Методические разработки практического занятия для студентов Учебная
|
Скачать 2.42 Mb.
|
|
ОПН. Использование некоторых лекарственных средств провоцирует развитие преренальной ОПН за счет на-эушения внутрипочечной гемодинамики. Нестероидные противовоспалительные препараты, которые ухудшают синтез почечных сосудорасширяющих тростагландинов, ренина и альдостерона, усугубляют уменьшение почечного <�ровотока, особенно при условии предшествующего продолжительного спаз-via почечных сосудов. Ингибиторы АПФ резко понижают почечный кровоток, который обеспечивается ангиотензином II, поэтому каптоприл и его аналоги способны прово-дировать преренальную ОПН у больных со стенозом почечной артерии единс- . гвенной почки. Сандимун также провоцирует развитие преренальной ОПН, ;одействуя эндотелийзависимой почечной вазоконстрикции с гипоперфузией юркового вещества почек. Рентгеноконтрастные препараты вследствие активации РААС, синтеза громбоксана А2 и аденозина также приводят к развитию почечной вазоконс-грикции со спазмом афферентных артериол и ишемией коркового вещества ючек. ^ Ренальная форма ОПН развивается при непосредственном поражении по-ick. В начальной фазе заболевания клиническая картина определяется симп-:омами основного заболевания. Этиология 1. Острый канальцевый некроз:
2. Внутриканальцевая обструкция: • патологическими цилиндрами;
3. Острый тубулоинтерстициальный нефрит:
Ишемический острый канальцевый некроз. На фоне углубления почечной ишемии и системной артериальной гипотензии преренальная ОПН может перейти в ренальную. Вследствие поражения эндотелия почечных сосудов, повышения их чувствительности к нервным импульсам и срыву механизмов ау-торегуляции почечного кровотока развивается ишемический некроз эпителия извитых канальцев почек. ОПН, развившаяся на фоне ишемического острого канальцевого некроза, является частым осложнением острого сепсиса, коматозных состояний, оперативных вмешательств на сердце, аорте и магистральных артериях. Эндотоксин грамотрицательных бактерий рассматривают в качестве основной причины значительной распространенности острого поражения тубу-лярного эпителия при тяжелых формах ренальной ОПН и синдроме полиорганной недостаточности, при этом эндотоксин оказывает на почечную ткань прямое и опосредствованное вазоконстрикторное влияние. ^ Повреждение эпителия извитых канальцев почек лекарственными средствами и другими химическими соединениями приводит к развитию нефротоксического острого канальцевого некроза. Одно из первых мест среди причин нефротоксического острого канальцевого некроза принадлежит лекарственным препаратам. Медикаментозный острый канальцевый некроз чаще всего развивается после применения аминогли-козидных антибиотиков и приводит в 10—15 % случаев к средней, а в 1—2% — к тяжелой степени ОПН. Острый канальцевый некроз также может развиться после применения нестероидных противовоспалительных препаратов, ампициллина, антибиотиков цефалоспоринового ряда, рифампиципов, сандимуна, рентгеноконтрастных препаратов. Из промышленных нефротоксинов наиболее опасными являются соли тяжелых металлов (ртути, хрома, урана, золота, свинца, платины, бария, арсена, висмута), из бытовых — суррогаты алкоголя (гликоли, метиловый спирт, дихлорэтан, CCL4). При остром канальцевом некрозе происходит пропитывание первичной мочи в интерстиций вследствие повреждения эпителия почечных канальцев, а также обструкция извитых канальцев клеточным детритом. Интерстициальный отек также усугубляет ишемию почки и предопределяет дальнейшее снижение клубочковой фильтрации. В 25 % случаев ренальная ОПН обусловлена внутриканальцевой обструкцией, воспалением почечной паренхимы с папиллярным и кортикальным некрозами, поражением почечных сосудов. Билатеральный кортикальный некроз развивается при акушерской (послеродовой) ОПН, остром сепсисе, геморрагическом и анафилактическом шоках. Внутриканальцевая обструкция развивается на фоне травматического (краш-синдром) и нетравматического рабдомиолиза. Причины нетравматического рабдомиолиза:
гемоглобином развивается при миеломной болезни или массивном внутрисо-судистом гемолизе. Отложение кристаллов солей мочевой кислоты в просвете почечных канальцев характерно для острой мочекислой нефропатии и вторичной подагры. Внутриканальцевая обструкция развивается при использовании метотрексата, отравлениях этиленгликолем, передозировке сульфаниламидных препаратов. ^ выделяют по причине неблагоприятного прогноза ее течения и последствий, а также трудностей в лечении. Для синдрома полиорганной недостаточности характерно сочетание ОПН с дыхательной, сердечной, печеночной, надпочечниковой недостаточ-ностями. Этот вид ОПН отягощает течение сепсиса (чаще грамотрицательно-го), тяжелых отравлений, декомпенсированного портального цирроза печени, ДВС-синдрома, гемолитико-уремического синдрома, политравмы, панкрео-некроза. Важную роль в патогенезе полиорганной недостаточности играют эн-дотоксемия и эндотоксический шок. ^ Постренальная форма ОПН часто обусловлена обструкцией мочевых путей. Этиология 1. Поражения мочеточников:
 2. Поражения мочевого пузыря:
3. Нарушения иннервации мочевого пузыря:
4. Поражения мочеиспускательного канала:
Для развития постреначьной ОПН при хронических заболеваниях почек нередко достаточно односторонней обструкции мочеточника, которая обусловлена спазмом приносящих клубочковых артериол вследствие резкого повышения внутриканальцевого давления, увеличения содержания ангиотензи-на II и тромбоксана А2 в крови. Кроме этого, возможны другие причины обструкции мочевых путей: некротический папиллит (некроз почечных сосочков), ретроперитонеальный фиброз и забрюшинные новообразования, заболевания и травмы спинного мозга, диабетическая нефропатия. При некротическом папиллите может развиться и постренальная, и реналь-ная ОПН. В клинической практике чаще регистрируют постренальную ОПН вследствие обструкции мочеточников некротизированными сосочками и сгустками крови при сахарном диабете, аналгетической или алкогольной нефро-патии, серповидноклеточной анемии. Течение постренальной ОПН при некротическом папиллите, как правило, благоприятное. Ренальная ОПН вследствие острого некротического папилли-та, как осложнения гнойного пиелонефрита, часто приводит к необратимому течению почечной недостаточности. ^ Клинические стадии ОПН:
Начальная стадия ОПН начинается с момента действия этиологического фактора и длится до появления первых клинических признаков ОПН, отображая симптомы основного заболевания. Продолжительность начальной стадии колеблется от нескольких часов до нескольких суток в зависимости от этиологического фактора. Иногда в начальной стадии развивается преренальная оли-гоанурия. Олигурическая и анурическая стадии начинаются с момента развития ренальной олигурии и длятся в среднем 5—15 суток.  Нередко начало ОПН сочетается с экстраренальными признаками, на фоне и вследствие которых она развилась. Большинство ранних проявлений заболевания являются неспецифическими: общая слабость, тошнота, сонливость. Наибольшую ценность для ранней диагностики ОПН имеет содержание креа-тинина, мочевины и калия в крови.Клинические проявления олигурической и анурической стадий ОПН включают признаки острого прекращения всех функций почек: нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, прогрессирующую азотемию, поражение ЦНС, легких, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Анурия, в отличие от олигурии, развивается у 8—10 % больных. К олиг-, анурии быстро присоединяются симптомы гипергидратации: периферические и полостные отеки, отек мозга и легких. В период олигурии моча, как правило, мутная, темная или кровянистая, нередко обнаруживают протеинурию и лейкоцитурию. Артериальную гипер-тензию в дебюте ОПН регистрируют в 20—30 % случаев, то есть значительно реже, чем при хронической почечной недостаточности (ХПН). Уровень азотемии, как правило, отображает степень тяжести ОПН, хотя бывают исключения — так называемая экстраренальная азотемия при резорбции крови из объемной тканевой гематомы, при желудочно-кишечных кровотечениях, гиперкатаболизме. Для выяснения генеза азотемии необходимо оценить уровень креатинина и мочевины в крови параллельно с определением их уровня в моче. Также необходимо определить скорость нарастания азотемии, которая при ОПН достаточно высокая. Ежесуточный прирост уровня мочевины в крови менее чем 10—20 мг %, а уровня калия — менее чем 0,3—0,5 ммоль/л свидетельствуют о некатаболической форме ОПН. Гиперкатаболическая форма ОПН отличается более высоким ежесуточным приростом уровней мочевины, креатинина и калия в крови, а также выраженными нарушениями КОС. Гиперкатаболическая форма ОПН типична для сепсиса, ожоговой болезни, политравмы с краш-синдромом, состояний после операций на сердце и сосудах, синдрома полиорганной недостаточности. При ОПН развивается гиперурикемия (уровень мочевой кислоты в крови — 9—12 мг %), особенно при гиперкатаболической форме. Высокий уровень мочевой кислоты в крови свидетельствует об острой мочекислой нефропатии. Гиперкалиемию (уровень калия в крови — более 5,5 ммоль/л) чаще диагностируют в олигурической и анурической стадиях ОПН, особенно при гипер-катаболических формах, вследствие понижения почечной экскреции и чрезмерного поступления ионов калия из тканей при некрозе мышц, гемолизе и ацидозе, при этом угрожающая жизни гиперкалиемия (уровень калия в крови — более 7—7,5 ммоль/л) возникает в течение первых суток заболевания еще до развития тяжелой уремии. Ранняя тяжелая гиперкалиемия вследствие нарушений канальцевой секреции ионов калия может усугублять течение ОПН на начальных этапах (табл. 2). На фоне декомпенсированного метаболического ацидоза, характерного для гиперкатаболической формы ОПН, могут развиться дыхание Куссмауля и при- знаки поражения ЦНС. Гиповентиляция, обусловленная тяжелой гиперкали-емией, ОРДС или уремическим отеком легких, усугубляет течение ацидоза. Таблица 2. Дифференциальные признаки некатаболической и гиперкатаболичес-кой форгя ОПН П  оказатель Некатаболическая Гиперкатаболическаяформа ОПН форма ОПН С  корость белкового катаболизма, < 1,5 1,5—2,0г белка/кг в сутки П рирост уровня креатинина крови, 10—20 30—100мг% в сутки П рирост уровня мочевой кислоты, < 1,0 > 1,0мг% в сутки С нижение уровня бикарбоната < 1,0 > 2,0в крови, мэкв/л в сутки П рирост уровня калия в крови, 0,3—0,5 > 0,5ммоль/л в сутки А немию в начале заболевания диагностируют в 20—30 % случаев. По мере прогрессирования ОПН увеличивается степень тяжести анемии, что обусловлено кровопотерей (геморрагический диатез с тромбоцитопенией), сокращением длительности существования и гемолизом эритроцитов, снижением продукции эритропоэтина почками. Острую постгеморрагическую анемию на фоне желудочно-кишечных кровотечений и нарушений системы гемостаза определяют в 10—30 % случаев ОПН.При ОПН снижаются фагоцитарная активность и хемотаксис лейкоцитов, синтез антител, развивается лимфопения. Острые инфекционные заболевания бактериального и грибкового генеза возникают в 30—70 % случаев и нередко определяют прогноз. Характерным является развитие острой пневмонии, стоматита, инфекций мочевых путей, нагноений послеоперационных ран. Нередко развивается бактериемия, осложненная септицемией, септикопиемией, бактериальным эндокардитом. Острые инфекционные заболевания не только ухудшают прогноз ОПН, углубляя гиперкатаболические процессы, но и иногда маскируют проявления ОПН, затрудняя своевременную диагностику. Поражения легких проявляются уремическим отеком на фоне тяжелой гипергидратации. При рентгенологическом исследовании органов грудной полости обнаруживают множественные «облаковидные» инфильтраты в легких («водяные» легкие). ОРДС в некоторых случаях усугубляет течение олигурической стадии ОПН, при этом достаточно высок показатель летальности. Чаще всего ОРДС развивается на фоне краш-синдрома, анафилактического шока и др. С другой стороны, ОРДС может стать причиной ОПН при кардиогенном шоке, пневмонии тяжелой степени тяжести, у лиц преклонного возраста. Таким образом, олиг- и анурические стадии ОПН характеризуются полисистемностью поражений, при этом нарушаются функции практически всех органов и систем. Именно по этой причине более 80 % летальных исходов при ОПН происходит в олиг- и анурической стадиях. Наиболее частые причины смерти в олиг- и анурической стадиях:
Стадия полиурии является следующей стадией в течении ОПН, но в некоторых случаях период олиг- и анурии может не завершиться полиурией, тогда ОПН переходит в ХПН. Фазы стадии полиурии при ОПН:
В фазе восстановления диуреза (в среднем в течение 2—7 суток) и в ранней полиурической фазе происходят схожие клинико-лабораторные изменения, в частности — повышается суточный диурез, но он восстанавливается, главным образом, за счет клубочковой фильтрации, поскольку сохраняется угнетение канальцевой реабсорбции. Таким образом, восстанавливается лишь выделительная функция почек, а восстановление концентрационной функции происходит позже, поэтому, несмотря на полиурию, клинико-лабораторные проявления уремии не регрессируют. В этот период определяют лишь уменьшение выраженности признаков гипергидратации и иногда гиперкалиемии, но могут развиваться и другие угрожающие жизни нарушения гомеостаза: дегидратация с высоким риском развития эксикоза, явления гиперкоагуляции, гипокалиемия, нарушения сердечного ритма, тромбоэмболические осложнения. Продолжительность ранней полиурической фазы — в среднем 5—15 суток. В дальнейшем происходит постепенное восстановление концентрационной функции почек с медленной нормализацией клеточного и биохимического состава крови и мочи. Этот период соответствует поздней полиурической стадии и длится около 15—30 суток. Считают, что в этот период происходит выздоровление. Однако иммунологическая реактивность организма крайне снижена, чем объясняется высокий риск инфекционных осложнений. Четвертая стадия ОПН — стадия восстановления — может длиться от 6 мес до 1 года. ^ Важным компонентом лечения многих критических состояний является профилактика развития ОПН, которая может осложнить течение основного заболевания. Мероприятия неотложной помощи в начальной стадии ОПН:
Важным моментом оказания помощи больным с нарушениями функций почек на фоне критических состояний является проведение дифференциальной диагностики между функциональной задержкой мочи и ОПН, для чего используют тест-пробу с маннитолом и салуретическими средствами (проводят на фоне откорректированных АД, водного баланса, ЦВД). ^ проводят при объеме диуреза, соответствующем олигурии, отсутствии тяжелых проявлений сердечно-сосудистой недостаточности, гипергидратации и гиперосмолярности. Используют 20 % раствор ман-нитола, который вводят внутривенно капельно в течение 5 мин в дозе 100 мл. Если в течение одного часа диурез не увеличился до 50 мл/ч, то пробу считают отрицательной pi в дальнейшем не вводят осмотические мочегонные средства. При проведении теста-пробы с салуретическими средствами используют внутривенное струйное или капельное введение фуросемида в дозе 5 мг/кг, или 600—1000 мг, разведенных в 100 мл 5% раствора глюкозы, в течение 15 мин. Результаты теста оценивают в течение одного часа: если диурез не восстанавливается (полная анурия) или не увеличивается до 40 мл/ч, то пробу считают отрицательной и дальнейшее введение мочегонных средств является нецелесообразным и даже опасным. Лечение олиг- и анурической стадий ОПН проводят в специализированном ОИТ, Неотложную помощь на этом этапе лечения оказывают с учетом этиологических и патогенетических механизмов развития, формы и степени тяжести ОПН. ^ 1. Коррекция водного баланса и предотвращение усугубления гипергидратации. С целью профилактики осложнений гипергидратационного синдрома проводят контроль суточного баланса массы тела пациента (должен быть нулевым), мониторинг ЦВД, диуреза, объема патологических потерь жидкости. Общее количество поступлений жидкости в организм (энтеральным и парентеральным путем) определяют путем суммирования объемов перспирацион-ных потерь, остаточного диуреза и патологических потерь жидкости. 2. Профилактика нарушений микроциркуляции и развития ДВС-синд- рома. Для восстановления и улучшения микроциркуляции в почках применяют: спазмолитические средства (но-шпу — 2 мл 3 раза в сутки внутривенно, плати-филлин — 1 мл 3 раза в сутки внутривенно, дроперидол — 1 мл 4 раза в сутки внутривенно), эуфиллин (5 мл 2,4 % раствора 4 раза в сутки), гепарин (50— 100 ЕД/кг 4 раза в сутки подкожно, под контролем времени свертывания крови), препараты, улучшающие реологические свойства крови (курантил и трен-тал внутривенно капельно), инфузию свежезамороженной плазмы. 3. Компенсация энергетических затрат. Основным инфузионным раствором для лечения ОПН является 20—40 % раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы). Также с этой целью применяют растворы жировых эмульсий (20 % раствор липофун-дина), осуществляют парентеральное питание специальными лечебными смесями. Больным рекомендуют высококалорийную (не менее 2000 ккал/сут) диету с низким содержанием белка и калия. Назначение анаболических стероидов считают нецелесообразным, особенно в детском возрасте.
Лечение ОПН в стадиях олиг- и анурии (особенно гиперкатаболических форм) требует проведения заместительной терапии в виде гемодиализа (с использованием аппарата искусственной почки) или перитонеального диализа. Показания к проведению экстренной диализной терапии при ОПН:
В комплексном лечении ОПН кроме гемодиализа и перитонеального диализа используют другие методы экстракорпоральной терапии: гемодиафиль-трацию, ультрафильтрацию, обменный плазмафсрез. ^ Печень — одна из основных желез пищеварительной системы и самая крупная железа в организме человека. Печень расположена в брюшной полости под диафрагмой в правой подреберной, средней эпигастральной и частично в левой подреберной областях. Форма и размеры печени имеют возрастные особенности: масса печени у новорожденных и детей первого года жизни составляет 1/8 массы тела, у взрослого человека — 1/36—1/50. Средние размеры печени у взрослых: длина — 26—30 см, ширина правой доли — 20—22 см, ширина левой доли — 15—16 см, максимальная толщина (правая часть) — 6—9 см. Масса печени взрослого человека составляет около 1500 г. Период внутриутробного развития плода связан с печеночным периодом гемопоэза. Печень состоит из стромы и паренхимы, которая образована железистыми клетками — гепатоцитами. Основной функционально-морфологической единицей печени является печеночная долька гексагональной формы и диаметром 1—2 мм. Печеночные дольки соединяются между собой стромой, образовывая «портальные поля». В печеночной дольке условно выделяют три зоны: центральную, промежуточную и периферическую. Паренхиматозные клетки образуют радиально размещенные балки (трабекулы) и пластинки, которые отходят от сторон «шестиугольника» — ограничительной пластинки, размещенной по периферии дольки, состоящей из одного слоя мелких печеночных клеток и отделяющей паренхиму дольки от портального поля. Между ограничительной пластинкой и соединительной тканью портального поля размещается так называемое пространство Молля. Гспатоциты — это железистые клетки печени размером 18—40 мкм. Размеры гепатоцитов могут изменяться даже в течение суток в зависимости от степени наполнения сосудистого русла кровью и интенсивности обменных процессов. В связи с особенностями внутрипеченочного кровоснабжения функции периферических и центральных отделов долек печени отличаются: гепа-тоциты периферических отделов печеночных долек выполняют функцию депонирования, принимают участие в процессах детоксикации; в гепатоцитах центральных отделов осуществляются процессы метаболизма и экскреции в желчные капилляры веществ экзо- и эндогенного происхождения. Каждая печеночная клетка участвует в образовании нескольких желчных канальцев. В билиарном отделе гепатоцитов происходит экскреция веществ в желчные капилляры. Межклеточные желчные канальцы (желчные капилляры) являются начальным звеном желчевыводящей системы. Сливаясь друг с другом, они образуют внутридольчатые протоки, которые, направляясь от центра к периферии долек, переходят в междольчатые желчные протоки (канальцы) в междольчатой соединительной ткани. При выходе из дольки желчные протоки образуют ампулу, или промежуточный проток Герига. Междольчатые протоки I и II порядков, сливаясь, формируют сегментарные, а затем — большие долевые правый и левый печеночные протоки. Печень имеет двойную систему кровообращения: через воротную вену и собственную печеночную артерию. В связи с тем, что печень преимущественно получаст кровь из v. portae, 60—70 % обеспечения потребности органа в кислороде также происходит за счет кровотока через воротную вену, оставшаяся часть -— за счет кровоснабжения через печеночную артерию. Отток крови от печени осуществляется через печеночные вены. Через внутрипеченочные разветвления воротной вены и печеночной артерии кровь поступает в микроцир-куляторное русло кровеносной системы печени — синусоиды, а от них — в отводящие сосуды печени. В местах впадения сосудов в синусоиды, а синусои-дов — в печеночную вену расположены гладкомыщечные сфинктеры. Давление в воротной вене колеблется в пределах 5—10 ммрт. ст., в собственной печеночной артерии — соответствует системному — 100— 120 мм рт. ст., в печеночной вене — 5 мм рт. ст. и менее. Система воротной вены обеспечивает метаболические потребности организма: в печень поступают все питательные вещества, которые всасываются в кровь из пищеварительной системы — продукты переваривания углеводов, жиров, белков, минералы и витамины. В печени происходит их дальнейшее преобразование. В дольках печени воротная вена распадается на равные сину-соидные капилляры, образуя rete mirabiie («чудесн}гю сетку»). Между эндотелием синусоидных капилляров и печеночными балками (пластинками) образуется щелевидное перисинусоидное пространство (пространство Диссе), через которое происходит обмен веществ между синусоидами и печеночными клетками, контакт гепатоцитов с продуктами метаболизма, а также захватывание звездчатыми эндотелиоцитами веществ. Это пространство соединяется с синусоидами через отверстия в эндотелиоцитах и заполнено плазмой крови. Синусоиды, в отличие от капилляров, пропускают высокомолекулярные соединения — белки. Кровь из синусоидов движется от периферии к центральным отделам печеночной дольки, поэтому обеспечение кислородом центральных гепатоцитов слабее, чем периферических. Итак, лишь при условии нормального кровоснабжения печени центральные отделы печеночной дольки достаточно обеспечены кислородом. При уменьшении печеночного кровотока в них развиваются ги-поксические изменения. Печень является чувствительным к гипоксии органом, ее нормальное функционирование возможно только при обеспечении 20 % кислорода от общего снабжения кислородом организма. Наиболее чувствительными к гипоксическому влиянию являются отводящие венозные сосуды, поэтому гипоксия приводит к застою крови в печени и других внутренних органах. Токсическое влияние гипоксии на печень обусловлено действием на ферментные системы, вследствие нарушения работы которых накапливаются промежуточные продукты обмена веществ, пролонгируется период метаболизма лекарственных средств, в том числе препаратов для наркоза. Механизмы ауторегуляции кровотока по печеночной артерии зависят от функционального состояния органа. Стабильность кровоснабжения печени обеспечивается не только ауторегуляцией кровотока по печеночной артерии, но и прямой связью между печеночной артерией и v. portae. При увеличении кровотока в одной системе уменьшается кровоток в другой, поэтому при нарушении или прекращении кровоснабжения печени может наступить ее некроз вследствие гипоксии. Особенностью воротной вены является то, что она связана многочисленными анастомозами с нижней полой веной (портокавальные анастомозы). Анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушениях оттока в системе воротной вены при портальной гипер-тензии. При патологии печени кровь может миновать печень через большие портокавальные коллатеральные сосуды, так и через портопеченочные венозные анастомозы внутри печени. Шунтирование крови, оттекающей от кишечника, при портальной гипертензии является одним из механизмов энцефалопатии, которая развивается на фоне заболеваний печени (портосистемная энцефалопатия). Кроме кровеносного русла (приносящих артериол и венул, синусоидов, выносящих венул), в обеспечении обмена питательных веществ вместе с паренхимой печени принимает участие и лимфатическая система печени (последовательно): межклеточные щели, перисинусоидальные пространства, пространства Молля, лимфатические капилляры). Из печени лимфа поступает в большой грудной лимфатический проток. Печеночный кровоток регулируется, главным образом, симпатической частью автономной нервной системы. Гиперсимпатикотония сопровождается уменьшением кровотока в печени. Вследствие этого при шоке и других состояниях, которые сопровождаются повышением тонуса симпатической части ав- тономной нервной системы, кровь сосудов печени является резервом увеличения объема циркулирующей крови. Гуморальная регуляция кровотока в печени обеспечивается катехоламина-ми. В стенке печеночной артерии содержатся а- и р-алренорецепторы. При высвобождении адреналина в сосудистое русло тонус печеночных артерий сначала повышается (активация а-адренорецепторов), затем уменьшается (активация р-адренорецепторов). Основные функции печени, которые обеспечивают нормальную жизнедеятельность организма;
Важная роль печени в пигментном обмене заключается в образовании билирубина, его конъюгации и экскреции б желчь. Обмен билирубина включает 5 последовательных этапов: образование —»■ транспорт в печень -> захват гепа-тоцитами —> конъюгация —> выделение. В организме человека билирубин, в основном, образуется из гемоглобина стареющих эритроцитов, а около 20 % билирубина — из других кровосодержа-щих соединений. Более 10 % массы печени составляют звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера), которые являются подвижными макрофагами. В них происходит расщепление гемоглобина на гем к глобин. Затем гем превращается в биливердин, из которого образуется свободный (неконъюгированный, непрямой) билирубин. Свободный билирубин плохо растворяется в воде, но легко соединяется с фосфолипидами, что предопределяет его высокую токсичность. В периферической крови непрямой билирубин связывается с альбумиргами, становится нетоксичным, теряет способность проникать через клеточные мембраны. Множество лекарственных средств и веществ, для которых транспортным белком является альбумин (гормоны, жирные кислоты, кальций), являются конкурентами билирубина за связь с альбуминами. В гепатоцитах происходит конъюгация (связывание) билирубина глгоку-роновой кислотой при участии фермента уридиндифосфоглюкуронилтранс-феразы (УДФГТ). Глюкуроновая кислота образуется из уридиндифосфоглю-куроновой кислоты (УДФ) в присутствии фермента УДФ-дегидрогеназы. При конъюгации одной молекулы билирубина с молекулой глюкуроновой кислоты образуется водорастворимый моноглюкуронилбилирубин (МГБ), который при участии фермента билирубинглкжуронилтрансферазы в желчных капиллярах превращается в диглюкуронилбилирубин (ДГБ). Затем конъюгированный (связанный, прямой) билир}гбин выделяется в систему желчевыводящих путей, поступает в просвет кишечника, где под действием микроорганизмов и их ферментов подвергается ряду последовательных преобразований: билирубин -> мезобилирубин -> мезобилиноген —> стеркоби-линоген. Бесцветный стеркобилиноген, окисляясь, превращается в конечный продукт трансформации билирубина — желчный пигмент стеркобилин, который, выделяясь с испражнениями, окрашивает его. Лишь незначительная часть  стеркобилиногена всасывается из кишечника в кровь, а затем выводится из организма с мочой в виде уробилина. Небольшая часть уробилиногена всасывается в тонком кишечнике и через воротную вену вновь поступает в печень, где полностью расщепляется и экскретируется в желчь; незначительное количество (в виде следов) выделяется почками.Экскреторная функция печени связана с желчеобразованием и желчевыде-лением. В кишечник с желчью поступают вещества, синтезированные в печени и захваченные ею из крови. С желчью выводится более 40 разнообразных соединений. Нарушение процессов желчевыделения приводит к накоплению в крови чрезмерного количества токсичных метаболитов, дефициту жирорастворимых витаминов, нарушениям свертываемости крови, процессов пищеварения и др. Процесс выделения желчи нарушается при повреждении гепатоци-тов и паренхиматозном гепатите, что приводит к развитию желтухи. Звездчатые ретикулоэндотелиоциты активируются при синдроме системного воспалительного ответа, продуцируя и потенцируя медиаторы воспаления (лизосомальные ферменты, интерлейкины, фактор некроза опухоли, др.) и биологически активные вещества. Нарушение обезвреживающей функции этих клеток может привести к транслокации микроорганизмов из просвета кишок в воротную вену и содействовать генерализации инфекционного процесса (развитию сепсиса). Печень играет важную и основную роль в метаболических процессах организма, благодаря наличию в гепатоцитах огромного количества ферментов (более 100 000), которые выполняют разнообразные реакции, обеспечивая обмен белков, аминокислот, углеводов, липидов. Таким образом, печень играет важную роль в поддержании гомеостаза. Определяющая роль печени заключается в обеспечении динамического равновесия белков и промежуточном обмене аминокислот. В организме человека в течение суток расщепляется и вновь синтезируется 80—100 г белка, половина которого трансформируется в печени. Белки печени восстанавливаются в течение 7 дней, в других органах — около 17 дней, что свидетельствует о высокой интенсивности белковых преобразований в печени. В печени из аминокислот синтезируются белки: альбумин, а- и р-глобули-ны, а;-нтитрипсин, а-фетопротеин, а2-макроглобулин, церулоплазмин, компоненты системы комплемента (СЗ, С6, С1), трансферин, факторы свертывания крови (фибриноген, факторы II, V, VII, IX, X, XI, XII, XIII), факторы фибри-шлитической системы (основные первичные антикоагулянты: антитромбин-III, протеины С и S, синтез которых зависит от достаточного содержания в организме витамина К), С-реактивный белок. Некоторые из них (фибриноген, гаптоглобин, сц-антитрипсин, СЗ-компонент системы комплемента, церулоплазмин) являются белками острой фазы воспаления, по концентрации которых и другим признакам воспалительного процесса можно судить о динамике синдрома системного воспалительного ответа. Причиной уменьшения концентрации фибриногена является недостаточность функции гепатоцитов. Гипофибриногенемия, как правило, сопровождает выраженную печеночную недостаточность. На ранних этапах нарушения функции печени возможно нарушение функции фибриногена — так называемая дисфибриногенемия. В гепатоцитах также синтезируется плазминоген, концентрация которого уменьшается при тяжелом поражении печени. Нарушение образования факторов свертывания крови (фибриногена, протромбина) приводит к развитию геморрагического синдрома. Печень активно принимает участие в дезаминировании аминокислот, при котором образуются кетокислоты, в дальнейшем подвергающиеся окислению, гликогенезу (синтезу глюкозы или гликогена), трансаминированию (образованию новых аминокислот). Из аминокислот, которые поступают в печень, также образуются вещества, необходимые для обеспечения нормальной функции организма (креатинин, холин, др.). Конечными продуктами белкового обмена является мочевина, мочевая кислота, индикан. Синтез мочевины — основное звено обезвреживания аммиака, который образуется в процессе дез-аминирования аминокислот. Вместе с почками печень принимает участие в синтезе креатина, что является также одним из путей инактивации аммиака. При нарушениях функции печени и белкового обмена количество циркулирующих белков уменьшается, снижается онкотическое давление плазмы крови, возникают отеки и синдром капиллярного утечки. Печень принимает участие в: обмене липидов (расщепление и всасывание), синтезе триглицеридов, фосфолипидов и липопротеидов, окислении тригли-церидов, синтезе кетоновых тел, холестерина и желчных кислот. Основная часть липидов транспортируется в печень по системе печеночной артерии преимущественно в виде хиломикронов, хотя пул транспортных форм липидов разнообразный. Окисление жирных кислот в печени осуществляется в митохондриях. В печени жиры используются, как энергетический и пластический материал, для синтеза стероидных гормонов, некоторых витаминов, липидов клеточных мембран. В норме в печени содержатся незначительные запасы жиров, но возможно патологическое отложение жиров (жировая инфильтрация с дальнейшим развитием дистрофии печени). Причины жировой инфильтрации печени: влияние на печень разнообразных токсинов, белковое голодание, избыточное поступление углеводов при парентеральном питании, жиров из тканевого депо при голодании и сахарном диабете, инфекционное поражение печени, злокачественные новообразования. Важна роль печени в обмене углеводов. Основная масса углеводов (как белков и жиров) расщепляется до ди- и трикарбоновых кислот и является сырьем для образования белков, жиров, углеводов. В печени происходят процессы гликогенеза и гликогенолиза. С обменом глюкозы в печени связан синтез гликогена и обеспечение энергетических потребностей организма. Гликогенез — процесс преобразования в гликоген глюкозы и других моносахаридов, которые транспортируются в печень. Гликоген образуется также из неуглеводов (гли-конеогенез). Депо гликогена в печени является источником глюкозы, которая быстро мобилизируется, согласно потребности. Примером роли печени в глю-конеогенезе при участии лактата является взаимосвязь печени и скелетных мышц в цикле Кори. Избыток глюкозы печень превращает не только в глико- ген, но и в триглицериды жировой ткани, принимая участие в образовании тканевых энергетических резервов. Печень обеспечивает стабильность содержания энергетических субстратов в организме: при избытке белков и углеводов в печени преобладают процессы липогенеза, а при недостатке углеводов — гли-конеогенез из белков. Глюкоза через продукты превращения (в частности, глюкуроновую кислоту) влияет на обмен билирубина, некоторых гормонов, аминокислот, гепарина. Схему последствий при нарушениях углеводного обмена можно представить следующим образом: отек органа —> нарушение микроциркуляции —> гипоксия -> деструкция клеток -> повреждение митохондрий —> уменьшение интенсивности процессов окислительного фосфорилирования -» метаболические сдвиги —> разрушение лизосом —> высвобождение в цитоплазму гидролитических ферментов —> аутолиз и гибель клетки. Печень принимает участие в обмене биологически активных веществ (гормонов, биогенных аминов). Большинство гормонов (инсулин, половые гормоны, альдостерон и др.) образуются внепеченочно, но их инактивация происходит в печени. Вследствие конъюгации с глюкуроновой кислотой выводятся кортикостероиды, поэтому заболевания печени приводят к развитию отечно-асцитического синдрома, синдрома Иценко—Кушинга и других нарушений, обусловленных избытком или дефицитом гормонов. Участие витаминов в регуляции биохимических и физиологических процессов в организме тесно связано с функцией печени, где происходит:
Нарушение функции печени может привести к тяжелым нарушениям баланса витаминов, нарушению функции всех внутренних органов и систем организма (нарушается обмен веществ, свертывание крови, др.). Печень является депо для микроэлементов (железа, меди, цинка, марганца, хрома, молибдена, алюминия, др.) и принимает участие в их обмене, а также регулирует кислотно-основное состояние. Непосредственное повреждение структурных элементов печени (на уровне генетического аппарата, за счет интоксикации, гипоксии, нарушения кровообращения, аномалий развития, гнойно-септических заболеваний, инфекций, нарушения проходимости желчных протоков) предопределяет развитие заболеваний печени и острой печеночной недостаточности (ОПечН). |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям