Учебная программа для подтверждения квалификации медсестер (материалы для чтения) мочевая система
|
|
Скачать 1.53 Mb.
|
|
^ Полый волоконный диализатор. Кровь входит через отверстие в верхушке диализатора и протекает по тысячам тонких полых нитевидных волокон (целлофановых капилляров), которые функционируют как полупроницаемая мембрана. Кровь выходит наружу через отверстие в основании диализатора. Диализирующий раствор входит через отверстие в дне диализатора, течет вверх, омывая полые волокна, и выходит наружу через отверстие в верхушке диализатора. Кровь и диализирующий раствор текут одновременно. Стрелки показывают направление тока крови и диализата. Дализат содержит глюкозу, за счет которой концентрация растворенных в нем частиц более высокая, чем в крови пациента, поэтому избыток жидкости перемещается из крови в диализат (рис. 27-7). Чем выше концентрация глюкозы в диализате, тем выше осмотический градиент, усиливающий выход жидкости в диализат из крови. Например, диализирующий раствор, содержащий 4,25% глюкозы, будет «вытягивать» больше жидкости, чем раствор, содержащий 1,5% глюкозы. Фильтрация предполагает движение жидкости через полупроницаемую мембрану в результате искусственно созданного градиента давления. Во время гемодиализа диализатор создает градиент давления, способствующий более эффективному движению жидкости по сравнению с осмосом. При непрерывной артериовенозной гемофильтрации градиент давления для ультрафильтрации создается артериальным давлением самого пациента. ^
 ^ Принципы диализа. А - осмос; Б - диффузия; В - ультрафильтрация: положительный градиент давления; Г - ультрафильтрация: отрицательный градиент давления.  Рисунок 27-7. Диализ: результирующее движение жидкости и растворённых веществ при осмосе и диффузии. Диализ начинают в том случае, когда консервативными мероприятиями не удается уменьшить симптомы уремии у пациента с ХПН или при необходимости экстренного воздействия, например, в случае ОПН или передозировки лекарств. Одним из показаний к гемодиализу является снижение клу-бочковой фильтрации ниже 5-10 мл/мин; другим показанием — поддержание уровня остаточного азота мочевины ниже 80-100 мг/дл, а креатинина сыворотки — ниже 8-10 мг/дл. Экстренный диализ необходим для устранения отека легких, гиперкалиемии или других угрожающих жизни осложнений почечной недостаточности. Гемодиализ. Принципиальная схема гемодиализа включает удаление «нефильтрованной» крови пациента; фильтрацию электролитов, мочевины, креатинина и других компонентов с помощью диализа; и возвращение «отфильтрованной» крови обратно пациенту. Чтобы удалять и возвращать кровь, необходим доступ к сосудам. Можно использовать различные методы для доступа к сосудам: канюляцию крупного сосуда (бедренного или подключичного) и введение двух однопросветных катетеров или одного большого двухпросветного катетера, создание хирургическим путем внутреннего или наружного артерио-венозного шунта (рис. 27—8). Помимо доступа к сосудам, для гемодиализа необходимо блокировать свертывание крови, проходящей через диализный аппарат. Для гемодиализа может также потребоваться механический насос, создающий искусственные градиенты давления, с помощью которых происходит фильтрация. Гемодиализ — самый быстрый и поэтому наиболее эффективный вид диализа. Чрескожную катетеризацию бедренной или подключичной вены можно выполнить быстро, но эти катетеры обычно удается использовать для диализа лишь короткое время.  ^ . Наружный артериовенозный шунт. Осложнения такой катетеризации включают инфекцию, эмболию, обструкцию сгустками крови и кровотечение. При использовании двух однопросветных катетеров один из них вводят в бедренную вену в дистальном направлении для забора крови, а второй — в проксимальном направлении для возврата крови. Если применяется двухпросветный катетер, то его нижнее отверстие соответствует артериальному концу и предназначено для забора крови, а верхнее — венозному — для возврата крови. Внутренний артериовенозный шунт создают хирургическим путем, анастомозируя артерию и вену. При соединении артерии и вены в результате высокого градиента давления возникает расширение и набухание венозного колена. Артериовенозный шунт недоступен для немедленного использования; однако через 2—6 нед, во время которых происходит «созревание» шунта, расширенное венозное колено можно пунктировать толстыми иглами. Одну из игл устанавливают в выступающий участок вены, и насос проталкивает обогащенную кислородом кровь из вены в диализатор. Возврат крови происходит через иглу, ранее установленную выше первой иглы в ту же вену, или через иглу в другой вене (рис. 27-9). Артериовенозный шунт — это синтетический или сосудистый протез, анастомозированный с артерией и веной, который можно канюлировать толстыми иглами для последующего диализа. Функционирование сосудистого шунта и свища сопровождается сходными осложнениями: тромбозом, кровотечением, инфицированием, образованием аневризм, отеком и ишемией кисти из-за синдрома обкрадывания (артериальная перфузия кисти уменьшается из-за того, что слишком много крови сбрасывается в вену). Так как шунт и свищ укрыты кожей, они менее подвержены инфицированию по сравнению с другими видами сосудистых доступов. Наружный артериовеноэный шунт включает установку отдельных силастиковых канюль в артерию и вену руки или ноги. Свободные концы этих канюль через подкожные туннели выводят на кожу на расстоянии 2-4 см от концов сосудов. В период между процедурами диализа обе канюли соединяют тефлоно-вым коннектором и оставляют его на поверхности. При проведении диализа коннектор удаляют и в просвет канюль вводят иглы. Забирают кровь из артериальной канюли, нагнетают ее в диализатор, а затем возвращают в венозную канюлю. По окончании диализа канюли соединяют трубкой. Возможные осложнения наружного шунта — инфицирование, кровотечение, образование тромба, ишемия и случайное или преднамеренное отсоединение трубки от канюль с последующим кровотечением. Наиболее частые осложнения шунтов — инфицирование и образование тромбов — ограничивают срок использования шунтов, который не превышает 8—10 мес. В настоящее время наружные шунты используются редко. При сформированных сосудистых доступах в виде свища или шунта для проведения гемодиализа необходимо соблюдать осторожность, чтобы не нарушить кровоток в конечности. Пациенту рекомендуют не носить тесную или сдавливающую одежду и во время сна не заводить руку за голову. Над кроватью пациента наклеивают табличку, запрещающую медперсоналу измерять артериальное давление и пунктировать вены на конечности, где расположен сосудистый доступ. Область доступа регулярно осматривают для своевременного выявления признаков инфекции, а при проведении процедуры строго соблюдают правила асептики. Медсестре следует пальпировать и выслушивать область сосудистого доступа и немедленно сообщать врачу при обнаружении дрожания или шума, а также в случае подозрения на тромбоз или закупорку шунта.  ^ Внутренний артериовенозный шунт: А - типы шунтов; Б - вид руки с шунтом; В - установлены иглы для диализа. Гемодиализ — сложная процедура, которая требует специальных навыков и знаний от медсестер. Применяются следующие системы для гемодиализа: спиралевидная (редко используется), плоская (параллельная) пластина и полая волоконная система. В плоском пластинчатом и полом волоконном диализаторах на основании баланса двух систем гидростатического давления происходит регуляция скорости и количества удаленной жидкости: в отсеке с кровью — положительный градиент давления, а в отсеке с диализирующим раствором — отрицательный. Независимо от применяемой системы процесс диализа происходит одинаково. В диализаторе отсеки с кровью и диализирующим раствором отделены друг от друга полупроницаемой мембраной. Кровь забирают из артериального колена сосудистого шунта, под давлением пропускают через аппарат со скоростью 100-300 мл/мин и возвращают в сосудистое русло пациента через венозное колено сосудистого шунта. Ди-ализирующий раствор в специальном отсеке подогревают до температуры тела и под давлением пропускают через аппарат в направлении, противоположном движению крови через диализатор, со скоростью 300—900 мл/мин. В артериальном конце в кровь добавляют гепарин, чтобы предотвратить свертывание крови в диализаторе. Если у пациента высок риск кровотечений, то в венозном конце, где кровь возвращается в русло, добавляют протамина сульфат, антагонист гепарина (это средство иногда вводят по окончании диализа). Отсек с диализирующим раствором специально готовят в соответствии с потребностями пациента. Например, для увеличения осмотического градиента и дополнительного удаления воды в отсек добавляют глюкозу, а диализирующий раствор с высокой концентрацией калия используют у пациентов, получающих сердечные гликозиды, для предотвращения ги-покалиемии и дигиталисной интоксикации. При выраженном ацидозе в отсек добавляют бикарбонат или ацетат натрия, которые, попадая в кровоток, метабо-лизируются в ионы бикарбоната, уменьшающие степень ацидоза. Таким образом, изменяя концентрации компонентов диализирующего раствора и гидростатическое давление по обеим сторонам полупроницаемой мембраны, во время диализа можно регулировать количество удаляемой жидкости и метаболитов, а также вводить в организм необходимые вещества. При ОПН может потребоваться ежедневный гемодиализ; однако, как правило, проводится три сеанса в неделю длительностью каждого по 3—5 ч. Пациент с ХПН может выбрать лечение в гемодиализном центре или на дому (если члены семьи или близкий человек владеет техникой процедуры). Примерно 15% пациентов в настоящее время выбирают диализ на дому. Преимущества гемодиализа на дому — психологический комфорт благодаря самостоятельному уходу, а также свободному графику проведения гемодиализа. Продукт современных технологий — портативная переносная искусственная почка, по размерам сопоставимая с чемоданчиком. Диализируюший раствор готовят в домашних условиях, смешивая концентрированный раствор с водой, обработанной в деионизиру-ющей фильтрационной колонке, которую присоединяют к крану в ванной комнате или на кухне. В настоящее время этот метод доступен небольшому количе- ству пациентов, но дает дополнительные возможности при проведении длительного гемодиализа. Портативный диализатор позволяет пациенту быть мобильным во время гемодиализа, тогда как обычная процедура требует пребывания в постели или в откидном кресле. Большинство пациентов предпочитают во время гемодиализа смотреть телевизор или читать. Многие пациенты думают, что почувствуют себя лучше сразу же после гемодиализа, но в сущности это не так. В большинстве случаев после процедуры возникает небольшой дискомфорт, который исчезает через несколько часов. Наилучшее самочувствие обычно отмечается на следующий день после процедуры. Пациенты после гемодиализа чувствуют себя не лучшим образом по многим причинам. Одно из осложнений первых нескольких сеансов диализа — синдром дисбаланса электролитов, возникающий из-за быстрых изменений в составе внеклеточной жидкости. Такие электролиты, как мочевина и натрий удаляются из крови быстрее, чем из спинномозговой жидкости или головного мозга. В результате высокий осмотический градиент в клетках головного мозга приводит к притоку жидкости в них — возникает отек мозга с соответствующими симптомами: тошнотой, рвотой, головной болью, спутанностью сознания, а иногда и судорогами. Быстрые изменения осмоляль-ности могут также вызвать мышечные спазмы и гипо-тензию. В этом случае уменьшают скорость диализа, вводят маннитол или другой гипертонический раствор, чтобы вывести жидкость из отечных клеток головного мозга обратно в кровеносное русло. Тяжелые проявления синдрома электролитного дисбаланса обычно отмечаются у пациентов с выраженными биохимическими изменениями крови до диализа; однако такие проявления могут отмечаться в той или иной степени во время каждого сеанса гемодиализа — именно поэтому пациенты не чувствуют себя лучшим образом сразу же после гемодиализа. В результате внезапного удаления из циркуляции определенного объема крови возможно возникновение гипотензии и шока. Чтобы избежать этих осложнений, проводят тщательный мониторинг функциональных показателей и регулируют скорость фильтрации. Быстродействующие гипотензивные препараты не следует принимать до окончания сеанса диализа. Другие лекарства, например, нитраты и седативные средства могут спровоцировать гипотензию. Врач и медсестра должны тщательно проверить режим приема лекарств пациентом, чтобы предотвратить возможные осложнения. К другим осложнениям гемодиализа относят мышечные спазмы из-за резких изменений уровня электролитов, возможность кровопотери, сепсис, гепатит и диализную энцефалопатию. ^ Отказ пациенту в диализе В описываемом случае медсестра была бесконтрактным работником (с ней не был заключен трудовой договор), работала в течение 11 лет, из которых последние 3 года — в отделении гемодиализа. В 1982 г. начальник периодически направлял эту медсестру для проведения диализа пациенту, перенесшему две ампутации конечностей и страдающему многочисленными сопутствующими заболеваниями. Медсестре приходилось дважды прекращать процедуры: один раз — из-за остановки сердца, а второй — из-за выраженного внутреннего кровотечения у пациента во время сеанса гемодиализа. После этих эпизодов медсестра снова была направлена для проведения гемодиализа этому пациенту. Она информировала старшую медсестру о том, что имеет серьезные возражения морального и медицинского плана против проведения этой процедуры пациенту, который находится в терминальном состоянии, а гемодиализ вызовет дополнительные осложнения. Старшая медсестра поручила это задание другой медсестре. В следующий раз, когда этому же пациенту был назначен гемодиализ, медсестра снова отказалась, но старшая медсестра отказалась поручать это задание другому исполнителю. Медсестра побеседовала с лечащим врачом — он сказал ей, что семья пациента настаивает на проведении гемодиализа, без которого пациент не выживет. Медсестра по-прежнему отказывалась проводить это лечение и, несмотря на просьбу администрации, не изменила своего решения. После чего последовал приказ об увольнении этой медсестры. Медсестра подала в суд иск против администрации больницы по поводу незаконного увольнения с работы, утверждая, что администрация больницы не имела права увольнять ее и такое действие является нарушением трудового законодательства. Перед судом был поставлен вопрос — действительно ли в трудовом законодательстве отражены этические принципы медсестры, на которые она ссылается, мотивируя свой отказ, т. е. позволяет ли законодательство медсестре отказаться от лечения пациента, если это заставляет ее идти против своей совести. Суд признал правоту больничной администрации и сделал следующее заявление: Этические принципы человека — это личная, моральная оценка — позволяют медсестре иметь личное, моральное представление, но их не следует возводить до уровня государственной политики, предусматривающей право пациентов получать лечение в больницах, при этом основной процесс лечения осуществляет врач, а назначения врача должны выполняться. Медсестра оспорила решение суда, так как ее отказ проводить диализ пациенту имел юридическое значение в связи с тем, что она следовала Кодексу медсестры. Суд обсудил роль профессиональных этических кодексов в качестве источников государственной политики в случае бесконтрактного приема на работу. Если суд признает, что работодатель нарушил трудовое законодательство, уволив работника (в сущности полагая, что положение о бесконтрактной работе является исключением в законодательстве), то это решение должно быть строго обосновано. Суд постановил, что все уставы и юридические заключения составляются или выносятся на основании законодательства, при этом профессиональный этический кодекс, хотя и ориентируется в целом на трудовое законодательство, может не во всем соответствовать ему. Суд заявил, что этический кодекс, созданный лишь для защиты профессиональных интересов, недостаточен; трудовое законодательство разработано для всего общества в целом и не может содержаться в документе, который определяет стандарт поведения, выгодный лишь отдельной медсестре. Важным для мнения суда стал тот факт, что медсестра никогда не ссылалась на свои обязанности по этическому кодексу, когда говорила старшей медсестре о том, что не будет проводить печение данному пациенту. В сущности, медсестра говорила старшей медсестре, что ею двигали лишь собственные моральные принципы. Кроме того, суд отметил, что и пациент, и его семья просили продолжать гемодиализ, а это — основное право пациента, и лечение не может быть прекращено против его воли. Суд отметил, что эти факты явно перевешивают доводы медсестры, которая считает, что лечение губительно для этого пациента. Позиция медсестры отражает лишь индивидуальные и профессиональные интересы, в то время как пациентам необходимо знать, когда они могут воспользоваться сестринской помощью и могут ли они воспользоваться ею вообще. Более того, кок указывает больничная администрация, будет совершенно невозможно управлять больницей, если каждая медсестра или администратор откажется выполнять свои обязанности, ссылаясь на личные убеждения, касающиеся права на жизнь. Суд заключил: «Отказ медсестры проводить процедуру, возможно, избавлял ее от угрызений совести, но не приносил облегчения ни обществу в целом, ни пациенту, ни его семье». Последняя может возникнуть в результате токсического действия алюминия, представляет собой прогрессирующее неврологическое нарушение и проявляется расстройствами речи, деменцией, миоклоническими судорогами и дискоординацией движений. Токсическое действие алюминия обусловлено наличием алюминия в воде, находящейся в отсеке для диализирующего раствора; приемом антацидов, содержащих алюминий, для снижения уровня фосфатов; уменьшением способности почек к экскреции алюминия. В настоящее время для решения этой проблемы предложены системы очистки воды и новые антацидные средства, связывающие фосфаты. Непрерывная гемофилырация. Непрерывная артериовенозная гемофильтрация — метод лечения острой или хронической почечной недостаточности, использующий для фильтрации собственный артериовенозный фадиент давления пациента. Процедура изображена на рис. 27—10. Как и при гемодиализе, необходим сосудистый доступ — канюляция крупной артерии и вены. Соединительные трубки и фильтр заправляют гепаринизированным физиологическим раствором. В отличие от гемодиализа, специальная аппаратура не используется.  Рисунок 27-10. Непрерывная артериовенозная гемофильтрация. Кровь поступает в артериальное колено из системной циркуляции, затем по трубкам идет к фильтру и возвращается в кровоток через венозное колено — все это происходит под действием собственного градиента давления крови пациента. Основу этой процедуры составляет использование высокопроницаемого фильтра из полых волокон (размеры фильтра всего лишь 12,5 на 4,5 см, например, Amicon Diqfilter20). Специальный фильтр удаляет из плазмы воду и все несвязанные вещества с молекулярной массой 500-10 000 дальтон. При этом образуется «ультрафильтрат», который поступает затем в градуированный измерительный прибор, расположенный у края постели пациента, в качестве емкости для отделяемого. Среднего артериального давления 60 мм рт. ст. достаточно, чтобы создать градиент давления, необходимый для образования ультрафильтрата. Чтобы увеличить скорость фильтрации, можно использовать насос. Гемофильтрация микромолекул основана на принципе конвекции — некоторые составные части плазмы переносятся через полупроницаемую мембрану в результате градиента гидростатического давления в системе. Элементы крупнее 10 000 дальтон задерживаются фильтром, поэтому альбумин и другие белки, а также вещества, связанные с белками (например, некоторые препараты), не теряются, а возвращаются пациенту. Частицы промежуточных размеров, например, глюкоза и некоторые витамины, удаляются при конвекции в зависимости от времени, за которое кровь пациента проходит через фильтр. Следовательно, при низкой скорости фильтрации эти вещества могут быть удалены из крови. По эффективности удаления из крови креатинина гемодиализ превосходит гемофильтрацию. Эффективность лечения почечной недостаточности при гемодиализе также выше, чем при гемофильтрации. Так как гемофильтрация проводится непрерывно, она не сопровождается резкими изменениями водно-электролитного баланса, происходящими при периодическом гемодиализе, и лучше переносится пациентами с нестабильной гемодинамикой (например, страдающими застойной сердечной недостаточностью, резистентной к терапии диуретиками) или пациентами, которым ограничен прием жидкости, но необходимы парентеральное питание или массивная инфузионная терапия. Применение непрерывной ар-териовенозной гемофильтрации возможно только в условиях специализированных отделений, так как необходим тщательный мониторинг функциональных показателей и водно-электролитного баланса. Растворенные вещества, проходящие через фильтр, удаляются в количестве, прямо пропорциональном объему воды в плазме; с небольшим объемом воды уходит небольшое количество растворенных веществ, которые пропускает фильтр. В результате такого процесса концентрация растворенных веществ в крови пациента не меняется. Чтобы уменьшить концентрацию определенных веществ в крови пациента, необходимо заменить удаляемую плазму на раствор, в котором нет этих веществ. Например, пациенту с повышенным уровнем натрия вводят раствор, не содержащий ионов натрия. Потребность во внутривенном введении замещающих растворов уточняется в соответствии со скоростью ультрафильтрации, регулируя которую можно контролировать массу тела и уменьшение объема жидкости. Пациентам, которым проводится непрерывная артериовенозная гемофильтрация, рекомендуют взвешиваться один раз за процедуру. Необходимость в замещающей терапии — еще одно неудобство гемофильтрации. За сутки гемофильтрации объем вводимой внутривенно замещающей жидкости может достигать 24-36 л. ^ ДЕЙСТВИЕ Проверить назначение врача на выполнение диализа Уточнить состав диализирующего раствора, особенно концентрацию глюкозы Добавить лекарства (гепарин или натрия бикарбонат), которые назначены врачом Проверить время «циклов» (каждый час или другой режим) Согреть диализирующий раствор до температуры тела Заправить аппарат диализирующим раствором, наложить зажим на соединительные трубки и в асептических условиях подсоединить их к перитонеальному катетеру Подвесить емкость с диализирующим раствором на стойку, снять зажим с трубок, при этом раствор быстро поступает в брюшную полость; пережать трубки Диализирующий раствор должен распределиться в брюшной полости в течение 30-40 мин, как назначено врачом Следует наблюдать за пациентом, выявляя симптомы дискомфорта, изменения пульса, АД, дыхания Емкость с диализатом опускают, снимают зажим с трубок — диализат вытекает из брюшной полости Измерить количество выделившегося диализата; оценить обьем введенного и вытекшего раствора, определить разницу Повторить все этапы — введение, экспозиция и эвакуация — как назначено врачом ОБОСНОВАНИЕ Чем выше концентрация глюкозы, тем выше осмотическое давление, перемещающее жидкость в диализирующий раствор Врачом могут быть назначены дополнительные лекарства для коррекции электролитного или кислотно-основного баланса; «циклы» диализа могут быть назначены каждый час или в ином режиме Это способствует вазодипатации, выведению шлаков и комфортному состоянию; предотвращает потерю тепла; диализирующий раствор следует согревать, используя сухое тепло, например, сухожаровой шкаф, электрогрелку, микроволновую печь или термостат; согревание диализирующего раствора в теплой ванночке увеличивает риск перитонита; небольшое количество воды при переворачивании и протыкании емкости может пролиться в области отверстия и способствовать проникновению инфекции в систему трубок; соединительные трубки можно легко удалить Необходимо подготовить трубки, заполнить их жидкостью, чтобы предотвратить попадание воздуха в брюшную полость; процедуру проводят в строгих асептических условиях, чтобы не допустить перитонита или инфицирования в зоне стояния катетера Введение диализирующего раствора осуществляется под действием силы тяжести; оно занимает около 10 мин; медленное поступления диализирующего раствора свидетельствует о возможной закупорке катетера В этот промежуток времени происходит диализ Многие пациенты ощущают переполнение живота в то время, когда диализат находится в брюшной полости; нарушения дыхания могут быть обусловлены ограничением подвижности диафрагмы; при любых изменениях пульса, АД, дыхания назначают неотложную терапию Эвакуация диализата обычно занимает 20-30 мин; диализат должен быть без запаха, иметь цвет от прозрачного до желтого; возможно образование пены в нем, обусловленное наличием белков Цель диализа — удаление жидкости и метаболитов; при диализе должен достигаться отрицательный водный баланс Режим диализа поддерживается в соответствии с назначениями врача Непрерывная артериовенозная гемофильтрация может продолжаться до 30-40 дней, но гемофильтр необходимо менять каждые 12-48 часов из-за накапливающихся в нем сгустков крови или снижения фильтрующей способности. В норме полученный ультрафильтрат прозрачный, желтого цвета. Если он становится кровянистым или розовым, то скорее всего произошел разрыв фильтрационной мембраны и фильтр следует заменить. Существует несколько вариантов непрерывной артериовенозной гемофильтрации, например, медленная непрерывная ультрафильтрация и непрерывная вено-венозная ультрафильтрация.  ^ 1. Три типа катетеров, используемых для перитонеального диализа: А - катетер Тенкхоффа (TenckhoH) с двумя дакроновыми манжетками для фиксации катетера и предотвращения подтекания диализата и его инфицирования. Подкожный туннель — дополнительная мера профилактики инфекции; Б - катетер Gore-tex с дакроновой манжеткой выше фланца; В - катетер с манжеткой и широким дисковидным абдоминальным концом.  Рисунок 27-12. Перитонеальный диализ в домашних условиях. ^ Перитонеальный диализ можно использовать при консервативном лечении как хронической, так и острой почечной недостаточности. При этой форме диализа брюшина пациента служит мембраной, через которую происходит диализ. Перитонеальный катетер хирургическим путем устанавливают между двумя листками брюшины —висцеральным, покрывающим органы брюшной полости, и париетальным, выстилающим стенки брюшной полости. Этические аспекты • Можно ли разрешить умственно отсталому субъекту быть донором почки для своего брата (сестры)? • Каковы действия медсестры при подписании умирающим пациентом согласия на использование своих органов для трансплантации? Что делать, если семья пациента не дает согласие, чтобы его органы использовались для трансплантации? Этические аспекты Диализирующий раствор вводят в полость брюшины, некоторое время выжидают, чтобы раствор равномерно распределился («отстоялся») в ней, при этом происходит диффузия, фильтрация и осмос между кровью пациента и диализируюшимраствором; затем полученный раствор эвакуируют из брюшной полости. Перитонеальный катетер можно ввести в брюшную полость с помощью троакара, но обычно выполняют небольшую операцию, чтобы установить катетер под контролем зрения. Существует множество разновидностей катетеров, но наиболее распространенный из них имеет длину около 25 см и снабжен одной или двумя да-кроновыми манжетками, которые располагают в подкожной клетчатке и брюшной полости (рис. 27—11). Манжетки способствуют фиксации катетера и препятствуют проникновению микроорганизмов в брюшную полость через входное отверстие на коже. Перитонеальный конец катетера снабжен многочисленными отверстиями, через которые вводят и эвакуируют диализиру-ющий раствор. Снаружи катетер соединен со стерильной диализной системой, состоящей из емкости для ди-ализируюшего раствора и соединительных трубок. Сразу после введения катетер промывают гепаринизиро-ванным диализирующим раствором, чтобы удалить кровь и фибрин из системы трубок. Некоторые врачи рекомендуют проведение перитонеального диализа сразу после введения катетера в брюшную полость, но другие предпочитают выждать 5-7 дней, чтобы до начала диализа зажила рана в месте установки катетера. Осложнения при установке катетера — инфекция, перфорация кишки или мочевого пузыря, кровотечение. Коричневатое отделяемое по катетеру может свидетельствовать о перфорации кишки, при этом возникает понос и сильная боль. При повреждении мочевого пузыря отделяемое по катетеру окрашено в желтый цвет. Существует три основных типа перитонеального диализа — перемежающийся перитонеальный диализ, непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ и циклический непрерывный перитонеальный диализ. Процесс, лежащий в основе этих типов диализа, один и тот же. Удаление жидкости во время диализа зависит от осмотического градиента, создаваемого концентрацией глюкозы в диализирующем растворе. Выпускаются готовые диализирующие растворы в емкостях по 1-2 л, содержащие 1,5%, 2,5% и 4,25% раствор глюкозы. По электролитному составу диализиурющий раствор напоминает плазму. Как и при гемодиализе, в диализирующий раствор можно добавлять различные вещества в зависимости от особенностей состояния пациента. Всегда добавляют гепарин, чтобы предотвратить образование сгустков крови в системе трубок. При диабете в диализирующий раствор добавляют инсулин. Чтобы предотвратить гипотермию, увеличить перитонеальный клиренс и создать комфортное состояние, диализирующий раствор нагревают до температуры тела. Диализирующий раствор вводят в брюшную полость, дают равномерно распределиться, а затем эвакуируют. Время оставления диализата в брюшной полости зависит от типа перитонеального диализа. Максимальные изменения уровней электролитов возникают в первые несколько минут, а через 15-30 мин наступает равновесие. Следовательно, при ручном диализе время экспозиции составляет 20-30 мин, а при автоматической смене циклов диализа — 10—20 мин. При перемежающемся перитонеальном диализе процедуры проводят 3-5 раз в неделю. Длительность каждой процедуры 8-12 ч. Диализ обычно проводят в то время, когда пациент спит. Автоматическое оборудование контролирует время введения и эвакуации диализирующего раствора. Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ предполагает ручное введение и эвакуацию диализирующего раствора пациентом 4-5 раз в день, время экспозиции в течение каждого сеанса от 4 до 8 ч. Например, пациент может вводить 2 л диализирующего раствора в 7:00. Как только раствор введен (это занимает как правило около 10 мин), пациент пережимает трубки, скручивает в трубочку пустую емкость и прикрепляет ее к одежде. В полдень пациент может осуществить следующий цикл — опускает пустую емкость, снимает зажим с трубок, и раствор свободно вытекает из брюшной полости. Для опорожнения брюшной полости необходимо около 10—20 мин. Затем соединительные трубки снова пережимают, емкость отсоединяют и выбрасывают и снова начинают весь цикл перитонеального диализа (рис. 27-12). Активность пациента в период между процедурами не ограничивают. Обычно во время непрерывного амбулаторного перитонеального диализа пациент осуществляет 4 цикла в течение дня и один 8-часовой цикл ночью. Преимущество такого типа перитонеального диализа состоит в том, что не требуется специального оборудования, нет необходимости ограничивать обычную для пациента активность и, что самое важное, непрерывный процесс напоминает нормальное функционирование почек. Поэтому пациенту не назначают особой диеты, не ограничивают прием жидкости — гомеостаз поддерживается достаточно легко. Циклический непрерывный перитонеальный диализ представляет собой комбинацию перемежающегося перитонеального диализа, проводимого в ночное время, и непрерывного амбулаторного перитонеального диализа днем. Таким образом выполняют 3-4 цикла диализа ночью, используя аппарат для перитонеального диализа. При последнем цикле в брюшной полости остается 2 л диализирующего раствора на весь день — этот объем раствора эвакуируют после включения аппарата ночью. Такая система позволяет уменьшить риск инфицирования, так как становится открытой лишь дважды в сутки — один раз утром (отсоединение от аппарата) и один раз вечером (подсоединение к аппарату). При ОПН может потребоваться ручное проведение перитонеального диализа каждый час; однако в этом случае методом выбора является гемодиализ. Осложнения перитонеального диализа — перитонит, нарушение проходимости диализных трубок, боль в животе, кровотечение, электролитные нарушения, аритмии и респираторный дистресс. Перитонит — наиболее опасное осложнение. Боль в животе, лихорадка, перитонеальные симптомы и поступление по дренажам мутного диализата, содержащего большое количество лейкоцитов — признаки перитонита. Возможны также понос, рвота, вздутие живота. В диализирующий раствор добавляют антибиотики и вводят их непосредственно в брюшную полость. Требуется также и системная антибиотикотерапия. Если такое лечение оказывается неэффективным, то перитонеальныи катетер удаляют, а пациенту проводят гемодиализ. Инфекцию в зоне стояния перитонеального катетера обычно вызывают Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis. Показана антибактериальная терапия. Если инфекция рапространяется вглубь вдоль катетера, вызывая нагноение подкожного туннеля или формирование абсцесса, то катетер удаляют, абсцесс вскрывают и дренируют. При должном уходе перитонеальныи катетер можно не удалять в течение 18 мес или дольше. Ежедневный уход за катетером включает обработку окружающей кожи раствором антисептика, выявление признаков инфекции (покраснение или экссудация) и наложение сухой стерильной повязки. Трансплантация почки Трансплантация почки представляет собой хирургическую пересадку почки от одного человека другому. Благодаря прогрессу в иммуносупрессивной терапии и в типировании тканей трансплантация стала одним из вариантов лечения ХПН. Почечный трансплантат (аллотрансплантат) можно взять от живого донора или от трупа. От живых доноров в настоящее время берут почки примерно в 25-35% случаев аллотрансплантации, а во всех остальных случаях для трансплантации используют трупные почки. В настоящее время выживаемость в течение года со- ставляет 80-90% после трансплантации почки, взятой от живого донора-родственника, а после пересадки трупной почки — 70—90%. После успешной трансплантации почка обычно нормально функционирует, и реципиент более не нуждается в диализе. Механизм, по которому человек разрешает использовать свои органы для трансплантации после смерти, обеспечивается специальным законодательным актом об использовании донорских органов. Сразу после удаления донорских почек их консервируют и транспортируют в соответствии с поступающими заявками от центров трансплантации. Один из методов консервации почки, позволяющий сохранить ее жизнеспособность в течение 36 ч, заключается в погружении ее в холодный раствор электролитов и помещении в холодильный контейнер для транспортировки. Другой метод — использование специального перфузионного насоса. Прокачивание холодного раствора альбумина и электролитов через почечную артерию уменьшает интенсивность обмена веществ в почке и позволяет сохранить ее жизнеспособность в течение 72 ч. Донорская почка, забираемая как от живого донора, так и от трупа, должна хорошо функционировать, не иметь признаков воспаления; кроме того, у донора не должно быть системных заболеваний, таких как диабет, артериальная гипертензия, злокачественной опухоли, локализующейся вне центральной нервной системы. Исследования у живых доноров-родственников показали, что после взятия почки почечный кровоток и клубочковая фильтрация в единственной оставшейся почке увеличиваются до 70—80% предоперационного уровня, когда функционировали обе почки. Кроме того, суточный клиренс креатинина у доноров в течение 6 лет после взятия почки достигает 87% дооперационного уровня. В настоящее время трансплантацию почки выполняют и пациентам группы высокого риска. Это больные, страдающие сахарным диабетом, перенесшие онкологические операции, юного или пожилого возраста. Противопоказания к пересадке почки — хронические заболевания дыхательной системы, активная фаза инфекции, поздние стадии злокачественных опухолей. Пациентов с системными поражениями сосудов, заболеваниями печени, психическими расстройствами тщательно обследуют. Носителям вируса гепатита В трансплантация не противопоказана, но риск неблагоприятного исхода операции высок. Главное условие успешной трансплантации почки — гистосовместимость между донорским органом и реципиентом. Важные факторы, определяющие гистосовместимость — антигены групп крови АВО и лейкоцитарные антигены человека системы HLA. Вопрос о необходимости переливания донорской крови реципиенту перед трансплантацией спорный, но по- следние исследования показали, что такие переливания уменьшают частоту реакции отторжения и увеличивают срок жизни трансплантата. Точный механизм этого явления не установлен, но считают, что предварительная сенсибилизация донорской тканью в течение нескольких месяцев перед трансплантацией не только способствует приживлению трансплантата, но и позволяет выявить тех реципиентов, у которых возникнет отторжение донорского органа. Реципиентам трупной почки перед трансплантацией также показаны переливания сходной по эритроцитарным антигенам крови от случайно подобранных доноров. Перед трансплантацией почки реципиент должен быть в наилучшем состоянии здоровья. Не более чем за 24 ч до трансплантации проводят диализ для коррекции водно-электролитных нарушений. Также назначают иммуносупрессивную терапию, чтобы подавить защитные механизмы и уменьшить риск отторжения. При трансплантации почку помешают внебрюшинно в подвздошную ямку. Это наиболее удобное место, так как почка защищена тазовыми костями и легко осуществлять манипуляции на подвздошных сосудах. Почечную артерию анастомозируют с внутренней подвздошной артерией реципиента. Формируют анастомоз между почечной веной и наружной подвздошной веной. Мочеточник донорской почки имплантируют в мочевой пузырь реципиента. Пересаженная почка обычно начинает выделять мочу сразу после восстановления кровотока в ней, но иногда появление мочи задерживается на несколько дней. В послеоперационном периоде может потребоваться диализ, пока функция пересаженной почки не достигнет должного уровня. Если возможно, собственные почки реципиента не удаляют. Считается, что они физиологически активны, поскольку выполняют определенные эндокринные и обменные функции и, следовательно, участвуют в поддержании жизнедеятельности пациента. Эти почки обеспечивают синтез эритропоэтина, регулируют артериальное давление, синтез простагландинов и обмен веществ. Нефрэктомию перед трансплантацией выполняют в тех случаях, когда собственные почки реципиента поражены воспалительным процессом или вызывают выраженную артериальную гипертензию. Главное осложнение после трансплантации почки — отторжение трансплантата. Иммуносупрессив-ная терапия состоит в назначении азатиоприна (имуран) и кортикостероидов. Азатиоприн, ингиби-руя синтез ДНК и РНК, подавляет образование антител. Кортикостероиды уменьшают продукцию антител и препятствуют образованию комплекса антиген-антитело, а также предотвращают миграцию лейкоцитов в трансплантат. Циклоспорин (сандим-мун) был одобрен для использования в трансплантологии в 1983 г. Управлением США по продуктам и лекарствам. Этот препарат специфически ингибиру-ет продукцию антител, способствующих отторжению трансплантата, но не подавляет клетки костного мозга и не нарушает воспалительные реакции в организме. Благодаря своей специфичности циклоспорин значительно увеличил срок жизни трансплантатов даже у пациентов с высоким риском отторжения. Препараты поликлональных антител, например, антилимфоцитарный глобулин и антитимо-цитарный глобулин, можно использовать в период острой реакции отторжения. В настоящее время в лечении острой реакции отторжения вызывают интерес также препараты моноклональных антител. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям