Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов к занятиям по урологии
|
|
Скачать 1.75 Mb.
|
|
Тема: ОПУХОЛЬ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ^ : научить студентов симптоматологии рака мочевого пузыря, принципам диагностики и лечения этого заболевания; выработать у студентов чувство онкологической настороженности. Студент должен уметь: 1.Пальпировать и перкутировать мочевой пузырь. 2.Производить бимануальную пальпацию мочевого пузыря. 3.Находить на ультрасонограммах, цистограммах, урограммах, компьютерных и магнитно-резонансных томограммах симптомы, характерные для опухоли мочевого пузыря (различать дефект контура, дефект наполнения, характерные признаки инвазии опухоли в стенку пузыря). 4.На фантомах мочевого пузыря определять цистоскопическую картину опухоли. Студент должен знать: 1.Клинические проявления опухоли мочевого пузыря. 2.Особенности лабораторной, инструментальной и лучевой диагностики опухоли мочевого пузыря. 3.Виды оперативных пособий при опухоли мочевого пузыря. 4.Принципы комбинированной терапии новообразований мочевого пузыря. 5.Мероприятия, направленные на ранее выявление рецидива заболевания. Для достижения поставленных целей необходимо вспомнить из курса: медицинской и биологической физики - физические основы рентгенодиагностики, компьютерной томографии, магнитно-резонанской томографии и его применение в медицине; анатомии — строение мочевого пузыря, его форму, положение, строение стенки; гистологии - строение стенки мочевого пузыря; нормальной физиологии – процесс накопления и выделения мочи из мочевого пузыря; патологической физиологии - нарушение тканевого роста, опухолевый рост, этиология опухолей, механизм опухолевой трансформации клеток, антибластомная резистентность организма; механизм возникновения дизурии, боли, гематурии; патологической анатомии - опухоли мочевого пузыря, морфологическая характеристика; рентгенологии и медицинской радиологии - рентгенологическое исследование органов мочевыделения, радионуклеидное исследование при опухолях, лучевая терапия злокачественных опухолей; пропедевтики - методики: расспрос, осмотр, перкуссия, пальпация мочевого пузыря, лабораторные исследования. ^ Опухоли мочевого пузыря различают доброкачественные и злокачественные. Такое деление обусловлено гистологической структурой. В известной степени распределение опухолей мочевого пузыря на доброкачественные и злокачественные условно, так как клинически все опухоли мочевого пузыря принято считать злокачественными из-за частого рецидивирования гистологически доброкачественных новообразований. Имеет значение классификация по стадиям заболевания в зависимости от глубины прорастания стенки мочевого пузыря, вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов. Характерна триада симптомов: гематурия, боль внизу живота, дизурия. Основным диагностическим методом, позволяющим увидеть опухоль в мочевом пузыре, определить ее распространенность и отношение к устьям мочеточников является цистоскопия. Она же определяет тактику лечения и объем оперативного пособия, позволяет произвести взятие кусочка ткани для гистологического исследования. Однако при цистоскопии практически невозможно судить о степени прорастания опухоли в стенку пузыря. Поэтому для определения стадия заболевания цистоскопия имеет низкую информативность. Широкое распространение получило трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование. Для установления стадии рака используют компьютерную и магнитно-резонансную томографию, которые являются наиболее чувствительными методами, особенно в оценке степени инвазии опухоли стенки мочевого пузыря. В диагностике используется также нисходящая и восходящая цистография. В настоящее время наиболее часто используется компьютерная томография для более точного стадирования, определения локализации процесса, наличия инфильтрации окружающих тканей, регионарных и отдаленных метастазов. Применяется и исследование мочи на атипичные клетки. Однако отсутствие атипичных клеток не исключает наличия опухоли. В последнее время в качестве дополнительного метода применяются такие тесты как: BARD-BTA-тест позволяющий обнаружить опухолевое поражение слизистой мочевого пузыря еще до появления видимых при цистоскопии изменений. Чувствительность теста около 90 % и тест на опухолевый рост (РО-тест) позволяющий в 92 % случаев заподозрить опухоль. Недостатком данного теста является его неспецифичность для конкретного органа. Метастазирование опухолей мочевого пузыря происходит гематогенным и лимфогенным путями. Наиболее частые метастазы возникают в легких, костях, печени, лимфатических узлах. Лечение опухолей мочевого пузыря комбинированное: оперативное, лучевое и химиотерапевтическое. Виды оперативных пособий: трансуретральная резекция мочевого пузыря с опухолью, резекция мочевого пузыря с уретеростомией или без нее, цистэктомия с пересадкой мочеточника на кожу, в сигмовидную кишку или изолированный сегмент кишки (артифициальный мочевой пузырь). Показания и методика проведения лучевой и химиотерапии определяется индивидуально, в зависимости от стадии и распространенности процесса. В последние годы широкое применение стала находить БЦЖ-терапия. Большая вероятность рецидивирования диктует необходимость контрольной цистоскопии каждые 3 месяца в первый год после операции, 4 месяца — второй и третий годы. ^ Знания и умения, приобретаемые при изучении настоящей темы необходимы не только специалистам урологам, но и гинекологам. Наиболее частые точки соприкосновения с гинекологами:
^ НА ОПУХОЛЬ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ При сборе анамнеза необходимо выяснить: 1.Локализацию и характер боли, связь его с актом мочеиспускания. 2.Характер мочеиспускания (частота, болезненность, задержка, прерывание или разбрызгивание струи). 3.Бывает ли кровь в моче. Выявить характер гематурии (инициальная, тотальная, терминальная), без сгустков или со сгустками; форма сгустков — червеобразная, круглая, бесформенная. Последовательность возникновения боли и гематурии. Продолжительность и интенсивность гематурии. Выполнялась ли в момент гематурии цистоскопия и ее результаты. 4.Выяснить наличие или отсутствие боли в поясничной области. При наличии таковых выяснить сторону возникновения боли, характер их и связь с гематурией. 5.Узнать профессию пациента. Выяснить, не связан ли он по роду работы с анилиновыми красителями, какие профессиональные вредности имеются на производстве. 6.Время проявления первых симптомов, история развития заболевания. При оценке объективных данных: 1.Определить состояние кожных покровов. 2.Поведение больного, проявление болезни по выражению лица. 3.Оценить тяжесть состояния больного (активность, частота пульса, число дыханий). 4.При осмотре живота отметить, не контурирует ли опухолевидное образование над лоном, нет ли рубцов в нижних отделах живота (при наличии таковых, выяснить происхождение). 5.При пальпации живота отметить, пальпируется ли мочевой пузырь над лоном. Имеется ли болезненность при пальпации нижних отделов живота. 6.При перкуссии живота отметить, не выступает ли мочевой пузырь над лоном. Если выступает, отметить на сколько. 7.Если больной не тучный, произвести бимануальную пальпацию области мочевого пузыря. Больного поместить на гинекологическое кресло, указательный палец правой руки, одетой в резиновую перчатку, ввести в прямую кишку. Пальпацию живота осуществлять левой рукой, одновременно с этим подавая переднюю стенку прямой кишки кпереди. Отметить, пальпируется или нет опухолевидное образование. 8.Получить из истории болезни данные о трансабдоминальном и трансректальном ультразвуковом исследовании мочевого пузыря. Совместно с лечащим врачом пациента произвести ультразвуковое исследование и оценить его результаты. ^ : 1.На обзорной рентгенограмме органов мочевой системы определить тени поясничных мышц, тени почек, их расположение и размеры. Нет ли участков остеолизиса или остеосклероза в позвоночнике, ребрах, костях таза. 2.На экскреторных урограммах отметить своевременность выделения контрастного вещества обеими почками, обратить внимание на наличие или отсутствие деформации чашечно-лоханочных систем обеих почек. Отметить, нет ли расширения верхних мочевых путей на той или другой стороне. На нисходящей цистограмме определить контур мочевого пузыря, проследить его на всем протяжении. Отметить, нет ли дефекта контура, и если есть, зафиксировать его локализацию. Обратить внимание на заполнение мочевого пузыря контрастным веществом. Отметить, нет ли на фоне контрастного вещества дефектов наполнения. При наличии таковых фиксировать их локализацию. 3.На ретроградных цитограммах обратить внимание на контуры мочевого пузыря и наличия дефектов наполнения. 4.На полицистограммах найти несколько контуров мочевого пузыря (соответственно различной степени наполнения). Определить, имеется ли ограничение подвижности той или иной стенки мочевого пузыря. 5.На рентгенограммах костей черепа и таза отметить, нет ли участков уплотнения, подозрительных на метастазы. 6.Сведения о данных цистоскопии и результатах эндовезикальной биопсии получить из истории болезни. 7.С учетом полученной информации установите диагноз. При выявлении опухоли, оформите диагноз соответственно международной классификации с применением символов TNM. Определите тактику лечения с учетом имеющейся информации: 1.Нужна ли лучевая терапия. Если нужна, то когда ее проводить (до операции, после операции и до, и после операции). 2.Определите характер предполагаемой операции (трансуретральная или трансабдоминальная резекция мочевого пузыря, резекция мочевого пузыря с уретероцистостомией, цистэктомия одномоментная или двухэтапная). 3.Определите характер рекомендаций на 1 год после операции. ^ 1. Дежурному урологу, только что закончившему экстренную операцию, в 2 часа 30 минут из приемного покоя сообщили, что поступил больной с безболевой тотальной гематурией. — какова должна быть тактика уролога, экстренность диагностических и лечебных процедур? Ответ: тотальная гематурия наблюдается при заболеваниях почек и мочевого пузыря. Наиболее частыми причинами тотальной гематурии являются опухоли мочевой системы. Гематурия раз возникнув, может в последующем не повториться. Поэтому в момент гематурии важно выяснить источник кровотечения, чтобы при последующем обследовании акцентировать внимание на пораженном органе. Для выяснения источника кровотечения в момент гематурии абсолютно показана цистоскопия. 2.^ , работающего на предприятии анилиновых красителей, в последние 3 месяца учащенное, иногда болезненное мочеиспускание. Периодически отмечает тупую боль внизу живота. Обращался в кожно-венерологический диспансер, где проведенное обследование исключило гонорею и трихомониаз. При объективном обследовании патологических образований не выявлено. В анализе крови обращает на себя внимание ускорение СОЭ до 20 мм/час. В анализе мочи удельный вес 1020, реакция кислая, лейкоциты — 3-5 в поле зрения, эритроциты свежие 8-10 в поле зрения. — о каком заболевании следует думать? — что нужно предприятия для установления диагноза? Ответ: указание на контакт больного с анилиновыми красителями должно насторожить внимание врача в отношении возможности опухоли мочевого пузыря. Наличие дизурии и боли внизу живота может быть проявлением поражения мочевого пузыря. Наиболее полную информацию о наличии или отсутствии опухоли в мочевом пузыре можно получить, сделав больному цистоскопию. Этот метод не только позволит установить диагноз опухоли, но и определит распространенность опухоли в мочевом пузыре, отношение ее к устьям. Данные цистоскопии будут иметь ведущее значение в определении лечебной тактики и объема оперативного пособия. 3^ � поступил в клинику с жалобами на учащенное (в ночное время) затрудненное мочеиспускание. Дважды выделение с мочой бесформенных сгустков. Правильного телосложения. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Наружные половые органы сформированы правильно. Простата гладкая, эластичная, безболезненная, увеличена в размерах. Срединная бороздка определяется нечетко, слизистая прямой кишки над простатой подвижна. Больной мочится с натуживанием. Тонкой струей. Остаточной мочи 80 мл, микрогематурия. При УЗИ мочевого пузыря патологических изменений не выявлено. — заболеванием какого органа объясняются указанные расстройства? — какие лабораторные тесты позволят уточнить диагноз? Ответ: затрудненное, учащенное, особенно по ночам мочеиспускание, выделение мочи тонкой струей, увеличение размеров простаты, наличие остаточной мочи — характерные признаки аденомы простаты. Вместе с тем микрогематурия и двукратная макрогематурия с бесформенными сгустками требуют установления источника гематурии. ^ 1.Больной 58 лет поступил в клинику с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, повышение температуры тела до 37,3° С, дважды выделение крови с мочой на протяжении последних двух месяцев. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Наружные половые органы развиты правильно. Простата гладкая, не увеличена, безболезненная. Мочеиспускание свободное безболезненное. Анемия, эозинофилия, микрогематурия. За время пребывания в клинике однократная макрогематурия. — чем объясняется указанное состояние больного? 2.^ поступил в урологическую клинику с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание, выделение крови с мочой. Болен в течение 4 месяцев. Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Предстательная железа не увеличена с гладкой поверхностью, безболезненная. На обзорном снимке мочевой системы теней подозрительных на конкременты нет. За время пребывания в клинике у больного появилась тотальная безболевая макрогематурия с бесформенными сгустками крови, в связи с чем, была произведена срочная цистоскопия. На левой боковой стенке мочевого пузыря обнаружена грубоворсинчатая опухоль в три поля зрения цистоскопа, на широком основании, не отбрасывающая тень. Правое устье мочеточника расположено в типичном месте, щелевидной формы. Левое устье мочеточника не определяется. — какие рентгенологические методы исследования надо выполнить для выбора характера и объема оперативного лечения? ^ Найдите в методическом пособии или учебнике необходимые ответы: 1.Симптомы опухоли мочевого пузыря: а) Гематурия; б) ________________ в) Боли внизу живота. 2.Какие лабораторные тесты позволяют диагностировать рак мочевого пузыря на ранних стадиях? а) Исследование мочи на атипичные клетки; б) ______________________ в) Тест на опухолевый рост (РО-тест). 3.Какой из перечисленных методов является обязательным при безболевой макрогематурии? а) Внутривенная урография; б) Цистография; в) ___________________________ ^ с указанием страниц учебника, где можно найти ответы ( Урология. Учебник для Вузов. Под ред. Н.А.Лопаткина, М.,2006 г.) 1.Этиологические факторы возникновения рака мочевого пузыря (Стр.319). 2.Клинико-морфологическая классификация рака мочевого пузыря (Стр.319-321). 3.Симптоматология и диагностика опухолей мочевого пузыря (Стр.321-322). 4.Лечение опухолей мочевого пузыря (Стр.329-335). Занятие № 5 ^ ПИЕЛОНЕФРИТ Цель занятия: научить студентов вопросам патогенеза, симптоматологии, диагностики и лечения острого и хронического пиелонефрита, дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями. Для достижения поставленной цели необходимо вспомнить из курса: нормальной анатомии — анатомию почек, верхних мочевых путей и клетчаточных слоев забрюшинного пространства, особенности кровоснабжения почек; нормальной физиологии — особенности транспорта мочи по верхним мочевым путям; микробиологии — особенности развития граммотрицательной микробной флоры; патологической анатомии — закономерности развития воспалительного процесса в почках, его стадии; лучевой диагностики — нормальную рентгенанатомию верхних мочевых путей; фармакологии — антибактериальные и химиопрепараты, воздействующие на граммотрицательную флору, нестероидные противовоспалительные препараты; оперативной хирургии — оперативные доступы к почке. Студент должен уметь: 1.Оценивать общее состояние больного с воспалительным процессом в мочевых путях. 2.Интерпретировать анализы мочи общие и полученные при 3 стаканной пробе. 3.Использовать данные инструментальных методов для диагностики и лечения острого пиелонефрита, а также для дифференциальной диагностики первичного и вторичного пиелонефрита. 4.Проводить дифференциальную диагностику острого пиелонефрита с другими остропротекающими заболеваниями (сепсис, острый аппендицит, грипп, острый холецистит). 5.Использовать данные ультразвуковых, рентгенологических и других методов визуализации (КТ, МРТ) в диагностике острого пиелонефрита. 6. Определить вид лечения. При консервативном лечении выписать рецепт на лекарственный препарат, объяснить механизм действия. При оперативном лечении определить плановость или экстренность пособия. Студент должен знать: 1.Разграничение пиелонефрита на острый и хронический, первичный и вторичный. 2.Клиническую симптоматологию острого и хронического пиелонефрита. 3.Диагностику и дифференциальную диагностику острого и хронического пиелонефрита. 4.Осложнения острого и хронического пиелонефрита. 5.Лечение острого и хронического пиелонефрита. Диагностика Анализ мочи, ультразвуковое исследование почек, хромоцистоскопия при необходимости, экскреторная урография на вдохе и выдохе или магнитно-резонансная томография, КТ почек при необходимости, посев мочи на флору и ее чувствительность к антибиотикам, ретроградная пиелография (при необходимости). Радиоизотопные исследования. Лечение -Антибактериальные и противовоспалительные препараты. При отсутствии эффекта, после подтверждения сформировавшегося карбункула или апостем с помощью УЗИ и КТ — операция: декапсуляция почки, рассечение карбункула, нефростомия. -Катетеризация лоханки почки [обычным мочеточниковым катетером или катетером-стент), антибактериальные и противовоспалительные препараты. При невозможности катетеризации почки — пункционная чрескожная нефростомия. При подтверждении апостем или карбункулов — операция: нефростомия, декапсуляция почки, рассечение карбункулов. -Комплексное, этиопатогенетическое, оперативное: устранение факторов, нарушающих уродинамику, препятствующих оттоку мочи (удаление камней почек и мочеточников, резекция суженного отдела мочеточника). Комплексное: антибактериальные, противовоспалительные и улучшающие почечный кровоток препараты. ^ 1.Пиелонефрит — это неспецифический инфекционный воспалительный процесс, поражающий паренхиму и чашечно-лоханочную систему почки. 2.Пиелонефрит подразделяется на острый и хронический, первичный и вторичный. Первичный пиелонефрит возникает при отсутствии обструктивного фактора (камень мочеточника, стеноз мочеточника). Для вторичного пиелонефрита характерно наличие обструкции. 3.Характерные проявления острого пиелонефрита: повышение температуры тела, боль в поясничной области, озноб, головная боль, лейкоцитурия. При окклюзии (полной) мочеточника последняя может отсутствовать. 4.Данные ультразвукового исследования и урографии (дилатация чашечно-лоханочной системы на стороне поражения, отсутствие дыхательной подвижности почки на стороне поражения или отсутствие тени контрастного вещества на урограммах) позволяют дифференцировать острый первичный пиелонефрит от вторичного. 5.В случае аллергии на контрастные вещества или отсутствие выделения контрастного вещества пораженной почкой может быть информативна магнитно-резонансная томография (МРТ). 6.Компьютерная томография (КТ) позволяет выявить очаговые деструктивные изменения в паренхиме почек при остром пиелонефрите. 7.Лечение острого обструктивного пиелонефрита начинается с незамедлительного восстановления оттока мочи из верхних мочевых путей путем катетеризации, стентирова-ния или пункционной нефростомии. Применение антибактериальных препаратов без восстановления пассажа мочи недопустимо во избежание бактериотоксического шока! Поэтому, если предполагается острый пиелонефрит, прежде всего, нужно выяснить, — он первичный (необструктивный) или вторичный (обструктивный). Обзорный снимок мочевых путей и обязательное УЗИ почек позволят ответить на этот вопрос. Широко используемая ранее хромоцистоскопия для оценки эвакуации мочи из верхних мочевых путей может быть проведена в учреждениях, не располагающих УЗИ-аппаратурой. При отсутствии эффекта от указанных вмешательств показана операция — нефростомия, декапсуляция почки, рассечение карбункулов. После восстановления оттока мочи необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия и химических антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры (препараты налидиксовой кислоты, нитрофураны), нестероидных противовоспалительных препаратов, препаратов улучшающих микроциркуляцию, мер, направленных на повышение защитных сил организма. Лечение хронического пиелонефрита также начинается с восстановления пассажа мочи (удаление камней почек и мочеточников, ликвидация стенозов мочеточников или уретры, аденомэктомия). 8.Недостаточное лечение острого пиелонефрита, нарушенная эвакуация мочи (ДГПЖ, нефролитиаз, стенозы мочеточников или уретры) способствуют длительному интермитирующему течению болезни, поэтому первым этапом в лечении должно быть устранение обструктивного фактора и восстановление нормального оттока мочи (реконструктивные операции при стенозах мочеточников, удаление камней, аденомэктомия и т. д.). 9.Осложнения острого пиелонефрита: бактериотоксический шок, карбункул почки, поражение контралатеральной почки, сепсис. 10. Осложнения хронического пиелонефрита: сморщенная почка, хроническая почечная недостаточность, нефрогенная гипертония. ^ Знания, полученные студентами при изучении острого и хронического пиелонефрита, необходимы им при работе не только урологами, но и терапевтами, хирургами, инфекционистами, акушерами-гинекологами. Хирурги должны дифференцировать острый пиелонефрит с острым аппендицитом, абсцессом печени, поддиафрагмальным абсцессом. Правильно собранный анамнез, дизурия, изменения в моче, данные ультразвукового исследования (дилатация чашечно-лоханочной системы, нарушение подвижности пораженной почки), данные рентгенологического исследования (отсутствие дыхательной подвижности почки, отсутствие тени контрастного вещества с больной стороны) позволяют подтвердить диагноз острого пиелонефрита. Терапевты должны дифференцировать хронический пиелонефрит от хронического нефрита. Наличие гломерулярного типа протеинурии, преобладание эритроцитурии, отсутствие характерных для пиелонефрита ультразвуковых и рентгенологических изменений позволяет исключить хронический пиелонефрит. Акушеры-гинекологи должны знать, что при остром пиелонефрите беременных назначение антибиотиков на фоне нарушенного оттока мочи может привести к бактериотоксическому шоку. Изучение анамнеза, проведение ультразвукового исследования, при необходимости магнитно-резонансной урографии (кроме первого триместра беременности), хромоцистоскопии, катетеризации мочеточника (при наличии дилатации чашечно-лоханочной системы и задержке выделения индигокармина со стороны поражения) — вот последовательность диагностических мероприятий. Инфекционистам необходимо дифференцировать острый пиелонефрит с инфекционными заболеваниями, сопровождающимися повышением температуры тела, ознобом. Анамнез, урография на вдохе и выдохе позволят уточнить истинную причину гипертермии. ^ В беседе с больным выяснить место жительства, профессию. При выяснении жалоб и анамнеза уточнить локализацию и характер боли, ее иррадиацию, изменение цвета и количества мочи, расстройства мочеиспускания при этом, повышение температуры тела, озноб, сухость во рту, утомляемость, снижение работоспособности, почечные колики. При каких обстоятельствах появились болезненные проявления (связь с простудными заболеваниями, гриппом, беременностью). Дальнейшее течение заболевания (у женщин период первой менструации, дефлорации, беременности и их течение). Наличие врожденных аномалий развития, болезней мочевой системы у близких. Проявления почечной недостаточности: бледность кожных покровов, сухость во рту, полиурия и олигоурия, головная боль, повышение артериального давления, особенно диастолического. При оценке объективных данных определить тяжесть состояния, повышение температуры тела, озноб, гиперемия кожных покровов, вынужденное положение, признаки обезвоживания (при остром пиелонефрите). Бледность кожных покровов, субфебрильная температура тела, потеря веса, носовые кровотечения (при хроническом пиелонефрите). Оценка состояния сердечно-сосудистой системы и высоты артериального давления (исследование артериального давления при различных положениях тела, после физической нагрузки на обеих руках). Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении тела, в положении на боку. Симптом Пастернацкого (острожно при обследовании больного с острым пиелонефритом). Бимануальный симптом острого пиелонефрита. Изменение цвета, прозрачности мочи, расстройства мочеиспускания. Лабораторные показатели: анемия, лейкоцитурия, гипо-изостенурия, бактериурия. Определение мочевины и креатинина сыворотки крови. Оценка инструментальных и рентгенологических данных, результатов ультразвукового исследования. Изменение размеров почки и чашечно-лоханочной системы при ультразвуковом исследовании. На обзорном снимке мочевой системы определение четкости контуров поясничных мышц, наличие теней конкрементов в проекции мочевых путей. Тени почек, их величина, форма. На урограммах: своевременность выделения контрастного вещества почками (отсутствие тени контрастного вещества, симптом Лихтенберга). Урография на вдохе и выдохе, при вертикальном положении тела больного. Катетеризация мочеточника со стороны поражения, при необходимости ретроградная пиелография. На компьютерных или магнитно-резонансных томограммах выявление деструктивных участков в паренхиме почек. На нефросцинтиграммах — диффузное или локальное снижение накопления радиофармпрепарата (одно- и двустороннее). Объем необходимого лечения: катетеризация мочеточника для восстановления оттока мочи (если имеет место обструкция мочеточника), антибактериальное лечение, назначение противовоспалительных препаратов. Оперативное лечение — нефростомия, декапсуляция почки, при необходимости вскрытие карбункулов. При хроническом пиелонефрите и отсутствии обструктивного фактора: антибактериальное, противовоспалительное лечение (антибиотики, препараты налидиксовой кислоты, нитрофураны, вольтарен, троксевазин). ^ 1. Больная 30 лет поступила в клинику с жалобами на боль в поясничной области, повышение температуры тела до 39° С, озноб. Больна 2-й день. Правильного телосложения. Температура тела 39° С. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. В легких везикулярное дыхание. Язык сухой, не обложен. Живот мягкий. Симптом Пастернацкого положителен слева. Положителен бимануальный симптом острого пиелонефрита. Дизурии нет. Микрогематурия, лейкоцитурия. При УЗИ отмечается дилатация чашечно-лоханочной системы слева. Подвижность левой почки ограничена. Ультразвуковая картина правой почки не изменена. На обзорном снимке мочевой системы, на уровне поперечного отростка L3 слева, — тень, подозрительная на конкремент, размерами 9*4 мм. На экскреторных урограммах патологических образований в чашечно-лоханочной системе правой почки нет. Пассаж контрастного вещества по мочеточнику не нарушен. Слева умеренная пиелоэктазия. Расширение мочеточника вышеописанной тени конкремента. Положительный симптом Лихтенберга. При обзорной урографии тень конкремента совпадает с тенью контрастированного мочеточника при экскреторной урографии. 1. Ваш диагноз? 2. Какие лечебные мероприятия показаны? Ответ: 1.Камень левого мочеточника. Острый обструктивный левосторонний пиелонефрит. 2.Катетеризация левого мочеточника. В случае непреодолимого препятствия (камень мочеточника) показана операция пункционная нефростомия. После восстановления оттока мочи из левой почки назначение антибактериального противовоспалительного лечения. 2. ^ поступила в клинику с жалобами на тупую боль в поясничной области справа, временами повышение температуры тела до 37,4° С, выделение мутной мочи, повышение артериального давления до 180/115 мм рт. ст. Неоднократно находилась на обследовании и лечении в урологических стационарах по поводу хронического пиелонефрита. Правильного телосложения. Пульс 90 уд/мин., ритмичный, напряженный. АД 180/110 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, акцент второго тона на аорте. Живот мягкий. Симптом Пастернацкого положителен справа. Временами дизурия, лейкоцитурия. При УЗИ обращает на себя внимание уменьшение размеров правой почки (8,0 * 4,0 см), контуры ее неровные. Левая почка размерами 11,0 * 5,0 см с ровным контуром. На обзорном снимке мочевой системы в проекции мочевых путей теней конкрементов не выявлено. Контуры почек определяются не четко. На экскреторных урограммах патологических изменений в чашечно-лоханочной системе и мочеточнике слева не выявлено. Справа почка 8 * 4 см. бобовидной формы с неровным контуром. Чашечки деформированы местами, колбовидной формы. На аортограммах артериальные сосуды правой почки сужены, местами бессосудистые участки, положительный симптом "обгорелого дерева". 1. Ваш диагноз? 2. Какова лечебная тактика? Ответ: 1. Хронический пиелонефрит, сморщенная правая почка, нефрогенная гипертензия. 2. Жалобы, анамнез и данные обследования указывают на терминальную стадию хронического пиелонефрита, при которой показана нефрэктомия справа. 3.^ доставлена в стационар с диагнозом острый пиелонефрит. Больна в течение 2-х дней. Отмечает боль в поясничной области справа, повышение температуры тела до 38,7° С, был озноб. К врачу не обращалась. При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы гиперемированы. Пульс 108 уд/мин. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положителен справа. Положителен бимануальный симптом острого пиелонефрита. Лейкоцитоз. Лейкоцитурия. На обзорном снимке мочевой системы теней конкрементов не выявлено. Контур поясничной мышцы (m.psoas) справа и тень правой почки не определяются. — какие диагностические меры позволят подтвердить диагноз острого пиелонефрита? Ответ: 1.УЗИ почек — дилатация чашечно-лоханочной системы справа, ограничение подвижности правой почки. 2.Хромоцистоскопия — по отсутствию выделения индиго-кармина из правого устья. 3.Экскреторная урография — по отсутствию выделения контрастного вещества с больной стороны, наличию "немой почки", наличию симптома Лихтенберга и неподвижности больной почки при дыхательных движениях (урография на вдохе и выдохе). ^ 1.Больная 48 лет отмечает общую слабость, сухость во рту, повышение артериального давления, тупую боль в поясничной области, временами резь при мочеиспускании. Ранее неоднократно находилась в стационаре по поводу атак остро- го пиелонефрита. Две беременности осложнялись пиелонефритом беременных. Кожные покровы сухие, бледные. АД 180/110 мм рт. ст. Живот мягкий, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Временами поллакиурия, дизурия. — что произошло с больной? — какие диагностические меры показаны? 2.^ поступил в клинику с жалобами на боль в левой поясничной области, повышение температуры тела, озноб. Болен 3 дня. При осмотре гиперемия кожных покровов. Пульс 110 уд/мин. Температура тела 38,8° С. В легких перкуторно — легочный звук, аускультативно — везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положителен справа. Временами дизурия. Простата не увеличена, гладкая, безболезненная. — какие диагностические и лечебные меры показаны? ^ с указанием страниц учебника, где можно найти ответы ( Урология. Учебник для Вузов. Под ред. Н.А.Лопаткина, М.,2006 г.) 1.Анализ мочи при остром пиелонефрите. Роль пиурии, бактериурии (Стр.168-174). 2.Дифференциальная диагностика первичного и вторичного пиелонефрита (Стр.175-177). 3.Лечение вторичного острого пиелонефрита (Стр.185-187). 4.Пути проникновения инфекции в почку при остром пиелонефрите (Стр.172-175). 5.Клиника острого пиелонефрита (Стр.175., Стр.182-183). 6.Причины вторичного острого пиелонефрита (Стр.182). 7.Бактериемический шок и его лечение (Стр.186-188) 8.Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита (Стр.197-203) 9.Лабораторная диагностика хронического пиелонефрита. (Стр.201). |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям