи рецензируются членами редколлегии и редакционного совета. 20. Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи. 21. При нарушении указанных правил статьи не рассматриваются. Рукописи не возвращаются. 22. Обязательным условием опубликования статьи является наличие квитанции (ксерокопии) о подписке на журнал «Проблемы здоровья и экологии». 22. Обязательным условием опубликования статьи является наличие квитанции (ксерокопии) о подписке на журнал «Проблемы здоровья и экологии». |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям