Методические разработки практического занятия для студентов Учебная
|
Скачать 2.42 Mb.
|
|
^ Функция почек находится под контролем нейроэндокринной системы организма, который осуществляется как на экстра-, так и на интраренальном уровне. Почки иннервируются волокнами симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Волокна симпатических нервов идут от нейронов трех нижних грудных и двух верхних поясничных сегментов спинного мозга, парасимпатические — от блуждающего нерва и тазового сплетения. Нервные окончания подходят непосредственно к клеткам проксимального и дис-тального канальцев, будучи отделенными от них только веществом базальной мембраны. Это является морфологическим доказательством возможности прямого влияния нервных импульсов через эфферентные нервы на работу канальцевого эпителия. Однако больше изучено вазомоторное действие эфферентных нервных волокон на почечный кровоток. В стенке артериальных сосудов почек содержатся α- и β-адренорецепторы, количественное соотношение которых до конца не выяснено. В целом, нервные импульсы играют относительно небольшую роль в функционировании почек. Это подтверждается наблюдениями за деятельностью денервированной пересаженной почки. Отсутствие заметных нарушений функции почек отмечено также после симпатэктомии на уровне нижних грудных сегментов. Остается невыясненным, зависят ли от прямых нервных импульсов такие тонкие механизмы деятельности почек, как концентрация и разведение мочи, ионообмен, выделение кислых продуктов и др. Несомненным является факт влияния нервных импульсов на тонус внутрипочечных сосудов. При определенных стрессовых воздействиях может возникнуть внутрипочечная артериальная вазоконст-рикция, которая способна вызвать вторичные функциональные отклонения. На деятельность почек оказывает прямое действие ряд гормонов (альдостерон, антидиуретический гормон, паратгормон, кальцитонин, катехоламины и др.), для которых почки являются главным органом-мишенью. 5.6.1. Альдостерон Альдостерон относится к минералокор-тикоидам коры надпочечников. Он является важнейшим регулятором объема внеклеточной жидкости и главным регулятором гомеостаза калия. Основным объектом действия альдостерона служат собирательные трубки коркового вещества. Его суточная секреция у здоровых людей, потребляющих нормальное количество натрия, колеблется то 50 до 250 мкг, а его концентрация в плазме — от 5 до 15 нг%. Альдостерон оказывает действие главным образом на реабсорбцию натрия и секрецию калия в почках, подкисление мочи и механизм разведения и концентрации мочи. Он стимулирует реабсорбцию путем обмена ионов натрия на ионы калия и гидрогена в дистальных извитых канальцах и собирательных трубках, вызывает антинатрийурез и калийурез. Калий служит мощным непосредственным стимулятором секреции альдостерона. Поскольку последний, в свою очередь, способствует экскреции калия почками, эта обратная связь является важным фактором регуляции гомеостаза калия. Альдостерон усиливает секрецию ионов Н+ в просвет канальцев, способствуя образованию аммиака. Это может быть следствием прямого действия гормона на водородный насос или изменения электрического градиента в результате активации транспорта натрия. Нарушения секреции альдостерона могут обуславливаться первичными дефектами клеток клубочковой зоны надпочечников или возникают вторично вследствие изменения продукции регуляторов альдо-стероновой секреции. Гиперальдостеронизм. Альдостеро-низм — это синдром, главной особенностью которого является гиперсекреция альдостерона. При первичном альдосте-ронизме стимулы к повышению продукции альдостерона исходят от самих надпочечников, при вторичном — такие стимулы имеют вненадпочечниковое происхождение, обычно они исходят от ренин-ангио-тензиновой системы. ^ ром Конна, — заболевание, обусловленное опухолью коры надпочечника. Гиперпродукция альдостерона приводит к усилению реабсорбции натрия в обмен на ионы калия. Обеднение организма калием сопровождается мышечной слабостью, паре-стезиями, приходящими мышечными параличами. Типичными симптомами являются полиурия, никтурия, полидипсия. В результате гипокалиемии внутриклеточный К+ замещается ионами Na+ и Н+, что служит причиной возникновения внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза. ^ клинический синдром, обусловленный повышенной инкрецией альдостерона нормальными надпочечниками в ответ на изменения электролитного состава крови и ренин-ангиотензиновой системы. Диагноз вторичного альдостеронизма подозревается у лиц с гипертензией и ги-покалиемией на фоне высокой активности ренина плазмы. При гипертонической болезни или вазоренальной гипертонии на первый план выступает фактор ишеми-ческого воздействия на почку. Возникающая ишемия почки ведет к повышению активности ее юкстагломерулярного аппарата, вызывающей усиление продукции ренина и ангиотензина II. Последний стимулирует клубочковую зону коры надпочечников, обуславливая усиленную инкре-цию альдостерона. Вторичный альдостеронизм может наблюдаться и в отсутствие гипертензии. Физиологическим его вариантом является альдостеронизм в условиях сниженного внутрисосудистого объема, например, при приеме диуретиков, ограничении поступления натрия, дегидратации. Недостаточная продукция альдостерона надпочечниками (например, при болезни Аддисона) приводит к нарушениям в противоточно-поворотном множительном механизме (концентрирование и разведение мочи), вследствие чего снижается выделение осмотически свободной воды. Гипоальдостеронизм. Общим признаком у всех больных гипоальдостерониз-мом является отсутствие адекватного прироста альдостерона в условиях ограниченного приема натрия. Гипоальдостеронизм может сопровождаться генерализованными деструктивными повреждениями коры надпочечников. При этом снижается продукция корти-зола. В большинстве случаев изолированный гипоальдостеронизм обусловлен недостаточной продукцией ренина (гипоренине-мический гипоальдостеронизм). Этот синдром чаще всего встречается у взрослых с легкой формой почечной недостаточности в сочетании с гиперкалиемией и метаболическим ацидозом. Поэтому наиболее вероятной причиной указанной формы ги-поальдостеронизма является недостаточное образование ангиотензина II, наблюдаемое у больных, перенесших двустороннюю нефрэктомию. ^ Антидиуретический гормон (АДГ) синтезируется в супраоптических ядрах гипоталамуса и выделяется из задней доли гипофиза в ответ на осмотический и неосмотический стимулы. Любое повышение осмолярности плазмы активирует осморе-цепторы, стимулирующие выделение АДГ. Падение осмолярности тормозит высвобождение АДГ, что приводит к водному диурезу и, таким образом, осмолярность плазмы восстанавливается до нормального уровня. Антидиуретическое действие этого гормона реализуется главным образом на уровне собирательных трубок почек. В норме собирательные трубки непроницаемы для воды. АДГ усиливает проницаемость этих структур для воды и способствует антидиурезу. Дефицит АДГ связан с невозможностью его синтеза или с патологией задней доли гипофиза, что приводит к развитию несахарного диабета. ^ характеризуется гиперосмолярной гипернатриемией и экскрецией большого количества разведенной мочи с низкой осмолярностью. Выделяют гипоталамическую и почечную формы болезни. Гипоталамический песахарный диабет — заболевание, обусловленное абсолютным дефицитом АДГ. Эта форма диабета может быть самостоятельной болезнью или симптомом некоторых эндокринных и неэндокринных заболеваний. Заболевание вызывается опухолями гипофиза и гипоталамуса, синдромом Симмондса, акромегалией, гигантизмом, болезнью Кушинга. Несахарный диабет может быть следствием черепно-мозговой травмы. К этиологическим факторам относятся также нейротропные вирусные инфекции (грипп и др.) и токсичность некоторых лекарственных препаратов (литий, демеклоциклин). ^ диабет — генетическая патология рецепторов АДГ почечных канальцев (относительный дефицит АДГ). Эта форма диабета встречается редко. Характерными клиническими признаками являются полиурия и полидипсия (повышенная жажда). Суточный диурез при тяжелых формах заболевания достигает 40 л. Относительная плотность мочи низкая - 1,001-1,005. ^ Паратиреоидный гормон (ПТГ) синтезируется в паращитовидных железах. Главным фактором, контролирующим секрецию ПТГ, является концентрация ионизированного кальция во внеклеточной жидкости. Этот гормон вызывает множество изменений в почке, но главным его эффектом является снижение реабсорбции фосфатов и повышение реабсорбции кальция. Фосфатурический эффект осуществляется при действии ПТГ на проксимальные канальцы и зависит от реабсорбции натрия. Этот процесс обусловлен изменением активности аденилатциклазы, сопряженной с рецепторами ПТГ в канальцах. ПТГ также снижает клиренс ионов кальция и магния, воздействуя на реаб-сорбцию кальция в проксимальных канальцах. Фосфатурия, вызываемая повышением секреции ПТГ паращитовид-ными железами, может способствовать образованию фосфатных камней в почках. ^ наблюдается при хронической почечной недостаточности. При этом значительно повышается уровень иммунореактивного ПТГ в ответ на задержку фосфатов и потерю кальция при уремии. Кальцитонин секретируется главным образом клетками щитовидной железы. Он является пептидом, состоящим из 32 аминокислотных остатков. Этот гормон вызывает натрийурез, фосфатурию и увеличивает выведение кальция. Кальцитонин секретируется в ответ на увеличение содержания кальция в плазме. 3.2.4. Катехоламины Действие катехоламинов на почку осуществляется через α--адренергические рецепторы и β1- и β2-адренорецепторы. Главные, наиболее хорошо изученные эффекты заключаются в вазоконстрикции и стимуляции высвобождения ренина клетками юкстагломерулярного аппарата. Вазоконстрикция в почках обусловлена активацией α-адренорецепторов и ингибируется антагонистами этих рецепторов. Адреналин и норадреналин снижают эффективный почечный плазмоток. Дофамин в небольших дозах увеличивает внутрипочечный кровоток, в больших — угнетает. ^ Почки ответственны за выделение не только естественных метаболитов, но и целого ряда лекарственных средств и продуктов их распада. Большинство лекарственных веществ, выделяемых почками, фильтруются в клубочках и затем либо совсем не реабсорбируются, либо реабсорбируются частично. Ряд веществ активно секретиру-ется клетками проксимальных канальцев. Клубочковой фильтрации подвергаются все вещества, имеющие молекулярную массу не более 5000. Степень клубочковой фильтрации зависит также от того, насколько препарат связан с сывороточными протеинами. Более свободно проникают через клубочковую мембрану препараты, находящиеся в плазме в свободном состоянии. Большинство лекарственных препаратов являются слабыми электролитами и находятся в организме в неионизирован-ном состоянии. Эти жирорастворимые препараты метаболизируются до водорастворимых дериватов, обладающих менее выраженной фармакологической активностью или вообще неактивных. Некоторые препараты частично растворяются в липи-дах и находятся в высокоионизированном состоянии при нормальных показателях рН. Они элиминируются главным образом с мочой в неизмененном виде. Длительность их действия в значительной степени зависит от функции почек. К таким препаратам относятся четвертичные аммонийные основания, ганглиоблокаторы, не-деполяризующие мышечные релаксанты, многие антибиотики, производные бензо-диазепина, сердечные гликозиды и др. Около 80 % профильтровавшейся в клубочках жидкости реабсорбируется в проксимальных канальцах, что приводит к уменьшению объема жидкости и к повышению концентрации молекул препарата почти в пять раз. Вследствие этого в лежащих ниже сегментах канальцев происходит пассивная реабсорбция путем простой диффузии. Эпителий канальцев является для молекул лекарственных веществ ли-пидным барьером, способствующим быстрой диффузии неионизированных жирорастворимых лекарств и препятствующим проникновению водорастворимых ионизированных препаратов или их метаболитов. Жирорастворимыми являются лишь неионизированные формы и только они способны реабсорбироваться путем пассивной диффузии. Увеличение диуреза может повысить почечную элиминацию препаратов, подвергающихся пассивной реабсорбции, поскольку возрастает объем мочи в просвете канальца и соответственно уменьшается концентрационный градиент. Некоторые лекарственные вещества и органические кислоты активно секретиру-ются специальными транспортными системами проксимальных канальцев. Эти системы для некоторых веществ настолько активны, что даже при низкой концентрации препарата в крови, например, пара-аминогипуровой кислоты (ПАГ), происходит полное очищение плазмы крови за один пассаж через почки. К веществам, выделяемым почками путем канальцевой секреции относятся: кислоты — ПАГ, салициловая, оксаловая, бутадион, индомета-цин, диодраст, антибиотики пенициллино-вой группы, сульфаниламиды, дихлотиа-зид, метотрексат, глюкурониды; основания — холин, гистамин, гексаметоний, пентамин, новокаин, новокаинамид. Многие анестезиологические препараты относятся к группе липофильных соединений, распадающихся в организме до гидрофильных метаболитов и лишь частично выделяющихся почками в неизмененном виде. К ним относятся барбитураты короткого действия (тиопентал-натрий), производные бензодиазепина (диазепам, нитразепам, флюнитразепам), кетамин, дро-перидол, опиаты и местные анестетики. Лишь 2,5 % введенной дозы кетамина выделяется почками в неизмененном виде, 19 % экскретируется с мочой в виде неактивных метаболитов, остальная часть метаболитов в конъюгированном виде выделяется печенью. Диазепам выделяется почками в неизмененном виде в незначительном количестве (около 1 % введенной дозы), 30 % препарата экскретируется с мочой в виде метаболитов, одним из которых является фармакологический дериват окса-зепам, преимущественно выделяемый почками, что при сниженной функции последних может привести к кумуляции окса-зепама при повторных введениях диазепама. Дроперидол и фентанил также относятся к липофильным соединениям, которые вначале подвергаются биотрансформации, а затем выводятся почками из организма. 75 % метаболитов дроперидола выделяется с мочой, 25 % — с желчью. Около 60 % фентанила выводится почками в виде метаболитов, 40 % — выделяется печенью. Недеполяризующие мышечные релаксанты (павулон, ардуан) в связи с их гид-рофильностью, а следовательно — сильной ионизированностью, выделяются почками преимущественно в неизмененном виде (80 %) и лишь незначительная часть (5 %) выводится печенью, 15 % введенной дозы выделяется почками в виде метаболитов. Многие антибиотики выделяются преимущественно почками, однако степень их экскреции различна. Препараты группы пенициллина экскретируются в количестве 60 — 85 % введенной дозы, причем 40 — 70 % — в активной форме, 30 —50 % — в неактивной. Большая часть препаратов выделяется путем активной канальцевой секреции. Натриевая соль ампициллина выделяется главным образом путем клу-бочковой фильтрации и активной канальцевой секреции. Период полу выведения препарата в норме составляет 0,4 — 0,5 ч. Препараты группы аминогликозидов, в частности гентамицин, почти полностью выделяются почками, однако эти препараты не секретируются канальцами, а только фильтруются в клубочках. Период полувыведения гентамицина составляет 2,5 ч. Антибиотики цефалоспоринового ряда в разной степени связываются с протеинами плазмы крови и выделяются из организма преимущественно через почки в неизмененном виде. ^ связывается с белками крови (от 35 % до 50 %) в зависимости от способа введения. Препарат не метаболизируется и в неизмененном виде выводится почками путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Период полувыведения цефуроксима при внутривенном введении составляет 70 мин, 80 % введенной дозы выводится почками в течение первых шести часов. Он не обладает нефротоксическим действием, однако в сочетании с салуретиками (лазикс) или аминогликозидами ухудшает функцию почек. При снижении клиренса кре-атинина дозы препарата должны быть соответственно уменьшены. ^ относится к цефалоспоринам третьего поколения. Он активно связывается с белками сыворотки крови, особенно с альбумином (от 80 до 95 % введенной дозы). Время полувыведения цефтриаксона составляет 6 —8 ч, что значительно превышает аналогичный показатель у других цефалоспоринов, поэтому его можно вводить один раз в сутки. Он имеет двойной путь выведения: с мочой выделяется 40 — 60 % неизмененного препарата, остальная часть экскретируется печенью. Особенность фармакокинетики цефтриаксона заключается в том, что при поражении одного из органов (почек или печени) увеличивается клиренс препарата по альтернативному пути. Почечная экскреция способствует высокой концентрации препарата в моче, что позволяет эффективно лечить инфекции мочевого тракта. Печеночная фракция цефтриаксона обеспечивает достаточную концентрацию препарата в желчи, что позволяет проводить терапию инфекций желчных путей. Тиенам — антибиотик широкого спектра действия из группы карбопенемов — подобно цефалоспоринам выводится почками в неизмененном виде путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Дозы и интервалы между внутривенными введениями препарата находятся в корреляционной зависимости от скорости клубочковой фильтрации (клиренса креа-тинина). ^ как и тиенам, относится к группе карбопенемов. Механизм экскреции препарата с мочой аналогичен таковому у тиенама. Период полувыведения меронема почками составляет один час. В течение 12 ч происходит полное очищение организма от антибиотика. При снижении клиренса креатинина доза пропорционально уменьшается, а интервал между введениями — увеличивается. При почечной недостаточности возможна кумуляция антибиотиков этой группы. Препараты из группы фторхинолонов (офлоксацин, норфлоксацин, ципрофло-ксацин и др.) выделяются почками путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Время полувыведения увеличивается при уменьшении клиренса креатинина, поэтому при снижении функции почек увеличивается интервал между приемами препаратов. При почечной недостаточности возможна кумуляция препаратов из этой группы. Фосмицин — новый антибиотик широкого спектра действия, после внутривенного введения циркулирует в крови в несвязанном виде (лишь 2,1 % препарата связывается с протеинами) и не подвергается метаболизму. Он почти полностью выводится почками в неизмененном виде, однако механизм экскреции с мочой недостаточно изучен. Период полного очищения организма от антибиотика составляет 10—11 ч после начала внутривенной инфузии 1 —2 г препарата. Клиренс. В клинической практике для оценки функций почек используют такой показатель, как клиренс. Клиренс вещества эквивалентен объему плазмы, полностью очищенной от этого вещества за единицу времени. Важное значение имеет клиренс тех веществ, которые выделяются путем клубочковой фильтрации (инулин, эндогенный креатинин) или посредством клубочковой фильтрации и канальцевой секреции (ПАГ, диодраст). В первом случае клиренс является мерой клубочковой фильтрации, во втором — мерой эффективного почечного плазмотока. В нормальных условиях клиренс инулина составляет 125 мл/мин, эндогенного креатинина — 127 мл/мин (80-180 мл/мин), клиренс ПАГ колеблется в пределах 650 ± 160 мл/мин. Измерения клиренса можно проводить для любых веществ, в частности, с целью определения периода полувыведения лекарственных средств. Важно также знать, как этот период изменяется при заболеваниях почек. Клиренс эндогенного креатинина является главным критерием дозирования лекарственных средств при различных функциональных состояниях почек. ^ Увеличение диуреза обуславливается двумя причинами: уменьшением проницаемости канальцевой стенки для воды или усилением экскреции растворенных веществ и воды, необходимой для их растворения. Хотя теоретически действие диуретиков может осуществляться путем либо увеличения клубочковой фильтрации, либо снижения реабсорбции в канальцах, практически механизм действия всех широко используемых препаратов этой группы реализуется путем воздействия на канальцы. В большинстве случаев диуретики снижают реабсорбцию натрия, поэтому такие препараты называют еще натрий-уретиками. Одним из путей повышения диуреза является введение веществ, свободно фильтрующихся в клубочках и нереабсорбиру-ющихся ни в одном из сегментов системы канальцев. Такие вещества известны как осмотические диуретики (маннитол, сор-. битол). Диуретические препараты могут воздействовать на различные отделы нефрона. По локализации действия на отдельные сегменты канальцев диуретики подразделяют на:
а) блокаторы натриевых каналов (амилорид, триамтерен); б) антагонисты альдостерона (спиронолактон, верошпирон). Эти диуретики из вестны как калийсберегающие препараты. В клинических условиях приходится применять два или больше диуретиков различных классов. Этим можно уменьшить нежелательные изменения баланса электролитов (например, амилорид добавляют для снижения потери калия, кислот и магния). Целесообразность использования комбинации диуретических препаратов определяется необходимостью увеличить на-трийурез в тех случаях, когда развивается устойчивость к диуретикам. Достичь мощного диуреза можно путем комбинирования «петлевых диуретиков» с тиазидными препаратами, а также с ка-лийсберегающими, действующими на уровне конечной части дистальных сегментов канальца. Одним из показаний к применению диуретиков является развитие отечного синдрома при таких заболеваниях, как острая сердечная недостаточность с отеком легких, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени с асцитом и нефротичес-кий синдром. Отеки при хронической почечной недостаточности (ХПН) резистентны к тиазидам из-за низкой скорости клу-бочковой фильтрации. Таким больным требуются высокие дозы «петлевых диуретиков», при этом противопоказано применение калийсберегающих средств. Комбинация салуретиков (лазикс) с осмодиуретиками (маннитол) используется для лечения больных в олигоанурической стадии острой почечной недостаточности (ОПН). Осмодиуретики применяются также при лечении отека мозга. Диуретики нашли широкое применение для профилактики и лечения артериальной гипертензии. Однако как препараты для монотерапии они утратили свое значение и используются главным образом в качестве одного из компонентов гипотензивной терапии. Известно, что тиазидные диуретики влияют на обменные процесы в клеточных мембранах артериол, уменьшая набухание и приводя к снижению ре-зистентности периферических сосудов. Калийсберегающие тиазидные диуретики целесообразно назначать больным гипертонической болезнью в сочетании с остео-порозом. При тяжелой артериальной гипертензии на фоне почечной недостаточности требуются высокие дозы «петлевых диуретиков» для уменьшения объема внеклеточной жидкости. При лечении диуретиками следует проводить электролитный мониторинг с целью избежания побочных гидроионных нарушений. Диуретики нельзя применять произвольно или по несоответствующим показаниям, например, с целью уменьшения массы тела или устранения обычного периферического отека. ^ Мочекаменная болезнь является полиэтиологическим заболеванием. В патогенезе камнеобразования основным элементом являются канальцевые поражения (дистрофия эпителия), вследствие чего происходят изменения в белковом и поли-сахаридном обменах почки, что при дополнительных условиях приводит к образованию микролитов, каждый из которых может стать ядром (матриксом) для образования мочевого конкремента. Главным условием для образования камня является перенасыщение мочи соединениями, способными к кристаллизации. Почечные камни различны по составу и структуре. Все камни мочевых путей состоят из двух компонентов: кристалла (или кристаллоподобной структуры) и матрик-са. Соотношение между кристаллоидом и матриксом в составе камня широко варьирует от высокоорганизованной переплетенной структуры до беспорядочной массы. Важную роль в образовании камней играет кислотность мочи. В норме она соответствует рН =6,2 — 6,8. Тенденция к камнеобразованию увеличивается главным образом при окислении мочи. Постоянно низкий показатель рН мочи способствует образованию камней, особенно состоящих из оксалата кальция и мочевой кислоты. Другим важным фактором, способствующим развитию мочекаменной болезни, являются инфекции мочевого тракта, вызванные микроорганизмами, продуцирующими уреазу и изменяющими рН мочи. Первый процесс приводит к увеличению в моче содержания иона аммония, ощелачиванию мочи и образованию камней на основе фосфатов кальция и магния. Существует несколько классификаций уролитиаза в зависимости от основных компонентов камня. Согласно наиболее упрощенной классификации различают камни:
Эта классификация мочевых камней предполагает их мономинеральность, однако они чаще всего бывают полиминеральными. Название камню дается до преобладающему минералу. 5.9.1. Ураты Ураты — это мочевые камни, состоящие из мочевой кислоты. Образование камней зависит от следующих факторов: 1) суточной экскреции мочевой кислоты; 2) суточного диуреза; 3) рН мочи. Увеличение суточной экскреции мочевой кислоты может быть обусловлено повышенной эндогенной продукцией уратов или потреблением продуктов питания с высоким содержанием пуринов (мясо, дрожжи и др.). Повышенная экскреция мочевой кислоты наблюдается у больных подагрой. Значительное потребление алкоголя может приводить к расщеплению пуриновых нуклеотидов и повышенной продукции уратов. Снижение суточного диуреза (меньше 1 л/сут) способствует повышению концентрации уратов в моче, т. е. создает условия для формирования перенасыщенного раствора с последующим кристаллообразованием. Объем мочи зависит от потребления жидкости и ее потери организмом (климатические условия, физическая нагрузка, температура тела, диарея, рвота и другие экстраренальные потери жидкости). При нормальном суточном диурезе (примерно 1,5 л/сут) этот фактор риска уменьшается. Растворимость уратов в моче в значительной степени зависит от рН мочи. При рН = 7,0 и выше растворимость мочевой кислоты в 10 раз больше, чем при рН = 5,0, т. е. в щелочной среде вероятность образования уратных камней меньше, чем в кислой. На этом основана литолитическая терапия и профилактика уратного нефро-литиаза, предусматривающая контроль рН мочи. 5.9.2. Оксалаты Соли щавелевой кислоты — оксалаты — являются самой частой причиной уролитиаза. По своему химическому составу они относятся к кальциевым солям [СаС2О4 • Н2О]. Большинство оксалатно-кальциевых камней образуются у больных без явного нарушения метаболизма оксалатов или их экскреции, но с нарушением метаболизма кальция (гиперкальциурия). Оксалаты полностью фильтруются в клубочках и затем подвергаются реабсорб-ции и секреции в канальцах. В норме экскреция оксалатов с мочой составляет 10 — 50 мг/сут. Вследствие нерастворимости кальциевых солей и высокой ионной силы оксалатов гипероксалурия является причиной оксалатно-кальциевого уролитиаза. Для больных, страдающих оксалатным уролитиазом, характерна кислая моча (рН = 5,5-6,6). 5.9.3. Фосфаты Образованию фосфатных камней (чаще всего это соли магния или кальция) способствуют фосфатурия и сдвиг кис- лотности мочи в щелочную сторону (рН > >7,0). Повышенное выделение фосфатов может быть следствием высокого уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) в крови. ПТГ способен подавлять канальцевую ре-абсорбцию фосфатов, оказывая фосфату-рический эффект. Вторым мощным ингибитором канальцевой реабсорбции фосфатов является кальцитонин. Однако сама по себе фосфатурия не может привести к кристаллообразованию, если отсутствует ключевой фактор — щелочная моча. Ощелачивание мочи кроме алиментарных причин вызывает наличие инфекции в полостной системе почки. Микробы, вырабатывающие фермент уреазу, расщепляют аммоний мочи и этим способствуют формированию щелочной среды, что, в свою очередь, приводит к образованию кристаллов из фосфатных солей. Поэтому рецидивные камни чаще всего бывают фосфатными, поскольку моча таких больных, как правило, инфицирована. ^ Цистин является продуктом метаболизма метионина. Последний считается наименее растворимым из известных в природе аминокислот. В основе образования этой разновидности камней лежит цистинурия, обусловленная пониженной реабсорбцией как профильтрованного, так и секретиро-ванного цистина. При обычных значениях рН мочи в одном ее литре растворено около 300 мг цистина. Факторами риска развития цистиновых камней считаются перенасыщение мочи цистином и наличие кислой концентрированной мочи. Цистиновый уролитиаз наблюдается у 1 — 3 % больных мочекаменной болезнью. ^ Острая почечная недостаточность (ОПН) представляет собой клинический синдром различной этиологии, характеризующийся значительным и быстрым снижением СКФ, накоплением в крови азотистых шлаков и неспособностью почек поддерживать гомеостаз. СКФ может снижаться с нормальных значений — 100 — 140 мл/мин до 1 —10 мл/мин. При этом наблюдается олигурия (диурез менее 500 мл/сут) или анурия (диурез менее 100 мл/сут). Резкое снижение почечных функций приводит к различным клиническим и биохимическим последствиям, тяжесть которых зависит от продолжительности и степени ОПН. В зависимости от этиологического фактора выделяют три основные формы ОПН: 1) преренальную; 2) ренальную; 3) постренальную. Первая из них обусловлена снижением перфузии почек, вторая — повреждением самой паренхимы почек, третья — обструкцией мочевыводящих путей. ^ Выделяют следующие причины прере-нальной ОПН: гиповолемия (кровотечение, ожоги, рвота, диарея), снижение сердечного выброса (кардиогенный шок, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, эмболия легочной артерии), системная гипотензия (сепсис, печеночная недостаточность), повышение вну-трипочечного сосудистого сопротивления (большие дозы агонистов а -адренорецеп-торов) и др. Общим для всех этих состояний является снижение перфузии почек. При отсутствии изменений почечной паренхимы почки реагируют на снижение перфузии максимальным увеличением реабсорбции натрия и воды, приводящим к уменьшению объема мочи с низким содержанием натрия и высокой осмоляр-ностью. Резкое уменьшение перфузии ведет к снижению СКФ и развитию азотемии. Катехоламины и ангеотензин II явяются важными местно-выделяемыми гормонами, запускающими данный процесс. ^ К причинам ренальной ОПН относятся: острый тубулярный некроз, кортикальный некроз, гломерулонефрит, острый ин-терстициальный нефрит, васкулит, токсикоз беременных, экзогенные интоксикации и др. Следует отметить, что нелеченная затянувшаяся преренальная ОПН может трансформироваться в ренальную, т. е. приводить к острому тубулярному некрозу. Последний является наиболее частой причиной ОПН и причинным фактором смерти около 50 % больных, несмотря на прогресс лекарственной и заместительной терапии. Почечная гипоперфузия относится к наиболее часто диагностируемым пусковым механизмам, приводящим к острому тубулярному некрозу. Гипоперфузия может значительно снизить регионарную доставку кислорода к клеткам почечного эпителия. Последующие после ишемии и гипоксии механизмы клеточного повреждения включают истощение АТФ, приток натрия и кальция в клетку, внутриклеточный ацидоз, повреждение клетки, связанное с накоплением свободных радикалов, а также повреждение цитоскелета. Большинство процессов, повреждающих почечные клетки, характеризуется истощением АТФ из-за нарушения окислительного фосфорилирования в митохондриях. Излишнее поступление натрия в клетку из внеклеточной жидкости деполяризует клетку и подавляет усиленный транспорт веществ, в норме сопряженный с транспортом натрия (гидрогенкарбонатов, фосфатов, аминокислот и глюкозы). Деполяризация также открывает потенциалзави-симые кальциевые каналы, обеспечивая транспорт кальция в клетку. Внутриклеточная концентрация свободного кальция также повышается вследствие его выхода из митохондрий. Это является теоретическим обоснованием применения блокаторов кальциевых каналов для защиты мито-хондриального дыхания. Нефротоксичес-кое воздействие занимает второе место по частоте развития острого тубулярного некроза. Из экзогенных токсинов особый интерес представляют антибиотики, поскольку спектр их применения постоянно расширяется. Причинами развития нефротоксичес-кого острого тубулярного некроза являются: экзогенные токсины: нефротоксические антибиотики; рентгенконтрастные препараты; нефротоксические противоопухолевые препараты; тяжелые металлы (свинец, ртуть); органические растворители (этиленгли-коль); фосфорсодержащие анестетики (мето-ксифлюран, галотан); эндогенные токсины: гемолиз (гемоглобин); рабдомиолиз (миоглобин); распад опухоли; миелома. Многие цефалоспорины транспортируются в клетки почечного эпителия переносчиком парааминогипурата, расположенным в базолатеральной мембране клеток проксимальных канальцев. Именно здесь локализуется поражение при остром тубу лярном некрозе, вызванном цефалоспо-ринами. Аминогликозиды также накапливаются в этом сегменте нефрона. Основной путь их захвата — это связывание с ними анионных фосфолипидов в мембранах щеточной каемки и последующий их транспорт внутрь клетки. Механизм токсического действия аминогликозидов заключается в повреждении внутриклеточных органелл. Патогенетический путь развития ОПН — как ишемического, так и нефротоксичес-кого происхождения — это повреждение клеток почечных канальцев. Для острого тубулярного некроза характерно наличие зон очагового некроза в клетках канальцев и разрушение базальной мембраны. Очаги повреждения рассеяны в почках диффузно. Наиболее тяжелые повреждения обычно обнаруживаются в прямой части проксимального канальца. Экспериментальными исследованиями на животных выявлено несколько механизмов, снижающих клубочковую фильтрацию при остром тубулярном некрозе. К ним относятся:
4) снижение проницаемости клубочков. Эти механизмы не исключают друг дру га, чаще всего имеет место их сочетание. Клиническое течение ренальной ОПН. В клиническом течении острого тубулярного некроза принято различать три основные стадии:
Начальная стадия может продолжаться несколько часов или дней и неотличима от обратимой преренальной ОПН. В этой стадии острый тубулярный некроз потенциально предотвратим. Во второй стадии выраженных клинических проявлений резко снижается СКФ (обычно ниже 5—10 мл/мин). Эта стадия длится 1—2 недели, иногда до 6 недель. В связи с очень низкой скоростью клубочковой фильтрации олигоануричес-кая стадия характеризуется прогрессивным накоплением в крови азотистых шлаков и калия, а также развитием метаболического ацидоза. Стадия восстановления начинается с повышения диуреза с последующим переходом в полиурию (диурез до 3 л/сут и более), однако повышение СКФ и нормализация других проявлений уремии обычно наблюдаются через 24 — 48 ч после возобновления диуреза. Канальцевые функции восстанавливаются медленнее, и нарушения концентрационной способности почек и способности к окислению мочи нередко сохраняются месяцами. ^ Вследствие снижения почечных функций изменяются состав и объем жидкостей и электролитов организма, а также экскреция конечных продуктов метаболизма. Это приводит к развитию целого ряда серьезных нарушений гомеостаза. ^ Неспособность почек экскретировать натрий и воду приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости и перераспределению натрия между секторами. На фоне гипергидратации и снижения экскреции натрия наблюдается переход натрия во внутриклеточный сектор с развитием гипонатриемии. Одновременно происходит повышение концентрации ионов калия в плазме крови (гиперкалиемия, К+ > 5 ммоль/л) вследствие снижения его экскреции почками, транспортирования из внутриклеточного во внеклеточное пространство, высвобождения при белковом катаболизме. Наблюдается также гипокальциемия и фосфате-мия. Основными проявлениями гиперкалие-мии являются нарушения сердечного ритма, мышечная вялость, адинамия. При прогрессирующем увеличении уровня калия в сыворотке крови (К+ > 6,0 ммоль/л) на ЭКГ обнаруживается увеличенный зубец Т, расширение комплекса QRS, удлинение интервала PR и в дальнейшем появление сглаженной двухфазной волны QRS —Т. Кроме того, может наблюдаться суправентрикулярная тахикардия, фибрилляция желудочков. Остановка сердца происходит в диастоле. ^ При ОПН выключаются почечные механизмы поддержания КОС. В олигоанурической стадии происходит накопление сульфатов, фосфатов и органических кислот, нарушается выведение Н+, уменьшается количество буферных оснований. Метаболический ацидоз может достигать значительной степени (рН < 7,18). Выключение почечного механизма поддержания КОС увеличивает нагрузку на респираторную систему. У больных в этой стадии ОПН гипервентиляция возникает как компенсаторная реакция на метаболический ацидоз. Однако этот механизм компенсации чаще всего оказывается недостаточным. ^ Интоксикация организма в олигоанурической стадии ОПН обусловлена резким снижением или полной утратой азотовыделительной функции почек, что приводит к накоплению продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты, аммиака). Поскольку ни одно из этих веществ в отдельности не может быть настолько токсичным, чтобы повышением его концентрации в крови можно было бы объяснить картину уремической интоксикации, принято считать уремию результатом совокупности гуморальных расстройств, возникающих при утрате гомеостатической функции почек. Мочевина крови в этой стадии ОПН нередко достигает очень высокой концентрации (135 — 150 ммоль/л), особенно на фоне острых воспалительных процессов, усиленного протеинового катаболизма. Концентрация креатинина повышается до 0,8 — 1,4 ммоль/л. Скорость нарастания содержания креатинина в крови в сутки колеблется в пределах 0,044 — 0,088 ммоль/л, мочевины — 4,99 —6,66 ммоль/л. ^ этой стадии постепенно увеличивается диурез, достигающий через 3 — 5 дней 2 — 3 л/сут. Наблюдается гипостенурия (относительная плотность мочи 1,005 — 1,012). Увеличение диуреза еще не является признаком восстановления нормальной функции почек. Повышенное выделение гипотоничной мочи отражает состояние недостаточности канальцев. Клетки ка-нальцевого эпителия еще не в состоянии сохранять воду и регулировать выделение электролитов. В полиурической стадии велика вероятность развития дегидратации при несвоевременной коррекции дефицита жидкости. В этой стадии ОПН еще не восстановлены процессы активного транспорта натрия в канальцах, что сопровождается потерей этого аниона с мочей и развитием гипонатриемии. Одновременно наблюдается повышенное выделение калия и хлора. Возникает опасность гипокалиемии и гипо-хлоремии, требующих соответствующей коррекции. Полиурия в начальный период еще не приводит к ликвидации азотемии. Азото-выделительная функция почек восстанавливается на протяжении нескольких недель. Изменения КОС в этой стадии ОПН не закономерны. ^ Эта форма ОПН связана с внепочечной обструкцией на различном уровне моче-выводящих путей (лоханка, мочеточник, шейка мочевого пузыря, мочеиспускательный канал). У лиц среднего возраста основной причиной обструкции являются почечные камни и камни мочеточников, у пожилых больных — гиперплазия предстательной железы, различные новообразования. Выраженность постренальной ОПН зависит как от степени, так и от продолжительности обструкции. Частичная обструкция вызывает медленно прогрессирующее снижение почечных функций с частыми инфекционными осложнениями. Синдром ОПН быстро развивается при полной билатеральной обструкции мочеточников или мочеточника единственной почки. Основным компонентом механизма снижения СКФ является повышение давления в мочеточнике, которое передается на каналь-цевую систему и на клубочки, что снижает общее гидростатическое фильтрационное давление на уровне клубочков. Этот механизм функционирует на ранних этапах после обструкции мочеточников, поскольку почечный кровоток сначала возрастает. Начальное повышение почечного кровотока происходит вследствие увеличения синтеза почечного простаглан-дина Е2 (сильного вазодилататора). Позже (спустя 12ч), когда почечный кровоток падает ниже нормы, снижается и клу-бочковый кровоток вследствие повышения прегломерулярной сосудистой резистент-ности под действием ангиотензина II или вазоконстрикторного простагландина - тромбоксана А2. Если устранение обструкции происходит в течение первой недели после ее возникновения, то можно ожидать полное восстановление функции почек. В противном случае наблюдается необратимая потеря функции почек. ^ ХПН - это клинический синдром, обусловленный необратимым, как правило, прогрессирующим повреждением почек вследствие различных патологических состояний. ХПН является хроническим процессом, сопровождающимся снижением функциональной способности почек на 50 % и более. В отличие от ОПН, которая считается обратимым состоянием, ХПН необратима вследствие постепенного замещения почечной паренхимы рубцовой тканью. Независимо от причины патологии снижение почечных функций происходит за счет трех основных механизмов: 1) уменьшения количества функционирующих нефронов (в норме оно составляет один миллион в каждой почке); 2) значительного снижения СКФ в каждом нефро-не без уменьшения их количества; 3) сочетания первого и второго механизмов. Следствием действия каждого из этих факторов является снижение СКФ. Круг заболеваний, способных привести к ХПН, довольно широк. Схематически их можно сгруппировать следующим образом. I. Первично клубочковые заболевания:
II. Первично канальцевые заболевания:
III. Сосудистые заболевания:
IV. Диффузные заболевания соедини тельной ткани:
V. Болезни обмена веществ:
VI. Обструктивные нефропатии: 1) мочекаменная болезнь;
4) ретроперитонеальный фиброз. VII. Врожденные аномалии:
В подавляющем большинстве случаев основой для развития ХПН являются гло-меруло- или пиелонефрит. Главное проявление этого заболевания — повышение концентрации креатинина и мочевины вследствие падения СКФ. В отличие от ОПН ХПН развивается медленно. ХПН сопровождается уменьшением количества функционирующих нефронов. При этом интактные нефроны продолжают функционировать на более высоком уровне, чтобы компенсировать потерю части нефронов, т. е. наблюдается гиперфункция оставшихся интактных нефронов. Эта компенсаторная реакция осуществляется путем увеличения размера нефрона, повышения СКФ и усиления экскреции растворенных веществ. Особенности нарушения экскреторной функции почек Экскреция воды. Основное нарушение почечных функций при ХПН связано с выделением воды. С развитием заболевания прогрессирует нарушение способности почек концентрировать мочу. В то время как у здоровых людей осмолярность экскретирован-ной мочи может в четыре раза превышать осмолярность плазмы, при прогрессирующей ХПН максимальная осмолярность мочи примерно равна осмолярности плазмы крови. Почки больных ХПН утрачивают способность уменьшать экскрецию воды до уровня, наблюдаемого у здоровых людей. С другой стороны, верхний предел экскреции воды также ограничен вследствие снижения популяции функционирующих нефронов. Наиболее характерным клиническим проявлением ХПН является полиурия, нередко сопровождающаяся никтурией. ^ По мере прогресси-рования ХПН возрастает фракционная экскреция натрия. Если у здорового человека удвоение потребления натрия с 3,5 г/сут до 7 г/сут требует увеличения фракционной экскреции натрия с 0,25 до 0,5 %, то такое же увеличение потребления соли у больного с ХПН делает необходимым повышение фракционной экскреции натрия с 8 до 16 %. Таким образом, при ХПН экскреция натрия может изменяться в очень ограниченных пределах, и эти пределы сужаются по мере снижения СКФ. Нижний предел экскреции натрия, или «порог», определяется неспособностью больных с ХПН максимально удерживать натрий. Больной с ХПН, находящийся на низконатриевой диете, часто не способен уменьшить выведение натрия за нужный период времени настолько, чтобы экскре-тируемое количество соответствовало поступающему. У него развивается отрицательный баланс натрия и экскретируется соответствующий объем воды. ^ При ХПН длительное время сохраняется нормальный баланс калия в организме. Лишь в терминальной стадии при олигурии наблюдается гипер-калиемия. Поддержание нормальной экскреции калия почками при уменьшении количества функционирующих нефронов зависит от способности дистальных канальцев секретировать калий. При очень низких значениях СКФ скорость секреции калия может приближаться к максимальной для поддержания устойчивого состояния. Остается очень небольшой функциональный резерв для реакции на внезапные изменения потребления калия. Такие факторы, как олигурия, внезапное увеличение потребления калия, развившийся метаболический ацидоз могут привести к гиперкалиемии. У некоторых пациентов пожилого возраста или больных диабетом наблюдается снижение продукции альдостерона, они предрасположены к развитию гиперкалиемии. Такая же закономерность наблюдается у больных, получающих калийсбере-гающие диуретики, которые блокируют ди-стальный перенос калия и потенциально опасны при ХПН. Экскреция Н+. По мере уменьшения СКФ развивается метаболический ацидоз. Однако он не обнаруживается до тех пор, пока СКФ не упадет ниже 20 мл/мин. Но даже в том случае вариабельность степени ацидоза зависит от природы самого заболевания почек, объема внеклеточной жидкости, баланса калия и эффективной респираторной компенсации. Нарушение экскреции ионов Н+ при ХПН происходит двумя путями: 1) снижается экскреция аммиака; 2) увеличивается потеря гидрогенкарбоната. Хотя экскреция аммиака в расчете на сохраненный нефрон возрастает, общая его экскреция с мочой снижается. При ХПН падение уровня реабсорбции гидрогенкарбоната может быть частично обусловлена вторичным гиперпаратиреозом. До определенного предела коррекция метаболического ацидоза осуществляется за счет респираторной компенсации. При исчерпании этого механизма компенсации наступает значительная гипервентиляция (аци-дотическое шумное дыхание). ^ Экскреция фосфатов при ХПН не изменяется заметно до определенного уровня СКФ. Только после снижения этого показателя ниже 25 мл/мин происходит накопление фосфатов сыворотки в крови. Гиперфосфате-мия постепенно прогрессирует по мере дальнейшего снижения СКФ.  Одновременно наблюдается изменение концентрации сывороточного кальция, вызванное несколькими факторами. Увеличение фосфатов в сыворотке вызывает эквивалентное снижение уровня ионизированного кальция. При СКФ ниже 30 мл/мин уровень 1,25-диоксихолекаль-циферола понижается, что может вызвать снижение всасывания кальция в пищеварительном канале. Способность паратире-оидного гормона мобилизовывать кальций из кости может быть нарушена, и эта ре-зистентность костного скелета к действию гормона также может способствовать развитию гипокальциемии. С другой стороны, персистирующий метаболический ацидоз ведет к постепенному вымыванию кальция из кости и остеопорозу. Таким образом, для ХПН характерными можно считать гиперфосфатемию и гипокальциемию. Существуют различные классификации стадий прогрессирования ХПН, однако для практической анестезиологии и интенсивной терапии целесообразно выделение четырех стадий ХПН (табл. 5.2). В начальной стадии выделительная функция сохраняется, СКФ и концентрационная способность почек снижены. Эта стадия, как правило, протекает незаметно для больного, который может и не подозревать о развивающейся ХПН. Для второй стадии характерны умеренная азотемия, по-лиурия, гипоизостенурия, нарушение состава электролитов крови. В следующей стадии сохраняются полиурия и изостенурия, нарастает азотемия, появляется метаболический ацидоз, углубляются электролитные сдвиги, в клинической картине отмечаются диспептические расстройства (тошнота, рвота). Переход второй стадии в третью может произойти под влиянием ряда неблагоприятных факторов: обострение пиелонефрита, присоединение интеркуррентной инфекции, операционная травма, внепочечные потери жидкости и электролитов и др. Последняя, терминальная, стадия развивается при неблагоприятном исходе консервативной терапии и дальнейшем про-грессировании ХПН. СКФ снижается до 10 мл/мин и ниже. Полиурия сменяется олигурией или анурией, возрастает метаболический ацидоз, появляется гиперкали-емия, развивается клиническая картина уремии. Благодаря широкому внедрению программного гемодиализа появилась большая группа больных с искусственно пролонгированной ХПН, у которых терминальная стадия утратила классические признаки и приобрела специфические особенности. Наряду с уремическим синдромом при ХПН наблюдается ряд системных поражений. К ним относятся: гематологические нарушения, сердечно-легочные осложнения, гипертензия, нервно-мышечные нарушения, гастроинтестинальные, иммунологические и инфекционные осложнения, эндокринные и метаболические нарушения. Анемия. Характерный признак ХПН. При падении СКФ ниже 40 мл/мин ге-матокрит уменьшается пропорционально степени почечной недостаточности (до 20 % в терминальной стадии). Основным фактором, обуславливающим развитие анемии, является отсутствие эри-тропоэтина, который в норме продуцируется юкстагломерулярным аппаратом почек. По мере уменьшения количества функционирующих нефронов снижается способность к секреции эритропоэтина, что приводит к уменьшению выработки эритроцитов костным мозгом. Кроме того, развитие анемии обусловлено снижением продолжительности жизни эритроцитов. Развитие анемии при ХПН не связано с недостатком витамина В12 или фолиевой кислоты. ^ У больных с ХПН имеется качественный дефект функционирования тромбоцитов, что проявляется в виде удлинения времени кровотечения на фоне нормального протромбинового времени и времени свертывания крови. Время кровотечения удлиняется за счет недостаточного выделения тромбоцитарного фактора III. Агрегация тромбоцитов, их способность к адгезии, потребление протромбина и высвобождение простагландинов — все эти компоненты процесса свертывания крови могут быть подавлены, что будет способствовать появлению геморрагии на коже и слизистых. ^ Вследствие сочетания гипертензии, анемии, перегрузки жидкостью и ацидоза у больных с ХПН развивается застойная сердечная недостаточность. Почти у половины больных, при лечении которых не использовали гемодиализ, наблюдается перикардит. Его патогенез не установлен, однако коррекция уремии с помощью диализа, как правило, вызывает обратное развитие проявлений перикардита. В поздней стадии ХПН развиваются патологические изменения в легких с характерной рентгенографической картиной, на которой видны застойные явления в сосудах прикорневой зоны. Этот патологический процесс был назван уремическим пневмонитом. Гипертензия. Более чем у половины больных с терминальной стадией ХПН наблюдается гипертензия. Существует несколько механизмов повышения артериального давления. Почки могут высвобождать повышенное количество ренина, превращающегося в ангиотензин. При этом возрастает общее периферическое сосудистое сопротивление. С другой стороны, пораженные почки частично утрачивают способность вырабатывать некоторые вазодилататоры (простагландины, нейтральные липиды). Сниженная экскреция натрия приводит к задержке жидкости и повышению ее внеклеточного объема, т. е. возникает ги-перволемическая гипертензия. ^ Мышечная слабость и мышечная возбудимость являются характерными признаками поздних стадий ХПН. При уремии снижается трансмембранный потенциал мышечных мембран, во внутриклеточной жидкости мышечной ткани увеличивается содержание натрия и снижается содержание калия. Наблюдаются также изменения деятельности центральной нервной системы (уремическая энцефалопатия). Они проявляются бессонницей, неспособностью к концентрации, рассеяностью, снижением памяти. Электроэнцефалографические изменения («ритм медленных волн») могут быть связаны с повышением содержания кальция в головном мозгу. ^ Симптомы нарушений пищеварительного канала появляются при снижении СКФ ниже 10 мл/мин. Они проявляются ано-рексией, тошнотой, рвотой. Обычным явлением при ХПН являются геморрагии из пищеварительного канала. Источником чаще всего бывают поверхностные мелкие язвы, которые медленно кровоточат. Патогенез этих язв не установлен, частично он может быть объяснен дефектом тромбоцитов при ХПН. ^ При ХПН снижаются защитные имунные реакции организма. Для этих больных характерна абсолютная лим-фопения, у них снижены продукция антител и клеточный ответ на антигены. Ослабление клеточного иммунитета способствует предрасположенности к вирусным и грибковым заболеваниям. Больные с дефектами гуморального иммунитета и фагоцитарной способности значительно более восприимчивы к бактериальным инфекциям. Инфекции являются наиболее частой причиной смерти как при ОПН, так и в терминальной стадии ХПН. Пневмония, вызванная грамположительными микроорганизмами, служит причиной смерти почти 50 % больных в терминальной стадии ХПН. Значительное количество больных в этой стадии умирает от уросепсиса, вызванного кишечной палочкой. ^ Снижение экскреции фосфатов при ХПН приводит к гиперфосфатемии, в результате чего уменьшается содержание ионизированного кальция в сыворотке крови. Это стимулирует паращитовидные железы к секреции большего количества паратиреоид-ного гормона, который, воздействуя на клетки почечных канальцев, снижает ре-абсорбцию фосфатов. Когда СКФ падает ниже 25 % от нормы, отчетливо проявляются признаки этого вторичного гиперпа-ратиреоза. Повышение уровня паратгор-мона в крови приводит к увеличению резорбции кости и уменьшению ее плотности, что обнаруживается при рентгенологическом исследовании (остеопороз). Кроме того, замедляется превращение 25-оксихо-лекальциферола в более активную форму 1,25-диоксихолекальциферол. Это приводит к уменьшению всасывания кальция в пищеварительном канале. Поражению скелета способствует также метаболический ацидоз. ^ В терминальной стадии ХПН меняется количество и действие практически всех гормонов в организме. Это касается как внеклеточных гормонов, так и вырабатываемых непосредственно почками. Происходит снижение уровня эритро-поэтина с последующим развитием анемии. Увеличение активности почечного ренина с повышением уровня ангиотензина в плазме приводит к гипертензии. Уменьшается образование в почках 1,25-диокси-холекальциферола, вследствие чего снижается всасывание кальция в кишках. Наблюдается также повышение уровня па-ратгормона в сыворотке. Этому способствует снижение почечного катаболизма данного гормона. В почках развивается резистентность к действию антидиуретического гормона и неспособность концентрировать мочу и сохранять содержание воды на нормальном уровне. В терминальной стадии ХПН наблюдается повышение уровня гастрина, глюкагона, гормона роста и базального уровня инсулина. Эти нарушения приводят к отсутствию толерантности к углеводам. У мужчин на этой стадии снижен уровень тестостерона в плазме, а у женщин — прогестерона и эстрогена. ^ Азотистый обмен. В терминальной стадии ХПН резко выражены изменения азотистого баланса. В результате снижения азотовыделительной функции почек в организме накапливаются продукты белкового катаболизма — креатинин, мочевина, мочевая кислота. Однако уремическая интоксикация не может быть объяснена только гиперазотемией. Установлено, что кроме продуктов белкового обмена в синдроме уремической интоксикации принимают участие некоторые ионы, гормоны и неидентифицируемые «средние молекулы». Вопрос о том, имеет ли место при ХПН гиперкатаболизм белков или, наоборот, замедление распада протеинов, остается открытым. Есть данные о том, что продукция креатинина может быть снижена, что сопровождается значительной потерей мышечной массы. Уремия рассматривается как состояние белковой недостаточности, при которой наблюдаются изменения концентрации специфических аминокислот в плазме. У больных с ХПН снижена активность фе-нилаланиновой гидроксилазы, что является причиной низкой концентрации тирозина в плазме и низкого соотношения ти-розин/фенилаланин. В то же время повышается внутриклеточная концентрация фенилаланина, глицина и метилированного гистидина, а концентрации валина, тирозина, лейцина и гистидина так же, как и содержание незаменимых аминокислот, остаются низкими. ^ При уремии нарушается толерантность к углеводам. Это выявляется после пероральной или внутривенной нагрузки глюкозой. Возрастает резистентность периферических тканей к инсулину, чему способствует повышение уровня гормона роста. Происходит увеличение базального уровня инсулина в основном за счет снижения степени его разрушения в почках. Уровень глюкагона также повышается и остается повышенным даже после нагрузки глюкозой. При ХПН отмечено снижение энергетического обмена. При этом содержание АТФ в эритроцитах повышено, тогда как фосфорилирующая и АТФ-азная активность снижены. ^ Основное нарушение обмена жиров при ХПН — гипертригли-цериемия, сочетающаяся с повышенным содержанием липопротеидов очень низкой плотности. Эти изменения связывают с подавлением активности липазы. Содержание липопротеидов высокой плотности, как правило, снижено. Гиперхолестеринемия наблюдается реже, за исключением больных с нефро-тическим синдромом или сопутствующей сосудистой патологией. ^ Важное практическое значение имеет дифференциальная диагностика прере-нальной и ренальной форм ОПН, а также олигоанурической стадии ОПН и терминальной стадии ХПН (табл. 5.3). При любом виде почечной недостаточности прежде всего следует исключить ее обтурационный генез. На основании УЗИ и рентгенографии следует оценить проходимость мочевых путей. В неясных случаях может быть проведена компьютерная томография без контрастных веществ, катетеризация мочеточников и ретроградная пиелография. Среди устранимых причин ОПН наиболее распространенными являются острая обструкция (постреналь-ная ОПН) и обратимая преренальная ОПН. Степень обратимости повреждений после обструкции зависит от ее продолжительности. Обратимую преренальную форму ОПН следует дифференцировать от других ре-нальных причин ОПН, особенно от острого тубулярного некроза, поскольку эта группа фактически имеет ту же этиологию. Ценную информацию могут дать лабораторные исследования. Наиболее типичные тесты при ОПН приведены в табл. 5.4. У больных с олигурией сохранение показателей канальцевых функций на нормальном уровне является аргументом против внутрипочечного генеза поражения канальцев. Нормальные показатели реабсор-ции натрия (содержание натрия в моче ниже 10 — 20 ммоль/л) и поддержание способности концентрировать мочу (осмо-лярность мочи выше 500 моем/л) позволяют предположить, что почечная недостаточность и олигурия являются следствием преренальных причин (артериальная гипотензия, гиповолемия, гипоперфузия почек). Фракционная экскреция натрия (FENa) является наиболее достоверным показателем для диагностики острого тубулярного некроза (FENa > 3 %). Показатель FENa ниже 1 % позволяет предположить преренальную ОПН или потенциально обратимые случаи ренальной ОПН, он характерен также для больных с вы-   раженной внутрипочечной вазоконстрик-цией и задержкой натрия. Показатель FENa вычисляется по фор- муле и /р hbNa - 77—7р~~ '100> где U и Р означают концентрацию натрия и креатинина соответственно в моче и плазме крови. Это уравнение выведено из соотношения клиренса натрия к скорости клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина. ^ На сегодня специфическое лечение ОПН не разработано. Применяется корригирующая и заместительная терапия (гемодиализ, гемофильтрация). Первая направлена на устранение нарушений гомеостаза, вторая — на выведение из организма жидкости, электролитов и продуктов белкового катаболизма. Выбор метода лечения определяется этиологией, формой и стадией ОПН. ^ Если ОПН развивается вследствие преренальных причин (артериальная гипотензия, гиповолемия, гипоперфузия почек и др.), то в этих случаях показано быстрое восстановление системного АД и объема циркулирующей крови внутривенным введением кристал-лоидных или коллоидных растворов. Все виды инфузионной терапии требуют мониторинга диуреза и центрального венозного давления. Только после стабилизации АД и ликвидации гиповолемии назначаются диуретики: фуросемид (внутривенно 200 — 400 мг каждые три часа) с допа-мином (3 мкг/кг в минуту) в течение 6 — 24 ч. Осмотические диуретики (10 —20 % раствор маннитола, 40 % раствор сорбита) достаточно эффективны при преренальной ОПН. ^ Лечение ренальной ОПН неспецифично. В то же время существует по крайней мере четыре основных терапевтических мероприятия:
Во многих случаях удается увеличить диурез внутривенным введением фуросе-мида (100 мл/ч) и допамина в низких дозах. Нормализация диуреза позволяет регулировать водный баланс и тем самым снижает потребность в лечении диализом. Гипергидратация является обычным нарушением при ОПН. Неправильная тактика инфузионной терапии может привести к интерстициальному отеку легких и отеку мозга. Для расчета допустимого объема гидратации следует руководствоваться формулой: суточный диурез + + 500 мл. При повышенной температуре на каждый градус выше 37 °С добавляется около 300 мл жидкости. Прием натрия ограничивается до 40 ммоль/сут. Гиперкалиемия — характерное электролитное нарушение при ренальной ОПН. Повышение концентрации К+ в плазме крови в олигоанурической стадии достигает высокого уровня (К+ > 8 ммоль/л) и может стать причиной смерти больного. При достижении значения этого показателя 6 ммоль/л проводится следующее лечение:
При повышении уровня К+ > 6,0 ммоль/л показано проведение гемодиализа. Следует отметить, что введение глюкозы с инсулином, глюконата кальция и оксирбути-рата натрия обеспечивает лишь временную защиту от гиперкалиемии, поскольку они не снижают общего содержания калия в организме. Прекращение инфузии приводит к обратному движению калия из внутриклеточного пространства во внеклеточное. Кроме того, каждый из растворов усугубляет проблему перегрузки жидкостью при олигурии, поскольку существует лимит гидратации. Метаболический ацидоз в олигоанури-ческой стадии ОПН может достичь значительного уровня (рН < 7,18). При декомпрессированном метаболическом ацидозе внутривенно вводятся ощелачиваю-щие растворы по следующим формулам в объеме, рассчитанном:
где BE — сдвиг буферных оснований. Лечение ацидоза натрий гидрогенкар-бонатом неизбежно увеличивает поступление в организм натрия и воды, повышая риск перегрузки жидкостью. Подобное лечение должно проводиться с осторожностью, с контролем ЦВД. Азотемия при ренальном ОПН может прогрессировать даже в тех случаях, когда удается увеличить диурез мочегонными средствами. Скорость нарастания содержания креатинина в крови не зависит от уровня белкового катаболизма, поэтому более достоверно отражает степень поражения функции почек. В неосложнен-ных случаях суточный прирост креатинина составляет 0,05 — 0,09 ммоль/л, мочевины — 5 — 7 ммоль/л. С целью замедления белкового катаболизма применяются анаболические стероиды (нерабол, ретабо-мил) в повышенных дозах. При достижении концентрации креатенина в крови 0,8—1,0 ммоль/л требуется срочное проведение гемодиализа. При неэффективном лечении ОПН в течение 2 — 3 суток увеличивается риск осложнений от больших доз фуросемида (ототоксичность) и маннитола (гиперосмо-лярность, острая сердечная недостаточность). В таких случаях следует переходить к активным диализным методам. Традиционный гемодиализ остается наиболее эффективным методом внепочечно-го очищения крови при ОПН. В тех случаях, когда его использование затруднено из-за проблем доступа к венозным сосудам, гипотензии или геморрагии, может быть применен перитонеальный диализ, хотя он менее эффективен, чем гемодиализ. При некоторых формах ОПН помогает применение плазмафереза и гемосорбции. К новым и менее сложным методам, чем гемодиализ, относятся артерио-венозная гемофильтрация и продолжительная вено-венозная фильтрация. ^ Увеличение диуреза в этой стадии еще не является признаком восстановления нормальной функции почек. Наблюдается гипостенурия (относительная плотность мочи 1,005—1,01). Выделение повышенного количества гипотоничной мочи отражает состояние канальцевой недостаточности. Происходит потеря натрия, калия и хлора. Полиурия еще не приводит к ликвидации азотемии. Лечение в этой стадии ОПН направлено на поддержание водно-электролитного баланса, КОС, снижение катаболизма, коррекцию анемии и борьбу с инфекцией. ^ Показано срочное деблокирование мочевых путей (эндоскопическим или хирургическим методом). При восстановлении нормального пассажа мочи ОПН в большинстве случаев быстро ликвидируется. Диализные методы применяются в тех случаях, когда, несмотря на восстановление проходимости моче вых путей, сохраняется анурия и нарастает гиперкалиемия. Это наблюдается при апостематозном нефрите, уросепсисе. ^ Малобелковая диета значительно улучшает самочувствие больных с ХПН. Выбор диеты определяется стадией ХПН. При уровне креатинина меньше 0,25 ммоль/л рекомендуется диета с содержанием белка 0,9—1,0 г/кг (60 г/сут) и энергетической ценностью не ниже 35 ккал/кг (146,51 кДж/кг). Используются преимущественно растительные белки. При уровне креатинина от 0,25 до 0,5 ммоль/л прием белка ограничивается до 0,5 — 0,6 г/кг, калия — до 2,7 г/сут, фосфора — до 700 мг/сут. Энергетическая ценность диеты должна составлять 35-40 ккал/кг (146,51 -167,44 кДж/кг). Диетическая тактика при уровне креатинина более 0,5 ммоль/л заключается в резком ограничении белка до 0,3 — 0,4 г/кг (25 г/сут), калия — до 1,6 г/сут, фосфора — до 400 мг/сут. Энергетическая ценность диеты должна быть не ниже 35 ккал/кг (2700 — 2900 ккал/сут, или 11302,2-12 139,4 кДж/сут). Энтеросорбция применяется для выведения азотистых шлаков через пищеварительный канал. Используются различные энте-росорбенты (энтеросгель, энтеродез и др.). Коррекция анемии наиболее эффективна при использовании рекомбинантного эритропоэтина (ЭПО). Лечение ЭПО показано при относительно удовлетворительных показателях гематокрита (29 — 30 %). ЭПО вводится подкожно (20—100 ед/кг) один раз в неделю. Железодефицит, развивающийся на фоне лечения ЭПО, корригируется приемом сульфата железа с витамином С. Гипокальциемия корригируется метаболитами витамина С (оксидевит, кальци-триол). Поддержание водно-солевого баланса имеет большое значение, так как при ХПН легко возникает сдвиг как в сторону гипергидратации, так и в сторону дегидратации. При этом могут наблюдаться гипер- или гипонатриемия, гипер- или гипокалиемия. Водно-солевой баланс поддерживается соответствующим приемом жидкости и солей. Метаболический ацидоз стимулирует выход калия из клеток и усиливает гиперка-лиемию. Он вызывает одышку, слабость и снижает трудоспособность. В начальной стадии ХПН для лечения ацидоза применяют натрий гидрогенкарбонат (3 — 4 г/сут) внутрь или цитраты (80 мэкв/сут). Если снижение уровня гидрогенкарбонатов крови продолжается, дозы гидрогенкарбонатов и цитратов увеличивают. Декомпенсированный метаболический ацидоз требует внутривенного введения натрий гидрогенкарбоната в виде 8,4 % раствора в количестве, зависящем от дефицита буферных оснований (BE): 8,4 % раствор (мл) = 0,3 BE • Масса тела (кг). Артериальная гипертония, являющаяся характерным осложнением ХПН, подлежит коррекции, поскольку приводит к прогрессированию ХПН по типу «порочного круга». Гипотензивная терапия проводится длительно и непрерывно. Оптимальный уровень АД, при котором поддерживается достаточный почечный кровоток, находится в пределах 130/80 — 85 мм рт. ст. Лечение гипертонии осуществляется различными гипотензивными препаратами (клофелин, р-б локаторы, б локаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ). Препараты и их дозы подбираются индивидуально, начиная с малых доз, и постепенно увеличиваются до терапевтического уровня. ^ К активным методам лечения ХПН относят гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантацию почки. Показания к активному лечению ХПН. Диализное лечение больных ХПН показано на основании клинических и биохимических данных. Оцениваются в динамике показатели креатинина, мочевины, калия и КОС крови. Показанием к началу диализной терапии больных с ХПН является снижение СКФ ниже 10 мл/мин (соответственно повышение креатинина крови до 1,0 ммоль/л), т. е. наступление терминальной стадии ХПН. Также показанием может быть тяжелая гиперкалие-мия (К+ > 6,5 мэкв/л), злокачественная артериальная гипертония с признаками застойной сердечной недостаточности, значительная гипергидратация с риском отека легких или мозга, декомпенсированный метаболический ацидоз. Гемодиализ заключается в обмене веществ между кровью больного и диализи-рующим раствором, проходящим через полупроницаемую мембрану. В основе гемодиализа лежат механизмы диффузии и ультрафильтрации (конвективный транспорт). При диффузии происходит перенос через мембрану небольших молекул по градиенту концентрации. Мелкие молекулы (мочевина, креатинин, фосфор, калий) диффундируют через мембрану по градиенту концентрации из крови в диализат. Ионы кальция и гидрогенкарбоната переходят по концентрационному градиенту из диализата в кровь. В результате диализа из крови удаляются низкомолекулярные токсины, а плазма крови обогащается молекулами с более низкой концентрацией. Ультрафильтрация направлена на удаление воды из циркулирующей крови больного. Растворенные вещества вместе с водой переносятся через полупроницаемую мембрану из области с более высоким в область с более низким гидростатическим давлением. За один сеанс гемодиализа путем ультрафильтрации может быть удалено до нескольких литров избыточной воды. ^ Метод вне-почечного очищения крови больного в терминальной стадии ХПН, при котором брюшина выступает в роли полупроницаемой мембраны. Капилляры брюшины доставляют кровь для обмена (около 70 мл/мин) к месту контакта с диализирующим раствором, а диализат подается в брюшную полость через катетер, введенный через переднюю брюшную стенку. Силиконовый катетер с двумя дакроновыми манжетами устанавливается в брюшной стенке таким образом, что одна манжета располагается сразу над брюшной полостью, а вторая -подкожно. Дакроновые манжеты прорастают соединительной тканью, что препятствует попаданию бактерий с поверхности кожи. Диализирующий раствор вводится в брюшную полость. Он сбалансирован по составу электролитов и содержит глюкозу в высокой концентрации. Уремические токсины диффундируют в брюшную полость через капилляры брюшины, интер-стиций и перитонеальный мезотелиальный слой. Удаление избытка воды из организма осуществляется посредством осмоса. В диализирующий раствор добавляют глюкозу, и избыток воды по осмотическому градиенту переходит из крови в диализат. Концентрация глюкозы в диализате может составлять 1,5%,2,5и4,25%, что позволяет менять скорость удаления жидкости. Количество диализата, вводимого в брюшную полость, колеблется в зависимости от обстоятельств от 0,5 до 3 л. Удаление диализирующего раствора проводится через промежутки времени от получаса до двух часов. Замена диализата происходит 4 — 5 раз в течение дня. Ночью раствор остается в брюшной полости. Процедура замены диализата на свежий занимает 10 — 20 мин. Перитониальный диализ в определенных ситуациях имеет преимущество по сравнению с гемодиализом. При его применении лучше удаляются высокомолекулярные токсины, отпадает необходимость в гепаринизации крови больного, отсутствуют гемодинамические нарушения, свойственные гемодиализу. Наиболее вероятным осложнением при перитонеальном диализе является перитонит. Профилактика перитонита основана на обучении больного самостоятельному асептическому и безопасному проведению диализа. ^ Любой пациент с терминальной стадией ХПН считается потенциальным кандидатом на трансплантацию почки. Пересадка почки стала общепринятым методом лечения терминальной стадии ХПН и для многих больных представляет наиболее физиологичную и хорошо переносимую форму заместительной терапии. В США ежегодно выполняются 10 — 12 тыс. трансплантаций почек. Органы для пересадки получают от живых доноров (родственники или посторонние лица), а также от трупов людей, умерших внезапной смертью. Чаще всего это лица, пострадавшие от черепно-мозговой травмы, у которых диагностируется «смерть мозга». Успех операции зависит прежде всего от тканевой совместимости донора и реципиента. У каждого человека индивидуальный «тканевый тип» определяется антигенами на поверхности лейкоцитов человека (HLA), информация о которых локализована на коротком плече 6-й хромосомы. Несоответствие набора HLA-антигенов (их всего шесть) у донора и реципиента ведет к развитию иммунологических реакций, направленных на отторжение трансплантата. Для предотвращения реакции отторжения проводится иммуносупрессивная терапия, включающая применение корти-костероидов в больших дозах, циклоспорина и азатиоприна. Используются также препараты поликлональных и монокло-нальных антител против лимфоцитов. Средняя продолжительность функционирования трансплантата трупной почки на сегодня достигает 8 лет. Удовлетворительная функция трансплантата в течение одного года после операции составляет 80%. ^ Основными структурными компонентами печени являются сосуды, собственно печеночная клетка, желчные протоки, система мононуклеарных фагоцитов. Нарушение со стороны любого из этих структурных образований может привести к недостаточности печени, например, гипоксия, развивающаяся в результате уменьшения доставки кислорода из-за нарушения проходимости сосудов или снижения содержания в крови кислорода. Недостаточностью органа может также сопровождаться нарушение проходимости желчных протоков вследствие их механической закупорки камнем. ^ 6.1.1. Анатомия сосудов и макроциркуляция в печени В норме кровоток в печени составляет примерно 1600 мл/мин, или 1 мл/г в 1 мин. Это примерно соответствует 25 % величины сердечного выброса. При этом печень обладает двумя источниками кровоснабжения: 75 % крови поступает по системе воротной вены, а 25 % — из печеночной артерии. Это соотношение может существенно колебаться в различных клинических ситуациях. В v. portae кровь поступает из верхней мезентериальной вены и из селезеночной вены. Объем кровотока по воротной вене составляет 1200 мл/мин, давление в ней колеблется в пределах 5—10 мм рт. ст. Такой большой объем крови, поступающей к печени по v. portae, обеспечивает доставку веществ от органов пищеварительного канала, многие из которых в последующем подвергаются в печени метаболизму. Кроме этого, в крови v. portae также содержатся гепатотрофические факторы, в частности глюкагон и инсулин поджелудочной железы. Воротная вена в области ворот печени делится на две ветви: правая следует к правой доле печени, левая — к левой. Обычно левая ветвь снабжает кровью квадратную и хвостатую доли печени. Кровоток в воротной вене, как правило, носит ламинарный характер. Вследствие этого кровь из разных источников v. portae смешивается мало. В левую ветвь воротной вены преимущественно поступает кровь из селезенки. Здесь определяется повышенное количество непрямого билирубина, железа, продуктов разрушения билирубина. В левую ветвь также поступает кровь от нижней половины толстой кишки, содержащая много продуктов, образующихся при гниении и брожении в кишках. В правую ветвь воротной вены в основном поступает кровь от тонкой кишки, где происходит всасывание продуктов пищеварения. Печеночная артерия формируется ветвями чревного сплетения. По ней поступает около 400 мл крови в минуту. Давление в этой артерии эквивалентно системному артериальному давлению. В связи с тем что печень преимущественно получает кровь из v. portae, удовлетворение 60 — 70 % потребности органа в кислороде также происходит за счет кровотока через воротную вену, остальная часть — за счет кровотока по печеночной артерии. Отток крови от печени осуществляется по печеночным венам, давление в которых составляет примерно 5 мм рт. ст. и менее. В большинстве случаев имеется три печеночные вены. Но их количество может быть и больше. Vv. hepaticae впадают в нижнюю полую вену ниже места ее проникновения через отверстие в сухожильной части диафрагмы. По внутрипеченочным разветвлениям воротной вены и печеночной артерии кровь поступает в микроциркуляторное русло кровеносной системы печени — в синусоиды, а из них — в отводящие сосуды печени. При этом в местах впадения сосудов в синусоиды, а также последних в печеночную вену расположены гладкомышеч-ные сфинктеры, которых в печени больше, чем в каком-либо другом органе. Те из них, что расположены до синусоидов, регулируют приток крови к последним; сфинктеры, расположенные в выводящих венозных сосудах печени, регулируют отток крови из органа. Вследствие этого с учетом значительного общего объема синусоидов печень обладает мощным запасом циркуляции: в ней может скапливаться до 1,5 л крови. Кроме того, благодаря попеременному действию различных сфинктеров синусоиды содержат преимущественно или артериальную, или венозную кровь. Так, во время пищеварения кровоток в печени за счет портального кровообращения увеличивается и на высоте пищеварения может достигать 100 литров в час. Давление в воротной вене колеблется в пределах 5—10 мм рт. ст., в печеночной артерии — соответствует системному — 100—120 мм рт. ст., в печеночной вене — 5 мм рт. ст. и менее. Несмотря на большую разницу давлений в воротной вене и печеночной артерии, давление на уровне внутрипеченочных анастомозов этих сосудов невелико. Как следствие, градиент давления между капиллярной сетью печени и печеночными венами также очень мал. Этим объясняется медленный кровоток через печень, что, в свою очередь, обуславливает возможность неодинакового снабжения кислородом внутрипеченочных структур. Кровь из синусоидов первоначально достигает периферических отделов печеночной дольки. По мере кровотока к центру дольки содержание кислорода в крови уменьшается. При этом следует учитывать, что основная масса крови поступает к печени по воротной вене и имеет более низкое по сравнению с артерией содержание кислорода. Только при нормальном кровоснабжении печени центральные отделы печеночной дольки снабжаются кислородом в достаточной степени. При уменьшении кровотока они сразу начинают страдать от гипоксии. Печень, как и головной мозг, является органом, чувствительным к гипоксии. Она осуществляет свои функции нормально тогда, когда потребление кислорода ею составляет 20 % общего потребления кислорода организмом. Гипоксия печени ведет к изменениям, которые можно объединить в четыре основные группы: анатомические, метаболические, токсические, инфекционные. Анатомические отклонения характеризуются следующим. Гипоксия вызывает отек, дегенеративные и деструктивные изменения в печеночной клетке, которые первоначально в силу особенностей кровотока в печени максимально выражены в центре печеночной дольки. Отек гепатоцитов ведет к еще большему замедлению кровотока по капиллярам и про-грессированию гипоксии от центра к периферии печеночной дольки. Приведенные механизмы объясняют возникновение патоморфологического симптома гипоксии печени любого происхождения — центрального печеночного некроза. Чувствительность к гипоксии разных сосудов печени неодинакова. Наиболее чувствительны отводящие сосуды органа. Вследствие этого гипоксия приводит к застою крови в печени и внутренних органах, что еще больше усугубляет гипоксию органа. Гепатоцит содержит множество ферментов. Гипоксия прямо или опосредованно изменяет функцию большинства из них, обуславливая метаболические отклонения в организме. Прежде всего нарушается углеводный обмен. Это проявляется активацией гликогенолиза и гипергликемии. При улучшении доставки кислорода гликемия относительно быстро нормализуется. Дополнительным признаком восстановления окислительных процессов в таких случаях может быть гипокалиемия. Механизм активации гликогенолиза при гипоксии печеночной клетки обусловлен опосредованным выбросом адреналина в ответ на недостаток кислорода. Еще одним примером влияния гипоксии на метаболические процессы в печени является угнетение секреции желчи вплоть до полного прекращения ее образования. Этим можно объяснить обнаружение в крови у таких больных повышенной концентрации прямого и непрямого билирубина. Кроме того, при гипоксии печени могут развиваться различные нарушения обмена жиров и белков. Токсический аспект воздействия гипоксии на печень также обусловлен влиянием на ферментные системы органа. В результате нарушения действия ферментов могут накапливаться промежуточные продукты обмена веществ, удлиняться метаболизм лекарственных соединений, в том числе и средств для наркоза. Микробиологические последствия влияния гипоксии на печень обусловлены тем, что у большинства людей в желчных протоках содержится анаэробная микрофлора. Ее вирулентность подавляется определенной концентрацией кислорода. Уменьшение его количества при гипоксии может способствовать проникновению в кровоток как самих бактерий, так и их токсинов. Основными направлениями ликвидации гипоксии печеночной клетки являются: устранение причины недостатка кислорода, улучшение кровотока в печени и окси-генации притекающей крови. Поскольку в норме во внутрипеченочном кровотоке обычно задействовано 20 — 25 % синусои-дов, для ликвидации гипоксии гепатоцита можно применять лекарственные средства, увеличивающие кровоток в печени: эуфил-лин, никотиновую кислоту. Повысить содержание кислорода в крови, притекающей к печени, можно с помощью методики «интестинального дыхания». Гемоглобин эритроцитов в системе воротной вены насыщен кислородом примерно на 50 %, в печеночной артерии — на 95 — 96 %, в крови, оттекающей от печени, — на 18 %. Таким образом, степень потребления кислорода печенью значительна. В силу максимальности насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови печеночной артерии в норме увеличение системной оксигенации путем повышения фракционной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе не приведет к существенному росту содержания кислорода в крови печеночной артерии, тогда как степень насыщения гемоглобина кислородом в крови портальной вены останется низкой. Это обуславливает возможность дозированного введения в верхние отделы пищеварительного канала кислорода с целью увеличения насыщения гемоглобина кислородом в крови воротной вены (методика «интестинального дыхания»). Большая часть крови поступает к печени по воротной вене уже после ее прохождения по системе капилляров органов брюшной полости. В связи с этим концентрация вводимого парентерально препарата в крови, поступающей в печень, может быть существенно ниже той, которая необходима для достижения терапевтической цели. Как свидетельствуют результаты некоторых исследований, концентрация антибиотика в системе воротной вены по сравнению с исходной уменьшается в 3-6 раз. А для эрадикации возбудителя при холангите необходимо, чтобы концентрация антибиотика превышала минимальную ингибирующую концентрацию инфекта в 3 — 8 раз. Это не всегда удается реализовать при парентеральном введении антибиотиков: для большинства из них, даже при использовании максимальных терапевтических доз препарата, не удается обеспечить эффективную терапевтическую концентрацию в очаге гнойно-воспалительного процесса в печени. Этим объясняются преимущества перорального применения антибиотиков в таких случаях. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям