Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов к занятиям по урологии
|
|
Скачать 1.75 Mb.
|
^ Соли, находящиеся в растворенном виде в моче, определяют ее относительную плотность, которая колеблется в различные периоды суток от 1010 до 1025. Относительная плотность мочи также определяется концентрацией растворенных в ней органических и неорганических соединений, продуктов метаболизма, гормонов, микроэлементов. Нарушение концентрационной способности почек приводит к снижению удельного веса мочи (гипостенурия). Постоянное понижение удельного веса носит название гипоизостенурии и указывает на хроническую почечную недостаточность. Нормальная моча прозрачна. Помутнение мочи происходит при наличии в ней большого количества тех или иных солей. Различают уратурию - наличие солей мочевой кислоты, карбонатурию - солей угольной кислоты, фосфатурию - солей фосфорной кислоты, оксалурию - солей щавелевой кислоты. При воспалительном процессе в мочевых путях моча мутнеет от избыточного содержания в ней лейкоцитов (лейкоцитурия). Для определения источника лейкоцитурии прибегают к трехстаканной пробе, которая заключается в следующем: больной мочится последовательно в два сосуда, при этом в первый сосуд выделяется немного мочи (50-60 мл) и во второй то же количество мочи. Третью порцию мочи получают после массажа предстательной железы. Лейкоцитурия в первой порции свидетельствует о воспалительном процессе в уретре. Изменения в третьей порции - результат воспаления простаты. Если лейкоцитурия во всех порциях - поражены мочевой пузырь или почки. Воспалительные дегенеративные изменения в почках являются причиной протеинурии (наличия белка в моче). При истинной протеинурии содержание белка в моче достигает 20 %, при ложной - содержание его не превышает 1 %. Протеинурии часто сопутствует цилиндрурия - наличие цилиндров в моче. Грозным симптомом является гематурия — кровь в моче. Гематурия, определяемая только микроскопией, называется микрогематурией. Видимая на глаз примесь крови в моче рассматривается как макрогематурия. Прежде чем приступить к устранению гематурии необходимо установить ее источник, применив для этого трехстаканную пробу. Наличие крови в первой порции (инициальная гематурия) свидетельствует о патологическом процессе в уретре. Кровь в третьей порции появляется при локализации патологического процесса в шейке мочевого пузыря и простатическом отделе уретры. При тотальной гематурии (кровь в трех порциях) патологический процесс локализуется в почках или мочевом пузыре. Гематурия чаще всего является свидетельством опухолевого процесса в мочевых путях. Ценным и обязательным пособием в момент гематурии является цистоскопия, позволяющая уточнить источник кровотечения. Обширные ожоги тела, заболевания крови, отравления сопровождаются выделением с мочой гемоглобина — гемоглобинурия. При обширном размозжении мягких тканей возникает миоглобинурия, вызванная поступлением в кровь, а затем в мочу пигмента миоглобина. Попадание воздуха или газа в мочу (пневматурия) отмечается при кишечно-пузырных свищах, при дрожжевой инфекции мочевых путей. При жировой эмболии почечных капилляров, после массивных переломов трубчатых костей, при обильном потреблении жира с мочой выделяются различные жировые вещества — липурия, а при сообщении крупных лимфатических сосудов с просветом мочевых путей лимфа, попадая в мочу, придает ей молочно-белую окраску (хилурия). В эндемических районах эхинококкоза при эхинококке почек наблюдается эхинококкурия, вызванная отхождением с мочой эхинококковых пузырьков. ^ Аспермия — отсутствие в эякуляте сперматозоидов вследствие непроходимости семявыносящих путей из-за пороков развития их, повреждения или воспалительных процессов различной этиологии. Некроспермия — наличие в эякуляте более 25 % неподвижных, хотя внешне нормальных сперматозоидов. Некроспермия возникает при воспалительных изменениях в простате, семенных пузырьках, придатках яичек. Азооспермия — полное отсутствие в эякуляте сперматозоидов вследствие поражения сперматогенного эпителия при гипоплазии яичек, крипторхизме, варикоцеле, травме яичек, а также в результате эпидемического паротита, различных интоксикациях. Олигозооспермия — уменьшение количества сперматозоидов в эякуляте — при угнетении сперматогенного эпителия различными факторами, теми же, что и при азооспермии. Гемоспермия — примесь крови к эякуляту: бывает истинная (кровь примешивается к семени в яичках и семенных путях) и ложная (кровь примешивается к эякуляту в мочеиспускательном канале). Это часто является проявлением эпидидимита, простатита, везикулита, колликулита, аденомы и рака простаты. ^ Симптомы, наблюдающиеся у урологических больных, могут быть ведущими и при ряде неврологических, хирургических, гинекологических, эндокринных, нефрологических заболеваний, болезней крови. Поэтому студенту необходимо ориентироваться в некоторых заболеваниях из пограничных вышеперечисленных дисциплин. Боль в поясничной области, имеющаяся у неврологических больных, страдающих остеохондрозом с вторичным пояснично-крестцовым радикулитом, зачастую трактуется как боль почечного происхождения. В тоже время боль при заболеваниях почек может симулировать различные радикулопатии. Радикулоалгия наблюдается при метастазировании рака почки или простаты в кости таза и позвоночник. Больные, длительное время получающие лечение по поводу неясной этиологии сакроилеитов, радикулитов, должны быть осмотрены урологом. Необходимо также помнить, что различные расстройства мочеиспускания могут быть обусловлены врожденными и приобретенными заболеваниями и травмами спинного мозга. Гематурия далеко не всегда является симптомом урологического заболевания. Она может возникать при болезнях крови, при применении антикоагулянтов, нефротоксических веществ, у больных гломерулонефритом. В то же время полиурия может быть проявлением не только почечной недостаточности, но также сахарного диабета, несахарного мочеизнурения. Наиболее частой причиной протеинурии являются не урологические, а нефрологические заболевания (гломерулонефрит, амилоидоз и т. д.). Некоторые острые урологические заболевания, а также почечную колику (для оказания адекватной помощи) необходимо дифференцировать с острыми заболеваниями органов брюшной полости: острые аппендицит, холецистит, панкреатит, перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки, кишечная непроходимость, желчнокаменная болезнь и т.п. Острая задержка мочеиспускания может возникать также в послеоперационном периоде и носить рефлекторный характер. Дизурия нередко является проявлением гинекологических болезней, а при патологической беременности могут возникать количественные и качественные изменения мочи, правильная интерпретация которых, вовремя поможет распознать эти патологические состояния. ^ 1.Больной 45 лет явился на прием к урологу с жалобами на выделение при половом сношении спермы бурого цвета. При лабораторном исследовании выявлена гемоспермия. — какова причина гемоспермии? — тактика врача в данном случае? Ответ: гемоспермия может быть следствием воспалительных или новообразовательных процессов в простатической уретре. Необходимо пальцевое исследование простаты и инструментальное исследование - уретроскопия. 2.Больной 65 лет поступил в клинику с жалобами на учащенное (в ночное время) затрудненное мочеиспускание. Дважды выделение крови с мочой. Правильного телосложения. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Наружные половые органы сформированы правильно. Простата гладкая, эластичная, безболезненная, увеличена в размерах. Срединная бороздка определяется нечетко, слизистая прямой кишки над простатой подвижна. Больной мочится с натуживанием, тонкой струей. Остаточной мочи 70 мл, микрогематурия. — заболеванием какого органа объясняются указанные расстройства? Ответ: затрудненное, учащенное, особенно по ночам мочеиспускание, выделение мочи тонкой струей, увеличение размеров простаты, наличие остаточной мочи — характерные признаки аденомы простаты. Вместе с тем микрогематурия и двукратная макрогематурия требуют установления источника гематурии. ^ 1.Больная 42 лет жалуется на учащенное болезненное мочеиспускание в течение 3 дней. Заболевание связывает с переохлаждением. Правильного телосложения. Удовлетворительного питания. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Болезненность при пальпации над лоном. Поллакиурия, лейкоцитурия, микрогематурия. — заболеванием какого органа вызваны указанные расстройства? 2.^ обследуется по поводу постоянной микрогематурии. Дважды была безболевая тотальная макрогематурия. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Живот мягкий. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпируется левая почка — плотная, ограниченно подвижная. Наружные половые органы развиты правильно. Простата гладкая, безболезненная, не увеличена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Эритроцитоз, микрогематурия. — о каком заболевании можно думать? 3. ^ , астенического телосложения, предъявляет жалобы на боль в правой половине поясницы, тупую, ноющую, которая, однако, усиливается к концу дня, после длительного пребывания в вертикальном положении, после физической нагрузки. В горизонтальном положении боль исчезает. В анамнезе несколько раз (после физической нагрузки) кратковременная тотальная макроскопическая гематурия без сгустков. Страдает транзиторной артериальной гипертензией. При физикальном обследовании в вертикальном положении тела пальпируется нижний сегмент правой почки, почка подвижна, пальпация ее умеренно болезненна. При аускультации в проекции почечных сосудов шумов не выслушивается. При лабораторном обследовании — микрогематурия, лейкоцитурия, бактериурии нет. — о каком заболевании следует думать? — каков будет план обследования? — при подтверждении Вашего предположения, какие лечебные мероприятия следует провести? ^ с указанием страниц учебника, где можно найти ответы ( Урология. Учебник для Вузов. Под ред. Н.А.Лопаткина, М.,2006 г.) 1. Патогенез почечной колики (стр. 19-20). 2. Виды анурии и причины ее возникновения (Стр.26-27). 3. Причины острой задержки мочеиспускания (Стр. 25-26) 4. Гематурия и ее отличие от уретрорагии (Стр.33-34) 5. Тотальная гематурия и факторы ее вызывающие (Стр. 33-34) 6. Заболевания, вызывающие гемоспермию (Стр.37) 7. Причины постренальной анурии (Стр.27) 8. Различие между анурией и ишурией (Стр.25., Стр.26) 9. Уратурия и простейшие способы ее выявления (Стр. 31). 10. Хилурия и причины ее возникновения (Стр.35). ^ В урологии среди большого числа разнообразных способов диагностики рентгенологические методы имеют весьма важное и часто доминирующее значение. Рентгенологические методы диагностики позволяют распознать не только морфологические изменения в почках, мочевых путях и половых органах, но и функциональные нарушения в них, при том часто в ранних стадиях болезни, что обеспечивает своевременную диагностику многих урологических заболеваний и позволяет предпринять соответствующее раннее лечение. Из радиоизотопных методов исследования наибольшее распространение получили изотопная ренография, сканирование и сцинтиграфия. Ультрасонография часто является первичным методом обследования и позволяет получить информацию о размерах, глубине расположения, взаимоотношениях органов и тканей, а также локализации, величине и структуре патологических образований. Современные методы визуализации (КТ, МРТ) дают наиболее четкую информацию о патологических процессах в органах мочеполовой системы. ^ : обучить студентов основным методам рентгенологической, радиоизотопной и ультразвуковой диагностики, чтению типичных рентгенограмм, компьютерных томограмм, сцинтиграмм, ренограмм и эхограмм при различных урологических заболеваниях. ^ 1. Интерпретировать обзорный снимок мочевой системы, экскреторные урограммы, ретроградные пиелограммы, цисто- и уретрограммы, ангиограммы, почечные венограммы и нижнюю кавограмму. 2.Интерпретировать ренограммы, сцинтиграммы, эхограммы. 3.Делать заключение по различным рентгенограммам, ренограммам, сцинтиграммам, эхограммам. 4.Выбрать правильную тактику в лечении, а при показаниях к операции выбрать объем вмешательства. 5.Оказать первую помощь при идиосинкразии к йодистым препаратам. 6.Синтезировать клиническую картину, объективные данные, результаты лабораторных, эндоскопических, рентгеноурологических и ультразвуковых методов исследования для установления диагноза и определения тактики лечения. Для достижения поставленной цели необходимо вспомнить из курса: анатомии человека — почка, топография, скелетотопия; анатомия мочевыводящих путей: чашечки, лоханка, мочеточник, мочевой пузырь, мужской и женский мочеиспускательные каналы; нормальной физиологии — уродинамика мочевых путей, лоханочно-почечные рефлюксы; фармакологии — антидот йода — тиосульфат натрия; рентгенологии — рентгеноанатомию, общие сведения о рентгенологических методах исследования. ^ : 1.Контрастную рентгенографию (жидкие и газообразные контрастные вещества). 2.Показания и противопоказания к различным методам контрастного исследования органов мочевой системы. 3.Побочные реакции и осложнения, связанные с введением рентгеноконтрастных веществ. 4.Методику выполнения различных рентгенологических исследований органов мочеполовой системы. 5.Радиоизотопные методы исследования. 6.Ультразвуковые методы исследования, допплерографию. 7.Компьютерную томографию, мультиспиральную томографию. 8.Магнитно-резонансную томографию. ^ 1.Обзорный снимок мочевой системы: костная система, контуры поясничных мышц, контуры почек, их расположение, форма, величина, наличие теней конкрементов, флеболиты, обызвествленные лимфатические узлы и т. д. ^ : контрастные вещества, модификации (ортостатическая, компрессионная, инфузионная), показания и противопоказания, побочные реакции, осложнения и оказание первой помощи при них. ^ : показания и противопоказания, техника пиелографии, контрастные вещества жидкие и газообразные, опасности пиелографии. 4.Антеградная пиелография: чрезкожная или по пиело-или нефростомическому дренажу. ^ : транслюмбальная и трансфеморальная аортография, методика исследования, показания и противопоказания, фазы циркуляции контрастного вещества в почке и мочевых путях: артериограмма, нефрограмма. венограмма, экскреторная урограмма. ^ : восходящая, нисходящая, пневмоцистография, полицистография, цистография по Кнейзе-Шоберу, осадочная цистография. 9.Простатография. 10.Уретрография: восходящая, нисходящая. 11.Генитография. 12.Лимфография. ^ (включая МР-артериографию, венографию, урографию, динамическую простатовезикулографию). ^ радиоактивные изотопы, ренография и сканирование почек, динамическая сцинтиграфия почек, непрямая радиоизотопная ангиография почек. 16. Ультразвуковые методы исследования (эхография): эхосканирование почек, мочевого пузыря, предстательной железы, органов мошонки, допплерография. ^ Рентгенологические методы исследования имеют большое значение, часто ведущее при урологических заболеваниях. Обзорный снимок Любое рентгенологическое исследование урологического больного следует начинать с обзорного снимка почек и мочевых путей и нередко уже по нему можно установить диагноз. При интерпретации обзорной рентгенограммы учитывается состояние костного скелета, контуры поясничных мышц, контуры почек (определение их расположения, формы, величины). Отмечаются тени подозрительные на конкременты. ^ Экскреторная урография используется при всех урологических заболеваниях, если больной переносит йодистые контрастные препараты. Метод доступен для использования в поликлинике. Экскреторная урография с ее различными модификациями позволяет получить представление о выделении контрастного вещества почками, его эвакуации и анатомо-физиологическом состоянии верхних и нижних мочевых путей. При выполнении экскреторной урографии следует помнить о возможных побочных реакциях и осложнениях, знать меры их устранения, в первую очередь применение антидота йодистых препаратов — 30 %-го раствора тиосульфата натрия (10-20 мл). ^ Ретроградная уретеропиелография выявляет главным образом структурные изменения внутреннего контура верхних мочевых путей. Она выполняется только в специализированных урологических стационарах. Для ее выполнения необходим катетеризационный цистоскоп, мочеточниковый катетер, который проводят в мочеточник. Исследование проводят только с одной стороны и лишь в тех случаях, когда экскреторная урография неинформативна. Основные показания: отсутствие выделения контрастного вещества одной почкой при туберкулезе, рентгенонегативном камне, а также при подозрении на опухоль лоханки и мочеточника. Метод нефизиологичен, опасен появлением лоханочно-почечных рефлюксов и развитием острого пиелонефрита. ^ Антеградная пиелография основана на непосредственном введении рентгенконтрастного вещества в чашечно-лоханочную систему почки путем чрезкожной пункции ее или по пиело - или нефростоме. Уротомография — метод послойной рентгенографии почек, информативность ее увеличивается при сочетании с экскреторной урографией. Телевизионная пиелоскопия производиться после внутривенного введения контрастного вещества при наблюдении посредством электронно-оптического преобразователя на экране телевизора (ЭОП) за состоянием верхних мочевых путей. Урокинематография производится с целью изучения двигательной функции верхних и нижних мочевых путей при помощи рентгеновских лучей и киносъемки. Это позволяет уловить малейшие нарушения уродинамики. Пневморен и пресакральный пневмоперитонеум применялись для определения контуров почек, выяснения размеров надпочечников. С внедрением в урологическую практику ангиографических методов исследования пневморен и пресакральный пневмоперитонеум сегодня практически не производятся. ^ Вазографические исследования почек (аортография, селективная почечная артериография, селективная почечная венография, нижняя кавография) находят широкое применение в урологических отделениях и отделениях сосудистой хирургии. Эти методы используются не только для установления диагноза, но и для выбора оптимального объема и техничного исполнения операции. Почечная артериография широко применяется в настоящее время. Различают траслюмбальную и трансфеморальную аортографии, селективную почечную артериографию, фармакоангиографию. Показаниями к почечной артериографии служат: подозрение на опухоль почки, нефрогенная гипертония, травма, нефроптоз и т. д. Почечная ангиография является не только диагностическим методом, но и как мы говорили выше, позволяет определить характер и объем оперативного лечения. Она противопоказанна при резко выраженном атеросклерозе аорты и бедренной артерии, повышенной чувствительности к йодистым препаратам, резко выраженном тиреотоксикозе, при почечной и печеночной недостаточности, активном туберкулезе легких и декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточности. Нижняя кавография и почечная флебография позволяют выявить наличие паракавальных метастазов при опухоли почки, сдавление полой вены опухолью, наличие опухолевого тромба, стеноза и перекрута почечной вены. Цистография Цистография — метод исследования мочевого пузыря путем предварительного наполнения его газообразным или жидким контрастным веществом с последующей рентгенографией. Ретроградная цистография является главным методом диагностики разрывов мочевого пузыря. Цистограмма по Кнейзе-Шоберу выявляет внутрипузырные формы аденомы и рака простаты. Полицистография является методом определения стадии рака мочевого пузыря. Микционная цистография дает возможность, прежде всего, диагностировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Рентгенологически рефлюкс различают активный и пассивный. Ретроградная уретрография является главным методом диагностики разрывов и стриктур уретры. Лимфография применяется для выявления метастазов в лимфатические узлы при опухоли яичка и реже при раке мочевого пузыря. ^ Компьютерная томография позволяет диагностировать различные заболевания почек, мочевого пузыря, предстательной железы. С помощью данного метода можно получить информацию о размерах и локализации объемного образования, степени распространенности опухолевого процесса, а также исключить, либо подтвердить наличие опухолевого тромба в почечной или нижней полой венах при раке почки, визуализировать увеличенные регионарные лимфатические узлы. ^ Наибольшее распространение получили изотопная ренография, определяющая функциональное состояние почек, радиоизотопное исследование клубочковой фильтрации. Сканирование и сцинтиграфия выявляют анатомо-функциональное состояние почечной паренхимы, способствуют исследованию количества остаточной мочи в мочевом пузыре, выявляют состояние путей лимфатического оттока, почечной гемодинамики, наличие метастазов мочеполовых органов в костный скелет и паренхиматозные органы. ^ Широко используются в урологической практике. Это обусловлено высокой информативностью метода, возможностью использовать его в ургентных ситуациях, отсутствием необходимости предварительной подготовки больного и безопасностью исследования. Эхография позволяет получить документальную информацию о размерах, глубине расположения, взаимоотношениях нормальных органов и тканей, а также локализации, величине и структуре патологических изменений в них. Данный метод широко применяется при различных заболеваниях почек, мочевого пузыря предстательной железы, органов мошонки. Данный метод должен применяться как "скрининг-тест" при экстренных ситуациях и в онкологической практике. Ультразвуковое исследование, выполняемое на фоне медикаментозной полиурии, позволяет оценить функциональное состояние верхних мочевых путей, что особенно важно при планировании органоуносящей операции и оценке функциональной способности остающейся единственной почки. ^ Современный высокоинформативный метод диагностики заболеваний почек и мочевых путей. МРТ — альтернатива КТ, особенно у пациентов с аллергией на рентгеноконтрастные вещества. Она более информативна чем КТ в диагностике заболеваний простаты и органов мошонки. Помимо сведений о состоянии паренхимы почек, стенки мочевых путей (в том числе мочевого пузыря) МРТ позволяет получить уникальную информацию об уровне обструкции и степени дилатации мочевых путей (магнитно-резонансная урография). Эта методика незаменима при отсутствии выделительной функции почки, непереносимости рентгенконтрастных препаратов. Отсутствие лучевой нагрузки позволяет использовать данный метод у беременных (кроме 1-го триместра) и детей. Магнитно-резонансная томография с контрастированием применяется для оценки состояния почечных сосудов, диагностики новообразований, уточнения функционального состояния почек. ^ Разновидность компьютерной томографии, которая позволяет диагностировать многие урологические заболевания, более точно, чем компьютерная томография, выявлять любые по размерам образования. На основании данных мультиспиральной компьютерной томографии строится трехмерное изображение органа, патологического процесса. При контрастировании мочевых путей возможна трехмерная их визуализация на всем протяжении. С помощью компьютерной навигации строится виртуальная эндоскопическая картина мочевых путей. ^ Прежде чем интерпретировать рентгеноконтрастные методы исследования студент должен научиться читать обзорный снимок мочевой системы. На обзорном снимке органов мочевой системы вначале нужно оценить состояние костной системы. Изменение плотности костной ткани (увеличение или уменьшение) должны вызывать у студента подозрение на остеобластические или остеокластические метастазы, которые чаще всего возникают при раке предстательной железы и почки. После оценки состояния костной системы студент рассматривает контуры поясничных мышц с обеих сторон. Невозможность обнаружить ее с одной стороны должна вызвать подозрение на возможность патологического процесса в ретроперитонеальном пространстве (паранефрит, гематома, опухоль). В дальнейшем обращают внимание на контуры почек, чтобы установить уровень их расположения по отношению к позвоночнику, измерить угол, образованный продольными осями почек, измерить их размеры, определить контуры. При неудовлетворительной подготовке кишечника, контуры почек могут не определяться. В проекции почек, мочеточников, мочевого пузыря нужно искать признаки рентгенконтрастных теней, которые могут представлять камни почек, мочеточников, мочевого пузыря. При выполнении больному экскреторной урографии студент должен знать вес больного, чтобы рассчитать количество вводимого контрастного вещества. При обычной урографии в вену вводят от 40 до 60 мл контрастного вещества. Снимки следует производить на 7-10 и 15-20 минутах. В случае отсутствия на снимках контрастного вещества следует делать отсроченные снимки (через 1, 2, 3, 4 часа и позже). При выполнении экскреторной урографии студент должен помнить о возможных побочных реакциях и осложнениях. Знать меры их устранения, в первую очередь, применение антидота йодистых препаратов — 30 %-го раствора тиосульфата натрия (10-20 мл). Через 20 мин с момента введения контрастного вещества значительная часть его проникает в мочевой пузырь и на рентгенограмме появляется его четкое изображение (нисходящая цистограмма). При подозрении на нефроптоз необходимо провести дополнительный снимок в положении больного стоя с целью определения подвижности почки. Снимок после акта мочеиспускания позволит определить количество остаточной мочи на основании количества контрастного вещества, оставшегося в мочевом пузыре после акта мочеиспускания. При интерпретации экскреторной урографии студент должен тщательно изучить нефрограмму, структуру чашечно-лоханочной системы. При этом нужно помнить, что строение чашечно-лоханочной системы имеет много вариантов нормы. Отклонением от нормы является значительное расширение мочевых путей, невозможность визуализировать чашечки и лоханку или их деформация, дефекты наполнения. При осмотре мочеточников студент должен интерпретировать несколько снимков, поскольку на одном они, как правило, не видны на всем протяжении. Следует учитывать, что при экскреторной урографии патологические изменения в почечной паренхиме выявляются тогда, когда они деформируют чашечно-лоханочную систему или наружный контур почки. При интерпретации ретроградных уретеропиелограмм студент должен уметь выявлять деформацию чашечно-лоханочной системы, дефекты наполнения, распознать рентгено-негативные камни. Студент должен знать, как надо производить ретроградную цистографию. После введения катетера в мочевой пузырь по нему с помощью шприца Жанэ в пузырь вводят контрастное вещество до появления у больного чувства его полного заполнения (250-300 мл). Рентгенограммы выполняют после того, как пузырь заполнен и во время акта мочеиспускания (микционная цистограмма). Такое исследование дает возможность диагностировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При интерпретации цистограммы студенты должны оценить контуры мочевого пузыря, обратить внимание на возможные дефекты наполнения, выпячивания (дивертикулы). Ретроградная уретрография выполняется при травмах и стриктурах уретры. Почечная ангиография чаще производится путем катетеризации бедренной артерии под местной анестезией и рентгентелевизионным контролем. Показаниями к почечной артериографии служат: подозрение на опухоль почки, нефрогенная гипертония, травма, нефроптоз их д., а также данный метод позволяет определить характер и объем оперативного лечения. Студент должен интерпретировать 4 фазы циркуляции в почке контрастного вещества (артериальную, нефрографическую, венозную, экскреторную) обычной и селективной почечной ангиографии. Почечная флебограмма и нижняя кавограмма позволяет выявить стенозы почечной вены, наличие паракавальных метастазов при опухолях почки, сдавление полой вены опухолью, наличие опухолевого тромба. Из компьютерной томографии студент должен ориентироваться в визуализации различных органов. Из радиоизотопных методов исследования студент должен различать три отрезка графического изображения ренограммы (васкулярный, паренхиматозный, экскреторный), что позволит ему судить о функции почки и характере ее нарушений (секреции или экскреции). Сканирование и сцинтиграфия выявляют анатомо-функциональное состояние почечной паренхимы, способствуют исследованию количества остаточной мочи в мочевом пузыре, выявляют состояние путей лимфатического оттока, почечной гемодинамики, наличие метастазов мочеполовых органов в костный скелет и паренхиматозные органы. Студент должен научиться интерпретации эхограмм при различных заболеваниях почек, предстательной железы, органов мошонки. Данный метод должен применяться, как "скрининг-тест" при экстренных ситуациях и при подозрении на онкологический характер заболевания. Студент должен научиться интерпретировать компьютерную и магнитно-резонансную томографию. ^ 1.В урологическое отделение поступила женщина 35 лет с жалобами на приступообразные боли в правой поясничной области, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и частыми позывами к мочеиспусканию. На обзорном снимке мочевых путей, на уровне поперечного отростка 4-го поясничного позвонка справа определяется тень подозрительная на конкремент, овальной формы, размерами 0,5 * 0,5 см. — какие дополнительные рентгенологические исследования необходимо произвести, чтобы установить характер обнаруженной тени? Ответ: больной необходимо произвести экскреторную урографию, с помощью которой можно выяснить расширение чашечно-лоханочной системы справа и положительный симптом "указательного пальца" (Симптом Лихтенберга). При неудовлетворительных данных урографии больной показана катетеризация правого мочеточника с последующей обзорной рентгенографией мочевых путей в двух проекциях. Совпадение указанной тени с тенью мочеточникового катетера на обоих снимках будет достоверным подтверждением наличия камня в правом мочеточнике. 2.^ безболевая макрогематурия с червеобразными сгустками крови. При цистоскопии слизистая мочевого пузыря нормальная, из устья левого мочеточника обнаружено выделение крови. На обзорной рентгенограмме мочевых путей контуры почек не определяются, теней подозрительных на конкременты в проекции мочевых путей нет. На экскреторных урограммах патологических изменений в проекции чашечно-лоханочной системы не выявлено. Пассаж контрастного вещества по мочеточникам не нарушен. —о каком заболевании в первую очередь следует думать, и какие рентгенологические исследования следует произвести для установления диагноза? Ответ: в первую очередь следует думать об опухоли левой почки. Для установления диагноза следует произвести ультразвуковое исследование, как «скрининг-гест», а затем компьютерную, магнитно-резонансную, или мультиспиральную томографию для определения распространенности процесса. 3. ^ поступил в урологическую клинику с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание, выделение крови с мочой. Болен в течение 4-х месяцев. Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Предстательная железа не увеличена с гладкой поверхностью, безболезненная. На обзорном снимке мочевой системы теней подозрительных на конкременты нет. За время пребывания в клинике у больного появилась тотальная безболевая макрогематурия с бесформенными сгустками крови, в связи с чем, была произведена срочная цистоскопия. На левой боковой стенке мочевого пузыря обнаружена грубоворсинчатая опухоль в три поля зрения цистоскопа, на широком основании, не отбрасывающая тень. Правое устье мочеточника расположено в типичном месте, щелевидной формы. Левое устье мочеточника не определяется. —какие рентгенологические методы исследования надо выполнить для выбора характера и объема оперативного лечения? Ответ: у больного с опухолью мочевого пузыря необходимо выяснить состояние верхних мочевых путей, больше слева, так как при цистоскопии левое устье мочеточника не видно, для чего производится экскреторная урография. Нисходящая цистограмма позволит оценить контуры мочевого пузыря и размеры дефекта наполнения. О степени распространенности опухолевого процесса можно судить, выполнив компьютерную томографию органов малого таза и ультразвуковую полицистоскопию. ^ 1.Больной 35 лет поступил в урологическое отделение с жалобами на уретроррагию, боли в промежности и невозможность самостоятельного мочеиспускания. Четыре часа назад упал и ударился промежностью о тупой предмет. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст. Признаков раздражения брюшины нет. Над лоном пальпируется увеличенный мочевой пузырь. На промежности определяется небольшая гематома. — ваш предварительный диагноз? — какие рентгенологические методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 2.^ , боли ноющего характера в правой поясничной области. Болеет около 3 лет. При обследовании органы грудной клетки и брюшной полости без особенностей. Почки не прощупываются. Симптом Пастернацкого слабо положительный справа. Половые органы и предстательная железа не изменены. В анализе мочи белка — 0,33 %, лейкоциты 5 в поле зрения, эритроциты 50 в поле зрения, pH мочи -4,8; 5,2; 5,1. Почти в каждом анализе мочи большое количество солей мочевой кислоты. На основании обследования заподозрен уратный камень правой почки. — какие рентгеновские исследования могут подтвердить или исключить предполагаемый диагноз? — может ли помочь в постановке правильного диагноза эхосканирование у данного больного? 3.^ высокие цифры артериального давления 180 /110 мм рт. ст. в течение 5 лет. Шесть лет тому назад перенес травму поясничной области. Артериальная гипертония прогрессирует. Гипотензивная терапия мало эффективна. На обзорной рентгенограмме мочевых путей контуры почек не видны, теней подозрительных на конкременты нет. На экскреторной урограмме справа контрастное вещество выполняет неизмененную чашечно-лоханочную систему, слева контрастное вещество не прослеживается. При эхографии правая почка нормальных размеров, левая — резко уменьшена в размерах. — какое рентгенологическое исследование необходимо произвести для подтверждения или исключения нефрогенной гипертонии? ^ 1.Ретроградная уретеропиелография применяется: а) при нефункционирующей почке; б)____________________________; в) при рентгенонегативном камне. 2.Какие цистограммы Вы знаете: а) нисходящая цистограмма; б)______________________; в) осадочная цистография. 3.Показания к почечной артериографии: а) нефрогенная гипертония; б)__________________________; в) определение тактики оперативного лечения. 4.Нижняя кавография и почечная флебография позволяют выявить: а) паракавальные метастазы; б)___________________________; в) наличие опухолевого тромба. 5.Место спиральной компьютерной томографии в диагностике рака почки а) основной метод диагностики; б)__________________________; в) только как дополнительный метод при прланировании резекции почки. 6. Стадию рака мочевого пузыря можно определить а) цистографией; б)_____________________________; в) экскреторной урографией. ^ с указанием страниц учебника, где можно найти ответы (Урология. Учебник для Вузов. Под ред. Н.А.Лопаткина, М.,2006) 1.Значение обзорной рентгенографии мочевой системы при нефролитиазе, опухолях почек, пиелонефрите, туберкулезе мочевой системы, паранефрите (Стр.55-59) 2.Какие рентгеноконтрастные вещества применяются в урологической практике? (Стр.59-60) 3.Как проводится экскреторная урография и ее модификации? (Стр.59-64) 4.Значение экскреторной урографии (Стр.64). 5.Побочные реакции и осложнения, встречающиеся при выполнении экскреторной урографии и оказание первой помощи при этом (Стр. 63-64). 6.Ретроградная пиелография — методика выполнения, показания (Стр. 64-66). 7. Почечная ангиография, селективные методы исследования почечных артерий. Значение в диагностике и выборе методов лечения (Стр.72-76) 8.Нижняя кавография, селективная почечная венография. Значение в диагностике и выборе методов лечения (Стр.74-75). 9.Другие методы сосудистых исследований в урологии (Стр.78-86) 10.Цисто-и уретрография, методика выполнения. Значение в диагностике урологических заболеваний (Стр.76-78) 11.Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Диагностические возможности. Значение в диагностике и выборе методов лечения (Стр.69 -71). 12.Радиоизотопные методы исследования. Значение в диагностике урологических заболеваний (Стр. 78 – 84) 13.Ультразвуковые методы исследования. Диагностические возможности (Стр.85-86). ^ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. Цель занятия: научить студентов ориентироваться в эндоскопических методах исследования и их роли в диагностике и лечении урологических заболеваний и в дифференциальной диагностике острых заболеваний органов брюшной полости и почечной колики. Студент должен уметь: 1.Проводить катетеризацию мочевого пузыря на фантоме различными видами катетеров. 2.Проводить катетеризацию мочевого пузыря больным резиновым катетером. 3.Интерпретировать различные цистоскопические картины (на фантоме и в атласе). Для достижения поставленных целей следует вспомнить из курса: анатомии — мочевыводящие пути, мужской и женский мочеиспускательные каналы, мочевой пузырь, строение стенки его; мочеточник, строение его стенки; биофизики — волоконная оптика, эндоскоп с волоконной оптикой; биофизический механизм и количественная характеристика процессов фильтрации, реабсорбции и секреции одиночного нефрона и целой почки; нормальной физиологии — фильтрационная функция клубочков, экскреторная, секреторная функция канальцев; из программы по химии — понятия раствор, растворитель, растворенное вещество, осмолярность раствора; по микробиологии — понятие "инфекция", патогенность и вирулентность бактерий, распространение бактерий, вирусов и токсинов в организме: бактериемия, септицемия; общей хирургии — асептика и антисептика, методы стерилизации оптического инструментария и волоконных эндоскопов, методы анестезии. ^ 1.Диагностические и лечебные цели основных методов инструментального исследования урологического больного. 2.Роль цистоскопии в установлении источника кровотечения в момент гематурии, в выявлении причин дизурии (камень, опухоль, туберкулез и т. д.). Использование гибкого цистоскопа для визуализации шейки мочевого пузыря и передней его стенки. 3.Значение катетеризации мочеточника как окончательного лечебного пособия при купировании почечной колики. Использование в лечебных целях катетеров стентов для длительного дренирования почки. 4.Значение двусторонней катетеризации почечных лоханок для установления вида анурии. 5.Значение катетеризации почечных лоханок для лечения острого гестационного пиелонефрита. 6.Значение установки в простатический отдел уретры уретрального стента у больных с тяжелым интеркуррентным фоном. 7.Значение пиелоуретероскопии с использованием гибких инструментов (пиелоскоп, уретероскоп) для выявления папиллярных опухолей чашечно-лоханочной системы и мочеточника, а также для проведения дифференциальной диагностики между папиллярной опухолью верхних мочевых путей и уратным нефролитиазом. 8.Эндоскопические операции: — трансуретральное электровыпаривание-резекцию гиперплазии (рака) простаты; — оптическую уретротомию; — трансуретральную резекцию стенки мочевого пузыря по поводу опухоли или его шейки по поводу рубцово-склеротического процесса; — цистолитотрипсию; — контактную уретеролитотрипсию (ультразвуковую, электрогидравлическую, пневматическую); — нефроскопию, эндоскопическое удаление камней чашечек и лоханки. 9. Осложнения эндоскопических операций: — ТУР-синдром; — кровотечение; — повреждения мочевого пузыря, мочеточника, лоханки, почечной паренхимы. ^ 1. Катетеризация мочевого пузыря: — резиновым катетером; — металлическим катетером. 2. Цистоскопия: — при опухолях мочевого пузыря; — при туберкулезе мочевой системы; — при гематурии; — при камнях, инородных телах мочевого пузыря; — при пузырно-влагалищных свищах; — при аномалиях мочевого пузыря и устьев мочеточников. ^ а) односторонняя: — для купирования почечной колики; — для установления уровня препятствия в мочеточнике; — для выполнения ретроградной пиелографии; — для выявления симптома Шевассю. б) двусторонняя: — для отличия ренальной анурии от постренальной; — для раздельного сбора мочи из почек. ^ — показания; — техника катетеризации; — осложнения; — преимущества внутреннего дренирования чашечно-лоханочной системы. ^ — показания; — техника; — осложнения. Эндоскопические операции у урологических больных 1. При гиперплазии простаты: — трансуретральная резекция гиперплазии (рака) простаты. 2. При опухоли мочевого пузыря: — электрокоагуляция опухоли мочевого пузыря; — трансуретральная резекция мочевого пузыря: а) показания; б) противопоказания; в) осложнения; г) необходимость биопсии стенки мочевого пузыря из зоны резекции. ^ При нефролитиазе: — контактная цистолитотрипсия; — контактная уретеролитотрипсия; — эндоскопическое удаление камней из почки; ---- чрескожная нефролитотрипсия. ^ Тотальная гематурия является абсолютным показанием для проведения экстренной цистоскопии. Экстренность обусловлена тем, что гематурия, раз возникнув, вскоре может прекратиться. Цель исследования — установление источника кровотечения. Цистоскопия является основным методом диагностики и определения тактики лечения у больных опухолью мочевого пузыря. Завершающей лечебной процедурой при безуспешности всех предыдущих мероприятий для купирования почечной колики является катетеризация мочеточника и проведение клюва катетера выше препятствия. Обеспечение оттока мочи при колике позволяет купировать последнюю. Завершающим диагностическим методом при малой информативности проведенного дифференциально-диагностического поиска ренальной и постренальной анурии является двусторонняя катетеризация лоханок обеих почек. В лечении острого вторичного пиелонефрита при сроке заболевания не более 6 часов может применяться восстановление пассажа мочи из почки путем проведения мочеточникового катетера в лоханку пораженной почки. Показания и противопоказания к выполнению эндоскопических операций. Техника их выполнения, профилактика и лечение осложнений. ^ Знания, получаемые в результате изучения настоящей темы, необходимы врачу общего профиля, т. к. содержание этого занятия тесно соприкасается с такими дисциплинами, как хирургия, терапия, гинекология, травматология др. Инструментальные методы исследования очень широко применяются в диагностике и дифференциальной диагностике ряда урологических и неурологических заболеваний. ^ Наиболее частым инструментальным методом, применяемым врачами всех специальностей является катетеризация мочевого пузыря. У пациентов, особенно пожилого возраста, после различных операций (грыжесечение, резекция желудка, холецистэктомия и др.) возникает острая задержка мочи, которая может быть обусловлена как аденомой простаты, так и действием на мышцу мочевого пузыря холиноблокаторов применяемых в ходе наркоза. Возникает необходимость в катетеризации мочевого пузыря для опорожнения его. При раке сигмовидной и прямой кишки процесс может распространиться на мочевой пузырь и прорастать последний. Для определения объема оперативного пособия возникает необходимость в установлении степени поражения мочевого пузыря. В таких ситуациях только цистоскопия может определить объем и характер оперативного пособия. Трудно перечислить все ситуации, требующие совместных действий хирургов и урологов. Однако, даже приведенные выше примеры, показывают, сколь необходимы бывают инструментальные методы исследования в хирургии. ^ В нефрологических стационарах часто лечатся пациенты с различными формами нефритов. При появлении лейкоци-турии у таких пациентов трудно бывает провести грань между нефритом и пиелонефритом, тем более, что эти заболевания могут сочетаться. Порой лишь раздельный сбор мочи из почек после провокационных тестов с преднизолоном, позволяет установить, какой компонент преобладает — нефритический или пиелонефритический. Анурия — грозный симптом, требующий выяснения его причины. В случаях ренальной анурии (отравление ядовитыми грибами, веществами, содержащими соли тяжелых металлов или нефротоксические яды) больные лечатся у нефрологов путем проведения дезинтоксикационных мер или применения гемодиализа. Однако не во всех случаях бывает, ясен характер анурии. Необходимо проведение дифференциального диагноза между ренальной и постренальной анурией. Так как следствием анурии часто является азотемия, исключающая проведение экскреторной урографии, единственным методом, позволяющим установить истинный характер анурии, является двусторонняя катетеризация почечных лоханок. Если при выполнении этого метода, катетеры беспрепятственно проникнут в лоханки и по ним не будет поступать моча, можно с уверенностью утверждать, что это анурия ренальная. Если же катетеры будут встречать препятствия или после преодоления их моча струйно будет поступать по катетерам, следует установить постренальный характер анурии, выяснить причину и устранить препятствия для оттока мочи из почек, либо восстановить пассаж мочи путем нефростомии. Таким образом, как видно из приведенных примеров, знания основных положений изучаемой темы, необходимо не только урологам, но и терапевтам. ^ Как известно, боль внизу живота у женщин, может наблюдаться как при гинекологических заболеваниях, так и урологических. Частым "общим" симптомом при этом является также дизурия. Порой трудно бывает решить, чем обусловлена клиническая картина заболевания, — поражением матки и придатков, или поражением мочевого пузыря. Осмотр мочевого пузыря (цистоскопия) при таких ситуациях часто дает ценную информацию и позволяет установить истинный характер заболевания. При эндометриозе процесс может распространиться на мочевой пузырь и прорастать последний. Для определения объема оперативного пособия возникает необходимость в установлении степени поражения мочевого пузыря. В таких ситуациях с помощью цистоскопии можно определить объем и характер оперативного пособия. При больших гинекологических операциях, выполняемых по поводу новообразований матки (операция Вертгейма и др.), сложные патологически измененные топографо-анатомические взаимоотношения органов малого таза и нижних отрезков мочеточников, а также мочевого пузыря, служат причиной повреждения последних, что встречается нередко даже у опытных операторов. Опасность повреждения мочеточников при расширенных оперативных пособиях на органах малого таза, делает крайне целесообразной двустороннюю катетеризацию мочеточников перед операцией. Плотные мочеточниковые катетеры хорошо определяются при пальпации через стенку мочеточников и служат достаточно четким ориентиром, предупреждающим повреждение мочевых путей. Цистоскопия является обязательным методом исследования при пузырно-влагалищных свищах. Целью цистоскопии у этих пациенток является определение локализации свищевого хода, отношения его к устьям мочеточников. Эти сведения необходимы для выполнения оперативного пособия, направленного на ликвидацию пузырно-влагалищного свища. Таким образом, на основе разбора связи темы занятия с ведущими дисциплинами (хирургией, гинекологией, терапией), можно с уверенностью утверждать, что знания по инструментальным методам исследования в урологии нужны не только узким специалистам-урологам, но и врачам других профилей. Как правы были старые клиницисты, когда выдвигали тезис: «Осмотр больного должен быть полным!» (М.И.Давидов, 2003 г.). ^ ПРИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Достижения современной урологии были бы невозможными без применения инструментальных методов исследования. Эти методы используются при большинстве заболеваний верхних и нижних мочевых путей. Цистоскопия является обязательным методом исследования при тотальной гематурии, т. к. она позволяет установить источник кровотечения и предпринять дальнейшие диагностические процедуры для установления причины его. Основным методом диагностики опухолей мочевого пузыря является цистоскопия. Она позволяет не только установить диагноз опухоли, но и определить локализацию, распространенность и стадию опухолевого процесса, отношение опухоли к устьям мочеточников. При цистоскопии у больных опухолью мочевого пузыря определяется план и объем оперативного пособия, решается вопрос о необходимости лучевой терапии. Цистоскопия у больных опухолью мочевого пузыря часто сочетается с взятием кусочка ткани для гистологического исследования. При доброкачественных папилломах цистоскопия часто заканчивается диатермокоагуляцией образования. Этот же метод позволяет осуществить контроль, т. к. известна склонность опухолей мочевого пузыря к рецидивированию. Одним из ведущих методов диагностики туберкулеза мочевой системы является цистоскопия. Характерный вид туберкулезных бугорков, втянутость устья мочеточника на стороне поражения, иногда наблюдаемый буллезный отек устья мочеточника свидетельствуют в пользу специфического процесса. Распространение процесса по парауретеральным лимфатическим сосудам в диагностически трудных случаях служит показанием для взятия кусочка ткани мочевого пузыря в области устья мочеточника. При этом нередко в биопсийном материале удается обнаружить признаки специфического процесса, что позволяет своевременно установить диагноз и проводить целенаправленную терапию. Трудно перечислить все заболевания мочевых путей, при которых осмотр мочевого пузыря дает ценную информацию. Это и различные инородные тела мочевого пузыря, и дивертикулы мочевого пузыря, и пузырно-кишечные фистулы, и лейкоплакии, и специфические поражения мочевого пузыря при паразитарных заболеваниях и многие другие патологические процессы. Хромоцистоскопия — метод, позволяющий не только осмотреть мочевой пузырь, но и выяснить проходимость верхних мочевых путей, а также в какой-то степени функциональное состояние почек. Этот метод помогает провести дифференциальный диагноз между острым первичным и острым вторичным пиелонефритом. Известно, что острый вторичный пиелонефрит возникает на фоне нарушенного пассажа мочи из почки. Таким образом, если выделение индигокармина замедленно или отсутствует из устья пораженной почки, устанавливается диагноз вторичного пиелонефрита. В таком случае усилия уролога направлены на восстановление оттока мочи из пораженной почки путем катетеризации (при небольшом сроке заболевания) двумя мочеточниковыми катетерами или катетером-стентом или нефростомии. Катетеризация мочеточников может быть односторонней и двусторонней. Выделяют катетеризацию диагностическую, лечебную и лечебно-диагностическую. Односторонняя диагностическая катетеризация производится при выполнении ретроградной пиелографии, для установления уровня препятствия в мочеточнике, определения симптома Шевассю. Двусторонняя диагностическая катетеризация применяется для раздельного сбора мочи из почек при билатеральном поражении для решения вопроса о стороне операции, для дифференциальной диагностики анурии (ренальной и субренальной). Односторонняя лечебная катетеризация выполняется для купирования почечной колики и восстановления пассажа мочи из почки при остром вторичном пиелонефрите и небольшом сроке заболевания. Двусторонняя лечебная катетеризация применяется при гестационном пиелонефрите. Восстановленный пассаж мочи позволяет в таких случаях проводить целенаправленную антибактериальную терапию. При определенных ситуациях, как односторонняя, так и двусторонняя диагностическая катетеризация может принять характер лечебной, и тогда будет именоваться лечебно-диагностической. Так, при анурии для установления характера ее, производится двусторонняя катетеризация мочеточников и лоханок. Если анурия носит характер постре-нальной, и введенные катетеры осуществляют адекватный пассаж мочи из почек, они могут быть оставлены постоянно и на определенный срок с лечебной целью. Острая задержка мочеиспускания возникает у больных пожилого возраста и чаще всего обусловлена гиперплазией или раком простаты. Нередко интеркуррентный фон пациента не позволяет прибегнуть к трансуретральному оперативному вмешательству. Единственным способом отведения мочи в этом случае является цистостомия. Однако наличие цистостомы существенно снижает качество жизни больного. В последнее время с появлением новых синтетических материалов появилась возможность изготовить уретральный стент, который, будучи установленным в простатический отдел уретры, создает условия для восстановления мочеиспускания. Пиелоуретероскопия используется для диагностики папиллярной опухоли мочевых путей, стриктур мочеточника, камней верхних мочевых путей. Это исследование имеет значение в дифференциальной диагностике папиллярной опухоли и уратного камня верхних мочевых путей. Нефроскопия — в основном используется интраоперационно для выявления мелких камней чашечек. В настоящем разделе указаны основные показания для инструментальных методов исследования. Разумеется, показания к выполнению их более широкие и решаются в каждом конкретном случае. ^ Научно-технический прогресс позволил широко использовать в урологической практике различные эндоскопические пособия, которые менее травматичны, чем открытые операции. Помимо эндоскопического инструментария (резектоскопы, уретротомы, ригидные или гибкие уретерореноскопы, ригидные нефроскопы) для их проведения необходимы специальные приспособления, генерирующие тот или другой источник энергии, оказывающий лечебное действие при том или ином урологическом заболевании. Трансуретральная резекция гиперплазии (рака) простаты: используя высокочастотный переменный ток, специальной петлей или валиковым электродом производится удаление аденомы простаты (гиперплазии) до ее капсулы или часть предстательной железы, пораженной раком. В настоящее время доказано, что применяя трансуретральное оперативное пособие можно удалить гиперплазию простаты любого объема. Однако при объеме железы больше 100 см. куб. может потребоваться повторное вмешательство, так как время трансуретральной операции ограниченно 60 минутами, и не всегда удается удалить весь объем гиперплазии простаты за этот временной интервал. Промывание мочевого пузыря должно производиться слабо гипертоническими растворами (3 %-ный раствор мочевины, 9 %-ный раствор манитолла, 5%-ный раствор глюкозы). Возможные осложнения: развитие ТУР-синдрома, кровотечение, тампонада мочевого пузыря. Оптическая уретротомия: с помощью ножа уретротома строго на 12 часах производится рассечение стриктуры уретры. Трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с опухолью до мышечного слоя: операция показана лишь при Т1-2, при отсутствии вовлечения в опухолевый процесс мышечного слоя мочевого пузыря. Противопоказанием к этой операции является: близкое расположение опухоли к устьям мочеточников, большие размеры опухоли, ее расположение на передней стенке мочевого пузыря. Возможные осложнения: кровотечение, перфорация стенки мочевого пузыря, повреждение устьев мочеточников. Контактная цистолитотрипсия: операция показана при одиночных камнях мочевого пузыря, при отсутствии выраженных нарушений мочеиспускания, при небольших размерах гиперплазии простаты. Разрушение камней осуществляется следующими способами: электрогидравлическим, ультразвуковым, пневматическим, а также с использованием специальных электродов. Возможные осложнения: повреждение стенки мочевого пузыря. Контактная уретеропиелолитотрипсия: операция показана при одиночных камнях мочеточника или лоханки. В основном используется как дополнительный метод комплексного лечения нефролитиаза. Ее использование показано при наличии крупных фрагментов камней, образовавшихся после дистанционной ударно-волновой литотрипсии и при длительно существующих каменных дорожках. Осложнением этой операции может быть повреждение стенки мочеточника и лоханки. ^ 1. У больной 32 лет типичная картина правосторонней почечной колики. На обзорной рентгенограмме мочевой системы в проекции нижней трети правого мочеточника определяется тень камня размерами 0,8 * 0,4 см. После инъекции баралгина 5 мл в/в и теплой ванны боли стихли, но через 30 минут возобновились вновь. Произведена блокада круглой связки матки по Лорину-Эпштейну. Боли утихли на короткий срок, а затем возобновились вновь. Больная беспокойна, принимает различные положения, стонет, просит о помощи — что следует предпринять для купирования почечной колики? Ответ: почечная колика у больной обусловлена нарушением оттока мочи из правой почки и повышением внутрипочечного давления. Причиной тому является камень в нижней трети мочеточника. Учитывая малую эффективность ранее проведенных мероприятий, показана катетеризация правого мочеточника с проведением клюва катетера проксимальнее конкремента. Восстановленный отток мочи из почки и снижение внутрипочечного давления позволит купировать приступ почечной колики. 2. ^ , страдающей камнем нижней трети левого мочеточника, 6 часов назад возник приступ левосторонней почечной колики, повысилась температура тела до 38,4 °С, был потрясающий озноб. Живот болезнен в левом подреберье, пальпируется болезненный нижний полюс левой почки. На обзорной рентгенограмме мочевой системы в проекции юкставезикального отдела левого мочеточника определяется тень конкремента размерами 0,5 * 0,4 см. — какой консервативный метод лечения позволит надеяться на купирование острого пиелонефрита? Ответ: так как у больной имеется нарушение оттока мочи из левой почки, острый пиелонефрит является вторичным, назначение антибактериальной терапии при не восстановленном оттоке мочи может повлечь массовую гибель микробов и поступление эндотоксинов в общий ток крови через форникальные вены. При этом может развиться бактериотоксический шок, создающий непосредственную угрозу для жизни больной. Малый срок заболевания (6 часов) позволяет надеяться, что у больной серозная фаза пиелонефрита и восстановление оттока мочи из почки в сочетании с антибактериальной терапией, а также дезинтоксикацией приведут к регрессии воспалительных изменений в почечной ткани. Поэтому больной показана катетеризация лоханки левой почки с последующим назначением антибиотиков и проведением дезинтоксикационной терапии. ^ 1. У больной 50 лет 3 года назад был приступ сильных болей в правой поясничной области и правой половине живота. Боли купировались самопроизвольно, после применения теплой грелки. За медицинской помощью не обращалась, не обследовалась, не лечилась. Вчера утром принимала в пищу жареные грибы. К обеду появилась тошнота, была трехкратная рвота. Отмечет отсутствие мочи и позывов к мочеиспусканию в последние 20 часов. При объективном исследовании состояние больной средней тяжести. Кожные покровы сухие, бледные. Больная повышенного питания, поведение спокойное. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. АД 160/90 мм рт. ст. Язык сухой, не обложен. Живот мягкий, слегка болезненный в подреберьях; почки пальпировать не удается из-за ожирения больной. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон. Глюкоза крови — 240 мг %, мочевина сыворотки крови — 130 ммль\л — какой метод исследования следует произвести для установления характера анурии? — какая лечебная тактика будет определена в зависимости от вида анурии? 2.^ поступил в клинику с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание, выделение крови с мочой. Болен в течение 4 месяцев. Живот мягкий, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы развиты правильно. Предстательная железа не увеличена, гладкая, эластичная, срединная бороздка выражена, слизистая прямой кишки наджелезой подвижна. На обзорном снимке мочевой системы теней конкрементов в проекции мочевых путей не определяется. Дизурия, поллакиурия, лейкоцитурия, микрогематурия, дважды за время пребывания в клинике отмечена тотальная макрогематурия с бесформенными сгустками крови. — каков источник кровотечения? — какой метод исследования следует произвести? 3.Дежурному урологу, только что окончившему экстренную операцию, в 3 часа ночи сообщили из приемного покоя, что доставлен больной с тотальной гематурией. Гематурия безболевая, возникла впервые. В последние 3 месяца отмечает снижение трудоспособности, отсутствие аппетита, похудание на 4 кг. При объективном исследовании установлено удовлетворительное состояние больного, отсутствие каких-либо патологических изменений. Моча макроскопически умеренно окрашена кровью, имеются единичные червеобразные сгустки. — какой метод исследования следует произвести? — какова срочность его выполнения? ^ Последовательность действия. Подбор инструментов.Среди набора урологического инструментария найдите катетеры Нелатона, Тимана, Фолея, женский и мужской металлические, анатомические пинцеты. Катетер Нелатона — мягкий, из резины, прямой. Катетер Тимана — полутвердый, изогнут на клюве. ^ Половой член тренажера захватите по венечной борозде с боков средним и безымянным пальцами левой руки. Большим и указательным пальцами левой руки раздвиньте наружное отверстие уретры. Пинцетом в правой руке чуть выше клюва возьмите катетер Нелатона, смочите клюв вазелином. Конец катетера поместите между мизинцем и безымянным пальцем правой руки. При правильных действиях в руках не будет ощущаться чувства неловкости и неудобства ^ . После обработки наружного отверстия уретры введите клюв катетера в уретру и, перехватывая пинцетом, проведите его до простатического отдела. Половой член вместе с катетером опустите вниз между ног тренажера, продвигая при этом катетер далее. Ощутив свободное движение катетера, прекратите продвижение его. После введения катетера по уретре в мочевой пузырь по катетеру будет поступать жидкость Извлечение катетера. Приподнимая половой член и катетер кверху к передней брюшной стенке, извлеките катетер. ^ Подбор инструментов. Возьмите тубус и оптику смотрового цистоскопа, соберите его. Подсоедините цистоскоп к источнику света. Лампы источника света должны гореть; посмотрите на свет в окуляр оптики — должны быть видны предметы Введение инструмента в мочевой пузырь . На фантоме мочевого пузыря найдите наружное отверстие уретры. Цистоскоп по уретре проведите в мочевой пузырь. Посмотрите в окуляр оптики. При правильной работе должна определяться нормальная слизистая мочевого пузыря. ^ . Передвигая цистоскоп, осмотрите переднюю стенку мочевого пузыря от верхушки до сфинктера. Поверните цистоскоп вправо на 90°, осмотрите правую, далее аналогичным образом левую и заднюю стенки. Найдите треугольник Льето, на 7 часах — правое устье, на 5 — левое. Устья мочеточников располагаются в одной плоскости ^ Подбор инструментов. Найдите катетеризационный цистоскоп, соберите его. Найдите мочеточниковый катетер. У катетеризационного цистоскопа в отличие от смотрового имеются винт и язычок Альбаррана. На мочеточниковом катетере имеются метки через каждый сантиметр. Введение инструмента. На фантоме мочевого пузыря найдите наружное отверстие уретры. Цистоскоп по уретре проведите в мочевой пузырь. Посмотрите в окуляр оптики. При правильной работе должна определяться нормальная слизистая мочевого пузыря. ^ . Передвигая цистоскоп, осмотрите переднюю стенку мочевого пузыря от верхушки до сфинктера. Поверните цистоскоп на 90° вправо, осмотрите правую, далее аналогичным образом левую и заднюю стенки. Найдите треугольник Льето, на 7 часах — правое устье, на 5 — левое. Устья мочеточников располагаются в одной плоскости ^ . По мочеточниковому каналу цистоскопа проведите мочеточниковый катетер в мочевой пузырь. В поле зрения цистоскопа должен быть виден мочеточниковый катетер Введение мочеточникового катетера в устье. Движением винта с помощью язычка Альбаррана придайте мочеточниковому катетеру удобное для введения в устье положение. При вращении винта Альбаррана определяется смещение мочеточникового катетера. Проведение мочеточникового катетера в мочеточник Легкими поступательными движениями руки проведите катетер на необходимую высоту.При проведении катетера должны меняться метки на мочеточниковом катетере. ^ . Поверните цистоскоп на 180°. введите мочеточниковый катетер до конца. Извлекая цистоскоп, другой рукой, захватите и зафиксируйте мочеточниковый катетер около конца цистоскопа. Правильность расположения мочеточникового катетера можно проверить, сделав обзорный снимок мочевой системы. ^ Найдите в методическом пособии или учебнике необходимые ответы; I.Хромоцистоскопия применяется -Для дифференциальной диагностики острого первичного пиелонефрита от острого вторичного. -Для определения проходимости мочеточников и определения функциональной способности почек. ^ -При туберкулезе мочевой системы. -При внутрипузырной форме аденомы простаты. -При пузырно-влагалищных свищах. ^ -Для установления уровня препятствия. -Для выполнения ретроградной пиелографии. -Для определения симптома Шевассю. ^ -Для раздельного сбора мочи из почек. -Для восстановления оттока мочи при гестационном пиелонефрите. ^ -При гиперплазии (аденоме) простаты. -При нефролитиазе. -При опухоли мочевого пузыря. -При стриктуре уретры. ^ с указанием страниц учебника, где можно найти ответы (Урология. Учебник для Вузов. Под ред. Н.А.Лопаткина, М.,2006 г.) 1.Роль катетеризации мочевого пузыря в дифференциальной диагностике анурии и ишурии (Стр.38-41). 2.Хромоцистоскопия, ее клиническое значение (Стр. 45-47) 3. Уретроскопия (Стр.45) 4.Техника катетеризации мочевого пузыря (Стр.40) 5.Цистоскопия, показания, условия выполнения (Стр. 45-46). 6.Катетеризация мочеточников (Стр.48). 7.Роль инструментальных методов исследования при остром пиелонефрите (Стр.48). 8.Роль катетеризации мочеточников в лечении острого пиелонефрита беременных (Стр.48) 9. Исследования уродинамики (Стр.52-54).. 10. Антеградная пиелоуретерография (Стр.66- 67) 11. Компьютерная томография (Стр.69-71) 12. Урокинематография (Стр.71) 13.Хромоцистоскопия при гидронефротической трансформации. 14. Пиелоскопия (Стр.48). 15. Пункционная биопсия предстательной железы (Стр.42-43). 16.Инструментальные методы исследования в диагностике гиперплазии (аденомы) простаты (Стр.42,43, Стр.52-54,Стр.77, Стр.85) 17. Ультразвуковые методы исследования (Стр.85-86). Курация урологического больного. ^ История болезни – основной документ, который составляется на каждого больного, находившегося в стационаре лечебного учреждения. Этот документ имеет лечебное, научное, юридическое и педагогическое значение. В истории болезни, как в зеркале, отражается качество диагностической и лечебной работы врача (С.П.Боткин, 1884 г.). ^ На титульном листе истории болезни указывается название академии (ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»), название кафедры (кафедра урологии – заведующий кафедрой д.м.н., профессор Журавлев В.Н.). Общие сведения о больном (паспортные данные): фамилия, имя, отчество, возраст, место жительства, место работы и должность. Здесь должны отмечаться следующие сведения: дата и время госпитализации, диагноз направившего лечебного учреждения, клинический диагноз, дата курации больного. Исполнитель (Ф.И.О., группа). Преподаватель кафедры урологии (Ф.И.О., должность). ^ : при беседе с больным студент выясняет, что беспокоит пациента, что его привело к врачу. Боль. Одной из частых причин обращения больного к врачу является боль. Куратор выясняет характер боли — острая, тупая, ноющая, приступообразная. Обращает внимание больного на локализацию боли — поясничная область, подреберье, надлобковая область, крестец, наружные половые органы, промежность. Спрашивает когда появляется или усиливается боль — в покое, при физической нагрузке, в вертикальном положении тела, при тряской езде, во время мочеиспускания (в начале акта, в конце, на всем протяжении). Изменяется ли интенсивность боли при перемене положения тела. Сопровождается ли боль дизурией. Акцентирует внимание на иррадиацию боли — в соответствующую половину живота, бедро, наружные половые органы. Следует помнить, что при урологических заболеваниях боль не всегда определяется в соответствии с локализацией пораженного органа (поясничной области и подреберье при заболеваниях почек; соответствующей половине живота при патологическом процессе в мочеточнике; надлобковой области при заболевании мочевого пузыря; крестцовой области при заболеваниях простаты; в половом члене, уретре, мошонке — при заболеваниях этих органов), но и нередко больной указывает и лишь место иррадиации боли — при заболевании почки и верхней 1/3 мочеточника часто внимание больного фиксируется на надлобковую область, наружные половые органы, мошонку; при заболевании простаты пациент указывает на боль в мошонке, яичке и т. д. ^ . Куратор выясняет у больного, имеются ли расстройства мочеиспускания. Обращает его внимание на частоту мочеиспускания, болезненность, учащение мочеиспускания в ночное время, затруднение мочеиспускания. Спрашивает, нет ли позыва к мочеиспусканию спустя 10-15 минут после опорожнения мочевого пузыря, изменяется ли характер струи в зависимости от положения тела, нет ли ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, приходится ли больному натуживаться при мочеиспускании, изменится ли характер струи мочи, имеется ли недержание мочи. Анализирует данные анкеты IPSS. Выяснение дизурии позволяет куратору заподозрить клинические проявления заболеваний почек, мочеточников, мочевого пузыря, простаты, уретры. Учащение мочеиспускания — поллакиурия, позволяет предположить воспалительный процесс в мочевом пузыре, простате. Этот признак нередок и при локализации камней в нижнем отделе мочеточника. Если учащение мочеиспускания сопровождается увеличением диуреза, куратор может предположить о начальной стадии почечной недостаточности, сахарном диабете. Болезненность мочеиспускания характерна для воспалительного процесса мочевого пузыря, простаты, уретры. При учащении мочеиспускания в ночное время (ноктурии) следует задуматься о наличии у больного гиперплазии простаты. Странгурия- триада симптомов, характеризующих нарушение акта мочеиспускания. Это затруднённое, учащенное и болезненное мочеиспускание. Странгурия часто сопровождается императивными позывами с выделением небольшого количества мочи. Затруднение мочеиспускания с натуживанием позволяет заподозрить у больного гиперплазию простаты, рак простаты, склероз шейки мочевого пузыря, стриктуру уретры, клапан уретры, фимоз. Если пациент обращает внимание на "двойное" мочеиспускание — появление позыва через 10-15 минут после опорожнения мочевого пузыря, куратору следует думать о дивертикуле мочевого пузыря. При камнях мочевого пузыря, больному легче мочиться в горизонтальном положении, нежели стоя, ему нередко приходится менять положение тела на протяжении акта мочеиспускания, так как конкремент вклинивается в шейку мочевого пузыря. Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря позволяет предположить у больного остаточную мочу вследствие какой-либо инфравезикальной обструкции — гиперплазии простаты, рака простаты, склероза шейки мочевого пузыря, сриктуры уретры. Установление наличия недержания мочи при напряжении, позволяет подумать о слабость сфинктера уретры вследствие гипотонии тазового дна, что нередко имеет место после тяжелых родов, при выпадении передней стенки влагалища. Олигурия. Особое внимание куратор уделяет выяснению количества суточной мочи. За сутки здоровый человек выделяет 1200-1500 мл мочи. Уменьшение выделения мочи (менее 500 мл за сутки) — олигурия. Она наблюдается при лихорадочных состояниях, потерях жидкости при рвоте, поносе. Олигурия может иметь место при снижении артериального давления, терминальной стадии почечной недостаточности, билатеральном нефролитиазе. Анурия. Чрезвычайно грозный симптом, характеризующийся отсутствием мочи в мочевом пузыре. Наблюдается при нарушении оттока мочи из почек или единственной почки. Причинами нарушения оттока мочи чаще всего могут быть конкременты в лоханках почек или мочеточниках, сдавление мочеточников извне — рак шейки матки со сдавлением устьев мочеточников, запущенный рак простаты, перевязка или пересечение мочеточников во время гинекологической операции. Это так называемая экскреторная анурия. В то же время анурия возникает при отравлениях нефротоксически-ми ядами, переливанием несовместимой крови, синдроме длительного раздавливания, шоке. Этот вид анурии носит название секреторной и не сопровождается нарушением проходимости мочеточников, что легко проверить проведением катетеров в лоханки почек. Эту манипуляцию необходимо проводить уже в приемном отделении стационара, чтобы не терять времени для осуществления дальнейшего лечения. Ишурия. Острая задержка мочи. Характеризуется невозможностью самостоятельного мочеиспускания при переполненном мочой мочевом пузыре. Она обусловлена наличием какого-либо препятствия для оттока мочи из пузыря — гиперплазии простаты 1-2 ст., рака простаты, стриктуры уретры и др. В то же время ишурия может быть при поражениях ЦНС, у больных после операции, особенно если последняя выполнялась под наркозом, при истерии, во время беременности при инкарцерации матки в тазу, после родов и др. Изменения цвета мочи. Куратор спрашивает больного об изменении цвета мочи. Обращает его внимание на наличие в моче крови. Если пациент указывает на имевшую место макрогематурию, куратор выясняет, какой вид гематурии — инициальная, тотальная, терминальная. Спрашивает, не было ли в моче сгустков крови, и какой вид они имели (бесформенные или червеобразные). Обращает внимание больного на возможное наличие крови в сперме (гемоспермия). Делает акцент на появлении крови из мочеиспускательного канала помимо акта мочеиспускания (уретроррагия). Спрашивает, не было ли у пациента мочи белого цвета (фосфатурия, хилурия, уратурия). Выяснение изменения цвета мочи позволяет куратору заподозрить урологическое заболевание и нередко опухоль мочевых путей различной локализации. Так инициальная гематурия позволяет думать о наличии патологического процесса в передней уретре. Терминальная гематурия позволяет думать о наличии патологического процесса в задней уретре, шейке мочевого пузыря, простате, семенных пузырьках. При тотальной — поражение мочевого пузыря, мочеточников, почек. При тотальной макрогематурии необходима срочная цистоскопия для выяснения источника кровотечения. Выделение с мочой бесформенных сгустков большей частью указывает на наличие источника кровотечения в мочевом пузыре; при червеобразных сгустках — поражение почек, мочеточников. Гемоспермия локализует патологический процесс в простате, семенных пузырьках, семенном бугорке. ^ Куратор отмечает дату начала заболевания или появления его первых признаков. Поэтапно фиксирует течение заболевания. Указывает на причины, предшествовавшие заболеванию, которые, по мнению больного, могли его вызвать (инфекции, травмы, интоксикации, переохлаждение, нарушение диеты и др.). Выясняет, какие исследования проводились больному до поступления в клинику, к какому врачу обращался, какой был установлен диагноз, указывает проводившиеся лечения и оперативные пособия, какой был терапевтический эффект. Отмечает причину поступления пациента в клинику. ^ . Развитие, условия жизни, труда, перенесенные заболевания (туберкулез, венерические болезни и др.), в том числе наследственные заболевания. Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде. Травмы костей скелета, таза. Фиксирует другие заболевания. Обращает внимание на аллергологический анамнез. Указывает на переносимость больным лекарственных препаратов, антибиотиков. ^ . Куратор определяет общее состояние больного. Телосложение, питание, сознание, положение. Осматривает кожу, состояние слизистых оболочек. Проводит пальпацию регионарных лимфатических узлов. Состояние костно-мышечной системы. Отмечает состояние молочных (грудных) желез. Состояние щитовидной железы. ^ Органы дыхания. Конфигурация грудной клетки, участие ее в акте дыхания. Кашель, одышка, частота дыхательных экскурсий в 1 минуту, их ритм. Данные перкуссии и аускультации. ^ . Локализация верхушечного толчка. Перкуссия и аускультация сердца. Пульс, его частота, напряжение, наполнение. Артериальное давление в разных положениях (лежа, стоя, сидя, при физической нагрузке, в положении Тренделенбурга). ^ . Аппетит. Осмотр живота. Участие его в акте дыхания. Наличие операционных рубцов. Пальпация живота. Напряжение мышц передней брюшной стенки. Признаки раздражения брюшины. Пальпация печени, селезенки. Характеристика стула. ^ . Головная боль, ее локализация. Настроение больного. Контактность. Изменения со стороны черепно-мозговых нервов. Проверка физиологических и патологических рефлексов. ^ ). Указывается частота мочеиспускания и диурез не зависимо от предъявленных жалоб на момент осмотра. Куратор начинает осмотр с поясничных областей. Проверяет, нет ли припухлости, деформации, сколиоза, гиперемии. Проводит пальпацию почек в положении больного на спине, на правом и левом боку, стоя. Определяется симптом Пастернацкого, напряжение мышц поясничной области и соответствующего подреберья. При наличии опухолевидного образования в подреберье и поясничной области проверяется симптом баллотирования, проводит перкуссию над этим образованием. Отражает результаты осмотра и пальпации надлобковой области (мочевого пузыря). Проводит перкуссию мочевого пузыря до и после мочеиспускания. Проводит осмотр и пальпацию наружных половых органов (у мужчин). Отражает наличие аномалий, деформаций, фимоза, выделений из наружного отверстия уретры. Описывает состояние органов мошонки, обращая внимание на размеры яичек, их придатков, семявыносящего протока. Проводит пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование. Обращает внимание на величину, консистенцию, болезненность простаты, наличие срединной бороздки между долями. Отмечает состояние слизистой над ней, наличие инфильтрации парапростатической клетчатки. На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, объективных данных куратор устанавливает предварительный диагноз. В зависимости от мысли куратора о характере заболевания, для подтверждения правильности своего предположении он назначает план обследования больного. ^ . Общие клинические лабораторные данные. Общий анализ крови и мочи. Анализ мочи по Нечипоренко. Анализ мочи по Зимницкому. Двух-трехстаканный анализ мочи. Анализ секрета простаты. Анализ мочи, секрета простаты на атипичные клетки (при необходимости). Анализ мочи на бактериологическое исследование и определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Остаточный азот, мочевина сыворотки крови. Белки крови и их фракции. Глюкоза крови. Мочевая кислота крови. Креатинин крови. Депурация мочевины, мочевой кислоты и креатинина. Другие биохимические анализы крови в зависимости от необходимости. ^ почек, мочевого пузыря, простаты. При необходимости фармакоэхосканирование почек, допплерография. Рентгенологические методы исследования. Обзорный снимок мочевых путей. Экскреторная урография и ее модификации. Ретроградная уретеропиелография. Анте-градная пиелоуретерография. Почечная артерио- и венография. Венокавография. Тазовая артерио- и флебография. Цистография, пневмоцистография. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. ^ . Ренография. Скеннирование почек. Динамическая нефросцинтиграфия. Динамическая нефросцинтиангиография. Радиоизотопная диагностика паращитовидных желез, метастазов опухолей мочеполовых органов. Функциональные методы исследования — урофлоуметрия, комплексное уродинамическое исследование нижних мочевых путей. ^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО. Показания к операции. Цель операции. Характер оперативного пособия и план операции. Возможные осложнения во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. ПРОГНОЗ (для жизни, трудоспособности). ДНЕВНИК КУРАЦИИ (два дневника) ^ Подпись куратора ЗАНЯТИЕ № 2 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям