В. В. Аничкин (Гомель), С. Б. Мельнов (Минск), М. Е. Абраменко (Гомель), А. Д. Наумов (Витебск), Е. И. Барановская (Гомель), В. С. Новиков (Санкт-Петербург), В. Н. Беляковский (Гомель), И. А. Новикова (Гомель)
|
|
Скачать 4.41 Mb.
|
|
^ 1. Алехина, Г. Г. Оценка эффективности сочетанного применения немедикаментозных методов — разгрузочно-диетической терапии и иглорефлексотерапии в лечении больных гормонозависимой бронхиальной астмой: автореф. дис. канд. мед. наук / Г. Г. Алехина. — СПб., 1991. — 21 с. 2. Бабич, Ю. А. Статины, фибраты и рефлексотерапия в коррекции дислипидемических состояний / Ю. А. Бабич, А. Г. Евдокимова, А. Э. Радзевич // Мед. консультация. — 2003. — № 1. — С. 31–36. 3. Беляков, Н. А. Ожирение: руководство для врачей / Н. А. Беляков. — СПб., 2003. — 514 с. 4. Василенко, А. М. Врачебная специальность «Рефлексотерапия» / А. М. Василенко // Рос. мед. журн. — 1995. — № 5. — С. 28–33. 5. Василенко, А. М. Физиологические основы электропунктурной профилактики стрессорных нарушений функций организма: автореф. дис. … д-ра. мед. наук / А. М. Василенко. — М., 1989. — 41 с. 6. Воробьева, Е. П. Динамика липидного спектра и показателей гуморального иммунитета у больных со стабильной стенокардией на фоне терапии аторвастатином / Е. П. Воробьева // Мед. новости. — 2007. — № 4. — С. 62–64. 7. Гаджиев, А. А. Рефлексотерапия конституционально-экзогенного ожирения у детей / А. А. Гаджиев, В. В. Мугараб-Самеди, И. И. Исаев // Проблемы эндокрин. — 1999. — Т. 39, № 3. — С. 21–24. 8. Гойденко, В. С. Структурно-функциональная теория механизма действия иглотерапии и микроиглотерапии: учеб. пособие / В. С. Гойденко // М.; Изд-во РМАПО. — 1990. — 237 с. 9. Современная иглорефлексотерапия: интеграция в западную медицину / В. П. Заневский [и др.] //. Теория и практика медицины: сб. науч. трудов. — Минск, 1999. — С. 96–98. 10. Иванов, В. И. Традиционная медицина: опыт применения отечественной и восточной народной медицины в современной лечебной практике / В. И. Иванов. — М.: Военное издательство. — 1991. — 427 с. 11. Лувсан, Г. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии / Г. Лувсан. — М.: Наука. — 1992. — 574 с. 12. Мачерет, Л. С. Руководство по рефлексотерапии / Л. С. Мачерет, И. З. Самосюк. — Киев: Вища школа. — 1982. — 301 с. 13. Молостов, В. Д. Иглотерапия / В. Д. Молостов. — Ростов н/Д.: Феникс, 2004. — 475 с. 14. ИРТ и РДТ при алиментарном и гипотиреоидном ожирении / Р. Г. Оганов [и др.] // Воен-мед. журн. — 1998. — № 10. — С. 81–82. 15. Подсадчик, Л. В. Рефлексотерапия в лечении артериальной гипертензии / Л. В. Подсадчик // Мед. панорама. — 2007. — № 10. — С. 10–12. 16. Попова, Н. М. Точечный массаж: учеб. пособие / Н. М. Попова, Е. В. Харламов. — Ростов н/Д.: Феникс, 2009 — C. 216. 17. Сидоров, П. И. Коррекция избыточной массы тела / П. И. Сидоров, Н. И. Ишекова, А. Г. Соловьев. — М.: Медпресс-информ. — 2004. ― 143 с. 18. Собецкий, В. В. Клиническая рефлексотерапия / В. В. Собецкий. — Киев: Здоровье, 1995. — 254 с. 19. Труфанова, В. Ф. Практическое руководство по аурикулярной и корпоральной иглотерапии / В. Ф. Труфанова, Э. П. Яроцкая, О. М. Биневская. — Харьков: Вища школа. — 1985. — 260 с. 20. Цой, Р. Д. Справочник по рефлексотерапии / Р. Д. Цой. — Ташкент: Ибн-Сина, 1994. — 334 с. 21. Хуанг, Б. Т. Иглоукалывание / Б. Т. Хуанг. — М.: Медицина, 1994. — 579 с. Поступила 20.05.2010 УДК 616.643-089.87:616-005.1-08]089.168.1 ^ РЕЗЕКЦИИ НА СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ А. А. Пранович, Н. И. Симченко, В. И. Вощула ^ Белорусская медицинская академия последипломного образования, г.Минск За 2008 г. в Могилевской областной больнице проходили лечение 212 больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Из них 65 % подверглись оперативному лечению, 44 % больных произведена трансуретральная резекция (ТУР) ДГПЖ. В 48 % случаев для операции использовался биполярный резектоскоп и генератор Autocon 400 фирмы Karl Storz. Возраст больных колебался от 48 до 82 лет. Интраоперационно осложнений отмечено не было. В ближайшем послеоперационном периоде имели место четыре эпизода макрогематурии, в одном из них потребовалась повторная электрокоагуляция кровоточащих сосудов. Установлено, что основные факторы системы гемостаза при биполярной ТУР не выходят за пределы допустимых и их динамика не зависит от объема резицированных тканей, гемостаз в послеоперационном периоде при использовании биполярной ТУР является более управляемым и более прогнозируемым в плане послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий. ^ доброкачественная гиперплазия предстательной железы, монополярная трансуретральная резекция предстательной железы, биполярная трансуретральная резекция предстательной железы, активированное время рекальцификации, фибринолитическая активность. ^ OF TRANSURETHRAL RESECTION ON THE SYSTEM OF HEMOSTASIS DURING THE POSTOPERATIVE PERIOD А. А. Pranovich, N. I. Simchenko, V. I.Vostchula Mogilev Regional Hospital Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk During the year of 2008, a total of 212 patients with BPH underwent treatment in the Mogilev Regional Hospital. Of these, 65 % underwent operative treatment, 44 % were made TUR BPH. In 48 % of cases for the operation a bipolar resectoscope and generator Autocon 400 by the firm Karl Storz were used. The age of the patients fluctuated from 48 to 82. Intraoperatively, there were no revealed complications. In the nearest postoperative period four episodes of macrohematuria took place, one of which required second electrocoagulation of the bleeding vessels. It has been established that major factors of the system of hemostasis under bipolar TUR do not exceed the bounds of the admissible, and their dynamics does not depend on the extent of the resected tissues, hemostasis in the postoperative period with the use of bipolar TUR can be more easily controlled and is more predicted in respect of postoperative bleedings and thromboembolisms. ^ benign prostatic hypertrophy, monopolar transurethral resection of prostate gland, bipolar transurethral resection of prostate gland, activated recalcification time, fibrinolytic activity. Введение Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является наиболее частым заболеванием мужчин среднего и пожилого возрастов [1]. Согласно данным ежегодных официальных статистических сборников «Здравоохранение в Республике Беларусь», доброкачественная гиперплазия предстательной железы является второй по частоте причиной госпитализации в профильные медицинские учреждения, на ее долю приходится от 12 до 27 % госпитализаций, что уступает лишь мочекаменной болезни. Количество пациентов с ДГПЖ прогрессивно увеличивается в каждой области и по стране в целом. Если в 1997 г. в стационарах республики лечились 6768 человек [2], то в 2008 г. их количество возросло до 8193 [3] (на 26 %) (рисунок 1). На XX конгрессе Европейской ассоциации урологов в Стамбуле в 2005 г. было отмечено, что последнее десятилетие характеризуется устойчивой тенденцией к уменьшению количества операций при симптоматической ДГПЖ в пользу консервативной терапии. Наличие подобной тенденции нельзя отметить в нашей стране. Мы систематизировали данные о количестве и видах операций при ДГПЖ за последние 12 лет (таблица 1). Численность оперативных вмешательств при ДГПЖ в стационарах республики, начиная с 1997 г., увеличилась на 24 %. Наряду с изменением возрастной структуры мужского населения (постарение) к этому могли привести следующие негативные моменты: поздняя обращаемость пациентов к врачу, несвоевременная диагностика, недостатки в организации диспансерного наблюдения и, соответственно, развитие осложнений на поздних стадиях заболевания.  ^ Республики Беларусь в 1997–2008 гг. Таблица 1 — Количество основных операций при ДГПЖ в Республике Беларусь
Несмотря на стремительно развивающиеся в последнее время консервативные методы лечения, ДГПЖ по-прежнему остается хирургическим заболеванием, а «золотым стандартом» в лечении является трансуретральная резекция предстательной железы. Оперативное лечение признано наиболее эффективным при осложненных и тяжелых формах ДГПЖ, а также в случаях безуспешности медикаментозной терапии [4]. По данным различных авторов, метод трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП) практически не уступает по эффективности открытой операции и вместе с тем обладает рядом преимуществ, среди которых меньшая травматичность, меньшее количество осложнений, более короткий период реабилитации и др. В то же время изучение ближайших и отдаленных результатов монополярной трансуретральной резекции предстательной железы (МТУРП) показало, что данный метод у 1–18 % больных имеет свои неудачи и осложнения. Среди них рецидивы и ложные рецидивы ДГПЖ, интра- и послеоперационные кровотечения, ТУР-синдром, недержание мочи, склероз шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры, ретроградная эякуляция и др. [5]. В связи с этим ведется активный поиск новых малоинвазивных методов лечения больных с ДГПЖ, в том числе и эндоскопических. Одним из таких методов является биполярная трансуретральная резекция предстательной железы (БТУРП). Принципиальное отличие биполярного от монополярного электрического воздействия заключается в том, что при нем ток не проходит через весь организм больного, ограничивается расстоянием между электродами (активным и возвратным), объединенными в одну двойную петлю. Для создания разряда между электродами применяется электропроводящая среда — 0,9 % раствор натрия хлорида. Существенными преимуществами биполярной трансуретральной резекции по сравнению с монополярной ТУР являются: меньшая интра- и послеоперационная кровопотеря; меньший период дренирования мочевого пузыря после операции; более короткий срок пребывания в стационаре после операции; возможность применения данного метода у больных с кардиостимулятором, металлическим имплантантом, у пациентов с любым объемом гиперплазии простаты; отсутствие обугливания и ожога резецированной ткани простаты; невозможность возникновения ТУР-синдрома в связи с применением физиологического раствора 0,9 % NaCl в качестве ирригационной жидкости; отсутствие нервно-мышечных стимуляций (это позволяет избежать перфорации мочевого пузыря при резекции опухоли); отсутствие нарушений эректильной функции [6]. Проблема профилактики и лечения тромбозов, а также нарушений микроциркуляции имеет большое значение для клинической практики. Нарушение морфологической диссоциации отражает изменение механизмов нормального гемостаза, как правило, обусловливающее кровоточивость или тромбоз. Четыре составляющие программы профилактики тромбоэмболических осложнений: 1) ранняя активизация больного ― не спасает от интраоперационного тромбообразования; 2) эластичное бинтование нижних конечностей практически не эффективно при эпидуральной анестезии; 3) использование местной анестезии практически невозможно при ТУР; 4) системная гепаринизация ― увеличивает время кровотечения. Очевидно, что у всех профилактических мер есть свои отрицательные стороны, однако применение всех вышеприведенных методов профилактики позволяет значительно снизить опасность возникновения тромбоэмболических осложнений [7]. Информации об исследовании гемостаза в послеоперационном периоде при разных методах трансуретральной резекции в доступной литературе мы не нашли. В связи с этим было проведено исследование гемостаза в послеоперационном периоде у 2 групп больных, операция которым осуществлялась методом моно- и биполярной ТУР. Материалы и методы За 2009 г. в Могилевской областной больнице проходили лечение 212 больных с ДГПЖ. Из них 65 % подверглись оперативному лечению, 44 % больных произведена ТУР ДГПЖ. В проведенное исследование включено 60 пациентов с установленным диагнозом ДГПЖ, основным проявлением которого были симптомы нижних мочевых путей (СНМП). Диагноз ДГПЖ был подтвержден данными пальцевого исследования и трансректальной эхографии, объем предстательной железы более 35 см3, максимальная скорость потока мочи (Qmax), по данным урофлоуметрии, 6–10 мл/с при минимальном объеме мочеиспускания 150 мл и объеме остаточной мочи более 120 мл. У пациентов, вошедших в исследование, исходный показатель IPSS превышал 18 баллов, а индекс качества жизни (QOL) — 3 пункта. Исключались больные с осложненным течением ДГПЖ, подозрением в отношении карциномы простаты, воспалительными изменениями (по данным общего анализа мочи). При патологических изменениях осадка мочи проводили посев мочи на микрофлору с определением микробного числа, вида микроорганизмов и чувствительности их к антибактериальным препаратам. Соотношение свободного PSA к общему было более 0,2. Перед началом исследования все пациенты были подвергнуты стандартизованному обследованию, включавшему: клинический осмотр и пальпацию простаты, общий анализ мочи, оценку клинических симптомов по шкале IPSS и QOL в баллах, определение уровня общего и свободного PSА в сыворотке крови, измерение объема предстательной железы с помощью трансректальной эхографии, скорости потока мочи и объема мочеиспускания при урофлоуметрии, а также объема остаточной мочи при трансабдоминальной эхографии. Сформированы две однородные группы по 30 человек. Каждая группа состояла из трех подгрупп, по 10 пациентов в каждой, в зависимости от объема предстательной железы, определяемого методом трансректальной эхографии. Произведено исследование системы гемостаза на 1, 3 и 7 сутки после операции по показателям: фибриноген, активированное время рекальцификации (АВР), фибринолитическая активность, протромбиновый индекс (ПТИ), время свертывания крови, адгезия и агрегация тромбоцитов. Статистическая обработка производилась методом однофакторного дисперсионного анализа. В интерпретации полученных результатов дисперсионного анализа исходили из того, что если критерий Фишера (F-критерий) значительно превышает табличное значение, то это служит доказательством того, что исследуемые факторы определяют динамику процесса. Прогностически значимыми считали показатели, достоверность систематических отклонений которых в дисперсионном анализе по критерию Фишера была меньше 0,05. Результаты и обсуждение Табличное значение F для уровня значения 5 % (р = 0,05) составило 4 при анализе значений АВР и фибринолитической активности, что делает данные факторы наиболее прогностически значимыми. Исследование таких показателей коагулограммы, как фибриноген, протромбиновый индекс, время свертывания крови, а также адгезия и агрегация тромбоцитов показало отсутствие статистически значимых различий. В первые сутки после операции с применением МТУРП отмечается снижение АВР в сторону гиперкоагуляции (ниже 50 с) и снижение фибринолитической активности (ниже 185 мин) при резекции большого объема тканей (более 70 см3). При резекции малого (30–49 см3) и среднего объема (50–69 см3) нами отмечено значительное повышение АВР (72–76 с) в сторону гипокоагуляции, а также рост фибринолитической активности (до 363 мин). При статистическом анализе выявлены достоверные различия между АВР при больших объемах резекции и резекции малых и средних объемов (F = 4,1). Также статистически достоверно различие между фибринолитической активностью при резекции разных объемов тканей МТУРП (F = 4,3). Таким образом, выявлено достоверное отличие в работе системы гемостаза при резекции разных объемов гиперплазированной простаты методом монополярной трансуретральной резекции. В первые сутки после БТУРП отмечается повышение АВР при малых и больших объемах резекции, не превышающее нормы (55–90 с) и снижение фибринолитической активности обратно пропорционально АВР. Изменение АВР (снижение до 48–50 с) в сторону гиперкоагуляции и снижение фибринолитической активности (190–210 мин) при резекции большого объема тканей гиперплазированной простаты продолжалось и на 3 сутки после операции. При резекции малого и среднего объема повышение АВР в сторону гипокоагуляции и рост фибринолитической активности также отмечен на 3 сутки после операции. При исследовании показателей системы гемостаза на 3 сутки после БТУРП отмечается повышение АВР при малых и больших объемах резекции, не превышающее нормы, и снижение фибринолитической активности обратно пропорционально АВР. При статистической обработке данных нет достоверных различий между показателями АВР при удалении разных объемов гиперплазированной простаты (F = 3,1). Также нет достоверной разницы между показателями фибринолитической активности (F=2,9) при биполярной трансуретральной резекции разных объемов гиперплазированной простаты. Выводы При резекции монополярным резектоскопом при удалении больших объемов ДГПЖ и массивном выбросе тканевого тромбопластина отмечается снижение АВР в сторону гиперкоагуляции и снижение фибринолитической активности. При резекции монополярным резектоскопом при удалении малых и средних объемов ДГПЖ отмечается значительное повышение АВР в сторону гипокоагуляции и рост фибринолитической активности. Отличия в динамике основных факторов гемостаза при разных видах ТУР сохраняются в течение 3 суток после операции и при использовании биполярной ТУР, практически не выходят за пределы безопасных показателей. Так как основные факторы системы гемостаза при биполярной ТУР не выходят за пределы допустимых и их динамика не зависит от объема резицированных тканей, гемостаз в послеоперационном периоде при использовании БТУРП является более управляемым и более прогнозируемым в плане послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий. ^ 1. Мартов, А. Г. Практическое руководство по трансуретральной эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы / А. Г. Мартов, Н. А. Лопаткин. — М.: Триада Х, 1997. — 18 c. 2. Здравоохранение в Республике Беларусь: офиц. стат.сб. за 1997 г. — Минск: ГУ РНМБ, 1998. — 36 с. 3. Здравоохранение в Республике Беларусь: офиц. стат. сб. за 2008 г. — Минск: ГУРНМБ, 2009. — 40 с. 4. Левковский, Н. С. Трансуретральная резекция предстательной железы и мочевого пузыря / Н. С. Левковский. — СПб: «Вита Нова», 2002. — С. 42–467. 5. Ошибки, опастности и осложнения при трансуретральной резекции гиперплазии предстательной железы / Н. Ф. Сергиенко [и др.] // Урология. — 2000. — С. 32–36. 6. Bipolar transurethral resection of the prostate- a new gold standard / A. K. Egote [et al.] // J. Endourol. Abstracts 23rd world congress on endourology and SWL, 21st basic research symposium. 23–26 Aug. 2005. Amsterdam. — Page A 17 (MP 10–17). 7. Kearon, C. Starting prophylaxis for venous thromboembolism postoperatively / C. Kearon, J. Hirsh // Arch Intern Med. — 1995. — P. 366–372. Поступила 19.04.2010 УДК 616 – 073.43:616-006 ^ НА ПОКАЗАТЕЛИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА Е. В. Родина, А. Г. Булгак Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, г. Гомель ^ Изучение клинической значимости показателей вариабельности ритма сердца, полученных при суточном мониторирование ЭКГ у пациентов с впервые верифицированным диагнозом: «Множественная миелома» и пациентов с множественной миеломой, получающих различные схемы лечения. Показано, что у пациентов с множественной миеломой в ходе проведения суточного мониторирования ЭКГ при временном и частотном анализе выявляются признаки увеличения активности симпатического компонента вегетативной нервной системы. Ключевые слова: множественная миелома, суточное мониторирование ЭКГ. ^ OF VARIABILITY OF A RHYTHM OF HEART E. V. Rodina, A. G. Bulgak Republican Research Center for Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel Republican Research and Practical Center «Cardiology», Minsk Studying of the clinical importance of parameters of variability of a rhythm of the heart, received at daily allowances monitoring of an electrocardiogram, at patients, with for the first time verified diagnosis multiple myeloma and patients with multiple myeloma, receiving various schemes of treatment. It is shown that at patients multiple myeloma during carrying out daily allowances of monitoring of an electrocardiogram at the time and frequency analysis attributes of increase in activity of a sympathetic component of vegetative nervous system come to light. ^ multiple myeloma, daily monitoring of an electrocardiogram. Введение Множественная миелома (ММ) (миеломная болезнь, болезнь Рустицкого-Калера, миеломатоз) — клональное злокачественное заболевание системы крови, для которого характерны пролиферации и накопления плазматических клеток и В-лимфоцитов, способных продуцировать большое количество структурно гомогенных иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgD либо IgE) или их частей. Гиперпродукция иммуноглобулинов и/или их частей часто приводит к отложению белковых молекул в виде амилоида, депозитов легких цепей, легких и тяжелых цепей в организме и тканях, что вызывает нарушение их функций [1]. В настоящее время в развитии множественной миеломы наряду с традиционно значимыми нарушениями кроветворной и иммунной системы важная роль отводится патологии сердечно-сосудистой системы, которая обычно развивается на фоне прогрессирования болезни и оказывает существенное влияние на клиническую картину заболевания, что нередко приводит к летальному исходу [2]. При множественной миеломе патология сердечно-сосудистой системы развивается на фоне прогрессирования болезни, трансформации в плазмоклеточную лейкемию, опухолевой инфильтрации миокарда, гипераммониемии и патологического обмена аминокислот, нарушении реологических свойств крови и микроциркуляции, анемии, диффузного и очагового амилоидоза в тканях и сосудах сердца, развития хронической почечной недостаточности [3]. Амилоидная кардиомиопатия при ММ развивается в результате отложения амилоида вокруг коллагена в строме органа, что ведет к утолщению и уплотнению миокарда («резиновый миокард»). Эти свойства миокарда приводят к резкому снижению его податливости. В результате отложения амилоида миокард становится ригидным, при этом хроническая сердечная недостаточность развивается (при нерасширенных желудочках сердца) вследствие невозможности адекватного расслабления желудочков в диастолу, в итоге в обоих желудочках резко повышается конечное диастолическое давление, снижается сердечный выброс, а в дальнейшем и сократимость левого желудочка [11]. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является самым распространенным, тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением сердечно-сосудистой системы при ММ [2]. Следует отметить, что характерной особенностью течения хронической сердечной недостаточности у больных множественной миеломой является полиморбидность. В появлении и развитии симптомов ХСН важную роль играет активация симпатической нервной системы, которая, наряду с повышением активности ренин – ангиотензин – альдостероновой системы приводит к задержке ионов натрия и воды, к вазоконстрикции и снижению сократительной функции левого желудочка сердца [12]. Как правило, смертельный исход от сердечно-сосудистой патологии при множественной миеломе развивается преимущественно от неуклонно прогрессирующей сердечной недостаточности, рефрактерной к традиционной терапии [5]. Применение современных программ полихимиотерапии позволяет добиться клинического улучшения, однако по данным рандомизированных исследований, не способствует увеличению продолжительности жизни этих больных [2]. В свою очередь, агрессивная и длительная цитостатическая терапия увеличивает риск развития осложнений, среди которых одним из наиболее серьезных является токсическое поражение сердечно-сосудистой системы [1]. Высокий риск смерти от сердечно-сосудистых причин при ММ может быть связан и с нарушением нейровегетативного автономного контроля деятельности сердца. В настоящее время определение показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) признано одним из информативных и доступных методов оценки вегетативной регуляции сердечного ритма. Снижение ВРС ассоциируется с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений и внезапной сердечной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда, при сердечной недостаточности (СН) любой этиологии. В единичных исследованиях продемонстрировано снижение ВРС у больных ММ, получающих химиотерапию, однако не было проведено сравнение показателей ВРС у пациентов с впервые выявленной ММ и пациентов с ММ, получающих различные схемы лечения. Цель исследования Изучить клиническую значимость показателей ВРС, полученных при суточном мониторировании ЭКГ, у пациентов с впервые верифицированным диагнозом ММ и пациентов с ММ, получающих различные схемы лечения. Материалы и методы В исследование вошло 69 пациентов в возрасте от 40 до 75 лет, проживающих в г. Гомеле и Гомельской области, с верифицированным диагнозом «Множественная миелома IIa и IIв стадии» по классификации В. Durie и S. Salmon 1975 (критериями стадии являлись следующие показатели: уровень гемоглобина, уровень кальция в сыворотке, рентгенологические изменения костной ткани, степень продукции моноклональных иммуноглобулинов, нарушение функции почек, масса миелоидных клеток). Пациенты были рандомезированны на три группы: пациенты 1 группы (n = 25) с впервые выявленной множественной миеломой (с длительностью заболевания  6 месяцев); во 2 группе (n = 38) — пациенты, у которых использовались схемы химиотерапии: VBAP (винкристин + билистин + алкеран + преднизолон) либо VNCP (винкристин + мелфорам + циклофосфан + преднизолон); у пациентов 3 группы (n = 6) использовали схемы VAD (винкристин + адрибластин + дексаметазон) трехкратно с последующей аутологической трансплантацией стволовых клеток. По иммунохимическим вариантам различали ММ с секрецией Ig А и Ig G, а также несекретирующую миелому (таблица 1). Из исследования исключались пациенты старше 75 лет и пациенты, перенесшие инфаркт миокарда до верификации диагноза: «Ммножественная миелома».Таблица 1 — Характеристика пациентов с ММ
Всем больным проводилось холтеровское мониторирование (ХМ) с помощью комплекса «Philips Holter», Германия. Для анализа данных суточного мониторирования ЭКГ (СМЭКГ) из временных параметров ВСР определяли следующие показатели: среднеквадратичное отклонение длительности всех кардиоциклов NN (SDNN), стандартное отклонение от средних значений длительностей NN, рассчитанных на 5-минутных участках ЭКГ (SDАNN), среднее значение стандартных отклонений от средних продолжительностей NN, рассчитанных на всех 5-минутных участках ЭКГ (index SDNN), среднеквадратичное отклонение абсолютных приращений длительностей кардиоциклов (RMSSD). При спектральном анализе ВРС учитывали следующие показатели: 1) высокочастотные колебания (HF) (0,15÷0,5 Гц). Мощность в этом диапазоне, в основном, связана с дыхательными движениями и отражает вагусный контроль сердечного ритма (колебания парасимпатического отдела вегетативной нервной системы); 2) низкочастотные колебания (LF) (0,05÷0,15 Гц), имеет смешанное происхождение. На мощность в этом диапазоне оказывает влияние изменение тонуса как симпатического (преимущественно), так и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; 3) колебания очень низкой частоты (VLF) (0,001÷0,015 Гц). Данный показатель характеризует влияние высших вегетативных центров на сердечно-сосудистый подкорковый центр, отражает состояние нейрогуморального и метаболического уровней регуляции; 4) колебания ультранизких частот (ULF) (< 0,001 Гц). Также определяли отношение LF/HF как чувствительный показатель баланса активности симпатической и парасимпатической части ВСР. Оценивалась общая мощность спектра (ТР) — эта мощность в диапазоне от 0,000÷0,5 Гц. Она отражает суммарную активность вегетативного воздействия на сердечный ритм и имеет тот же физиологический смысл, что и SDNN. Анализ данных СМЭКГ включал также расчет циркадного индекса (ЦИ), являющегося отношением средней ЧСС за день к средней ЧСС за ночь. Циркадный профиль бывает: нормальный — ЦИ = 1,32, ригидный (признак «вегетативной денервации») — ЦИ < 1,2, усиленный (признак повышенной чувствительности к симпатическим влияниям) — ЦИ > 1,47 [4]. Рассчитывался индекс активации подкорковых нервных структур SNCA = LF/ULF. Также рассчитывали индекс централизации ИЦ (IC) (преобладание центрального контура над автономным) — LF+ НF/ VLF. При оценке ВРС с помощью вариационной пульсометрии учитывали следующие показатели: мода (М0) (мс) — значение интервала RR в максимальном разряде гистограммы, основной уровень функционирования синусового узла, амплитуда моды (АМ0) (%) — процентное содержание кардиоциклов в максимальном разряде гистограммы, триангуляционный индекс (ТI) — общее количество NN/AM0, что будет отображать состояние симпато-адреналовой системы [7, 8, 9, 4]. Обработка статистических данных проводилась с использованием стандартного пакета статистических программ «Statistica» 6,0 (StatSoft, USA). Результаты статистической обработки материала представлены в формате Ме (медиана), 25–75 процентиль, с целью подтверждения гипотезы о наличии различий между тремя независимыми выборками использовали критерий Краскела-Уоллиса. Различия считались значимыми при р < 0,05. Результаты и обсуждение У пациентов трех групп с верифицированным диагнозом ММ были изучены частотные и временные показатели ВРС по СМЭКГ, исходные данные представлены в таблице 2. Из приведенной таблицы 2 видно, что временные показатели (SDNN, SDNNi, SDANN, RMSSD) в 1 и 3 группах были ниже по сравнению со 2 группой, а частотные показатели в трех группах не имели значимых различий. Таблица 2 — Основные показатели ВРС у больных с множественной миеломой
Активность симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) при анализе ВРС оценивали как суммарную (SDNN, SDANN, SDNNI), активность парасимпатического звена вегетативной регуляции оценивали по показателю RMSSD. Во всех группах преобладало снижение временных показателей ВРС (SDNN, SDАNN), что свидетельствовало о повышенном влияние симпатического отдела ВНС на сердечную деятельность. При этом у пациентов всех групп в процентном соотношении преобладало повышенное влияние симпатического отдела ВНС, что в среднем составило 58,0 ± 8,0 %, нормальные показатели ВРС составили 27,0 ± 10,0 %, пациенты с повышенным влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы ВНС составили 15,0 ± 2,0 % (рисунок 1). Полученные данные свидетельствуют о повышении влияния симпатического отдела ВНС на сердечную деятельность. По мнению ряда авторов, снижение временных характеристик вариабельности сердечного ритма соответствует тяжести хронической сердечной недостаточности, а снижение SDNN является предиктором смертности от прогрессирования хронической сердечной недостаточности. При этом параметры временного домена являются прогностическими в отношении выживаемости вне зависимости от клинических и гемодинамических показателей [10–14].  ^ При изучении вариабельности сердечного ритма методом частотного анализа во всех группах больных множественной миеломой выявлено значимое уменьшение ТР, уменьшение LF, превышающее уменьшение HF, нормальное значение VLF, данные изменения ведут к увеличению ИЦ, что считается признаком относительного увеличения симпатической активности за счет увеличения активности высших вегетативных центров, это является неблагоприятным признаком для прогноза заболевания [6, 15]. При этом у пациентов всех групп в процентном соотношении преобладало повышенное влияние симпатического отдела ВНС, что в среднем составило 89,0 ± 5, %, нормальные показатели ВРС составили 10,0 ± 7,0 %, пациентов с повышенным влиянием парасимпатического отдела ВНС было 5,5 ± 2,5 % (рисунок 2).  ^ у больных ММ при спектральном анализе Показатели ВРС при анализе гистограммы во всех группах пациентов с ММ в преобладающем большинстве случаев соответствовали норме и в среднем в процентном соотношении составили 55,0 ± 11,0 %, преобладание активности парасимпатического отдела ВНС в среднем составило 26,5 ± 9,5 %, а преобладание активности симпатического отдела ВНС — 18,5 ± 1,5 % (рисунок 3).  ^ у больных ММ при анализе гистограммы При оценке циркадного индекса в 1 и 2 группах преобладали ригидные ритмограммы, в 3 группе значимых различий не наблюдалось. При этом в процентном соотношении, ригидные ритмограммы в среднем составили 65,5 ± 2,5 %, процент нормальных ритмограмм — 18,5 ± 5,5 %, а ритмограмм с усиленным ЦИ — 10,0 ± 7,0 %. По мнению ряда авторов, ригидность циркадного ритма сердца отмечается при заболеваниях, в патогенезе которых задействовано прогрессирующее поражение интракардиального нервного аппарата сердца, снижение вагосимпатической регуляции (вегетативная «денервация» сердца). Клинически это ассоциировано с высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти [4]. Заключение В исследовании показано снижение временных показателей ВРС у больных ММ независимо от длительности заболевания и способов лечения, что характерно для преобладания симпатического компонента вегетативной нервной системы. Изменения частотного спектра у всех исследуемых групп больных ММ характерные для относительного увеличения симпатической активности за счет увеличения активности высших вегетативных центров. Полученные результаты отражают нарушение нейровегетативного автономного контроля деятельности сердца (повышение активности симпатического и снижение — парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на сердечную деятельность). Учитывая полученные нами данные, можно подтвердить, что основными факторами развития СН при ММ являются структурные изменения сердца, обусловленные первичными патогенетическими изменениями в миокарде. В свою очередь стаж заболевания и агрессивная длительная цитостатическая терапия увеличивают риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Изменения ВРС могут позволить характеризовать степень тяжести хронической сердечной недостаточности у больных с множественной миеломой. Причем использование метода спектрального анализа помогает прогнозировать риск развития при хронической сердечной недостаточности внезапной смерти, а метод временного анализа — общей смертности от сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, учитывая, что анализ вариабельности сердечного ритма является доступным и высокоинформативным методом определения состояния вегетативной нервной системы, следует рекомендовать суточное мониторирование ЭКГ в качестве скрининга у больных с верифицированным диагнозом: «Множественная миелома» для ранней диагностики сердечно-сосудистых осложнений и прогнозирования развития риска внезапной сердечной смерти. ^ 1. Андреева, Н. Е. Паропротеинемические гемаблостозы: Множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, болезни тяжелых цепей / Н. Е. Андреева, Т. В. Балакирева. — Тверь: Триада, 2003. — 88 с. 2. Бесмельцев, С. С. Множественная миелома / С. С. Бесмельцев. — СПб.: Диалект, 2004. — 446 с. 3. Овчаренко, С. И. Диастолическая сердечная недостаточность у больных с амилоидозом сердца (сложности диагностики основного заболевания и его лечения) / С. И. Овчаренко, Е. А. Сон // Трудный пациент. — 2007. — № 11. — С. 66–73. 4. Макаров, Л. М. Холтеровское мониторирование / Л. М. Макаров. — М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2008. — 456 с. 5. Волкова, М. А. Клиническая онкогематология / М. А. Волкова. — М.: Медицина, 2001. — 572 с. 6. Изменения вегетативной регуляции при физиотерапевтическом лечении мягкой и умеренной гипертонии электросном по данным спектрального анализа вариабельности ритма сердца / А. Н. Грибанов [и др.] // Вестник РУДН, серия Медицина. — 2000. — № 2. — С. 29–30. 7. Рябыкина, Г. В. Вариабельность ритма сердца / Г. В. Рябыкина, А. В. Соболев. — М.: Стар’Ко, 2001. — 200 с. 8. Вариабельность сердечного ритма // Стандарт измерения, физиологической интерпритации и клинического использования. Рабочая группа Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии [Электронный ресурс]. — 2009. — Режим доступа: http://www. hrv.ru/standart/contents.html — Дата доступа: 29.07.2009. 9. Поражение сердца при амилоидозе / О. М. Виноградова [и др.] // Кардиология. — 1998. — № 5. — С. 35–37. 10. Хроническая сердечная недостаточность: учеб. пособие для вузов / В. В. Калюжин [и др.]; под общ. ред. О. В. Калюжина. — М.: МИА, 2006. — 273 с. 11. Relationship between heat rate variability and mode of death in chronic heat failure: results of the UK-HEART study / J. Nolan [et al.] // Eur. Heart J. — 1997. — № 18 (Suppl.). — Р. 577. 12. Decreased spontaneous heart rate variability on congestive heart failure / G. Casolo [et al.] // Am J. Cardiol. — 1989. — № 64. — Р. 1162–1167. 13. Cardiovascular neural regulation explored in the frequency domain // A. Malliani [et al.] // Circulation. — 1991. — № 84. — Р. 1482–1492. 14. Kamath, M. V. Power spectral analysis of heart rate variability: a noninvasive signature of cardiac autonomic function / M. V. Kamath, E. L. Fallen // Crit. Revs Biomed Eng. — 1993. — № 21. — Р. 245–311. 15. Clinical hemodynamic and sympathetic neural correlates of heart rate variability in congestive heart failure / M. G. Kienzle [et al.] // J. Cardiol. — 1992. — № 69. — Р. 482–500. Поступила 22.03.2010 УДК 616.12:796 ^ Н. А. Скуратова Гомельская областная детская клиническая больница В статье освещены основные понятия, применяемые в спортивной медицине, подробно изложены особенности электрокардиографических изменений у спортсменов, происходящих вследствие активизации физиологических адаптационных механизмов и структурного ремоделирования миокарда, представлены основные дифференциальные критерии «спортивного сердца» и принципы скринингового обследования потенциальных спортсменов. Статья поднимает проблему развития «спортивного сердца» у детей, активно занимающихся спортом, сложности в определении нормативных границ физиологических параметров у юных атлетов и необходимость совершенствования врачебного контроля за детьми-спортсменами. Ключевые слова: спорт, спортмены, «спортивное сердце». ^ N. A. Skuratova Gomel Regional Children’s Clinic In the article the basic concepts of sports medicine and the features of the electrocardiogram occurring the athletic training are determined. The basic differential concepts of «athletic heart» and principles of inspections of potential sportsmen are presented. The development of the athlete's heart is a fascinating phenomenon produced by physiologic adaptations to the increased demands of exercise. Athletic training can cause morphological cardiac changes as part of physiological adaptation. The problem of «athletic heart» at children who are actively going in for sports and the complexity in the definition of physiological parameters at young athletes and necessity of perfection of the medical control over young sportsmen. ^ sport, sportsmen, athletic heart. В последнее время мы являемся свидетелями роста интереса к спорту высших достижений. Сейчас это будет еще более актуально в преддверии грядущей в 2014 г. Олимпиады в Сочи. Возросшей публичности спорта и увеличением уровня физических нагрузок, провоцирующих неблагоприятные эпизоды, обусловлено повышенное внимание к случаям внезапной сердечной смерти у спортсменов, что делает проблему изучения «спортивного сердца» крайне актуальной [5, 10, 12]. Спорт — это конкурентный процесс, направленный на достижение выигрыша индивидуально или в составе организованной команды как на более масштабном, так и на локальном уровне лицами в специфических видах деятельности при наличии мотивации, что требует регулярных тренировок [8]. Спортсмены — люди (любители или профессионалы), занятые в командных или индивидуальных видах спорта, требующих постоянных (обычно интенсивных) тренировок, регулярно участвующие в официальных соревнованиях, организованных и спланированных определенной спортивной ассоциацией, выполнившие необходимые нормативы и достигшие высоких спортивных результатов [8, 9]. Регулярные спортивные тренировки формируют специфические изменения сердечно-сосудистой системы, обозначенные в спортивной медицине термином «спортивное сердце», что подразумевает активизацию физиологических адаптационных механизмов и структурное ремоделирование сердца [7, 9, 25]. Уже давно врачами было замечено, что состояние сердечно-сосудистой системы спортсменов отличается от таковой у лиц, не занимающихся спортом. Впервые синдром «спортивного сердца» был описан в 1899 г. S. Henschen. Он сравнил размеры сердца лыжников и людей, ведущих малоподвижный образ жизни, и выявил расширение полостей миокарда у спортсменов. Henschen выдвинул предположение, что данное явление считается нормой у людей, тренирующихся с высокой интенсивностью, и не требует лечения [16, 19]. «Cпортивное сердце» характеризуется увеличением размеров и объемов полостей сердца, гипертрофией стенок левого желудочка, увеличением массы миокарда при сохраненной систолической и диастолической функции желудочков, возможным увеличением объема и массы правого желудочка [8, 9, 33]. Чаще всего при прекращении интенсивных нагрузок размеры полостей и стенок желудочков уменьшаются. Характерные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы у спортсменов развиваются не менее чем через 2 года регулярных и интенсивных занятий (тренировки не менее 4 часов в день 4–5 раз в неделю) [14, 28]. Все виды физических нагрузок могут быть разделены на динамические (изотонические) и статические (изометрические). Динамические нагрузки сопряжены с ритмическими изменениями длины мышц и движениями суставов при относительно невысоком внутримышечном напряжении. Физиологические изменения в ответ на динамические физические нагрузки заключаются в увеличении потребления кислорода, увеличении сердечного выброса, ЧСС, ударного объема, в повышении систолического АД, снижении диастолического АД, умеренном повышении среднего АД, а также в значительном снижении периферического сопротивления (нагрузка объемом). При выполнении статической нагрузки внутримышечное напряжение без значимых изменений длины мышц и с ограниченными движениями в суставах резко возрастает. Статические нагрузки вызывают небольшой прирост потребления кислорода, сердечного выброса и ЧСС, не изменяют ударный объем и периферическое сопротивление, зато приводят к заметному повышению систолического, диастолического и среднего АД (нагрузка давлением). Большинство видов спорта содержат и динамический, и статический компонент. Степень максимального потребления кислорода (% макс. О2) и степень максимального мышечного сокращения (MVC), которые фиксируются во время соревнований, могут быть критериями для деления на низкий, средний и высокий уровень динамической и статической составляющей [8, 9, 30] (таблица 1). У спортсменов, занятых в дисциплинах с преобладанием динамического компонента, чаще выявляются увеличение объемов камер сердца и умеренное утолщение стенок (эксцентрическая гипертрофия), тогда как при регулярных статических нагрузках происходит более значительное увеличение толщины стенок ЛЖ без увеличения объема (концентрическая гипертрофия). Толщина стенок может быть более 13 мм, максимальным физиологическим значением считается 16 мм. Смешанная гипертрофия ЛЖ наблюдается при сочетании высокого динамического и статического компонента нагрузок (например, велоспорт) [8]. Таблица 1 — Медицинская классификация видов спорта [8]
Примечание. ª — опасность травм от ударов; º — высокий риск синкопальных состояний. Обладая уникальными особенностями приспосабливаться к интенсивной мышечной деятельности, «спортивное сердце» характеризуется сочетанием максимально экономного функционирования в покое и возможности достижения высокой, предельной функции при физической нагрузке. Это определяет особенность электрической активности миокарда спортсмена, которую можно назвать «электрофизиологическим ремоделированием» [3, 4, 9]. ^ В основе изменений на ЭКГ у спортсмена лежит резко выраженное превалирование функции парасимпатической нервной системы. ЭКГ-феномены, возникающие вследствие повышения тонуса блуждающего нерва, могут как маскировать серьезные нарушения ритма, так и быть причиной необоснованного отстранения спортсмена от занятий спортом. Следует отметить, что картина ЭКГ у спортсмена вариабельна и отличается от ЭКГ у неспортсменов настолько, что в США снятие электрокардиограммы в покое у атлета не рекомендуется в качестве скриннингового теста из-за низкой специфичности данного метода [9, 22]. ^ — самая частая находка на ЭКГ у атлета. ЧСС менее 60 в минуту является вариантом нормы и часто служит показателем хорошей тренированности спортсмена в отношении кардиореспираторной выносливости. О нижней границе нормальной ЧСС у спортсменов информации нет. В работах по физиологии спорта указывается на ЧСС атлета от 30 до 50 в минуту. Существуют наблюдения за стайером, имеющим бессимптомную брадикардию с ЧСС в покое 25 в минуту. Выявление симптомной брадикардии у лиц, занимающихся спортом, требует исключения органической патологии сердца и проведения дополнительного обследования для выявления возможных жизнеугрожающих брадиаритмий. Остановка синусового узла и бессимптомные максимальные паузы ритма менее 3 секунд, согласно последним зарубежным рекомендациям, являются незначимыми событиями. В отсутствие симптоматики (синкопе, пресинкопе) и морфологической патологии сердца спортсмену не следует предписывать ограничение в спортивных состязаниях [9, 17]. ^ (дыхательная) свойственна лицам молодого возраста и растет параллельно с ростом тренированности спортсмена. У 3,6 % атлетов зарегистрирована резкая синусовая аритмия с разницей 0,60 с, которая исчезает на фоне физической нагрузки [9, 18]. ^ — вариант нормы у атлета, если не сопровождается низкой ЧСС при наличии симптоматики. Данный феномен до сих пор вызывает беспокойство не только у врачей общей практики, но и у врачей спортивной медицины и часто служит причиной отстранения от занятий спортом [9, 26]. ^ (интервал PQ более 0,20 с) наблюдается у 2,2 % здоровых спортсменов и у 10–33 % спортсменов, тренирущих кардиореспираторную выносливость. ^ наблюдается у 40 % обследуемых с первой степенью атриовентрикулярной блокады, исчезает при физической нагрузке и часто является признаком высокой тренированности спортсмена. Следует отметить, что АВ-блокада 2 ст. Мобитц 2 является потенциальным маркером сердечной патологии [9, 32]. ^ с нерасширенными комплексами также чаще встречается у спортсменов, и при проведении функциональных проб АВ-проводимость восстанавливается до нормальных цифр. Существуют предположения, что АВ-блокады являются следствием избыточных физических тренировок, поэтому необходимо проведение полного обследования для исключения синдрома перетренированности [9]. ^ или замедление проведения по правой ножке пучка Гиса регистрируется у 50 % здоровых атлетов, тренирующих выносливость. При уширении QRS-комплекса более 0,12 секунд или при блокаде левой ножки пучка Гиса необходимо дальнейшее обследование для исключения органического поражения миокарда [9, 10]. ^ (СРРЖ), проявляющийся элевацией точки J и сегмента ST, наблюдается у 8–9 % спортсменов. Необходимо дифференцировать СРРЖ от ЭКГ-изменений при остром перикардите [9, 15, 19]. ^ Элевация сегмента ST в сочетании с отрицательным зубцом T в правых грудных отведениях часто выявляется у спортсменов негроидной расы, реже — у лиц со светлой кожей и может имитировать острую ишемию миокарда. Изменения реполяризации в левых грудных отведениях, включая депрессию ST, необходимо оценивать в различные фазы тренировочного цикла, так как они могут свидетельствовать о наличии у спортсмена дистрофии миокарда физического перенапряжения (ДМФП) [9, 19, 27]. У здоровых тренированных спортсменов на ЭКГ могут регистрироваться высокие и остроконечные, сглаженные или изоэлектрические зубцы, пролонгированные или двухфазные, инвертированные зубцы Т. В норме при физической нагрузке амплитуда зубца Т изменяется. При хорошей адаптации к нагрузке амплитуда зубца Т либо сохраняется на исходном уровне, либо даже немного повышается. Если исследуемый не переносит данную нагрузку, амплитуда зубца Т начинает уменьшаться. Такие сдвиги становятся наиболее достоверными при пульсе свыше 150–160 уд./мин [3, 7] (таблица 2). Таблица 2 — Критерии патологической ЭКГ [9]
^ в состоянии мышечного покоя у спортсменов должно находиться в пределах общепринятых норм. Верхней границей нормы для систолического давления у лиц от 21 года до 60 лет является 140/90 мм рт. ст. При физической работе на велоэргометре систолическое АД при больших мощностях выполняемой нагрузки может доходить до 220–240 мм рт. ст. Истинное диастолическое давление практически никогда не бывает менее 50 мм рт. ст. Так называемый «феномен бесконечного тона», возникающий нередко после прекращения кратковременных интенсивных нагрузок, фактически является только аускультативным феноменом. При его наличии измерение истинного диастолического давления просто затруднено, так как оно никогда не имеет нулевого значения. У 10–19 % здоровых спортсменов выявлено снижение АД на 20 мм рт. ст. При выявлении у спортсмена гипотензии необходимо исключить ее патологический характер. Необходимо помнить, что существует физиологическая гипотензия высокой тренированности, которая имеет преходящий характер и выявляется в период высокой спортивной формы [3, 14]. Физиологическое структурное ремоделирование миокарда, характерное для «спортивного сердца», необходимо дифференцировать с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) [20, 30] (таблица 3). Таблица 3 — Дифференциальные критерии «спортивного сердца» и ГКМП [30]
Дифференциальный диагноз труден при необструктивной форме ГКМП, так как многие спортсмены начинают заниматься спортом в том возрасте, когда определяются некоторые симптомы ГКМП [8, 15, 24]. Имеются данные об использовании тканевой допплерографии фиброзного кольца (ФК) митрального клапана (МК) для дифференциальной диагностики патологической гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) от физиологической. У больных с патологической гипертрофией снижаются систолическая и ранняя диастолическая скорости движения ФК МК, чего не наблюдается у спортсменов с физиологической гипертрофией ЛЖ. Снижение систолической скорости движения ФК МК менее 9 см/с является высокоспецифичным маркером патологической гипертрофии ЛЖ [11]. Диагноз: «Спортивное сердце» ставится посредством исключения многих заболеваний, связанных с высоким риском развития ВСС (гипертрофическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия правого желудочка, миокардит, перикардит, ишемия миокарда) [6, 15, 22, 23, 25]. ^ Как показывает опыт спортивной медицины Европы и Америки, большинство случаев внезапной смерти можно было бы предотвратить при своевременной диагностике основного кардиологического заболевания. В этих странах всем начинающим спортсменам (для большинства дисциплин возраст начала профессиональной карьеры составляет 12–14 лет) было решено проводить так называемое скрининговое обследование. Учитывая возможность более позднего проявления заболеваний, обследование должно повторяться каждые 2 года. Специфика вопроса подразумевает высокую квалификацию врача, проводящего этапные обследования. Например, в Италии врач, занимающийся предварительным и регулярным обследованием спортсменов, должен пройти 4-летнюю последипломную подготовку по спортивной медицине и спортивной кардиологии [8]. Серия медицинских осмотров разделяется на три различных уровня (таблица 4), дающих право на получение ежегодного сертификата о допуске к соревнованиям. Если спортсмен благополучно проходит обследование первого уровня — его допускают к соревнованиям, если нет, то он продолжает обследоваться до постановки точного диагноза и установления степени риска с учетом специфики вида спортивной нагрузки. Лишь затем его допускают или не допускают к соревнованиям [1, 27]. ^ 1. Отсутствие характерной клинической симптоматики, такой как болевой синдром, повышенная утомляемость, синкопальные и пресинкопальные состояния и др. 2. Отсутствие патологических изменений при эхокардиографии (ЭхоКГ), таких как гипокинезия стенок, гипертрофия межжелудочковой перегородки и др. 3. Отсутствие динамики, характерной для предполагаемой патологии, при использовании диагностических, в том числе нагрузочных тестов (проба с атропином, стресс-ЭКГ, стресс-ЭхоКГ и др.). Следует отметить, что при нагрузочном тестировании важна регистрация параметров не только в процессе нагрузки, но и в ближайшем восстановительном периоде (желательно, не менее 10 минут после осуществления физической нагрузки). 4. Отсутствие видимой патологической динамики ЭКГ при длительном контроле за спортсменом в различные фазы тренировочного цикла [9, 33]. Таблица 4 — Итальянский кардиоаритмологический протокол обследования спортсмена [1]  В настоящее время спорт неуклонно молодеет. В 13–15 лет некоторые дети становятся высокопрофессиональными спортсменами. Основной вопрос, который определяет прогноз сердечных аритмий у спортсменов: «наличие связи аритмии и занятий спортом» (аритмии появились на фоне занятий спортом или до начала спортивной карьеры?) остается открытым [21]. По данным многих авторов, у 50 % детей, занимающихся спортом, часто встречаются значительные изменения сердечно-сосудистой системы, которые не укладываются в рамки физиологического «спортивного сердца» и должны быть предметом тщательного врачебного наблюдения. Прежде всего, необходим тщательный отбор детей для занятий спортом. Важную роль играют санация очагов хронической инфекции, соблюдение режима дня и полноценное питание [2, 12, 13, 19]. Противопоказаниям к занятиям спортом у детей являются: — все хронические соматические заболевания; — очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит, аденоидит, синуситы, периодонтиты); — врожденные и приобретенные пороки сердца; — пролапсы клапанов 2 и 3 степени; — перенесенные кардиты в анамнезе; — нарушения ритма сердца и проводимости; — врожденные аномалии проводящей системы сердца (синдромы WPW, укроченного интервала PQ, удлиненного интервала QT, синдром ранней реполяризации желудочков); — вегетососудистая дистония с кризовым течением, особенно дети с симпатикотонией. — возраст до 6 лет (у дошкольников преобладает симпатическая регуляция сердечно-сосудистой системы, поэтому она хуже адаптируется к большим нагрузкам) [2, 10]. Лечить «спортивное сердце» не требуется [26, 29, 30]. Очень важным для юных спортсменов является вопрос о питании. Питание должно быть рациональным, достаточно калорийным, с богатым содержанием белка, минералов, витаминов. В рацион обязательно должны входить мясные и рыбные продукты, творог, овощи, фрукты, соки. Не менее важен режим дня, сон должен продолжаться 8–9 часов в сутки. Противопоказаны никотин и алкоголь [20, 28, 31]. Спортсмены в своей профессиональной деятельности подвергаются физическим и эмоциональным перегрузкам, травмам, что при неправильно организованной системе медицинского обслуживания не может негативно не сказываться на уровне их здоровья. Это обусловливает необходимость серьезного пересмотра профессиональных подходов к решению многочисленных, специфических именно для спортивной медицины проблем [6]. Существует сложность определения нормативных границ физиологических параметров у спортсменов высокого класса. Основная проблема заключается в том, что атлет высокого уровня является уникальным индивидуумом и исключением по многим физиологическим параметрам, что позволяет ему добиваться соответствующих результатов, не достижимых лицами в общей популяции. Все это диктует необходимость индивидуального подхода врача к каждому спортсмену [13, 15]. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73,0)
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям