Учебная программа для подтверждения квалификации медсестер (материалы для чтения) мочевая система
|
|
Скачать 1.53 Mb.
|
|
^ Медсестре следует объяснить пациенту, что исследование обычно проводится под местной анестезией и что оно позволяет визуализировать сосудистую сеть почек. Ему рекомендуют голодать после полуночи накануне процедуры; некоторые рентгенохирурги предпочитают, чтобы пациент накануне процедуры пил достаточное количество жидкости во избежание гемоконцентрации, повышающей риск послеоперационного тромбоза артерии. Медсестра уточняет чувствительность пациента к пищевым продуктам, йодсо-держащим контрастным веществам, выясняет, получает ли пациент антикоагулянты. Получают письменное согласие пациента на исследование. Медсестра по назначению врача делает клизму или дает слабительное накануне вечером. Определяют ЧСС, АД, частоту дыхания, после введения катетера определяют пульсацию артерий дистальнее места катетеризации. Перед исследованием пациента просят помочиться, по назначению врача вводят седативные препараты. ^ На 8-12 ч после исследования назначают строгий постельный режим, а в течение 24 ч не разрешают ходить. В течение первых 2 ч каждые 15 мин оценивают пульсацию артерий ниже места катетеризации, кровенаполнение капилляров, ЧСС, АД, частоту дыхания, затем эти же показатели оценивают каждый час, в соответствии с протоколом и результаты сравнивают с результатами, полученными до исследования. Медсестра должна периодически осматривать место пункции бедренной артерии (опасность кровотечения!), измерять диурез. Изотопное сканирование почек Изотопное сканирование почек - информативный метод исследования в диагностике отторжения пересаженной почки, опухолей, абсцессов, кист, сосудистых поражений почек, травмы почек. Радиоактивный изотоп, например, 99mmТс-диэтилентетрамин-пентаацетат (ДТПА), 99mm Тс-димеркаптоянтарную кислоту (ДМЯК) или глюкогептонат вводят внутривенно и измеряют радиоактивность над каждой почкой с помощью гамма-камеры или специального датчика. Уровень радиоактивности сначала быстро повышается, а затем уменьшается по мере того, как радиоактивная метка выводится почками. Форма получаемой кривой выведения радиоизотопа зависит от состояния почек. Иногда проводят двойное исследование — с помощью второго изотопа выполняют серию исследований, а затем, через 4 ч, когда радионуклиды выведены из мочевой системы, получают статические изображения. Изотопное сканирование почек занимает примерно 1,5 ч. ^ Пациенту сообщают, что исследование позволяет оценить функцию почки и что доза радиоактивности минимальна, а радионуклиды полностью выводятся из организма в течение 24 ч. Медсестра просит пациента не двигаться во время сканирования, которое проводят в положении пациента лежа на животе. Исследование не требует ограничений в диете. Необходимо письменное согласие пациента. Компьютерная томография в диагностике заболеваний почек Компьютерная томография (КТ) позволяет получить высококачественное изображение почки и по сравнению с УЗИ выявляет более тонкие различия в плотности тканей. КТ особенно информативна в дифференциальной диагностике между простой кистой и кистозной опухолью почки, при выявлении опухоли почки, надпочечника, гидронефроза и забрюшинного кровотечения из почки. Медсестра должна объяснить пациенту, что исследование дает изображение почек, проводится в положении лежа на спине, при этом сканер вращается вокруг тела обследуемого. Необходимо предупредить пациента о шуме, который издает сканер, и о необходимости снять все металлические предметы перед исследованием. Ультразвуковое исследование почек Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек особенно информативно в дифференциальной диагностике простых кист и плотных опухолей почки, при выявлении камней почек, обструкции мочевых путей. Исследование не требует специальной подготовки пациентов, поэтому его можно проводить при почечной недостаточности. Небольшой датчик прикладывают к спине пациента. Ультразвуковые волны проходят через анатомические структуры, а датчик воспринимает волны, отраженные от этих структур. Компьютер обрабатывает отраженные волны и создает изображения. Медсестре следует предупредить пациента, что исследование длится около 30 мин и что во время процедуры врач может попросить сделать форсированный вдох или выдох. ^ Цистоскопия Цистоскопия обеспечивает возможность непосредственного осмотра слизистой оболочки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала с помощью специального инструмента — цистоскопа (рис. 26-9). Она эффективна в диагностике опухолей, воспалительных процессов, анатомических изменений, увеличения соседних органов, например, предстательной железы. Во время этой процедуры можно взять биопсию подозрительных участков, удалить из мочевого пузыря небольшие камни, попавшие в него из почек. Цистоскопия противопоказана при острой инфекции мочевых путей, при выраженной инфравезикальной обструкции, обусловленной увеличением предстательной железы. Во время цистоскопии можно установить катетер в один из мочеточников и собрать мочу из почки или ввести рентгеноконтрастное вещество и получить рентгеновское изображение чашечно-лоханочной системы. Ретроградная пиелография информативна при выявлении причин обструкции мочевых путей. Для цистографии в мочевой пузырь через цистоскоп или уретральный катетер вводят раствор, содержащий рентгеноконтрастное вещество. При выполнении микционной цистограммы производят снимки в момент мочеиспускания. Для получения цисто-уретрограмм рентгеноконтрастное вещество вводят в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, а для уретрографии контрастное вещество вводят только в мочеиспускательный канал. Цистография показана при рецидивирующих инфекциях мочевых путей; она информативна при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, опухолях, дивертикулах и свищах мочевого пузыря, увеличении предстательной железы. ^ Пациенту объясняют, что исследование выполняют для осмотра слизистой оболочки мочевого пузыря и оно длится от 30 мин до 1 ч, что его уложат в цистоскопическое кресло в положение Тренделенбурга, а бедра, промежность и половые органы закроют операционным бельем. ■  Рисунок 26-9. Цистоскопия у мужчины.Желательно, чтобы пациент высказал все свои опасения и выяснил интересующие его вопросы. Если процедура планируется под наркозом, то необходимо голодание после полуночи перед цистоскопией, для достаточного образования мочи внутривенно вводят растворы. Если исследование планируется под местной анестезией, то перед цистоскопией пациенту разрешают позавтракать. Медсестра объясняет пациенту методику глубокого дыхания, которая позволяет уменьшить ощущения давления или жжения во время цистоскопии, уточняет, нет ли у него повышенной чувствительности к пищевым продуктам или йодсодержащим рентгеноконтрастным веществам, оценивает мочеиспускание, пульс, АД, частоту дыхания, при необходимости, по назначению врача, дает седативные препараты. Перед цистоскопией необходимо получить письменное согласие. ^ Медсестра наблюдает за функциональными показателями в соответствии с принятой в клинике методикой ведения послеоперационного периода. Пациента предупреждают, что в течение 1 -2 дней после цистоскопии возможно розоватое окрашивание мочи и жжение при мочеиспускании. Для уменьшения дискомфорта после процедуры рекомендуют обильный прием жидкостей, прикладывание теплой грелки к нижним отделам живота, слабые анальгетики, сидячие ванны. Пациенту рекомендуют воздерживаться от приема алкогольных напитков в течение 2 дней после исследования. Макрогематурия, боль, ощущение переполнения мочевого пузыря, лихорадка и тахикардия могут свидетельствовать об осложнениях — перфорации мочевого пузыря, острой задержке мочи, инфекции мочевых путей, аритмии. Медсестра должна знать об этих симптомах и сообщить о них врачу. Если в связи с этим предполагаются дополнительные исследования, то медсестра должна информировать о них пациента; при необходимости она отменяет прием лекарств, например, спазмолитиков или холинолитиков, которые могут помешать исследованию. После цистоскопии для облегчения или устранения некоторых симптомов, в частности, дизурии, гематурии, учащенного мочеиспускания медсестра рекомендует сидячие ванны, теплую ванну, обильное питье. Биопсия почки Чрескожную биопсию почки выполняют путем введения иглы в нижний сегмент почки и взятия с ее помощью столбика почечной ткани. Полученный материал отправляют на гистологическое исследование, чтобы определить характер заболевания почки и его динамику. Биопсия почки — наиболее информативное исследование, позволяющее верифицировать диагноз. Обычно выполнению биопсии предшествует экскреторная урография или УЗИ. Введение иглы в почку часто осуществляют под контролем рентгеноскопии или ультразвукового сканирования. ^ Пациенту объясняют, что биопсия почки позволяет уточнить диагноз, ее выполняют под местной анестезией и что во время процедуры он должен лежать на животе. Пациенту рекомендуют ограничить прием пищи и жидкостей за 8 ч до исследования, предупреждают, что во время процедуры, когда иглу вводят в почку, его могут попросить задержать дыхание и не двигаться. Медсестра уточняет, нет ли в анамнезе нарушения свертывания крови, проверяет результаты коагулографии, при необходимости проверяет группу крови, резус-фактор и наличие необходимого оснащения для переливания крови. Биопсию выполняют после получения письменного согласия пациента. По назначению врача вводят слабое седативное средство. ^ На 4— 12 ч после исследования назначают постельный режим. Пульс, АД, частоту дыхания, температуру тела контролируют в течение первых 4 ч каждые 15 мин, в течение следующих 4ч — каждые 30 мин, следующие 4ч — каждый час, затем в течение суток 1 раз каждые 4 ч. Часто осматривают место биопсии, чтобы своевременно выявить признаки кровотечения, исследуют мочу на макро- или микрогематурию. Рекомендует обильное питье, чтобы уменьшить вероятность почечной колики и избежать ге-моконцентрации. Пациента просят в течение последующих нескольких дней избегать физической нагрузки, связанной с сотрясением тела, и сообщать о появлении жжения при мочеиспускании, боли в боку, лихорадки, гематурии. Уродинамические исследования Уродинамические исследования используются для оценки мочеиспускания и включают цистометрию (цистометрографию), урофлоуметрию, электромиографию и определение профиля уретрального давления. Для цистометрии в мочевой пузырь вводят катетер, соединенный с цистометром. Последний регистрирует давление и объем при наполнении мочевого пузыря стерильной водой, физиологическим раствором или углекислым газом, а также при опорожнении мочевого пузыря. Пациента просят сообщить, когда появится первое ощущение наполнения (обычно при объеме 150-200 мл) и возникнет позыв к мочеиспусканию (обычно при объеме, примерно равном 300 мл). Результаты исследования позволяют планировать время для стимуляции мочеиспускания или проведения периодической катетеризации мочевого пузыря, а также могут оказаться полезными для диагностики интерстициального цистита. Необходимо получить информированное согласие пациента на исследование. Непосредственно перед исследованием пациента просят помочиться. При урофлоуметрии определяют скорость тока мочи. При этом исследовании пациент садится на специальный унитаз и нажимает на кнопку в начале и конце мочеиспускания. В воронке, в которую мочится пациент, находится урофлоуметр, определяющий скорость тока мочи, непрерывность струи. Скорость тока мочи зависит от возраста, пола и объема мочи. В возрасте 14—45 лет средняя скорость тока мочи составляет 21 мл/с у мужчин и 18 мл/с у женщин. В возрасте 46—65 лет средняя скорость тока мочи равна 9 мл/с у мужчин и 10 мл/с у женщин. Повышение скорости тока мочи обусловлено уменьшением уретрального сопротивления, а уменьшение скорости тока мочи вызвано инфравезикальной обструкцией или гипотонией детрузора. Медсестра просит пациента не мочиться в течение нескольких часов перед исследованием. Пациенту также рекомендуют обильное питье перед исследованием, так как для достоверного результата необходим объем мочи не менее 200 мл. Пациенту объясняют, что можно мочиться в том положении, которое наиболее удобно, и он сможет оставаться в уединении во время процедуры. Исследование занимает 10—15 мин. Электромиография — запись электрической активности поперечно-полосатых мышц во время мочеиспускания — позволяет оценить координацию деятельности нейромышечных элементов мочевого пузыря. Электрическую активность измеряют посредством накожных или игольчатых электродов, установленных в области мочеиспускательного канала и промежности, а также электродов, введенных в задний проход с тампоном. Во время исследования пациента просят попеременно напрягать и расслаблять наружный сфинктер мочеполовой диафрагмы. Электромиография особенно информативна в установлении причин недержания мочи. Медсестра объясняет пациенту цель исследования, а также роль и расположение каждого типа используемых электродов. Исследование профиля уретрального давления позволяет оценить активность гладких мышц, окружающих мочеиспускательный канал, что важно для диагностики стриктур и повышенного тонуса мышц, связанного с инфравезикальной обструкцией. Во время исследования устанавливают уретральный катетер, по которому вводят углекислый газ или воду. Затем катетер медленно удаляют — при этом измеряют сопротивление, оказываемое катетеру стенками мочеиспускательного канала. • ^ 1. Что такое скорость клубочковой фильтрации? Какие факторы влияют на образование клубочкового фильтрата? 2. Какое значение имеют жалобы пациентов? 3. Почему важно выяснить, какие лекарства назначены пациенту с заболеваниями почек и мочевых путей? 4. Как оценивают болезненность в области реберно-позвоночного угла, каково значение этого симптома? 5. Расскажите о подготовке пациента к экскреторной урографии, ретроградной пиелографии и цистоскопии, а также о ведении пациентов после этих исследований. 6. Объясните методику сбора мочи для сложных исследований так, как это объясняют пациентам. ^ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК ПОЛИКИСТОЗ ПОЧЕК ■ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Поликистоз почек — врожденное заболевание почек, характеризующееся образованием кист внутри нефронов и передающееся аутосомно-доминантным путем (рис. 27-1). У взрослых заболевание обычно проявляется примерно в 40 лет. ^ Поликистоз почек поражает одинаково часто мужчин и женщин. Проявления этой болезни отмечаются более чем у одного члена семьи и наблюдаются в последующих поколениях. От поколения к поколению симптомы возникают примерно в одном и том же возрасте. Наличие в семье больных поликистозом почек обычно отмечают 75—85% пациентов с этим заболеванием. Хотя симптомы, как правило, возникают примерно в 40 лет, заболевание может проявиться и в 20 лет, и в 80. До появления симптомов при УЗИ можно выявить кисты. Поражаются обычно обе почки, возможно сочетание с кистозными изменениями других органов — поджелудочной железы, селезенки, яичек, яичников, легких, щитовидной железы и матки. Примерно в 40-60% случаев поликистоз почек сочетается с кистами печени. Хотя при этом размеры печени увеличиваются, ее функция не нарушается. Поликистоз почек часто сочетается с дивертикулезом кишечника и аортальной регургитацией, а также с аневризмами мозговых артерий. Примерно у 10% пациентов с аневризмами мозговых артерий случаются субарахноидальные кровоизлияния. Поликистоз почек занимает третье место среди причин терминальной почечной недостаточности и отмечается не менее чем у 12% пациентов, которым проводят диализ или выполняют трансплантацию почки. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Множественные кисты напоминают грозди винограда, растущие из нефронов. Эти тонкостенные кисты наполнены жидкостью, но могут содержать кровь или гной. По мере роста кист почка увеличивается в 2—5 раз по сравнению с нормальными размерами — это приводит к сдавлению внутри- и внепочечных анатомических структур. Возможны разрывы и инфицирование кист, приводящие к рубцеванию почечной ткани и уменьшению количества функционирующих нефронов. В конце концов возникает почечная недостаточность. Уремия обычно развивается в течение 16 лет после появления симптомов заболевания. ^ Частый симптом — боль в животе или боку, которая носит постоянный тупой характер, но иногда напоминает колику. Примерно в 50% случаев отмечается гематурия из-за кровотечения в полость кист. Характерно повышение АД, так как теряется способность почек регулировать концентрацию натрия в крови. В 2/3 случаев при поликистозе можно пропальпировать объемные образования в проекции почек, смещающие органы брюшной полости. Пальпировать следует осторожно, чтобы не вызвать боль и кровотечение. Поликистоз почек часто сопровождается рецидивами инфекции мочевых путей. Изначально у таких пациентов может быть сепсис, вызванный грамотрицательной флорой. Уремия нарастает медленно, в течение длительного периода; уменьшить эти проявления можно с помощью ограничений в диете и приема жидкостей, а в терминальной стадии заболевания прибегают к диализу или трансплантации почки.  Рис. 27-1. Вид почки при поликистозе ^ При поликистозе не существует специфического лечения. Все мероприятия направлены на уменьшение боли и других симптомов заболевания. Тепловые процедуры и ненаркотические анальгетики позволяют уменьшить боль, обусловленную увеличением почек. При возникновении кровотечения отменяют тепловые процедуры и назначают строгий постельный режим. В случае выраженного кровотечения может потребоваться переливание крови, а также эмболизация сегментарной почечной артерии или даже резекция почки. Артериальная гипертензия поддается лечению гипотензивными препаратами, диуретиками, коррекцией диеты и количества принимаемой жидкости. В связи с инфекцией мочевых путей часто назначают антибиотики. У пациентов с поликистозом почек может не быть эффекта от обычной антибактериальной терапии; следовательно, может потребоваться чрескожная пункция и аспирация содержимого кист. При тяжелых гнойных осложнениях выполняют нефрэктомию. По мере прогрессирования заболевания возникает необходимость в диализе. Разрывы кист могут произойти от сдавления ремнем безопасности в автомобилях и самолетах. Пациентам не запрещают пользоваться этими защитными приспособлениями, но советуют не затягивать их слишком туго вокруг живота. Как женщинам, так и мужчинам не следует туго застегивать одежду. Необходимо избегать контактных видов спорта. Поскольку поликистоз почек — наследственное заболевание, пациентам показано генетическое консультирование и скрининг членов семьи. У каждого ребенка, родитель которого страдает поликистозом почек, риск наследования дефектного гена составляет 50%. Иногда поликистоз почек диагностируют у пациентов, уже перешагнувших рубеж репродуктивного возраста. Если для лечения терминальной почечной недостаточности у пациента с поликистозом почек планируется трансплантация почки, то членов семьи, несущих дефектный ген, необходимо исключить из числа потенциальных доноров. ^ Течение острой почечной недостаточности (ОПН) делят на четыре стадии: начальную, олигурическую, диуретическую, восстановления. Первая стадия, начальная, соответствует началу повреждения почечной ткани. Важность этой стадии заключается в том, что немедленные вмешательства могут привести к обратному развитию изменений почечной паренхимы и предотвращению дальнейших нарушений функции почек. В олигурическую фазу, которая продолжается от 8 до 14 дней, образование мочи значительно снижается (менее 400 мл в сутки). В норме процесс старения сопровождается снижением способности нефронов концентрировать мочу, поэтому у пожилых людей возможно нарушение функции при большем объеме суточной мочи (600-700 мл). Выраженность азотемии, возникающей в эту фазу, в значительной степени зависит от количества мочи и интенсивности катаболизма белков. Остается неясным, является ли почечная недостаточность без олигурии самостоятельным синдромом или фазой олигурической формы ОПН. Почечная недостаточность без олигурии возникает главным образом после назначения нефротоксичных антибиотиков, а иногда после ожогов, анестезии или травматических повреждений. Почечная недостаточность без олигурии обычно сопровождается меньшей летальностью и меньшим количеством осложнений по сравнению с олигурической формой почечной недостаточности. Это может быть обусловлено меньшей выраженностью и меньшей длительностью азотемии. Диуретическая фаза ОПН обычно продолжается около 10 дней и отражает восстановление нефронов и их способности выделять мочу. Эта фаза протекает на фоне неполного восстановления функции нефронов, поэтому азотемия все еще сохраняется. Фаза восстановления отражает улучшение функции почек и может продолжаться до 6 мес. В последнюю очередь восстанавливается способность почек концентрировать мочу. Часто впоследствии сохраняется некоторое нарушение функции почек. ^ Клинические проявления ОПН могут отсутствовать в течение недели после повреждающего воздействия. Симптомы ОПН появляются, как правило, внезапно, и состояние пациента становится критическим. Возникают нарушения регуляции водно-электролитного и белкового обмена с последующей полиорганной недостаточностью. Олигурическая стадия Наиболее частый симптом ОПН — уменьшение суточного количества мочи. Во время олигурической фазы суточный диурез не превышает 400 мл. В некоторых случаях возникает анурия (суточный диурез менее 50 мл). При ОПН без олигурии у пациентов может выделяться около 2 л мочи. Олигурическая фаза продолжается от 8 до 14 дней, и чем она длительнее, тем хуже прогноз. Удельная плотность мочи снижается и стабилизируется на уровне 1010 (в норме 1025), а по осмоляльности моча приближается к плазме крови (примерно 300 мосм/кг). Во время этой фазы в крови накапливаются продукты азотистого обмена. Уровень креатинина в крови возрастает приблизительно на 1 мг/дл в сутки, а уровень мочевины в крови — примерно на 20 мг/дл в сутки (табл. 27—1). Экскреция кислых продуктов обмена веществ с мочой уменьшается, поэтому нарастает метаболический ацидоз. Дыхание становится частым, глубоким (дыхание Куссмауля) и направлено на удаление избытка углекислого газа и компенсацию метаболического ацидоза. Олигурия приводит к задержке жидкости в тканях, возникновению отеков и артериальной гипертенз'ии. Увеличение массы тела на 1 кг соответствует задержке 1 л жидкости. Перегрузка жидкостью может вызвать застойную сердечную недостаточность и отек легких. Уменьшение экскреции калия с мочой и обусловленный ацидозом выход калия из клеток приводят к гиперкалиемии. Признаки гиперкалиемии определяются на ЭКГ - высокий, пикообразный зубец Т, исчезновение зубцов Р, расширение комплекса QRS, эктопический сердечный ритм. Значительная гиперкалиемия (более 6,5 мэкв/л) может вызвать остановку сердца. Гиперкалиемия встречается реже при ОПН без олигурии, так как в этом случае частично сохраняется экскреция калия с мочой. При ОПН могут возникнуть потери натрия с мочой. Эти потери в сочетании с гемодилюцией приводят к гипонатриемии. В результате повышается возбудимость нервных клеток, что проявляется головной болью, спутанностью сознания, судорогами и развитием комы. Эти неврологические расстройства могут быть также результатом воздействия уремических токсинов на центральную нервную систему. Таблица 27-1. Изменения лабораторных показателей при острой почечной недостаточности
Если длительность ОПН превышает несколько дней, то у пациентов развивается анемия. Она обусловлена сниженной продукцией эритропоэтина поврежденными почками и токсическим воздействием уремии на кроветворение. Накопление мочевины в крови приводит к снижению адгезивной способности тромбоцитов и уменьшению продолжительности жизни эритроцитов. Клинически анемия проявляется в повышенной утомляемости, слабости, одышке, тахикардии. Накопление продуктов азотистого обмена в крови вызывает различные симптомы, которые объединяют в так называемый уремический синдром. Этот синдром включает тошноту, рвоту, анорексию, понос, икоту и неврологические симптомы, указанные ранее. Мочевина также раздражает перикард и может вызвать уремический перикардит, который может осложниться тампонадой сердца. При уремии нарушается как гуморальный, так и клеточный иммунитет, поэтому у пациентов с ОПН высок риск инфекционных осложнений. Диуретическом стадия Диуретическая фаза ОПН начинается примерно через 14 дней после действия повреждающего фактора на почки и продолжается около 10 дней. Эта фаза характеризуется увеличением суточного диуреза (более 1000 мл). Оно отражает частичное восстановление функции почек; однако уровни креа-тинина и остаточного азота мочевины продолжают повышаться в течение первых дней диуретической фазы. Мочевина и другие продукты обмена веществ играют роль осмотических диуретиков. Все эти факторы вызывают дегидратацию и могут привести к смерти. В эту фазу погибают 25% пациентов с ОПН. Утех, кто выживает, лабораторные показатели начинают возвращаться к норме. Во время диуретической фазы отмечаются значительные водно-электролитные нарушения, и поэтому пациентам может потребоваться диализ. Стадия восстановления Фаза восстановления продолжается до 12 мес. Обычно у пациентов сохраняются нарушения функции почек (табл. 27-2). Таблица 27-2. Сравнение олигурической и диуретической фаз острой почечной недостаточности
^ Как при любом заболевании, на первом месте с ит профилактика ОПН. Очень важно обеспечить достаточное поступление жидкости для поддержания перфузии почечной ткани у пациентов с высоким риском ОПН. К ним относятся пожилые люди, все пациенты с нестабильной гемодинамикой и лица, которых лечат препаратами, обладающими нефротоксическим действием, или которым вводят большие дозы рентгеноконтрастных веществ. Для профилактики преренальной почечной недостаточности необходимо улучшить кровоток в почках путем внутривенного введения жидкостей и лекарственных препаратов. Например, если преренальная почечная недостаточность вызвана снижением сердечного выброса вследствие аритмии или нарушения сократительной функции миокарда, то лечение должно быть направлено на улучшение сердечной деятельности — введение антиаритмических средств или сердечных гликозидов. Для восстановления перфузии почечной ткани следует улучшить работу сердца. Врач может назначить болюсное внутривенное введение жидкостей, чтобы увеличить скорость клубочковой фильтрации и диурез. Можно назначить осмотический диуретик маннитол, который увеличивает объем внутрисосудистой жидкости и перфузию почечной ткани. Такие диуретики, как фуросемид, буметанид, этакриновая кислота, у этих пациентов могут использоваться селективно. Раннее введение диуретиков (в первые 4—8 ч после действия повреждающего фактора на почки) может перевести олигурическую форму ОПН в неолигурическую и улучшить прогноз. Олигурическая стадия Лечение при олигурической фазе ОПН направлено на восстановление водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия, профилактику токсических эффектов уремии и инфекционных осложнений, а также на обеспечение адекватного питания. Проводят тщательный мониторинг количества введенной и выделенной жидкости, а также других показателей водного баланса — ЦВД, ДЗЛА, массы тела. После восстановления водного баланса продолжают введение жидкостей в объеме 400—600 мл в сутки для восполнения потерь (с потом и дыханием плюс некоторое количество мочи, выделенной за предшествующие сутки). Следует также учитывать потери жидкости при рвоте, промывании желудка и поносе. Перегрузка жидкостью вследствие олигурии может привести к временной гипонатриемии, что требует соответствующей коррекции водного баланса. В связи с нарушением почечной экскреции фосфора можно назначить внутрь препараты, связывающие фосфор, например, гидроксид алюминия. Это позволит удалить избыток фосфатов с калом, обеспечить нормальный уровень фосфора в сыворотке без изменения уровня кальция. Гиперкалиемия (см. вставку) опасна для жизни, поэтому должна быть устранена. При уровне калия в сыворотке ниже 6 мэкв/л можно обойтись неинвазивными методами: ограничение поступления калия с пищей; прием внутрь или ректальное введение ионо-обменных смол, например, полистирола натрия сульфоната (Kayexalate) для выведения калия через желудочно-кишечный тракт. Сорбитол является осмотическим слабительным. Его назначают вместе с полистиролом натрия сульфоната, чтобы предотвратить каловый завал и удалить натрий, выделяемый ионообменными смолами. При повышении уровня калия в сыворотке до 6,5 мэкв/л можно отметить изменения на ЭКГ — это показание к более интенсивному лечению. К экстренным мероприятиям, уменьшающим кардиотоксические эффекты выраженной гиперкалиемии, относятся: внутривенное введение лекарств, в том числе 50% глюкозы и простого инсулина, бикарбоната натрия, глюконата кальция. Метаболический ацидоз вызван снижением почечной экскреции кислот и нарушением регуляции обмена бикарбоната и калия. Компенсаторная функция дыхательной системы, направленная на преодоление метаболического ацидоза посредством гипервентиляции и экскреции углекислого газа, становится неэффективной и возникает потребность в диализе для устранения ацидемии. Уменьшить количество продуктов метаболизма можно с помощью коррекции питания. Диета, бедная белком и богатая жирами и углеводами, дает достаточное количество энергии и сохраняет запасы белка в организме, таким образом уменьшая образование небелковых азотистых метаболитов. Мочевина утилизируется в организме при синтезе аминокислот, необходимых для образования белков и построения тканей, даже если потребление белка сведено к минимуму. В диете также следует ограничить количество натрия и калия. Желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота и рвота, обусловленные уремией, лучше всего устранить с помощью диализа. Противорвотные средства лишь незначительно уменьшают эти симптомы. Если с пищей поступает недостаточное количество питательных веществ, то прибегают к парентеральному введению питательных растворов или к зондовому кормлению. Введение интралипида в качестве добавки к основному рациону — хороший источник калорий небелкового происхождения. Главная цель коррекции диеты — уменьшить распад белка в организме и предотвратить кетоз, обусловленный расшеплением тканевых жиров. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям