Методические разработки практического занятия для студентов Учебная
|
Скачать 2.42 Mb.
|
|
^ 6.4.1. Роль печени в эритропоэзе С 9-й по 24-ю неделю внутриутробного развития гемопоэтическая активность плода связана преимущественно с печенью. Печеночный период кроветворения является вторым в последовательной смене кроветворных органов плода, сменяя желточный (первые очаги кроветворения появляются на 19-й день развития эмбриона в так называемых кровяных островках, расположенных в стенке желточного мешка). После дифференциации костной ткани и костного мозга печеночный период сменяется костномозговым (медуллярным) кроветворением. С этого момента гемопоэти-ческие клетки полностью исчезают из печени. Но при нарушении функции костного мозга или при миелопролифератив-ных заболеваниях активность гемопоэти-ческих клеток в печени может восстанавливаться. Роль печени в гемопоэзе также связана с ее участием в обмене витамина В12 и фолиевой кислоты. Давно замечено, что одним из эффективных антианемических средств является сырая печень и препараты, полученные из нее. Были проведены эксперименты по выявлению антианемического фактора, изучению его строения и механизма действия. Результатом стало выделение витамина В12. Печень является основным депо витамина Bj2 в организме, куда витамин поступает с пищей животного происхождения (печень, почки, сердце, мышцы и другие органы). Из печени витамин В12 попадает в костный мозг, где используется в процессах кроветворения. Фолиевая кислота необходима для нормального протекания процессов образования эритроцитов и лейкоцитов. Печень накапливает активную форму расщепленной фолиевой кислоты в организме — тет-рагидрофолат, участвующий в различных биохимических процессах. Заболевание печени часто сопровождается анемией, чье развитие обусловлено следующими причинами: 1. Нарушается необходимый для нормального гемопоэза обмен веществ. 2. Эритроциты распадаются в большем, чем обычно, количестве. Это происходит вследствие часто сопутствующего патологии печени гиперспленизма, а также уменьшения длительности жизни эритроцита, поскольку состав и функции клеточной мембраны нарушаются в результате отклонений от нормы обменных процессов. 3. Развивается кровопотеря в связи с портальной гипертензией на фоне цирроза печени. Это может также обуславливаться сопутствующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно при алкоголизме). Анемию усугубляют тромбоцитопения и нарушение свертывания крови. Тяжелому поражению печени часто сопутствует лейкоцитоз. Он обусловлен нарушением функции системы мононуклеар-ных фагоцитов и проникновением микроорганизмов из просвета кишки в системный кровоток. В отдельных случаях этот же механизм является причиной лейкопении. При патологии печени могут развиваться тромбоцитопения и тромбоцитопатия. Механизмы их следующие. 1. Часто сопутствующий гиперспленизм. 2. Нарушение клеточной мембраны тромбоцитов в связи с патологией обмена веществ, развитием ДВС-синдрома. Это ведет к нарушению агрегации тромбоцитов. 3. Нарушение образования тромбоцитов в костном мозгу вследствие нарушения обмена веществ. 4. У некоторых пациентов с вирусными гепатитами причиной тромбоцитопе-нии может быть выработка антитромбо-цитарных антител. ^ Гем является составной частью гемоглобина. Он синтезируется в большинстве тканей организма. В костном мозгу происходит его включение в состав гемоглобина. В других клетках гем используется при синтезе компонентов цепи переноса электронов — цитохромов и родственных им соединений. Промежуточными соединениями процесса образования гема являются порфирины (рис. 6.8). Синтез непосредственного предшественника гема -протопорфирина наиболее активно протекает в печени и в эритроцитах. Группу метаболических заболеваний, при которых имеются дефекты ферментов биосинтеза гема, характеризующихся избыточным накоплением и экскрецией порфиринов и их предшественников, называют порфириями. Клинические их проявления разнообразны и могут варьировать от достаточно ярких до стертых. При этом главными клиническими проявлениями являются неврологические (психоз, вегетативная дисфункция, периферическая нейропатия, боль в животе) и кожные на   рушения (чаще всего фотосенсибилизация). Нейропсихические отклонения главным образом характерны для порфирий, в основе которых лежат дефекты ферментов, участвующих в начальных этапах метаболической цепочки синтеза гема. Дефекты ферментов и накопление субстратов на последующих этапах преимущественно ведут к кожным проявлениям. Различные дефекты синтеза гема лежат в основе выделения типов порфирий (табл. 6.3). А с учетом того, что синтез протопорфирина наиболее активно протекает в печени и эритроцитах, порфирий делят на печеночные и эритропоэтические. При этом для острых печеночных порфирий (острая перемежающаяся порфирия, наследственная копропорфирия и вариегатная порфирия) характерны обострения с нейропсихичес-кой симптоматикой, рвотой, абдоминальными коликами и периферической нейропа-тией. Важным моментом является то, что обострение возникает под воздействием лекарств, индуцирующих ферменты печени, включая препараты для наркоза — барбитураты, кетамин, пентазоцин, галотан. Факторами, вызывающими обострение печеночных порфирий, также могут быть алкоголь, пероральные контрацептивы, беременность, предменструальный период. Подобно гемофилии, печеночную порфи-рию называют «королевской болезнью», так как она передавалась по наследству в королевских домах Ганновера и Пруссии, а также в семье Стюартов (помешательство короля Англии Георга III связывали с этим заболеванием). Поздняя кожная порфирия, а также эритропоэтические порфирий обычно не сопровождаются острыми неврологическими расстройствами. Препараты для наркоза на них влияния не оказывают. Основным клиническим проявлением этих видов порфирий являются поражения кожи, чаще всего фотосенсибилизация. ^ Печень играет ведущую роль в трансформации многих гормонов. Так, она является основным местом разрушения инсулина: примерно 50 % инсулина, секре-тируемого поджелудочной железой, разрушается в печени после первого же пассажа крови. Превращение основного секреторного компонента щитовидной железы — тироксина (Т4) в активную форму — трийодтиронин (Т3) также осуществляется в печени. Здесь же может происходить и инактивация гормонов щитовидной железы. Таким образом, печень оказывает влияние на суммарную активность и распределение гормонов щитовидной железы между внутри- и внеклеточным водным пространством. Печень является основным местом инактивации стероидных гормонов — глюко-кортикоидов, андрогенов, эстрогенов, аль-достерона. Она активно влияет на гомео-статическую регуляцию уровня глюкокор-тикоидных гормонов; синтезирует специфический транспортный белок крови — транскортин, который связывает гидрокортизон, делая его временно неактивным. При патологии печени нарушается обмен глюкокортикоидных гормонов. С участием высокоактивной моноами-ноксидазы и гистаминазы в печени инакти-вируются серотонин и гистамин. Вследствие поражения печени концентрация этих гормонов в крови может увеличиваться. Таким образом, недостаточность печени сопровождается значительными эндокринными нарушениями. ^ Печень представляет собой самый большой орган системы мононуклеарных фагоцитов. Более 10 % массы органа представлено клетками Купфера. Они являются подвижными макрофагами, образуются из моноцитов крови и имеют ограниченную способность к делению. Купферовские клетки выполняют защитную функцию, поглощая состарившиеся клетки, инородные частицы, опухолевые клетки, бактерии, дрожжи, вирусы и паразиты. Они захватывают и перерабатывают денатурированные белки, накапливающийся при ДВС-синдроме фибрин, а также атероген-ные липопротеины низкой плотности. Купферовские клетки активируются при синдроме системного воспалительного ответа. При этом они вырабатывают и /или потенцируют медиаторы воспаления, выделяя фактор некроза опухолей, интерлей-кины, коллагеназы, лизосомальные гидролазы и другие соединения. Этому способствует то, что данные клетки содержат специфические мембранные рецепторы, в частности, для фрагмента Fc иммуноглобулина и компонента С3ь комплемента, играющих важную роль в представлении антигена. Выделяющиеся при активации купферовских клеток биологически активные вещества оказывают как системное, так и локальное (печень) действие, хотя сам этиологический фактор (например, эндотоксин грамотрицательных микроорганизмов) может и не оказывать на печень токсического влияния. Эти процессы обуславливают увеличение границ печени, а также возможность нарушения функции печени при синдроме системного воспалительного ответа. Купферовские клетки печени защищают системный кровоток от поступающих в воротную вену из просвета кишок микроорганизмов. Но нарушение функции системы мононуклеарных фагоцитов при печеночной недостаточности может сопровождаться попаданием бактерий в системный кровоток с последующим развитием бактериемии и сепсиса. Относительная недостаточность системы мононуклеарных фагоцитов печени может развиваться при критических состояниях любой этиологии. В таких случаях нарушение состояния слизистой оболочки кишок вследствие уменьшения кровотока и действия других повреждающих факторов сопровождается массивной транслокацией микроорганизмов из просвета кишок в воротную вену, превышающей способность печеночной системы мононуклеарных фагоцитов к их обезвреживанию. Кроме того, развитию сепсиса при критических состояниях способствует целый ряд дополнительных факторов, например, уменьшение функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов, снижение содержания в крови фибронектина, опсонинов, хемоаттрак-тантов и другие. Недостаточность системы мононуклеарных фагоцитов может формироваться не только вторично — как следствие печеночной недостаточности или превышения функциональной активности системы в результате транслокации микроорганизмов из просвета кишок. В отдельных случаях инфекционные осложнения могут быть следствием первичного поражения системы мононуклеарных фагоцитов (например, при поступлении в организм некоторых токсических веществ). ^ 6.7.1. Клинические симптомы нарушения функции печени Асцит. Характеризуется накоплением свободной жидкости в брюшной полости. Возникающая при заболеваниях печени портальная гипертензия является не единственным фактором образования асцита. Его формирование сопровождается избыточным накоплением натрия в организме. Гипернатригистия со значительным накоплением натрия в межклеточном пространстве имеет место даже тогда, когда концентрация этого катиона в крови снижена. Несмотря на гипернатриемию функция почек направлена на сохранение натрия и суточная его экскреция с мочой уменьшена. Задержка натрия при заболеваниях печени, предшествующая накоплению ас-цитической жидкости, предрасполагает к задержке жидкости в организме и формированию отечного синдрома. Наблюдающееся в последующем преимущественное накопление жидкости в брюшной полости связано с портальной гипертензией. Синусоидальная портальная гипертензия приводит к усилению продукции лимфы в печени. Лимфа из сосудов печени пропотевает в брюшную полость, и устанавливается динамическое равновесие с процессом всасывания ее в кишечные капилляры. Общее количество белка в асци-тической жидкости меньше, чем в плазме, но соотношение белковых фракций сохраняется. Содержание белка в асцитической жидкости может увеличиваться при развитии у таких пациентов перитонита. При этом следует учитывать, что асцитическая жидкость может инфицироваться без видимой причины. Таким образом, анализ количества белка и качественного соотношения белковых фракций в асцитической жидкости является диагностическим критерием перитонита у больных с асцитом. Основной теорией, объясняющей накопление натрия в организме при асците, является теория «недостаточного наполнения сосудистого русла». В соответствии с ней эффективный ОЦК, т. е. та часть ОЦК, которая реально участвует в циркуляции и оказывает регулирующее влияние на функцию волюморецепторов, при формировании асцита уменьшен. Уменьшение эффективного ОЦК обусловлено повышенным венозным давлением в портальной системе, расширением висцеральных и периферических сосудов с открытием артерио-венозных шунтов, гипоальбумине-мией. Этот процесс сопровождается активацией волюморецепторов. В результате активируется ренин-ангиотензин-альдосте-роновая система, наблюдается повышенная активность симпатической нервной системы с увеличением концентрации нор-адреналина, а также уменьшается образование вазодилататора почечных сосудов — простагландина Е2. Следствием активации симпатической нервной системы и уменьшения образования простагландина Е2 является повышение тонуса сосудов почек, а в результате активации альдостерона происходит усиленная реабсорбция натрия в канальце нефрона. Боль. Чувство тяжести, давления и ноющие боли в правом подреберье возникают вследствие растяжения фиброзной оболочки печени и преимущественно характерны для вирусного гепатита, застойной сердечной недостаточности, внепеченочного холестаза. Боли в правом подреберье могут быть также связаны с воспалительным поражением капсулы печени, спаечным процессом между фиброзной оболочкой и париетальной брюшиной, раком, абсцессом печени. ^ Может быть обусловлен дефицитом витамин-К-зависи-мых факторов свертывания крови вслед- ствие внутри- и внепеченочного холеста-за (холемический геморрагический диатез) и недостаточностью самого гепатоцита. Обычно вначале появляется склонность к образованию петехий, что связано с дефицитом факторов протромбинового комплекса. Позднее появляется склонность к образованию гематом. Это вызвано усугублением дефицита факторов протромбинового комплекса, дефицитом других факторов свертывания крови, а в некоторых случаях — развитием ДВС-синдрома. ^ Характеризуется уменьшением выделения мочи, азотемией. При этом часто имеет место гипо-натриемия, сниженное общее сосудистое сопротивление, иногда с развитием гипо-тензии. Исследованиями морфологические нарушения в почках обычно не выявляются, что свидетельствует о функциональной природе почечной недостаточности. Это подтверждается также фактами восстановления функции почек после трансплантации печени. В основе патогенеза лежит ограничение скорости клубочковой фильтрации вследствие вазоконстрикции сосудов. Из-за исходной почечной вазоконстрикции незначительная кровопотеря или перераспределение крови, даже без существенного снижения системного артериального давления (например, кровопотеря при ва-рикозно расширенных венах пищевода, при применении диуретиков, при парацен-тезе при асците, диарее, рвоте) может приводить к быстрому прогрессированию ге-паторенального синдрома. Механизм почечной вазоконстрикции окончательно не ясен. Он связан с уменьшением эффективного ОЦК так, как это имеет место при асците. Но восполнение ОЦК инфузионными средами с увеличением почечного кровотока дает кратковременный эффект. Поэтому уменьшение эффективного ОЦК является не единственным механизмом гепаторенального синдрома. Его реализация обусловлена также дисбалансом между сосудосуживающим простагландином тромбоксаном А2 и сосудорасширяющим простагландином простациклином Е2, вырабатываемым в почках. В развитии гепаторенального син- • дрома участвуют такие сосудосуживающие > соединения, как эндотелии-1, эндотелин-2, лейкотриены, NO, а со стороны сосудов : выявлено повышение чувствительности к сосудосуживающему действию аденозина. • Дисбаланс между сосудосуживающими ; и сосудорасширяющими соединениями обуславливает наблюдающееся у больных преобладание наряду с почечной вазокон-стрикцией расширения артерий во внепо- : чечных сосудах и склонность к возникновению гипотензии. Желтуха. Одним из важнейших симптомов поражения печени является желтуха. Она может быть обнаружена при ? уровне билирубина в сыворотке крови 34 мкмоль/л и становится явной при би- ? лирубинемии 120 мкмоль/л. Раньше всего она выявляется на склерах и слизистой оболочке мягкого неба. В отдельных случаях желтушное окрашивание бывает парциальным — в области носогубного треугольника, лба, ладоней. При интенсивной желтухе с наличием прямого билирубина ; цвет кожи со временем становится зеленовато-желтым из-за окисления билиру- . бина в биливердин. Дифференциальная диагностика различных видов желтух приведена ниже. Желтуха возникает преимущественно • вследствие неспособности гепатоцитов метаболизировать билирубин. Поэтому это заболевание в некоторой степени являет ся маркером недостаточности функции ге патоцита. Если же основным механизмом формирования недостаточности печени является развитие портокавального шунта, то желтуха может вообще отсутствовать. Истощение. Обусловлено нарушением метаболизма в печени, синтеза белка в тканях, а также анорексией и неправильным режимом питания. Ксантомы. Это внутрикожные желтые бляшки, обычно располагающиеся в ладонных складках, под молочными железами, на шее, груди или спине. Разновидностями ксантом являются ксантелазмы -плоские или слегка возвышающиеся мягкие образования желтого цвета вокруг глаз. На поздних этапах поражения печени возможно появления туберозиых ксантом. Они обычно локализуются на разгибательных поверхностях, особенно в области лучезапястных, локтевых, коленных суставов, лодыжек, ягодиц, в местах, подвергающихся давлению, в рубцах. При этом сухожильные влагалища поражаются редко, но могут поражаться кости, периферические нервы. Происхождение ксантом связано с повышением содержания в крови липидов, особенно при длительном холестазе. Ксантомы могут наблюдаться также при других заболеваниях, сопровождающихся гиперлипидемией: атеросклерозе, сахарном диабете, гипотиреозе, эссенциальной гиперлипидемии. Кожный зуд. Холестаз сопровождается кожным зудом. Долгие месяцы и годы зуд может оставаться единственным симптомом заболевания. Его возникновение связывают с депонированием желчных кислот в печени. Однако в последнее время появились сообщения, опровергающие подобное представление: с помощью точных биохимических тестов не удается выявить корреляцию между степенью зуда и концентрацией эндогенных желчных кислот в сыворотке и коже; в терминальной стадии печеночной недостаточности кожный зуд может исчезать, в то время как концентрация желчных кислот в сыворотке остается повышенной. Предполагается, что возникновение зуда связано с синтезирующимися в печени и экскрети-рующимися в желчь соединениями, воздействующими на центральные нейротрас-миттерные механизмы, в частности эндогенные опиоидные пептиды. Лихорадка. Во многих случаях поражения печени развивается лихорадка. Она может вызываться такими факторами: 1. Непосредственное инфекционное поражение печени. Так, температура может повышаться в преджелтушной стадии острого вирусного гепатита. 2. Транс локация микроорганизмов в системный кровоток при холангите. В таких случаях повышение температуры может быть ремитирующим или гектическим с ознобом. 3. Транслокация микроорганизмов в системный кровоток из просвета кишки при тяжелом поражении печени. Причины бактериемии при печеночно-клеточной недостаточности могут быть следующие: нарушение функции клеток Купфера; проникновение микроорганизмов из воротной вены в системный кровоток через портосистемные коллатерали; часто сопутствующее недостаточности функции печени нарушение функции полиморфноядерных лейкоцитов; снижение содержания в сыворотке защитных факторов — фибронектина, опсонинов и хемоаттрактантов, в том числе компонентов каскада комплемента. 4. Формирование у больных с недостаточностью печени отдаленных очагов инфекции. При этом особенно часто присоединяются инфекции мочевыводящих путей и пневмонии. ^ Этот симптом характеризуется ярко-красной окраской языка, имеющего гладкую, как бы лакированную поверхность. Обусловлен нарушением обмена витаминов. ^ Печеночная энцефалопатия представляет собой нейропсихический синдром, проявляющийся нарушением сознания и поведения, перепадами настроения, расстройствами интеллекта, а также неврологическими расстройствами, развивающимися вследствие прогрессирования заболеваний печени, портальной гипертензии или искусственного создания портокаваль-ных анастомозов. В качестве клинического описания печеночной энцефалопатии может быть использована клиническая классификация нейропсихических отклонений при патологии печени, в соответствии с которой выделяют следующие стадии: первая стадия проявляется спутанностью сознания, нарушением поведения, перепадами настроения, расстройствами интеллекта. Спутанность сознания на этой стадии характеризуется расстройствами сна, уменьшением числа спонтанных движений, фиксированным взглядом, заторможенностью, апатией, краткостью ответов. Изменения личности проявляются ребячливостью, игривым настроением, эйфорией, раздражительностью. Их связывают с вовлечением в процесс лобных долей головного мозга. Расстройства интеллекта характеризуются нарушением оптико-пространственной деятельности, включая нарушение гностической компоненты (узнавание пространственной фигуры или стимула) и конструктивной компоненты (воспроизведение фигуры). При начальной стадии такие отклонения можно обнаружить, применив специальные психометрические тесты, при использовании которых выявляется нарушение начертания букв, неспособность скопировать простой узор и пр. ^ характеризуется сонливостью, неадекватным поведением. Сонливость при патологии печени появляется относительно рано. При прогрессиро-вании патологии развивается инверсия нормального ритма сна и бодрствования. Неадекватность поведения может проявляться такими крайними вариантами отклонения, как мочеиспускание и дефекация в неподходящих местах. ^ характеризуется ступором, дизартрией, выраженной спутанностью сознания. При прогрессировании заболевания развивается четвертая стадия, главным признаком которой является печеночная кома. Иногда термин «печеночная кома» употребляется в широком смысле, охватывая все клинические проявления церебральной недостаточности при патологии печени. В таком случае выделяют следующие стадии печеночной комы: прекома, развивающаяся кома, ступор, кома. Печеночная энцефалопатия может быть эпизодической, со спонтанным разрешением или хронической, с неуклонным про-грессированием. Различают печеночную энцефалопатию с острым и постепенным началом. Сложным в диагностике является острое течение, для которого также характерна высокая вероятность летального исхода. В таких случаях психоневрологический дефицит может развиваться в течение нескольких часов после действия повреждающего фактора. Механизм возникновения печеночной энцефалопатии окончательно не исследован. Его связывают с нарушением обмена церебральных нейротрансмиттеров. Причиной является расстройство обмена веществ в связи с печеночно-клеточной недостаточностью, нарушение детоксициру-ющей функции печени по отношению к веществам, поступающим из кишок, а также вследствие шунтирования оттекающей от кишок крови. Нейротрансмиттеры, нарушение функции которых выявлено при печеночной энцефалопатии, приведены в табл. 6.4. Механизм портокавальной энцефалопатии, роль аммиака и глутамина, ложных нейротрансмиттеров, системы триптофан/ серотонин в развитии нарушения функции головного мозга при патологии печени изложены выше. Развитие печеночной энцефалопатии связывают также с нарушением обмена у-аминомасляной кислоты (ГАМ К) в ЦНС. ГАМ К представляет собой основной тормозной медиатор в головном мозгу. Она синтезируется в пре-синаптических окончаниях из глутамата при помощи глутаматдегидрогеназы и накапливается в везикулах. ГАМ К связывается со специфическим ГАМК-рецеп-тором на постсинаптической мембране. В составе ГАМК-рецептора выделяют собственно ГАМК-субъединицу, субъединицу связывания с барбитуратами и субъединицу связывания с бензодиазепинами. Свя-  зывание рецептора с любым из лигандов сопровождается открытием хлорных каналов, после поступления в клетку ионов хлора развивается гиперполяризация пост-синаптической мембраны и происходит торможение нервных импульсов. Предполагается, что ГАМК, синтезируемая кишечными бактериями, при патологии печени поступает в портальный кровоток, достигает ЦНС и принимает участие в развитии энцефалопатии. Имеются данные, что при печеночной недостаточности могут накапливаться эндогенные бензодиа-зепины, которые также обуславливают развитие энцефалопатии. Последнее объясняет повышенную чувствительность больных циррозом печени к бензодиазепи-нам, а также служит обоснованием попыток применения антагониста бензодиазе-пинов флумазенила для терапии печеночной энцефалопатии. К сожалению, результирующий эффект оказывается временным. Факторами, потенциально способствующими возникновению печеночной энцефалопатии, являются алкалоз и гипокалие-мия. В связи с этим требует осторожности применение салуретиков у пациентов с тяжелым поражением печени. Возможность развития энцефалопатии и комы вследствие портокавального шунтирования является основанием выделения трех клинико-патогенетических вариантов печеночной комы: 1. Эндогенная печеночно-клеточная (острая дистрофия печени, истинная кома). 2. Экзогенная (портокавальная, шунтовая, обходная, вторичная, ложная кома). 3. Смешанная. Эндогенная печеночно-клеточная кома обусловлена тяжелыми дистрофическими и некротическими изменениями паренхимы печени. Ее причинами являются вирусный гепатит, отравление гепатотропны-ми ядами (четыреххлористый углерод, те-трахлорэтанол, нитраты толуола, ядовитые грибы, сульфаниламиды, галотан). Экзогенная кома чаще всего развивается вследствие портокавального анастомозирования у больных циррозом печени. При этом обычно разрешающими факторами являются повышенное потребление белка, желудочно-кишечное кровотечение, нерациональное лечение диуретиками, эвакуация асцитической жидкости, наличие острого алкогольного гепатита. Изолированные клинико-патогенетические варианты энцефалопатии встречаются редко. Обычно можно выделить лишь преимущественный механизм развития нейропсихического дефицита. «Печеночный запах». Имеет сладковатый характер. Такой запах формирует выдыхаемый больным воздух. Этим запахом могут также обладать пот и рвотные массы. Печеночный запах имеет преимущественно кишечное происхождение, поскольку он ослабевает после дефекации и энтерального применения антибиотиков. Его возникновение обусловлено нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений, в частности накоплением продукта превращения метионина—метил-меркаптана. Это вещество образуется при подавлении нормального деметилирования поврежденной печенью. «Печеночные ладони». Пальмарная эритема — симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенара и гипотена-ра, иногда сгибательных поверхностей пальцев. Пятна бледнеют при надавливании и быстро восстанавливают окраску при прекращении давления. Пальмарная эритема чаще всего наблюдается у больных диффузными заболеваниями печени, но также встречается при беременности, септическом эндокардите, тиреотоксикозе. Предполагается, что печеночные ладони (как и сосудистые звездочки) обусловлены артерио-венозными анастомозами вследствие гиперэстрогенемии и/или нарушения соотношения эстрогенов и андро-генов. ^ Расширенные вены на передней брюшной стенке живота при патологии печени являются анастомозами между системами воротной вены и нижней и верхней полыми венами. Анастомозы вокруг пупка носят название «голова медузы». При портальной гипертензии кровь из воротной вены по коллатералям в брюшной стенке, расположенным выше пупка, поступает в верхнюю полую вену, по коллате- ралям ниже пупка — в нижнюю полую вену. При затруднении тока крови по нижней полой вене развиваются коллатерали между системами нижней и верхней полых вен, располагающимися в боковых отделах брюшной стенки. ^ Известны также под названием «паучки», «телеангиэк-тазии», «звездчатые ангиомы». Состоят из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих ножки паука. Центральная артерия звездчатой ангиомы под эпидермисом ампулообразно расширяется, выступает над кожей и распространяется в форме звезды. Сосудистые звездочки располагаются в сосудистом бассейне верхней полой вены и очень редко — ниже линии, соединяющей соски. Чаще всего они выявляются на шее, лице, предплечьях, тыльной стороне кисти. Довольно часто их можно обнаружить на слизистой оболочке верхнего неба, рта, глотки, реже — носа. Размеры сосудистых звездочек колеблются от 1 мм до 1 — 2 см. При достаточно большом размере звездочки можно наблюдать или пальпировать ее пульсацию. Сосудистые звездочки обнаруживаются преимущественно при активных поражениях печени: остром и хроническом активном гепатите, циррозе печени, циррозе-раке. Иногда единичные сосудистые звездочки возникают у здоровых людей, чаще всего на 2 —5 месяце беременности, а после родов в течение двух месяцев они исчезают. Улучшение функционального состояния печени сопровождается уменьшением количества сосудистых звездочек или их исчезновением. Кроме того, звездочка может исчезать при уменьшении артериального давления вследствие шока или кровотечения. Из звездочки может возникать профузное кровотечение. Механизм возникновения сосудистых звездочек связывают с повышением количества эстрогенов. Это объясняет возможность появления сосудистых звездочек во время беременности. Эстрогены способствуют увеличению и дилатации спиральных артерий эндометрия. Возможно, аналогичный механизм лежит в основе возникновения и кожных звездочек при печеночной недостаточности: печень инактивирует эстрогены. Существует точка зрения, что механизм формирования звездочек обусловлен не столько увеличением : концентрации эстрогенов, сколько нарушением соотношения эстрогенов и андрогенов. Феминизация. О повышением активности эстрогенов связана также наблюдающаяся у некоторых больных, преимущественно у пациентов с активным циррозом печени, феминизация. У женщин эти изменения выражены в меньшей степени. Феминизация проявляется гинекомастией, формированием женского типа оволосения. У отдельных больных может развиваться снижение либидо и потенции, ги- погонадизм, выпадение волос в местах вторичного оволосения. У женщин может нарушаться овуляция. В пременопаузе : исчезают признаки женского телосложения, особенно отложение жира в молочных железах и в области таза. Обычно эти женщины бесплодны, менструации нерегулярные, скудные или отсутствуют, но иногда могут быть обильными. «Хлопающий» тремор. Наиболее характерным неврологическим признаком печеночной энцефалопатии является «хлопающий» тремор (астерексис). Он связан с нарушением поступления афферентных импульсов от суставов и других частей опорно-двигательной системы в ретикулярную формацию ствола мозга, что : приводит к неспособности удерживать по- ► зу. «Хлопающий» тремор особенно хоро шо выявляется на вытянутых руках с рас- : ставленными пальцами или при максимальном разгибании кисти больного с : фиксированным предплечьем. При этом l иногда наблюдаются быстрые сгибатель- • но-разгибательные движения в пястно- фаланговых и лучезапястных суставах, что : сопровождается латеральным движением пальцев. Иногда гиперкинез захватывает всю руку, шею, челюсть, высунутый язык, ► плотно сомкнутые веки, появляется атак сия при ходьбе. Обычно тремор двусто ронний, но не синхронный. Он может быть более выражен на одной стороне тела, чем на другой. Во время комы тремор исче зает. ^ Наиболее частый симптом поражения печени может быть обусловлен непосредственным поражением гепатоцитов, холестазом, очаговыми поражениями печени при абсцессах, кистах, опухолях, а также развитием регенераторных узлов и фиброза при циррозе печени, застоем крови при сердечной недостаточности, эндофлебите печеночных вен. За край правой доли печени можно принять новообразования желчного пузыря, толстой кишки, правой почки. Имитировать гепатомегалию может также гепато-птоз. Эмфизема легких, экссудативный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс приводят к смещению печени книзу. Отличить действительное увеличение печени от этих состояний позволяет пальпация при различных положениях больного, а также инструментальные методы исследования. В отдельных случаях может наблюдаться сокращение размеров печени в динамике заболевания. Это является следствием не только благоприятного течения заболевания, но и развития массивных некрозов и может свидетельствовать о плохом прогнозе. ^ при заболеваниях печени связано с портальной гипер-тензией и системной гиперплазией моно-нуклеарно-фагоцитарной ткани печени и селезенки. Рост селезенки наблюдается при портальной гипертензии; при некоторых формах цирроза она по размеру больше печени; при этих же состояниях обычно имеет место и гиперспленизм. Наоборот, при застое в печени селезенка обычно увеличивается незначительно, и гиперспленизм отсутствует. В развитии гепатолиенального синдрома болезням печени принадлежит ведущая роль: более чем в 90 % случаев он обусловлен патологией именно печени. ^ При выявлении заболеваний печени не следует переоценивать значение однократного биохимического тестирования. Подтверждением этого является тот факт, что биохимический скрининг практически здоровых людей с отсутствием признаков поражения печени в 6 % случаев выявляет нарушение биохимических показателей, отражающих состояние печени, тогда как в целом частота встречаемости заболеваний печени в общей популяции составляет около 1 %. В то же время при подтвержденных заболеваниях печени отклонения со стороны биохимических показателей могут отсутствовать или быть выражены незначительно. Например, у пациентов с вирусным гепатитом С признаки поражения печени могут вообще отсутствовать вплоть до формирования выраженного поражения органа. Кроме того, ряд внепеченоч-ных факторов оказывает влияние на показатели биохимических тестов, обычно используемые для оценки функции печени (табл. 6.5). Аминотрансферазы. Аспартатамино-трансфераза (АсАТ) и аланинаминотранс-фераза (АлАТ) являются ферментами, катализирующими перенос а-аминогрупп аспартата и аланина на а-кетогруппы а-ке-тоглутаровой кислоты. АлАТ преимущественно локализована в печени, тогда как АсАТ содержится в большинстве тканей, включая сердце, скелетные мышцы, почки, головной мозг. АсАТ расположена в митохондриях и цитозоле гепатоцитов, а АлАТ — главным образом в цитоплазме. Увеличение активности аминотрансфе-раз является признаком цитолиза печеночных клеток и выхода ферментов в кровоток. При этом диагностическое значение имеет не только само по себе увеличение активности ферментов в сыворотке, но и степень увеличения их активности (табл. 6.6). Чувствительность лабораторных методов обнаружения увеличения активности ами-нотрансфераз в сыворотке возрастает при использовании дополнительного разведения биологического субстрата, подвергаемого анализу. Умеренное увеличение активности АсАТ и АлАТ в сыворотке часто обнаруживается у пациентов при жировой инфильтрации печени, неалкогольной стеаторее, хронических вирусных гепатитах. Более высокие степени увеличения активности ферментов регистрируются при острых вирусных гепатитах, некрозе печени в резуль-   тате действия лекарственных препаратов (например, ацетаминофена) или токсинов, ишемии печени вследствие цирку ляторно-го шока. При этом степень увеличения активности аминотрансфераз не всегда коррелирует со степенью некроза, выявляемого при биопсии печени, и поэтому полноценного диагностического значения не имеет. Но быстрое снижение активности в динамике заболевания может отражать массивный некроз печени и является плохим прогностическим признаком. Диагностическое значение имеет не только увеличение активности аминотрансфераз, но и отношение Ac AT : Ал AT. В частности, отношение 2 : 1 чаще встречается у пациентов с алкогольным поражением печени. В то же время увеличение АлАТ свыше 500 ед/л обычно встречается и в отсутствие алкогольного поражения печени, даже при отношении 2:0. Увеличение активности АсАТ без пропорционального роста АлАТ является следствием отличий в восстановлении печеночной АлАТ в связи с дефицитом кофактора пиридоксин-5-фос-фата. При вирусном гепатите отношение АсАТ : А л AT обычно 1 : 0, но в динамике может существенно возрастать при формировании фиброза и цирроза печени. ^ Термином «сывороточная щелочная фосфатаза» обозначают группу ферментов, катализирующих гидролиз фосфат-эфиров при щелочной реакции рН. Эти ферменты встречаются во многих тканях и органах, в частности в печени, костях, кишках, почках, плаценте. При заболеваниях печени увеличение активности плазменной щелочной фосфата-зы обычно отражает поступление фермента в кровоток и является маркером холеста-за. Существенное увеличение активности щелочной фосфатазы чаще всего наблюдается при таких заболеваниях печени и желчевыводящих путей, как внепеченоч-ная обструкция желчевыводящих путей, индуцированный приемом лекарственных средств холестаз, первичный склерозиру-ющий холангит, инфильтративные процессы в печени (амилоидоз, поражение печени при гематологических заболеваниях). Вследствие широкого распространения этого фермента его активность может увеличиваться и при других физиологических и патологических состояниях. Так, у детей с активным ростом костного скелета щелочная фосфатаза в норме может быть увеличена до трех раз. При врожденной гипо-фосфатазии, гипотиреоидизме, пернициоз-ной анемии, дефиците цинка активность щелочной фосфатазы может быть уменьшена. ^ Принято считать, что гамма-глутамилтранспеп-тидаза имеет диагностическую ценность в таких случаях:
ции активности микросомальных ферментов. В таких случаях часто отмечается жировая дистрофия печени. При фиброзе, циррозе и гепатите алкогольной этиологии одновременно с повышением активности гамма-глутамилтранспептидазы в сыворотке возрастает активность и других печеночных ферментов. Гамма-глутамилтранспептидаза является малоспецифичным маркером заболеваний печени и желчевыводящих путей. Это обусловлено тем, что активность фермента может увеличиваться при достаточно широком спектре заболеваний: при почечной недостаточности, инфаркте миокарда, заболеваниях поджелудочной железы, сахарном диабете. Повышение активности фермента может быть обусловлено также индукцией ферментов печени некоторыми лекарственными препаратами, в частности барбитуратами и фенитоином (ди-лантином). Гамма-глутамилтранспептидаза также является малоценным диагностическим маркером скрытого алкоголизма. Это обусловлено тем, что период полужизни данного фермента составляет 26 дней. Таким образом, однократный прием алкоголя с увеличением активности фермента может быть обоснованием ложно-положительного диагноза скрытого алкоголизма. В то же время у трети пациентов, злоупотребляющих алкоголем, активность фермента остается неизменной. Выявление повышенной активности гамма-глутамилтранспептидазы нередко служит поводом для проведения необоснованно большого количества исследований у пациентов, не употребляющих алкоголь или употребляющих его лишь изредка и не страдающих алкогольной зависимостью. 5'-Нуклеотидаза в печени взаимосвязана с каналикулярными и синусоидальными плазматическими мембранами. Вследствие этого увеличение активности фермента в крови отражает повреждающее влияние желчных кислот на плазматические мембраны и наблюдается при холестазе. Чаще всего исследование активности 5'-нуклеотидазы используется для верификации причины увеличения активности щелочной фосфатазы. При этом результаты исследования более специфичны, чем регистрация активности гамма-глутамил-транспептидазы. ^ Большинство циркулирующих в крови белков, в том числе и альбумин, синтезируется в печени. Концентрация альбумина в плазме зависит от интенсивности его синтеза (в организме взрослого этот показатель составляет 12 г/день), скорости его элиминации из кровотока и объема плазмы. Таким образом, уменьшение скорости синтеза альбумина, возрастание интенсивности его элиминации из крови или увеличение объема плазмы может сопровождаться гипоальбуминемией. Уменьшение концентрации альбумина может отмечаться при нарушении белково-син-тетической функции печени, при асците, больших потерях белка у пациентов с заболеванием почек, патологией пищеварительного канала и других состояниях. Вследствие длительного периода полувыведения концентрация альбумина при остром поражении печени может оставаться в нормальных пределах. В отличие от альбумина факторы свертывания крови относительно быстро элиминируются из организма. Поэтому отклонения в показателях системы свертывания крови являются более ранним биохимическим маркером нарушения белково-синте-тической функции печени, чем концентрация альбумина. При этом наименьшим периодом циркуляции в кровотоке (4 — 6 часов) обладает VII фактор свертывания крови (проконвертин). Изменения его концентрации сказываются на величине протромбинового времени (протромбино-вого индекса). Таким образом, увеличение протромбинового времени (уменьшение протромбинового индекса) может быть ранним признаком нарушения синтеза факторов свертывания крови в печени. В некоторых случаях до или одновременно с уменьшением активности VII фактора снижается концентрация IX фактора свертывания крови (фактор Кристмаса). Его дефицит приводит к удлинению активированного частичного тромбопластиново-го времени (АЧТВ). Этим объясняется необходимость оценки у пациентов с за- болеваниями печени наряду с протромби-новым временем и других показателей системы свертывания крови. Увеличение протромбинового времени может наблюдаться также и в отсутствие нарушений белково-синтетической функции печени у больных с холестазом вследствие дефицита в организме витамина К. В таких случаях дифференциально диагностическим критерием может быть реакция организма на прием витамина К (10 мг/день на протяжении 3 суток подкожно или внутривенно). Сдвиг показателей минимум на 30 % от исходного в сторону нормализации на протяжении 24 часов является признаком дефицита витамина К. ^ Билирубин является эндогенным органическим анионом (см. выше). Образуется преимущественно в результате катаболизма гема эритроцитов, в меньшей степени — вследствие разрушения мио-глобина, цитохромов, каталазы, пероксида-зы. При образовании связывается с альбумином и транспортируется к печени, где происходит процесс связывания его с глюку роновой кислотой и экскреция в желчь. У практически здоровых людей концентрация общего билирубина составляет менее 17 мкмоль/л, неконъюгированного (непрямого) — 12 мкмоль/л, конъюгиро-ванного (прямого) — 5 мкмоль/л. Патологией является не только увеличение общего билирубина, но и увеличение концентрации конъюгированного билирубина, даже при условии нормальной концентрации общего билирубина. Гипербили-рубинемия может быть обусловлена следующими механизмами:
4. Нарушение экскреции его в желчь. Гипербилирубинемию с окрашиванием тканей и органов в желтый цвет называют желтухой. В зависимости от клинико-па-тофизиологической характеристики выделяют три типа желтухи: 
образованием билирубина при гемолизе и некоторых наследственных нарушениях обмена билирубина. При этом билирубин в основном представлен неконъюгирован-ной фракцией. В моче билирубин не выявляется. Активность сывороточных транс-аминаз и щелочной фосфатазы в пределах нормы. ^ возникает вследствие нарушения функции гепатоцита. При этом увеличивается концентрация не только неконъюгированного, но и конъюгированного билирубина. В зависимости от механизма развития желтухи выявляются другие патохимические и клинические признаки печеночно-клеточной недостаточности (увеличение активности трансаминаз, нарушение белково-синтети-ческой функции печени и др.). ^ развивается при нарушении поступления желчи в кишки. При этом в сыворотке повышается концентрация конъюгированного билирубина, активность печеночной фракции щелочной фосфатазы, гамма-глутамил-транспептидазы, уровень общего холестерина и конъюгированных желчных кислот. Вследствие стеатореи уменьшается масса тела и нарушается всасывание витаминов A, D, Е, К, а также кальция, что приводит к соответствующим клиническим и пато-химическим нарушениям. Типичные клинические и лабораторные проявления различных типов желтух представлены в табл. 6.7. В динамике заболевания четкость клинических симптомов, являющихся опорными точками дифференциальной диагностики различных видов желтух, может стираться в связи с формированием новых звеньев патогенеза. Например, исходно желтуха может быть обтурационной. Но в динамике заболевания может страдать сам ге-патоцит. Это ведет к возникновению признаков паренхиматозной желтухи. ^ Для хронического гепатита характерным является вовлечение иммунных факторов в непрерывное повреждение печеночных клеток. При этом иммунная реакция направлена против компонентов мембраны гепатоци-та, выступающих в качестве антигенов. Антинуклеарные антитела обнаруживаются у 75 % пациентов с хроническим активным гепатитом, а антимитохондриальные антитела — практически во всех случаях первичного билиарного цирроза. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям