Учебная программа для подтверждения квалификации медсестер (материалы для чтения) мочевая система
|
|
Скачать 1.53 Mb.
|
|
^ 1. Каков оптимальный план помощи на дому пациенту, которому проводится непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ? ^ Рассмотрите хотя бы один симптом нарушения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, пищеварительной, нервной систем, кожу и кроветворения при хронической почечной недостаточности. 4. Разработайте диету с низким содержанием пури-новых оснований для пациентов, у которых образуются уратные камни в почках. 5. Разработайте план обучения пациента, направленный на предотвращение рецидивирующих инфекций мочевых путей. 6. Сравните олигурическую и диуретическую фазы ОПН, используя не менее пяти критериев. 7. Назовите пять симптомов пиелонефрита и опишите действия медсестры, направленные на облегчение или устранение каждого из них. 8. Опишите не менее пяти клинических проявлений уремического синдрома и разработайте по два сестринских вмешательства, осуществляемых по поводу каждого из них. 9. Как вы будете оценивать сестринские вмешательства у пациента с опухолью почки? ^ При заболеваниях, сопровождающихся поражением базальных ядер головного мозга, возникают два типа неврологических расстройств: с уменьшением объема движений и с избыточной подвижностью. ^ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Болезнь Паркинсона или паркинсонизм характеризуется двигательными нарушениями, включающими тремор покоя, брадикинезию, ригидность и утрату постуральных рефлексов. Эти расстройства возникают в результате гибели нейронов в базальных ганглиях и других отделах экстрапирамидной системы, а также вследствие дефицита нейромедиаторов. ^ Заболеваемость болезнью Паркинсона составляет 20 на 100 000 населения в год, а распространенность - 187 на 100 000 населения. Около 1% людей старше 50 лет страдают этим заболеванием. Симптомы болезни Паркинсона возникают в 40-70 лет, наиболее часто - в 60 лет. До 30 лет паркинсонизм встречается редко. Мужчины болеют несколько чаше, чем женщины. После появления препарата леводопа (L-ДОФА) смертность от этого заболевания сравнялась с обычной смертностью в этом возрасте. Роль генетических и вирусных факторов в этиологии болезни Паркинсона окончательно не установлена. Предполагают, что важную роль играют эндогенные факторы, поскольку с возрастом количество нейронов, содержащих дофамин, постепенно уменьшается и возрастает их чувствительность к токсинам. Изучение токсических веществ в окружающей среде, в том числе некоторых «кустарных» наркотиков, таких как 1-метил-4-фенил-1, 2, 3, 6-тетрагидропиридин (МФТП), привело к разработке новых методов лечения паркинсонизма. Нейротоксический эффект МФТП купируется с помощью ингибиторов моноаминоксидазы (МАО). Изучение токсических свойств природных оксидантов, свободных радикалов и эндогенных дефектов ферментных систем, продолжающееся и в настоящее время, уже привело к успешным испытаниям ингибитора МАО селегилина (элдеприла), замедляющего течение паркинсонизма. ^ Механизм формирования нарушений, возникающих при паркинсонизме, прояснился в процессе изучения экстрапирамидной системы (см. рис. 31-2), выявления роли медиаторов, участвующих в связях между черной субстанцией и базальными ганглиями (полосатым телом). Экстрапирамидная система регулирует деятельность многих отделов ЦНС и контролирует произвольную и рефлекторную двигательную активность, поддержание позы, мышечный тонус, координацию движений. В полосатом теле обнаружены медиаторы дофамин, ацетилхолин и гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). При паркинсонизме патологический процесс ведет к утрате пигментных клеток в черной субстанции и понижению уровня моноаминергического медиатора дофамина. Уменьшается поступление дофамина от черной субстанции к полосатому телу и в результате снижается тормозное влияние этого медиатора на полоса- тое тело и усиливается действие активирующего нейроны ацетилхолина (см. жирную линию на рис. 31—2). Нарушение равновесия между ацетилхолином и дофамином ведет к усилению тонической активности альфа-мотонейронов, которая вызывает сопротивление пассивным движениям, ригидность и брадикинезию. Подсчитано, что для появления симптомов паркинсонизма уровень дофамина в полосатом теле должен снизиться до 20% от нормального. ^ Как отмечалось выше, для паркинсонизма характерны одно или несколько двигательных расстройств: ригидность, брадикинезия, тремор покоя, нарушение постуральных рефлексов. При пассивных и активных движениях во всех направлениях наблюдаются скованность и выраженное напряжение мышц. Ригидность и выраженная скованность мышц обнаруживается при пассивных движениях конечностей и ощущается как сгибание свинцовой трубы, а в сочетании с тремором ведет к появлению симптома зубчатого колеса. Брадикинезия или замедление движений может проявляться различным образом. Считается, что это расстройство наиболее устойчиво к лечению. При брадикинезии страдают многие рефлекторные или стереотипные движения: мигание, глотание, движения мимической мускулатуры, содружественные движения рук при ходьбе. Прогрессируя, это расстройство может привести к тотальной акинезии или полному отсутствию движений. Акинезия может наблюдаться при более сложных движениях, например, при одновременном выполнении двух действий (беседе во время ходьбы). Тремор возникает в дистальных отделах конечностей в покое и уменьшается при выполнении активных движений. Паркинсонизм ведет к утрате постуральных рефлексов, в том числе предупредительного постурального рефлекса. При смещении центра тяжести у больных легко возникает движение назад (ретропульсия) или вперед (пропульсия). Утрата рефлексов вместе с характерной для паркинсонизма сгибательной позой часто ведут к появлению шаркающей, семенящей походки, темп которой постоянно нарастает, и пациент как будто догоняет свой центр тяжести. Болезнь Паркинсона развивается медленно и может оставаться незамеченной вплоть до появления тремора. На рис. 31-3 показаны 5 этапов развития болезни. Паркинсонизм вначале поражает одну половину тела, но по мере прогрессирования распространяется на вторую. При этом может наблюдаться снижение когнитивных функций, сопровождающееся брадифренией (замедлением мышления), расстройствами памяти и зрительно-пространственного гнозиса. Могут возникнуть слюнотечение, дисфагия, нарушения речи (ускоренная, невнятная, тихая речь), запоры и учащение мочеиспускания. Более чем у 40% больных развивается депрессия, а у 15% - деменция. Часто с возрастом у больных нарастает тревога. Паркинсонизм диагностируется на основании клинической картины. Для выявления излечимых причин этого синдрома используются анамнестические данные, ЭЭГ, КТ, МРТ, сывороточные тесты (соотношение медь/церулоплазмин в сыворотке, общий и биохимический анализ крови).  Рисунок 31-2. Наиболее характерные патологические изменения при паркинсонизме  Рис. 31-3. Стадии паркинсонизма: А - сгибание пораженной руки; пациент отклоняется в здоровую сторону; ^ - затруднения при ходьбе возрастают, пациент ищет за что удержаться, чтобы предотвратить падение; Г - слабость прогрессирует; при движении пациенту требуется помощь другого человека; Д - глубокая инвалидность; из-за нарастающей слабости пациент передвигается в кресле-каталке. ^ Для лечения паркинсонизма по-прежнему наиболее эффективны антихолинергические и дофаминергические средства, а также агонисты дофамина. Трансплантация фетальных тканей в полосатое тело остается преимущественно экспериментальной методикой. Диета и физические упражнения ведут к улучшению состояния пациента. Важно также выявлять и лечить другие хронические заболевания, влияющие на качество жизни пациента. Протективная терапия Селегилин (элдеприл), применяющийся для защиты нейронов, пораженных при паркинсонизме, вызвал вторую революцию в лечении этой болезни. Первой революцией было использование леводопы. Лечение элдеприлом можно начать сразу же после постановки диагноза. В таком случае редко возникает необходимость в проведении симптоматической терапии. Использование элдеприла позволяет продлить время, в течение которого леводопу назначают в дозе, которая на 50% меньше обычной. Побочные эффекты элдеприла немногочисленны (см. табл. 31—2). Однако в тех случаях, когда симптомы паркинсонизма препятствуют повседневной активности и ведут к инва-лидизации, необходимо начать симптоматическую терапию. Симптоматическая лекарственная терапия При нерезко выраженной симптоматике заболевания больные могут получать холинолитики и амантадин (симметрел). Холинолитики вызывают задержку мочи, нарушения памяти, дезориентацию и галлюцинации. Эти побочные эффекты затрудняют использование таких средств у пожилых больных. Холинолитики уменьшают проявления заболевания приблизительно на 20%. Амантадин способствует высвобождению дофамина из депо, действуя как непрямой агонист дофамина, и обладает слабым холинолитическим действием. ■ Таблица 31-2. Фармакологический обзор: Симптоматическая и протективная терапия при болезни Паркинсона
*В несколько приемов Следующая широко используемая группа препаратов — это дофаминергические средства: леводопа и карбидопа/леводопа (синемет). Леводопа вызывает множество побочных эффектов, поэтому чаще используется сочетание карбидопа/леводопа. Леводофа — это предшественник дофамина, который в отличие от последнего может проходить через гематоэнцефалический барьер. В головном мозге этот препарат преобразуется в дофамин, который взаимодействует с рецепторами в полосатом теле. Карбидофа смягчает тяжелые побочные эффекты дофамина (гипотензию, желудочно-кишечные расстройства), блокируя его разрушение в периферических тканях. Существует пролонгированная, медленно высвобождающаяся форма карбидопы. Агонисты дофамина прямого действия, такие как бромкриптин (парлодел) и, более современный препарат перголид, взаимодействуют с рецепторами дофамина в полосатом теле. Эти средства вызывают такие же побочные эффекты, как и препараты лево-допы. Некоторые врачи рекомендуют назначать бромкриптин на ранних стадиях лечения паркинсонизма, перед использованием сочетания карбидо-па/леводопа. В табл. 31-2 приведены основные препараты, использующиеся при лечении паркинсонизма, их дозы и побочные эффекты. После длительного, более 5 лет, применения до-фаминэргических препаратов и по мере прогресси-рования паркинсонизма реакция пациента на лечение становится менее предсказуемой. Эффективные в прошлом дозы могут вызвать нарастание побочных реакций, таких как дискинезии или галлюцинации. Другую проблему представляет синдром истощения эффекта (феномен «изнашивания»). В таких случаях перед введением очередной дозы препарата снижается подвижность пациента. Это осложнение устраняют более частым введением лекарственных средств, применением селегилина и препаратов леводопы длительного действия. Такие колебания можно устранить внутривенным или интрадуоденальным введением препаратов, однако эти методы не применяются при длительном лечении. Другое непредсказуемое осложнение паркинсонизма — это акинетические пароксизмы (синдром «включения-выключения»), вызванные чрезмерной реакцией на дофами-нергические препараты. У пациента наблюдается резкая смена периодов «включения» с нормальной подвижностью, периодами «выключения» с полной неподвижностью. Во время периодов «включения» могут возникнуть непроизвольные движения - дискинезии. В результате наблюдаются колебания выраженности симптомов в течение дня, непредсказуемость которых сильно огорчает пациента. Прием дофаминергических препаратов периодически прекращают («лекарственные каникулы») для того, чтобы восстановить чувствительность рецепторов и реакцию на эти средства. В такие периоды пациент около 10 дней не получает препараты, после чего прием возобновляют в меньших дозах. Поддерживающая терапия Для поддержания сил и активности пациент должен соблюдать диету и выполнять упражнения. Некоторые авторы рекомендуют диету с низким содержанием белка в дневное время и высокобелковую пищу на ночь. Такая диета улучшает поступление ле-водофы в головной мозг в течение дня. При прохождении гематоэнцефалического барьера леводопа конкурирует с другими аминокислотами. Это обусловлено тем, что за определенный период времени в ЦНС может поступить только определенное количество аминокислот. Снижение потребления белка устраняет конкуренцию леводопы с другими аминокислотами за попадание в ЦНС. При прогрессировании заболевания и отсутствии положительной реакции на лечение пациентам показаны помощь логопеда, физиотерапевта и психотерапевта. Такие консультации помогли многим больным стать сильнее и научиться творческому подходу к своим проблемам. В некоторых клиниках для уменьшения тремора производится стереотаксическая таламотомия. Предпринимаются попытки трансплантации клеток надпочечников и фетальной черной субстанции в мозг пациентов для повышения выработки катехо-ламинов в ЦНС, однако явных длительных положительных результатов достигнуто пока не было. ^ Пациенту с болезнью Паркинсона СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Сестринское обследование начинается с выяснения степени информированности пациента о его болезни, принимаемых препаратах, а также реакции на терапию. Необходимо выяснить, насколько пациент сохраняет подвижность и как колеблется его состояние на фоне лечения. Например, какую часть времени в состоянии бодрствования пациент сохраняет подвижность. Оценивая физическое состояние пациента, медсестра учитывает двигательную активность, способность выполнять простые действия и повседневные дела. Исследуя двигательную систему, необходимо уточнить, когда в последний раз пациент принял лекарства, поскольку двигательная активность может изменяться от приема к приему. Обследование проводится с учетом особенностей пациента и должно включать как оценку мышечной силы, тонуса, походки, координации движений, речи, проведение пробы на выполнение простых действий (например, встать с кресла, пройти определенное расстояние) с учетом времени их выполнения. Необходимо отметить наличие тремора и насильственных движений. В тяжелых случаях следует оценить питание пациента, его массу тела, акт глотания. Оценивается также половая функция, которая часто нарушается при паркинсонизме. Определить взаимоотношения между больным и членами его семьи можно, выяснив характер их деятельности, общения и способы принятия решений. Изучение домашнего окружения пациента часто помогает выявить проблемы безопасности жизни пациента и необходимость в каких-либо приспособлениях. Регулярно оцениваются когнитивные функции и эмоциональное состояние пациента. ^ При паркинсонизме, как и при многих других дегенеративных заболеваниях, постановка сестринских диагнозов зависит от стадии болезни. Тяжесть состояния пациента может колебаться от минимальной выраженности симптомов до полной неподвижности. Специфическими для паркинсонизма сестринскими диагнозами являются: ~ понижение способности больных к самообслуживанию вследствие замедления движений и мышечной ригидности; ~ повышение травматизма из-за нарушения по-стуральных функций и мышечной ригидности ~ нарушение вербальной коммуникации из-за замедления движений; - нарушение питания: недостаточное поступление питательных веществ, связанное с нарушением координации мышц полости рта и глотки; ~ недостаток знаний, обусловленный сложностью проблемы и колебаниями в схеме лечения^ ~ недостаточная эффективность механизмов преодоления, обусловленная колебаниями выраженности симптомов и прогрессирующим характером заболевания. ^ Основная цель при планировании сестринского ухода заключается в максимальном усилении возможностей пациента и уменьшении его изоляции, которая может сформироваться при хроническом обездвиживающем заболевании. Для пациентов с паркинсонизмом ожидаемые результаты включают: ~ осуществление ухода или руководство уходом за собой; ~ поддержание нормальной подвижности и предупреждение физических травм; ~ поддержание нормальной коммуникации и социальной активности; " поддержание массы тела на уровне, соответствующем возрастной норме (прием достаточного количества пищи для поддержания активности, обеспечивающей нормальную деятельность); ~ способность рассказать о действии принимаемых лекарственных средств и контролировать свою схему лечения; ~ демонстрация осведомленности о болезни, ее лечении и механизмах преодоления, способствующих оптимальному участию членов семьи. ^ Пациент с паркинсонизмом госпитализируется на время изменения и коррекции терапии, а также во время «лекарственных каникул». Другими показаниями к госпитализации могут быть только хирургическое лечение или сопутствующие заболевания. Уход за пациентом должен в первую очередь включать оценку эффективности лечения и заботу о нем в периоды беспомощности. Ухаживая за пациентом с паркинсонизмом, медсестра вначале устанавливает режим дня, который пациент соблюдает дома при обычном уходе за собой. В периоды обездвиженности пациенту требуется помощь во время еды, мытья, одевания и естественных отправлений. Особое внимание уделяется соблюдению гигиены. Пациентам со слюнотечением, плохой гигиеной полости рта, потной и жирной кожей требуется ежедневное принятие ванны, мытье головы и очищение рта после еды. Для обеспечения безопасности во время мытья используются поручни, скамейки, нескользкие покрытия, набирается небольшое количество воды, перед тем, как выйти из ванны, ее полностью опорожняют. Использование одежды с крупными застежками «молниями», кнопками или застежками-липучками, а также хорошо подогнанной обуви с резиновой подошвой и низкими каблуками облегчает одевание. По мере улучшения пациенту советуют составлять дневной план своих действий и выполнять эти действия в разумный срок. В рамках обычной повседневной деятельности следует дополнительно планировать прогулку пациента в сопровождении медсестры или кого-либо из членов семьи, чтобы скомпенсировать пониженную активность. Нахождение пациента в одном положении в течение длительного времени повышает ригидность и может усилить дискомфорт. Пациенты, находящиеся на постельном режиме, должны выполнять комплекс активных и пассивных движений не менее трех раз в день. Важный аспект ухода за пациентом - предотвращение падений, особенно, если в течение какого-то периода он был неподвижен или же у него длительное время сохранялись скованность и шаркающая походка. Медсестра должна научить пациента способам усиления сознательного контроля над движениями, например, маршировать большими шагами, мысленно считая при этом, тренироваться в ходьбе, шагая по воображаемой линии, покачиваться из стороны в сторону, чтобы начать движение. Обучение должно включать упражнения на улучшение позы (например, стоять, прижимаясь к стене плечами, ягодицами и пятками). Для того, чтобы уменьшить скованность и тревогу во время периодов «выключения», выполняются упражнения на расслабление, во время которых пациент максимально растягивает и сокращает мышечные группы, слушая специально подготовленную запись. Коммуникационные трудности требуют нескольких подходов. Посоветуйте пациенту делать глубокий вдох перед началом разговора, пользоваться жестами вместо слов и использовать диафрагмальное дыхание. Разговаривая с пациентами, медсестра должна быть терпеливой, поскольку многие больные отвечают медленно. Ригидность мимических мышц часто скрывает истинные чувства пациента, медсестра должна быть внимательной и не принимать гипомимию за отсутствие эмоциональных реакций. Если появляются расстройства памяти, то план по уходу за пациентом должен быть соответственно пересмотрен. При нарушении речи сестра должна учесть возможность столь же выраженных нарушений глотания, поскольку при этом поражаются одни и те же мышцы. Эти нарушения особенно заметны в периоды «выключения». Во время приема пищи следует избегать всего, что может отвлечь внимание пациента, и помочь ему сосредоточиться на процессе еды. Пища должна легко пережевываться, пациенту дают загущенные жидкости и полутвердую пищу, которые легче глотать, чем обычные жидкости. Пациент всегда должен есть в вертикальном положении. При паркинсонизме может отсутствовать кашлевой рефлекс, защищающий от аспирации пищи и жидкости. Может потребоваться отсасывание. Пациенты с избыточной секрецией, слюнотечением и нарушением глотания, которые способны самостоятельно отсосать выделения, могут использовать катетер Янкера. Пациентов регулярно взвешивают. Для лечения запоров, связанных с пониженной моторикой ЖКТ, рекомендуют как можно больше двигаться, выпивать минимум 6-8 (по 250 мл) стаканов воды и добавить к диете грубую пищу, такую как отруби или семя подорожника. Медсестра должна рассказать пациенту и членам его семьи о действии лекарственных препаратов, включая максимальную концентрацию и продолжительность действия, а также побочные эффекты (см. табл. 31-2). Дофаминергические препараты принимаются натощак за 30-60 мин до еды, чтобы улучшить их всасывание. Диета с преобладанием высокобелковой пиши в вечерние часы способствует всасыванию препаратов в течение дня. Суточная схема приема лекарств зависит от распределения активности пациента в течение дня. Если у пациента наблюдаются колебание симптоматики или побочные эффекты, то, основываясь на записи в дневнике, можно установить «виновный» препарат. ^ При удачно составленном плане пациент контролирует схему приема лекарственных средств и другие аспекты ухода за ним. Пациент и члены его семьи должны показать, что они понимают характер заболевания и план его лечения. Пациент должен поддерживать нормальную массу тела и следить за собой. Он может участвовать в тренировочной программе, составленной с учетом его проблем. Медицинский дневник можно использовать дома или в больнице, чтобы зафиксировать реакцию пациента на препараты, особенно во время корректировки лечения или в периоды, когда его прерывают. Такая информация часто представляет собой эффективный способ активизировать обучение правилам лекарственной терапии. В карте должны быть указаны все препараты, принимаемые больным, обучение упражнениям и соблюдению диеты. Записываются также сведения о нарушениях сна, запорах, расстройствах памяти и депрессии. ^ Пациент с паркинсонизмом должен часто контактировать с медсестрой, чтобы регулировать прием лекарств и другие аспекты лечения. Для того, чтобы проследить за изменениями в статусе пациента и его реакцией на препараты, часто достаточно телефонного звонка от хорошо информированного пациента. Чем больше пациент и члены его семьи знают о паркинсонизме, тем более вероятно, что они смогут успешно бороться с этим прогрессирующим заболеванием. Важную роль играет долговременное планирование. Согласно статистическим данным, болезнь Паркинсона не влияет на продолжительность жизни, но снижает ее качество. Пациенту важно сохранять активность. Занятия хобби, регулярные прогулки, участие в общественных тренировочных программах и группах поддержки, постоянное общение — все это позволяет дольше сохранить то качество жизни, которое было у пациента до болезни. Постоянный уход требуется только больным с тяжелой деменцией, неподвижностью и ограниченными возможностями. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям