Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
|
|
Скачать 9.52 Mb.
|
^ НИИТО г. Астана, Казахстан Батпенов Н.Д., Оспанов К.Т., Балгынбаев А.К. Компрессионные переломы пяточной кости встречаются довольно часто, как при изолированной, так и при множественной травме и составляют от 1,1 до 4% всех повреждений опорно-двигательного аппарата и от 19,4% до 50% повреждений стопы [Фишкин И.В., 1985; Якимов Л.А. и соавт., 1988; Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р., Кузовков А.И. и др.,1998]. Среди переломов пяточной кости от 34,6 до 92,8% приходится на внутрисуставные компрессионные переломы задней суставной фасетки [Реут Н.И., 1976; Кошкарева З.В., 1978]. При компрессионных переломах пяточной кости широко используются консервативные методы лечения. Однако они не лишены целого ряда недостатков, которые наблюдались и в нашем клиническом опыте: закрытая репозиция как трудно управляемый метод лечения – сложно удержать сопоставленные костные фрагменты, коррегировать угол Белера, восстановить взаимоотношения суставных поверхностей в подтаранном суставе, громоздкость гипсовых повязок, длительная иммобилизация нескольких суставов, прорезывание костной ткани при скелетном вытяжении. Это приводит к таким осложнениям, как сдавление мягких тканей, контрактуры суставов, неправильное сращение, посттравматическое плоскостопие, деформирующий артроз и нарушение походки. По данным литературы предложено более 70 способов оперативного лечения переломов пяточной кости [Швед С.И., Сысенко Ю.М., Шилов В.Г., 1998]. Более 20 из них основано на использовании аппаратов внешней фиксации, чаще из компонентов аппарата Илизарова, а также аппаратов оригинальной конструкции. Открытый остеосинтез пяточной кости с использованием различных фиксаторов, костной пластики и титановых имплантатов также не лишен недостатков, связанных с определенным числом осложнений, которые достигают 22%, а наличие сочетанной травмы может явиться противопоказанием к столь травматичному методу лечения. На основании изученной литературы и клинических наблюдений наиболее обоснованным в лечении компрессионных переломов пяточной кости является использование аппарата наружной фиксации из компонентов аппарата Илизарова в сочетании со стержневыми фиксаторами. Данный метод в комбинированном виде (спице-стержневая фиксация) обеспечивает более жесткую фиксацию костных отломков, большая площадь контакта резьбы стержня с костным фрагментом создает меньшее напряжение в кости, уменьшая вероятность ее разрушения, минимизирует травматичность операции, обладает возможностью коррегировать лечение на всех этапах и вызывает меньшее число осложнений – 7%. Учитывая разработанный унифицированный метод обозначений направлений введения стержневых фиксаторов в кости стопы [Бейдик О.В., 2002], мы имеем возможность снизить риск травматизации функционально важных мягкотканных образований стопы. Проведя анализ ошибок и осложнений при лечении компрессионных переломов пяточной кости, описанных в литературе и выявленных в наших клинических наблюдениях, можно сделать вывод, что для их профилактики требуется своевременная диагностика, соблюдение оптимальных сроков для оперативного лечения, выбор адекватного метода лечения, малотравматичное оперативное вмешательство, контроль в послеоперационном периоде и соответствующий комплекс реабилитационных мероприятий. ^ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ НИИТО, г. Астана, Казахстан Батпенов Н.Д., Оспанов К.Т., Белокобылов А.А., Ашимов К.Д., Малик Б.К. Болезни опорно-двигательной системы занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости населения, о чем красноречиво свидетельствуют данные статистики. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов составляют около 17% всех ортопедических заболеваний. Неслучайно по решению ВОЗ первое десятилетие ХХІ века было провозглашено Декадой болезней костной системы и суставов. При тяжелом течении деформирующего артроза, когда компенсаторно-приспособительные возможности опорно-двигательного аппарата истощаются, а все варианты консервативной терапии малоэффективны, возникают показания к оперативному лечению. На современном этапе при лечении тяжелых поражений суставов предпочтение отдается тотальному эндопротезированию. Эта операция позволяет избавить пациента от мучительных болей, вернуть возможность полноценного передвижения и самообслуживания. Ежегодно в мире выполняется около 800 тысяч операций эндопротезирования, в будущем их число будет возрастать. Операция замены сустава на искусственный аналог относится к наиболее объемным и высокотехнологичным вмешательствам ортопедической хирургии. С 1996 по 2004 годы на базе НИИТО выполнено 158 операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, из них: эндопротезами Минден–Эхтермайер – 45, «De-Puy» – 40, Эскулап – 8, МАТИС – 3, ЦИТО-МАТИ – 8, ЭСИ – 37; однополюсного протезирования по Мура-ЦИТО – 14, Циммера – 2. В 83 случаях – бесцементное эндопротезирование, и цементное – в 75 случаях. У 8 больных выполнено двустороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Пациентов женского пола было 97, мужского – 61 больной. Возраст больных составлял от 23 до 87 лет. С диспластическим коксартрозом произведено 88 операций, идиопатическим – 24, ревматоидным – 2, посттравматическим – 8, при переломах и ложных суставах шейки бедра – 30, с асептическим некрозом головки бедренной кости – 4, при доброкачественных новообразованиях – 2 операции. Оценивая результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов в течение 7 лет, благоприятные исходы удовлетворительной функцией отмечены в 135 случаях. У 20 больных имели место следующие осложнения: • у 5 больных при установке ножки эндопротеза Минден–Эхтермайера произошло раскалывание бедренной кости, что потребовало дополнительного остеосинтеза проволочными серкляжами; • у 1 больного на 3-е сутки после операции произошел вывих головки эндопротеза «De-Puy», который был вправлен под внутривенной анестезией; • краевой некроз кожи на ограниченном участке послеоперационной раны имел место у 2 больных. После иссечения некроза наложены швы, наступило заживление раны; • у 5 больных в послеоперационном периоде развился илеофеморальный тромбоз, купированный медикаментозными средствами; • у 3 больных после установки эндопротеза ЭСИ в раннем послеоперационном периоде произошло нагноение раны с инфицированием зоны эндопротеза, проведен комплекс лечебных мероприятий без удаления эндопротеза; • нестабильность эндопротеза наступила у 3 больных (2 случая нестабильности ножки протеза Минден–Эхтермайер, 1 случай нестабильности ацетабулярного компонента «De-Puy»), что потребовало ревизионного эндопротезирования; • в 1 случае, спустя 1,5 года после операции эндопротезирования имплантатом Минден–Эхтермайера, развился гнойный процесс, протез удален; • 2 случая интраоперационной жировой эмболии при установке протезов Мура-ЦИТО и ЭСИ – у 1 больного наступило выздоровление, 1 больной умер. Таким образом, успех тотального эндопротезирования тазобедренного сустава зависит от правильного подбора компонентов имплантата, с целью предупреждения нестабильности компонентов эндопротеза; правильной установки с сохранением анатомических соотношений, полноценной подготовки больного к операции с коррекцией сопутствующих заболеваний. ^ Саратовский государственный медицинский университет ^ При лечении пациентов с повреждением костей методом наружного остеосинтеза перед врачом обязательно встает вопрос о своевременности демонтажа аппарата наружной фиксации. Врач принимает это решение, руководствуясь собственным опытом, визуально отслеживая динамику консолидации по рентгенограммам и исходя из средних сроков лечения того или иного перелома. Поэтому в настоящее время нередки случаи повторных переломов костей, если аппарат снимается преждевременно и, наоборот, возникновение трудно исправимых контрактур смежных суставов, когда затягивается время нахождения аппарата внешней фиксации у больного. В век бурного развития компьютерных технологий этого можно избежать. Для чего необходимо точно знать уровень консолидации перелома в определенный период времени, который определяют цифровыми методами исследования оптической плотности костной ткани. Известно, что оптическая плотность (ОП) видеоизображения зависит от плотности тканей, через которые проходит рентгеновский луч. Черно-белое изображение по оптической плотности раскладывается на 256 тонов, в зависимости от окраски пикселей (1 точка видеоизображения). Точка «0» соответствует абсолютно черному цвету, а точка «255» – абсолютно белому. Таким образом, на рентгеновском изображении после его цифровой обработки с помощью гистографического исследования можно определить оптическую плотность любого пикселя, группы пикселей (участка изображения) или всей рентгенограммы. Чем через более плотную ткань проходит рентгеновский луч, тем более светлое изображение получается, и наоборот. Так, кортикальный слой длинных трубчатых костей выглядит на рентгенограмме практически белым, а изображение мягких тканей – темным. Оптическая плотность места перелома на момент получения травмы идентична оптической плотности мягких тканей и по мере срастания кости будет стремиться к оптической плотности неповрежденной кости. Таким образом, исследование оптической плотности места перелома в динамике позволяет проследить процесс консолидации и выразить его в цифровых значениях. К сожалению, получаемые рентгенограммы имеют различные качественные характеристики, поэтому для объективизации метода нами предложено определять отношение оптических плоскостей (ООП): отношение оптической плотности места перелома (ОПМП) к оптической плотности неповрежденной кости (ОПНК), принимая последнюю за единицу, и сравнивать их между собой. Полученная десятичная дробь отображает степень консолидации (СК) перелома на момент исследования. Таким образом, чем сильнее ООП будет стремиться к единице, тем о более завершенном процессе консолидации будет идти речь. Принимая за нулевой уровень ООП до начала лечения (отсутствие консолидации), мы выражали в процентном соотношении течение всего процесса, вплоть до момента снятия аппарата. Определение оптической плотности костной ткани является перспективным методом, который позволил нам контролировать процесс консолидации перелома на протяжении всего срока лечения, своевременно вносить изменения в лечебную тактику. Кроме того, этот метод дал возможность объективизировать выбор метода лечения и производить сравнительную оценку различных способов остеосинтеза. ^ Саратовский государственный медицинский университет ^ Использование наружного чрескостного спицевого остеосинтеза имеет ряд специфических осложнений и неудобств. К ним мы относим снижение жесткости фиксации в результате уменьшения натяжения спиц и резорбции костной ткани в области стояния фиксаторов, прорезывание мягких тканей и некроз кожи, локальные воспалительные изменения тканей. Следует учитывать относительную громоздкость спицевого аппарата чрескостной фиксации, сложность его монтажа, зачастую недостаточную жесткость фиксации, что приводит к вторичному смещению уже отрепонированных фрагментов. Нами разработан ряд аппаратов и схем для наружной спице-стержневой и стержневой фиксации для лечения переломов, деформаций костей конечностей, при применении которых происходит уменьшение количества проводимых через кость фиксаторов, что уменьшает травматизацию тканей и обеспечивает более жесткую фиксацию фрагментов. Предложенные схемы и аппараты применяются при лечении переломов, деформаций и ложных суставов плечевой, бедренной, пяточной костей, костей предплечья и голени, ключицы, коротких трубчатых костей кисти и стопы; сложных внутрисуставных и многооскольчатых переломов. Наряду с хорошими и удовлетворительными клиническими результатами немаловажным является то, что аппарат становится менее громоздким и более удобным для пациента, сохраняет его функциональные возможности даже во время фиксации. Для определения направления введения фиксаторов производилось анатомо-топографическое исследование методами «пироговских распилов» и компьютерной томографии, для унифицирования метода обозначения направлений введения стержней в кости мы использовали метод «Эсперанто» для введения чрескостных элементов, разработанный А.П. Барабашом и Л.Н. Соломиным (1997). Метод заключается в том, что каждый срез в поперечной плоскости разделен на 12 равновеликих секторов (по аналогии с циферблатом часов), ограниченных позициями 1–12. Центром деления на позиции является ось кости. На сегментах с несколькими костями авторы предлагают определять позиции относительно каждой кости. При анализе результатов исследования мы исходили из того, что стержневые фиксаторы не могут прошивать сухожилия, а должны находиться в максимально анатомически безопасных зонах, проходя вдали от магистральных сосудов, обеспечивая максимальную площадь контакта фиксатора с костной тканью. Предложенное унифицирование метода обозначений направлений введения стержневых фиксаторов в кости упрощает методику введения фиксаторов, обеспечивая минимальный риск травматизации функционально важных мягкотканных образований конечностей. ^ НИИ травматологии и ортопедии, г. Астана, Казахстан ^ Проблемы диагностики и лечения внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости недостаточно изучены и освещены в литературе из-за их относительной редкости, затрудняющей набор клинического материала. Изучение литературы, анализ имеющихся собственных и архивных наблюдений позволил нам выделить три основные группы наиболее типичных ошибок: 1) ошибки диагностики; 2) ошибки лечения; 3) ошибки реабилитации. В первой группе можно отметить две часто встречающиеся ситуации. Так, при закрытой травме коленного сустава, особенно при малом гемартрозе и относительно удовлетворительной функции конечности, не всегда выполняются рентгенограммы, что является грубым нарушением, так как в такой ситуации возможен импрессионный перелом эпиметафизарной зоны большеберцовой кости с сохранением непрерывности хрящевого покрова плата большеберцовой кости. Соответственно избирается тактика лечения с ранней нагрузкой поврежденной конечности, что может привести к вторичному смещению отломков с формированием Genu varum или Genu valgum. Второй момент – неправильная интерпретация рентгенограмм (имеется в виду недооценка величины смещения отломков и степени компрессии мыщелков). Так, у всех больных с переломами мыщелков большеберцовой кости мы применяем компьютерную томографию коленного сустава. Среди ошибок лечения можно выделить следующие моменты: стремление к консервативному лечению, когда оно бесперспективно, многократные безуспешные попытки закрытой репозиции, чрезмерное расширение показаний к оперативному лечению. В настоящее время для классификации повреждений данной локализации мы используем классификацию АО, которая, безусловно, позволяет дифференцированно подходить к лечению данной патологии. Так, при переломах с импрессией костного вещества необходима элевация суставного хряща с костной аутопластикой. Во всех случаях оперативного вмешательства необходима ревизия связочного аппарата коленного сустава, так как нередко данные переломы сочетаются с повреждениями менисков, крестообразных связок. При открытом остеосинтезе ревизия производится «ad oculus», при применении аппаратов внешней фиксации необходима артоскопическая ревизия коленного сустава. Наиболее перспективным мы считаем остеосинтез мыщелков большеберцовых костей с артроскопическим контролем репозиции. Принято считать, что при внутрисуставных переломах основное требование в послеоперационном периоде «ранние движения, поздняя нагрузка». Ранее считалось, что репозиция около-, внутрисуставных переломов должна быть идеальной, однако в последнее время появились работы, в которых применен термин «допустимое смещение отломков». При переломах мыщелков большеберцовой кости недопустима как длительная иммобилизация, так и ранняя нагрузка. Срок сращения переломов данной локализации общепринят и равняется 8 неделям, нами гипсовая иммобилизация в послеоперационном периоде не применяется. Таким образом, переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой кости являются тяжелыми повреждениями, часто приводящими к длительной или стойкой утрате нетрудоспособности. Тактические и технические ошибки при лечении данной патологии могут встречаться на всех этапах лечения. Поэтому в каждом отдельном случае необходим индивидуальный подход в выборе метода лечения и программы реабилитации. ^ У ПОДРОСТКОВ Пермь, Россия Белокрылов Е.В. Хирургическая коррекция нестабильности тазобедренного сустава при тяжелых дисплазиях, остаточных подвывихах и вывихах у подростков является сложной ортопедической проблемой. Малоизученным является вопрос о показаниях и возможностях тройной остеотомии таза в коррекции подобных деформаций. Под нашим наблюдением находилось 32 пациента в возрасте от 12 до 17 лет с грубыми подвывихами и вывихами бедра. У 2 из них диагностирован подвздошный вывих (возраст 15 и 16 лет), у 4 – маргинальный подвывих с неоартрозом, двойной вертлужной впадиной, у остальных подвывихи были обусловлены исходами консервативного и оперативного лечения вывиха бедра, болезни Пертеса, эпифизарного остеомиелита. Выполнено 34 тройные остеотомии таза (у 2 больных с обеих сторон), которые в 17 наблюдениях сочетали с деторсионно-варизирующей остеотомией бедра, в 3 – с вальгизирующей, в 3 – с резекцией и транспозицией большого вертела бедра. 2 больным с полным вывихом проводили первым этапом низведение бедра в аппарате Илизарова, вторым – открытое вправление с тройной остеотомией таза. 9 больным провели коррекцию только за счет тройной остеотомии таза, компенсируя умеренную вальгусную деформацию шейки бедра. Технически выполняли поперечную или полукружную остеотомию подвздошной кости, остеотомию лонной кости у основания, применяли 4 варианта рассечения седалищной кости, различные по доступу. Всем больным проводили клинико-рентгенологическую оценку показателей с целью уточнения возможностей коррекции и показаний к тройной остеотомии таза, изучали биомеханические показатели ходьбы на программно-компьютерном комплексе «Диаслед». Результаты оценивали по шкале ЦИТО, достоверность показателей проверяли, используя парный критерий Стьюдента. Сроки наблюдения – от 1 года до 6 лет, в среднем 2 года 8 месяцев. Средний угол наклона вертлужной впадины во фронтальной плоскости до операции был 56,74°, а после операции составил 34,35°. Угол вертикального соответствия изменился от 71° до 92°, степень костного покрытия головки впадиной – от 0,49 до 1,06, угол Виберга до операции составил 10,2°, после операции в среднем достиг 42,4° (последний показатель вычисляли только для тех больных, у которых до операции угол был не менее 0°). Все вертлужные впадины у оперированных больных были плоские, и индекс вертлужной впадины мало изменился после операции в сторону углубления – с 0,24 до 0,35. Отношение протяженности крыши к толщине дна вертлужной впадины изменилось в 1,72 раза и достигло индекса в 2,6. В целом стабильность и хорошая центрация головки бедра в суставе после тройной остеотомии таза достигнута у всех больных, средняя оценка после операций составила 4,45 балла по шкале ЦИТО. Все результаты оценены как положительные, неудовлетворительных исходов не было. Вывод. Тройная остеотомия таза является эффективным методом лечения остаточных подвывихов бедра у подростков старше 12 лет. ^ ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, Иркутск Белохвостикова Т.С. Ранее показана возможность формирования высоковирулентной микрофлоры у больных хроническим травматическим остеомиелитом из числа условно-патогенных микроорганизмов. Основным условием формирования высоковирулентных микробов явилась дефектность системы иммунитета, выражавшаяся в снижении продукции IgG, IgA, титров гетерогемагглютининов, абсолютного числа Т-клеток и способности фагоцитирующих лейкоцитов восстанавливать нитросиний тетразолий. Обследовано 105 больных хроническим травматическим остеомиелитом длинных костей. Основными возбудителями остеомиелитического процесса являлись стафилококки, синегнойная палочка, стрептококки, ассоциации микроорганизмов в 10,8% случаев. Все больные были разделены на 3 группы. Первая группа не получала иммунокоррекции. Во вторую группу выделены больные, получавшие препараты тимопептидов внутримышечно. Третью группу составили больные, получавшие тимопептиды путем экстракорпоральной обработки аутоэритроцитов. Контроль за больными осуществляли в течение 6 месяцев. Обнаружено снижение чувствительности к антибиотикам у 72% больных первой группы к концу первого месяца лечения. В группах больных, получавших иммунокоррекцию, отмечено достоверное отсутствие нарастания антибиотикорезистентности, наиболее выраженное в группе больных, получавших экстракорпоральную иммунокоррекцию. Таким образом, включение адекватной иммунокоррекции в комплекс лечебных ме-роприятий при хроническом травматическом остеомиелите может носить характер профилактики формирования антибиотикорезистентности возбудителей остеомиелитического процесса. ^ ГУН ЦИТО им. Приорова Берглезов М.А., Крупаткин А.И., Колосов В.А. Лечение комплексного регионарного болевого синдрома (синдром Зудека) конечностей до настоящего времени остается весьма трудной задачей. Для диагностики КРБС (особенно ранней) нами используются клинический и современные инструментальные методы исследования (ультразвуковая допплерография сосудов, лазерная допплеровская флоуметрия, компьютерная инфракрасная термография, электронейромиография). На основании анализа клинической картины с результатами инструментального обследования 64 пациентов впервые выделены клинико-патогенетические формы КРБС-I типа: 1) с преобладанием нейрогенного воспаления – 6,67% больных; 2) с преобладанием болевого синдрома – 10,00%; 3) с преобладанием вегетативных вазомоторных расстройств (у 6,67%): a) по типу гипосимпатикотонии без выраженного клинического воспалительного синдрома и активации сенсорных волокон; б) по типу денервационной гиперчувствительности сосудов или, реже, гиперсимпатикотонии. 4) с преобладанием двигательных нарушений у 5,00%; 5) смешанные, самые частые формы, наблюдались нами у 71,67% больных и включали два наиболее частых варианта: а) сочетание нейрогенного воспаления, вегетативно-вазомоторных (3а) и двигательных расстройств; при невыраженном болевом синдроме, отмечено нами у 31,67% пациентов; б) сочетание выраженного болевого синдрома, вегетативно-вазомоторных и двигательных расстройств – у 40,00%. Исходя из этого, тактика лечения КРБС-I типа основана на адекватной и рациональной терапии установленных доминирующих патогенетических механизмов, клинического проявления конкретного синдрома: Болевой синдром – подавление алгогенов, ограничение входа болевых импульсов, предотвращение сенситизации ноцицепторов и нейронов, активация антиноцицептивных систем ЦНС. Симпатически поддерживаемая боль – назначение симпатолитиков, применение центральных a2-адреномиметиков, регионарные внутривенные блокады симпатолитиками, симпатэктомия. Вазомоторные расстройства – устранение симпатической активации (см. выше), устранение нейрогенного воспаления (см. ниже), нормализация реологии крови. Нейрогенное воспаление – уменьшение синтеза медиаторов воспаления и алгогенов, уменьшение сенситизации нейронов заднего рога, предотвращение распространения аксон-рефлекса, торможение заднекорешковых рефлексов, истощение вазоактивных нейропептидов сенсорных волокон, уменьшение отека. Трофические нарушения – устранение симпатической активации, активация антиноцицептивных систем, нормализация нутритивной микроциркуляции, проведение лечения остеопороза. Психосоматические нарушения – терапия тревоги и депрессии. Использование данного комплекса методов исследования позволяет проводить раннюю дифференциальную диагностику КРБС-I типа, выделить ведущую клинико-патогенетическую форму заболевания и разработать схемы индивидуальной тактики лечения больных. Это способствует улучшению положительных результатов по всем основным симптомам заболевания. А у пациентов с ранней диагностикой КРБС–I типа (до 3 месяцев от травмы), обеспечило получение 69,1% хороших и 27,3% удовлетворительных результатов лечения. ^ ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1» Бердюгина О.В., Бердюгин К.А. При лечении пациентов с повреждениями нижней челюсти актуальным является своевременное выявление факторов, способных оказать негативное влияние на течение репаративного процесса костной ткани. Врачу необходимо располагать современными доступными тестами, которые уже в первые дни могли бы правильно ориентировать его в отношении предполагаемого прогноза возможного исхода лечения больного. Применяемые в клинической практике стандартные лабораторные показатели не решают эту задачу, так как не отражают характера остеогенеза. Между тем использование лабораторных прогностических тестов позволяет разработать алгоритм динамического прогнозирования течения остеогенеза при оперативном лечении повреждений нижней челюсти. На первом этапе проводится прогнозирование возможного исхода остеосинтеза нижней челюсти на основании данных иммунологического исследования. Определяют отклонения в количестве моноцитов, функциональной активности иммунокомпетентных клеток, активности комплемента. Возможный неблагоприятный исход предполагают при наличии отклонений определяемых параметров. При неблагоприятном прогнозе требуется проведение предоперационной подготовки, направленной на уменьшение отрицательного влияния факторов риска. Второй этап прогнозирования осуществляют через две недели после операции. Замедленная консолидация может наблюдаться при изменении функциональной активности нейтрофилов, недостаточной активности острофазовых белков и повышении продукции ряда цитокинов. Третий этап прогнозирования проводят через месяц после операции. Неблагоприятное течение регенерации костной ткани выявляют по изменению содержания основных иммунокомпетентных клеток, уровня циркулирующих иммунных комплексов, снижению растворимых рецепторов интерлейкина-1. Проведено исследование клинико-лабораторных данных 65 больных с повреждениями нижней челюсти в ходе лечения внеочаговым остеосинтезом с использованием устройства внешней фиксации. Несмотря на то что у всех пациентов тщательно соблюдалась оптимальная технология остеосинтеза, обследование выявило 23 человека с неблагоприятным прогнозом течения репаративного процесса. Применение у данной категории больных соответствующей терапии на дооперационном этапе и в послеоперационом периоде позволило исключить случаи замедленной консолидации. Таким образом, использование методики прогнозирования течения костеобразования при хирургическом лечении повреждений нижней челюсти позволяет повысить его эффективность и избежать осложнений, улучшая качество проводимого лечения. ^ ККБ № 2 Березуцкий С.Н., Воловик В.Е., Кондакова А.П. Профилактика осложнений во время проведения кожной пластики при травматических дефектах дистальных фаланг пальцев кисти может быть обеспечена двумя путями. С одной стороны, необходимо создание условий для успешного применения кожной пластики, с другой, само применение современных методов кожной пластики является гарантом профилактики осложнений. Условиями для успешного применения кожной пластики являются: 1) проведение отсроченной первичной и этапной хирургической обработки раны; 2) безусловное выполнение всех принципов хирургической обработки раны; 3) применение микрохирургической техники; 4) рациональная антибактериальная терапия; 5) обеспечение преемственности в лечении больного. Обеспечение профилактики осложнений путем применения современных видов кожной пластики при дефектах дистальных фаланг пальцев кисти возможно при следующих условиях: надежное кровоснабжение, хорошая трофика, ранняя функция, малая травматичность. Применительно к лоскутам это выглядит так: 1) адекватное кровоснабжение лоскута за счет осевого кровоснабжения; 2) обеспечение «прямого» кровотока в лоскуте. 3) лоскут должен быть чувствительным с целью сохранения его трофики. 4) уменьшение раневой площади за счет ограничения области вмешательства. 5) возможность выполнения ранней функции пальца. При травматических дефектах дистальных фаланг пальцев кисти этим условиям отвечает кожная пластика методом островкового перемещенного лоскута на сосудисто-нервной ножке с «прямым» кровотоком. ^ По ладонно-боковой поверхности пальца выкраивали кожно-подкожный треугольный лоскут с основанием, соответствующим краю раны. Длина лоскута была равна двукратной длине раны. Под увеличением в 1,5–2 раза лоскут поднимали вместе с сосудисто-нервной ножкой, с включением в ножку максимальное количество перивазальной ткани для сохранения адекватного венозного дренажа. Нейрососудистая ножка выделялась так далеко, чтобы лоскут перемещался и ложился на дефект безо всякого натяжения. При значительных дефектах применялись и другие методы, описанные ниже. После того как лоскут укладывался на дефект, производилась адаптация краев раны узловыми швами нитью 4/0–5/0. Данный лоскут был применен нами при различных типах повреждений дистальных фаланг 89 пальцев у 76 больных. У всех восстановлен объем и контур дистальных фаланг, сохранены все виды чувствительности, достигнут хороший косметический и функциональный результат. Осложнение получено у одного больного в виде ишемии лоскута с частичным его некрозом у больного 65 лет с гипоплазией СПЛА 5-го пальца по локтевой стороне. Инфекционных осложнений не было. Таким образом, соблюдение перечисленных выше условий при проведении кожной пластики современными методами при травматических дефектах дистальных фаланг пальцев кисти позволяет резко снизить количество осложнений. ^ Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ ^ Травма позвоночника и спинного мозга по клиническому течению относится к тяжелейшему виду повреждений и приводит к инвалидности, а порой и к смерти больного в остром и отдаленном периоде. Повреждения шейного отдела позвоночника, особенно в сочетании с черепно-мозговой травмой, сопровождаются высокой летальностью, стойкой утратой трудоспособности и относятся к категории наиболее тяжелых, требующих особого подхода к обоснованию тактики, способа и сроков лечения. До настоящего времени остаются актуальными вопросы оказания первой помощи, транспортировки, диагностики, оперативного и консервативного лечения, профилактики и терапии осложнений, реабилитации больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга. Целью нашей работы явилась разработка объективной оценки необходимости и эффективности переднего шейного спондилодеза в системе лечения пострадавших с сочетанной травмой на основании анализа результатов лечения. Работа основана на анализе 154 больных, проходивших лечение в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова с 1994 по 2003 годы в возрасте от 16 до 74 лет, у которых черепно-мозговая травма сочеталась с осложненными и неосложненными повреждениями шейного отдела позвоночника. 87 из них в различные сроки была выполнена операция переднего шейного спондилодеза. При обследовании больных мы использовали следующие методы диагностики: клинико-неврологический, ультразвуковой, рентгенологический, МРТ. 69 пациентов оперированы по экстренным показаниям в сроки от 1 до 7 суток, а 18 – в сроки от 12 до 24 суток. Критериями определения показаний к операции являлись динамика уровня сознания по шкале Глазго не менее 8–10 баллов, отсутствие признаков сдавления головного мозга и стволовой симптоматики. Показания к оперативному лечению определялись с учетом характера неврологических расстройств, деформации позвоночника, проходимости субарахноидального пространства, сохранности структур спинного мозга и наличия нестабильности в поврежденных сегментах. Операции были направлены на устранение компрессии спинного мозга, ликвидации деформации позвоночника, его нестабильности, создание условий для оптимальной ранней реабилитации, сокращения сроков лечения. Анализ ранних и отдаленных исходов лечения больных с повреждениями шейного отдела позвоночника в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой позволяет считать передний спондилодез состоятельным и перспективным методом в системе лечебных мероприятий у больных данной категории. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям