Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов к занятиям по урологии
|
|
Скачать 1.75 Mb.
|
|
Тема: «Туберкулез мочеполовой системы» ^ : научить студентов вопросам патогенеза, симптоматологии, диагностики и лечения туберкулеза почки и мочевых путей, туберкулеза мужских половых органов, дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями. Для достижения поставленной цели необходимо вспомнить из курса: нормальной анатомии — анатомию почек, верхних мочевых путей и клетчаточных слоев забрюшинного пространства, особенности кровоснабжения почек; нормальной физиологии — особенности транспорта мочи по верхним мочевым путям; микробиологии — особенности развития грамположительной микробной флоры; патологической анатомии — закономерности развития и течения специфического воспалительного процесса в почках, его последствий; специфической диагностики, лучевой диагностики— нормальную рентгенанатомию верхних мочевых путей; фармакологии — антибактериальные и химиопрепараты, воздействующие на микобактерию туберкулеза (бациллу Коха) флору; оперативной хирургии — оперативные доступы к почке, мочеточнику, операции на органах мошонки. ^ 1.По характерным признакам анализа мочи, анамнеза и клинических проявлений заподозрить туберкулез мочевой системы. Оценивать общее состояние больного с туберкулезом почек, мочеточника, мочевого пузыря. 2.При пальпации мужских половых органов определять характерные для туберкулеза изменения. . 3.Распознавать деструктивные формы туберкулеза почек на экскреторной и ретроградной пиелограммах. Использовать данные инструментальных методов для диагностики туберкулеза почек и мочевых путей, а также для дифференциальной диагностики первичного и вторичного пиелонефрита. 4.Проводить дифференциальную диагностику туберкулеза почек и мочевых путей с другими заболеваниями (мочекаменная болезнь, гидронефроз, киста почки, острый и хронический пиелонефрит, вторично-сморщенная почка). 5.Использовать данные ультразвуковых, рентгенологических и других методов визуализации (КТ, МРТ) в диагностике туберкулеза. 6. Определить вид лечения, показания к оперативному лечению. Студент должен знать: 1. Классификацию туберкулеза почек . 2. Особенности клинической симптоматологии туберкулеза органов мочеполовой системы. 3.Принципы лабораторной диагностики мочеполового туберкулеза. 4. Последовательность рентгенологического обследования и рентгенологические признаки мочевого туберкулеза. 5. Показания к консервативному и оперативному лечению мочеполового туберкулеза. 6. Принципы диспансерного наблюдения больных туберкулезщом органов мочеполовой системы. ^ Недомогание, субфебрильная температура, снижение работоспособности заставляет пациентов обращаться за врачебной помощью. В первую очередь больной обращается к участковому терапевту. Детализации симптомов, выяснение в анамнезе туберкулеза легких или костно-суставного аппарата, а также так называемых «хронических циститов» должны послужить показанием для направления больного к урологу. Эти показания становятся еще более настоятельными, если выявляются лейкоцитурия, протеинурия и микрогематурия при кислой реакции мочи и отсутствии бактерий в моче. Острые боли в животе и поясничной области по типу почечных колик служат нередкой причиной доставки больного в хирургический стационар с предположительным диагнозом «острое заболевание органов брюшной полости». Хирург вынужден проводить дифференциальный диагноз между почечной коликой и острыми заболеваниями органов брюшной полости. Хирург также должен знать о возможности перфорации туберкулезной язвы мочевого пузыря в брюшную полость. При этом наблюдается типичная картина перитонита, заставляющая производить лапаротомию. Известны случаи, когда у таких больных ревизия органов брюшной полости заканчивалась дренированием брюшной полости, т.к. истинная причина заболевания оставалась не выясненной. Наличие в организме туберкулеза мочевой системы, усиление дизурии перед возникновением остро возникшими болями в животе должны явиться показанием для выполнения цистографии с целью исключения перфоративной туберкулезной язвы мочевого пузыря. Часто наблюдаемые при туберкулезе мочевой системы дизурия и боли внизу живота являются поводом для обращения пациенток к гинекологу. Если не выявляется гинекологическая патология, эти больные направляются к урологу. Известно, однако, частое поражение придатков матки как специфическим, так и неспецифическим процессами. При выявлении этого заболевания клиническая картина объясняется ими, и все лечебные мероприятия предпринимаются без учета основного заболевания – туберкулеза мочевой системы. Таким образом, на данных конкретных примерах показывает важность знания туберкулеза мочевой системы врачами различных специальностей. Диагностика Анализ мочи, ультразвуковое исследование почек, цистоскопия, экскреторная урография или магнитно-резонансная томография, КТ почек при необходимости, посев мочи на микобактерию туберкулеза, ретроградная пиелография (при необходимости). Радиоизотопные исследования. Лечение -Антибактериальные противотуберкулезные препараты. -Комплексное, этиопатогенетическая терапия теберкулеза почек и мочевых путей. - оперативное лечение при осложнения туберкулеза почек, при стриктуре мочеточника в нижней трети, при микроцистисе. ^ Мочеполовой туберкулез и в настоящее время занимает первое место среди всех нелегочных форм туберкулеза и второе после поражения легких. Это обуславливает актуальность проблемы организации рациональных и эффективных форм наблюдения и лечения этой категории больных. Фтизиоурологическая служба организуется на базе противотуберкулезной сети. У 40 – 50% больных туберкулезом почки в анамнезе имеется экстраренальный туберкулез. При этом интервал между возникновением первичного экстраренального туберкулезного очага и развитием туберкулеза почки достигает 15-20 лет. Как и при пиелонефрите, ведущим, местным патогенетическим фактором является нарушение уродинамики. Диагностика туберкулеза почки предусматривает: 1) клиническую, 2) лабораторную, 3) рентгенорадиологическую, 4) эндоскопическую, 5) морфологическую диагностику. Наиболее частыми первыми симптомами почечного туберкулеза является учащенное и болезненное мочеиспускание (45%), тупые боли в поясничной области на стороне поражения (32%), почечная колика на стороне поражения (5-10%), гематурия (6-8%). В связи с разнообразной и непатогномоничной симптоматологией больные туберкулезом почки многие годы наблюдаются врачами под «масками» других заболеваний: мочекаменная болезнь, цистит, пиелонефрит, простатит, эпидидимиты. Для общего анализа мочи больных туберкулезом почки характерны кислая реакция, умеренная протеинурия (чаще ложная), лейкоцитурия. Реже отмечается также и эритроцитурия. Перечисленные компоненты осадка мочи могут лишь вызвать подозрение на мочевой туберкулез. Основное значение в диагностике имеет выявление в моче микобактерий туберкулеза ( ВК), которые определяются с помощью трех основных методов: 1. Бактериоскопический - прямая бактериоскопия мазков, окрашенных по Циль-Нильсону; микроскопия с использованием способов обогащения ( флотации); люминисцентная микроскопия. 2. Бактериологический (посевы). 3. Биологический (заражение животных). В комплексе современных лабораторных методов диагностики применяется провокационный тест с туберкулином. Туберкулез почек и мочевых путей — это специфический инфекционный воспалительный процесс, поражающий паренхиму и чашечно-лоханочную систему почки, мочеточник, мочевой пузырь. Туберкулез мужских половых органов - это вторичный процесс внелегочного туберкулеза, характерной особенностью патогенеза туберкулеза мужских половых органов является его связь с туберкулезом почки и мочевых путей. Проявления туберкулеза почек: патогномоничных клинических признаков туберкулеза почки и мочевых путей нет.изменения характера мочеиспускания в виде дизурии. Дизурия при туберкулезе почки плохо поддается неспецифической терапии, быстро возобновляется и прогрессирует. Субфебртльная температура тела, различная по интенсивности и характеру боль в поясничной области, озноб, гематурия. Туберкулез почек и мочевых путей часто протекает под маской других урологических заболеваний (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, опухоль почки). Характерные для туберкулеза изменения при цистоскопии следующие: солитарные бугорки, эрозии, язвы, изменения устья мочеточника на стороне поражения (деформация и зияние). Данные ультразвукового исследования и урографии (сужение шеек чашечек и расширение самих чашечек на стороне поражения (недеструктивная стадия процесса), изъеденность контуров почечных сосочков и сводов чашечек (папиллит), ампутация одной или несколько чашечек, одиночные или множественные полости, отсутствие функции почки – туберкулезный пионефроз ( деструктивная стадия процесса). Патогенгетическая целесообразность применения магнитно-резонансной томографии (МРТ) для диагностики туберкулеза почек и мочевых путей – типичным рентгенологическим признаком туберкулеза почки является каверна в виде округлой дополнительной полости с неровными, изъеденными краями, сообщающаяся с чашечно-лоханочной системой. При туберкулезном пионефрозе – множественные, сливающиеся друг с другом каверны, превращающие почку в единый мешок. Компьютерная томография (КТ) позволяет выявить очаговые деструктивные изменения в паренхиме почек при туберкулезе почек и стриктур мочеточника. Определенную информацию дает биопсия предстательной железы при подозрении на ее туберкулезное поражение. Большое значение имеют лечебно-диагностические операции на придатке яичка при его поражении: так туберкулез половых органов у мужчин сопутствует туберкулезу почки, не менее чем в 30% случаев, причем часто эпидидимит выступает как первый симптом мочеполового туберкулеза. При этом по клиническому течению туберкулезный эпидидимит может быть острым и первично - хроническим, прогрессирующим. При остром наблюдаются следующие признаки: боль в соответствующей половине мошонки, ее гиперемия, увеличение в размерах, уплотнение придатка яичка. Для первично - хронического характера постепенное увеличение придатка яичка с преимущественным поражением его хвостового отдела, бугристость, спаянность придатка с кожей, наличие гнойного свища мошонки, вовлечение в процесс яичка с образованием единого конгломерата. В лечении мочеполового туберкулеза в настоящее время, ведущее место занимает химиотерапия, применяющая как самостоятельный метод лечения, предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде. Все туберкулостатические препараты делят на две группы – первого и второго ряда. Туберкулостатическую терапию проводят регулярно и систематически в течение длительного срока. Беспрерывный первоначальный курс лечения составляет не менее 2-х лет. Всестороннее воздействие на процесс достигается комбинированным лечением из двух, трех и даже четырех туберкулостатических препаратов. Хирургическое лечение больных туберкулезом органов мочеполовой системы проводится только на фоне специфической терапии. Из методов оперативного лечения применяются органосохраняющие операции на почке и мочевых путях и нефрэктомия. К первым из них относятся кавернотомия, кавернэктомия, резекция почки, различные виды уретеровезикоанастомозов. Нефрэктомия показана при: -туберкулезном пионефрозе -тотальном обызветвлении (отсутствии сосудов – феномен Досса) почки, подтвержденный ангиографически и наличии гипертонии. -при нефункционирующей почке и стойкой бациллярности. Больные туберкулезом органов мочеполовой системы подлежат учету и наблюдению в условиях противотуберкулезного диспансера. ^ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫСТУДЕНТОВ При сборе анамнеза необходимо выяснить:
При оценке объективных данных: 1.Произвести пальпацию почек. 2.Определение симптома Пастернацкого. 3.Осмотр органов мошонки у мужчин. При оценке лабораторных данных: 1.Общий анализ мочи (характерные признаки): -реакция мочи при туберкулезе резко кислая; -наличие асептической пиурии; -протеинурия, микрогематурия; -определение микобактерий туберкулеза (бактериоскопическое и бактериологическое исследование). 2. Анализ крови общий (лимфоцитоз). При оценке инструментальных исследований: При дизурии показана цистоскопия (туберкулезные бугорки - просовидные образования с венчиком гиперемии). При оценке рентгенологических исследований: 1.Обзорный снимок мочевой системы – имеются ли очаги обызвествления в проекции почек или мочеточников? 2.Экскреторная урография – нарушение выделения рентгеноконтрастного вещества, деформация чашечно-лоханочной системы, ампутация чашечек, наличие каверн, расширение мочеточников. 3.Ретроградная уретеропиелография – деформация чашечно-лоханочной системы, наличия каверн, четкообразный мочеточник. 4.Определение стадии процесса, исходя из степени поражения (рентгенологическая классификация). 5.Ангиография – для определения лечебной тактики. 6. Цистография при выраженной дизурии – микроцистис. На основании полученных данных поставить клинический диагноз. Определение лечебной тактики: 1. Консервативная терапия. 2. Оперативное лечение (кавернотомия, кавернэктомия, резекция почки, нефрэктомия). 3. Рекомендации на ближайшее время. ^ 1.Больной 48 лет отмечает боли в правой половине мошонки, где определяется рубец 2 * 3м см. Придаток яичка справа уплотнен, увеличен в размерах, спаян с кожей в области рубца. Ранее в течение двух месяцев на месте рубца был гнойный свищ. Анализ мочи: Рн-5,4, белок 0,6 , плотность 1012, лейкоцитов 60-80 в поле зрения, эритроциты единичные в поле зрения. О каком заболевании следует думать. Какие исследования показаны для уточнения диагноза? 2.^ . Заболел два месяца тому назад, когда внезапно в течение нескольких часов появились боли в левой половине мошонки, ее гиперемия, отечность, температура тела повысилась до 38,8° . Находился в сельской участковой больнице, где получал противовоспалительную терапию. Через 2 недели был выписан со значительным улучшением. В момент осмотра отмечает тупую боль в области мошонки слева. Контакт с туберкулезом отрицает. Объективно: в области хвостового отдела придатка левого яичка пальпируется плотная бугристая припухлость размерами 2 * 1,5 см., кожа мошонки спаяна с придатком, имеется свищ со скудным гнойным отделяемым. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа обычных размеров и формы, поверхность бугристая, пальпация железы болезненная. Назовите предварительный диагноз и укажите план обследования больного. 3.^ во время профилактического осмотра выявлена лейкоцитурия. Имеется анкилоз левого коленного сустава после перенесенного в детстве туберкулезного гонита. Что может явиться причиной лейкоцитурии? Каков план обследования больного? 4.^ длительное время отмечает болезненное мочеиспускание. Лечилась амбулаторно с временным незначительным улучшением. В поликлинике проведена цистоскопия: уретра свободно проходима для инструмента, остаточной мочи нет, емкость мочевого пузыря 200 мл, в области устья правого мочеточника определяются бугорки желтоватого цвета, окруженные зоной гиперемии, устье правого мочеточника изменено и выстоит над треугольником Льето. Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, Рн-6,2, плотность 1026, белок 0,32 г/л, лейкоцитов 20-25 в поле зрения. О каком диагнозе следует думать? Какие методы обследования показаны? ^ Последовательность поражения туберкулезом Корковый слой Мозговой слой_______________ Слизистая оболочка чашечек почки и лоханок ^ Инфильтративный _______________________________ Туберкулезный пионефроз Основные жалобы больных туберкулезом почек Боли в поясничной области __________________________________ Дизурия ^ __________________ Кислая реакция Протеинурия Микрогематурия Методы выявления ВК в моче Бактериологический ___________________________ Биологический ^ Негомогенная Неровные края структура _____________________ Рентгенологические признаки туберкулеза мочеточников Наличие стриктур Четкообразная деформация ____________________ ^ Боль Гиперемия ________________________ Уплотнение придатка Симптомы хронического туберкулезного эпидидимита Увеличение Придатка __________________________________ Поражение хвостового отдела Спаяние с кожей _______________________________ Вовлечение в процесс яичка Дополнительные методы диагностики туберкулеза мужских половых органов Выявление ВК ___________________________________ Биопсия ^ с указанием страниц учебника, где можно найти ответы ( Урология. Учебник для Вузов. Под ред. Н.А.Лопаткина, М.,2006 г.) 1 Этиология и патогенез мочеполового туберкулеза (Стр.240-241). 2.Клинико-рентгенологическая классификация туберкулеза почки (Стр.242) 3.Клиническая симптоматология туберкулеза органов мочевой системы (Стр.242-243). 4.Особенности лабораторной диагностики туберкулеза почки (Стр.243-244). 5.Методы рентгенодиагностики мочеполового туберкулеза (Стр.244-245). 6.Инструментальные методы обследования больных туберкулезом органов мочеполовой системы (Стр.244-245). 7.Какие изменения слизистой мочевого пузыря встречаются при туберкулезе? (Стр.245). 8.С какими заболеваниями следует дифференцировать туберкулез почки? (Стр.245-246). 9.Лечение больных туберкулезом органов мочеполовой системы (Стр.246-247). 10.Показания к оперативному лечению мочеполовому туберкулезу (Стр.247) ЛИТЕРАТУРА Основная: 1.Урология. Учебник для вузов. Под редакцией акад. РАМН Н.А.Лопаткина. М., 2006 г. С.520. Дополнительная: 1.Детская урология. Руководство. Под редакцией акад. РАМН Н.А.Лопаткина. М., 1986 г. С.334-355. 2. Урология. Национальное руководство. Под редакцией акад. РАМН Н.А. Лопаткина, М. 2009 г. С. 434-471; С. 584-601. Этика и деонтология в урологической практике Урология является одной из древнейших специальностей. Вопросы здоровья и болезни всегда интересовали общественность. Кто не восторгался большой волнующей радостью, когда удавалось побороть болезнь и снова обрести здоровье. К врачам хирургической специальности, а урология – это хирургическая специальность, во все времена предъявляли повышенные требования. Урологические больные, часто пожилого возраста, отягощенные тяжелыми сопутствующими заболеваниями, не всегда встречающие достаточное понимание и сочувствие близких людей, ставят перед врачом не только медицинские, но и социально-этические проблемы. Уролог в процессе работы встречается с пациентом, которому из-за специфики заболевания не с кем поделиться своими переживаниями. Жалобы таких больных нередко касаются весьма деликатных и даже интимных вопросов, в связи с чем, обследование и даже первичный осмотр становиться тяжелым испытанием и вызывает естественное чувство стыдливости. Больной человек всегда задает вопрос: почему судьба избрала его, почему он заболел? Он начинает думать о себе и о своей болезни, появляется замкнутость, легкая уязвимость психики. В связи с высокой частотой урологических заболеваний среди населения врач любой специальности должен знать основные вопросы урологии и достаточно хорошо владеть методикой обследования урологического больного, но и владеть многообразием нравственно-этическими аспектами врачебной деятельности. Для урологического больного врач должен быть воплощением такта, понимания и порядочности. Врачебная практика подтверждает то, что больной всегда явно или тайно наблюдает за врачом, изучает его жесты, выражение лица и делает свои выводы. Врач – это личность с определенным жизненным опытом, мировоззрением, нравственными принципами, выработанными в процессе обучения в Вузе и клинической практике в больнице должен быть предельно тактичен, обладать тонкими способностями наблюдательности и сдержанности. Как правило, первая беседа его с больным закладывает основу лечения. В ходе ее завоевывается доверие пациента. Это можно достичь, если человек в белом халате встречает больного доброжелательно, заинтересованно. В процессе общения устанавливаются нравственные, психологические контакты. В искусстве врачевания издавна большое значение придается умению врача вести душевную, теплую беседу с больным человеком. И успех лечения во многом зависит от того, как складываются взаимоотношения врача и пациента. Деонтология – это не система канонов, заповедей проповедей о любви к ближнему, не система фраз, более или менее узаконенных. Медицинская деонтология – это наука о взаимоотношениях врача и больного. Обращение врача к пациенту должно быть по имени и отчеству. Только ровным, внимательным отношением к больному, без сокрытия серьезности сложившейся ситуации, врачу удается завоевать доверие пациента. При любом проявлении фамильярности расценивается больным с обидой, как фальшь в поведении врача. Искреннее уважение человеческого достоинства, на котором должны воспитываться будущие врачи, является залогом взаимопонимания между врачом и пациентом. Интеллектуальный уровень большинства пациентов достаточно высок, и как справедливо требуют, чтобы врач поделился своими планами и сомнениями, рассказал им о возможных осложнениях заболевания и планируемого лечения. Редкий больной, не раздумывая, соглашается на любую манипуляцию, метод обследования, оперативное вмешательство. Обязанность врача- с учетом психологии пациента, терпеливо, доходчиво объяснить больному необходимость и правильность своих действий. Безусловно, важным моментом в работе врача являются встречи и беседы с родственниками больного. Многие конфликтные ситуации вызываются не профессиональными ошибками врача, не отсутствием опыта, а недостаточным вниманием к его родственникам, их переживаниями, тревогами и надеждами. Искусство врачевания включает и необходимость сохранения врачебной тайны. Для врача- уролога этот вопрос имеет особое значение, так как больные вследствие своей стыдливости нередко стремятся скрыть характер своего заболевания даже от самых близких людей, особенно касается проблем эректильной дисфункции, импотенции, бесплодия или онкологической патологии органов мочеполовой системы. Диагноз, включающий в себя названия мочевых и половых органов, шокирует человека, далекого от медицины. В результате этого вопрос о сохранении врачебной тайны остается весьма актуальным. Излишняя информация, передаваемая врачом родственникам и сослуживцам пациента, зачастую приводит к конфликтам. Беседы врача с больным осуществляется строго конфиденциально, в специально отведенном изолированном кабинете. При этом главным условием необходимой откровенности больного является убежденность в сохранении врачом в тайне этой беседы. Вопрос о сохранении врачебной тайны в урологии остается чрезвычайно важным. Вся другая информация должна оставаться в медицинских учреждениях. Только в этом случае может быть обеспечено сохранение врачебной тайны – одной из святых обязанностей врача. Таким образом, вопросы медицинской деонтологии многообразны, их решение в рамках урологической специальности имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать в практической деятельности. Необходимо помнить заповеди учителей Уральской медицинской академии в процессе обучения, и после окончания этого значимого учебного заведения Российской Федерации. Помнить и соблюдать миссию Уральской государственной медицинской академии. ^ академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Формирование интеллектуального, культурного и нравственного потенциала, передача знаний профессионалами в области медицинской науки, здравоохранения и фармации через выпускников академии, фундаментальные, прикладные и научные исследования и разработки для сохранения здоровья нации, устойчивого развития России. ^ О Г Л А В Л Е Н И Е Введение 3 стр. После окончания курса урологии студент должен знать 5 стр. После окончания курса урологии студент должен уметь 7 стр. Занятие № 1 9 стр. Курация больного 38 стр. (Схема написания истории болезни ) Занятие № 2 43 стр. Занятие № 3 54 стр. Занятие № 4 70 стр. Занятие № 5 85 стр. Этика и деонтология в урологии 98 стр. Литература 102 стр. Л И Т Е Р А ТУ Р А Основная: Лопаткин Н.А. "Урология".- 2011 г. Дополнительная:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям