Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов к занятиям по урологии
|
|
Скачать 1.75 Mb.
|
|
Тема: « Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и рак предстательной железы» Цель занятия: научить студента оценивать симптомы, диагностировать и определять лечебную тактику у больных гиперплазией (ДГПЖ) предстательной железы, оказывать неотложную помощь при осложнениях этого заболевания. Гиперплазия (ДГПЖ) простаты — одно из наиболее частых заболеваний пожилых мужчин. Для достижения цели занятия студент должен вспомнить из курса: нормальной анатомии — строение мочевого пузыря, уретры и половых органов мужчины; гистологии — строение гладкой мускулатуры нижних мочевых путей, как функционального синцития, строение предстательной железы; нормальной физиологии — функцию нижних мочевых путей: накопление, удержание мочи в пузыре, его роль в обеспечении пассажа мочи по мочеточникам, мочеиспускание, роль предстательной железы в организме мужчины, гормональные влияния на ткань простаты, роль андрогенов и эстрогенов, тканевых факторов роста в развитии предстательной железы; патологической анатомии — изменения в мочевом пузыре при инфравезикальной обструкции, морфологические особенности гиперплазии (ДГПЖ) предстательной железы; патологической физиологии — компенсаторные изменения нижних мочевых путей при инфравезикальной обструкции, связь недостаточной функции нижних мочевых путей с нарушениями функции почек, патогенез хронической почечной недостаточности; топографической анатомии — топографическую анатомию малого таза мужчины, семенного канатика, органов мошонки; фармакологии — средства, влияющие на предстательную железу, эстрогенные и андрогенные препараты; пропедевтики внутренних болезней — перкуторное определение верхней границы мочевого пузыря, пальпацию мочевого пузыря, пальцевое ректальное исследование, исследование наружных половых органов мужчины; урологической симптоматологии и неотложной урологии — симптомы нарушенного оттока мочи из мочевого пузыря, их патогенетическую сущность, понятие острой задержки мочи, принципы дифференциальной диагностики ее причин, лечение, симптомы хронической почечной недостаточности. Студент должен уметь: 1.Пальпировать и перкутировать мочевой пузырь. 2.Выполнять пальцевое ректальное исследование предстательной железы. 3.Выполнять катетеризацию мочевого пузыря. 4.Интерпретировать результаты ультразвукового исследования предстательной железы. 5.Находить на цистограммах аденому простаты. 6.Оценивать данные уродинамического обследования. Студент должен знать: 1.Основные этапы патогенеза гиперплазии (ДГПЖ) предстательной железы. 2.Клинические проявления гиперплазии (ДГПЖ) предстательной железы. 3.Стадии гиперплазии (ДГПЖ) предстательной железы. 4.Диагностику гиперплазии (ДГПЖ) предстательной железы и ее осложнений. 5. Роль и значение ПСА в диагностике гиперплазии (ДГПЖ) предстательной железы. 5.Консервативное, инструментальное и оперативное лечение больных гиперплазией (ДГПЖ) предстательной железы. ^ Симптоматология Стадия клинического течения 1. Ирритативные симптомы (ночная поллакиурия, императивные позывы к мочеиспусканию, неудержание мочи) II. Обструктивные симптомы (ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, поэтапное, в несколько приемов опорожнение мочевого пузыря, учащенное болезненное мочеиспускание, острая задержка мочеиспускания, мочеиспускание тонкой вялой струей, затрудненное мочеиспускание с натуживанием) III. Непроизвольное выделение мочи по уретре небольшими порциями или по каплям (ишурия парадокса), жажда, сухость во рту, полиурия, переполнение мочевого пузыря, отсутствие мочеиспускания. ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Острая задержка мочеиспускания. 2. Вторичное камнеобразование в мочевом пузыре. 3. Макрогематурия, обусловленная варикозным расширением вен шейки мочевого пузыря. 4. Воспалительный процесс в предстательной железе и аденоме. 5. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, восходящий пиелонефрит. 6. Дилатация верхних мочевых путей. ДИАГНОСТИКА 1.Клиническая: Жалобы и анамнез; Перкуторное определение остаточной мочи; Пальпация мочевого пузыря; Пальцевое ректальное исследование простаты. Определение индекса IPSS и QoL. 2.Лабораторная: Гипоизостенурия; Гиперазотемия; Исследование секрета предстательной железы; Исследование простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови. 3.Ультразвуковая: Абдоминальным и ректальным датчиком. Определение остаточной мочи. 4.Рентгенологическая: Экскреторная урография; Нисходящая цистография; Восходящая уретроцистография. 5.Эндоскопическая: Уретроцистоскопия. 6.Функциональная: Урофлоуметрия; Комплексное уродинамическое исследование. 7.Морфологическая. ^ 1. Рак простаты. 2. Опухоль шейки мочевого пузыря. 3. Стриктура уретры. 4. Склероз шейки мочевого пузыря. 5. Нейрогенная гипотония мочевого пузыря. ЛЕЧЕНИЕ 1.Консервативное (медикаментозное): Ингибиторы 5а-редуктазы; а 1-адреноблокаторы; растительные препараты. ^ : Трансуретральная микроволновая термотерапия; Трансуретральное применение лазера; Трансуретральное рассечение простаты; Трансуретральное игольчатое разрушение аденомы простаты. 3.Оперативное: Радикальное: — простатэктомия (трансуретральная, позадилобковая, чреспузырная). Паллиативное: — пункционная цистостомия; — открытая цистостомия. ^ Гиперплазия (ДГПЖ) предстательной железы — доброкачественная опухоль, наиболее часто встречается у мужчин пожилого возраста. Ведущую роль в генезе этого заболевания имеют гормональные факторы. Повышенное образование дигидротестостерона из тестостерона в клетках предстательной железы под воздействием фермента 5а-редуктазы, приводит к активации тканевых факторов роста и пролиферации клеток простаты. Кроме того, повышение количества и функциональной активности а-1-адренорецепторов предстательной железы лежит в основе спазма и динамического компонента инфравезикальной обструкции. При гистологическом исследовании различают железистую гиперплазию, фиброаденому и смешанную форму. В клиническом течении заболевания различают 3 стадии: I— компенсации; II — субкомпенсации, основным признаком этой стадии является наличие остаточной мочи; III — декомпенсации деятельности нижних мочевых путей и почечной недостаточности, характеризуется парадоксальной ишурией. Один из обязательных методов исследования при ДГПЖ- это анализ жалоб пациента по Международной системе оценки симптомов при заболеваниях простаты (IPSS) и оценка качества жизни пациента (QoL). Шкала IPSS состоит из семи вопросов, касающихся степени выраженности симптомов нарушенного мочеиспускания, и одного, оценивающего качество жизни. Каждый вопрос имеет шесть вариантов ответов. Суммарный балл может варьировать от 0-35, соответствуя тяжести симптоматики. К осложнениям гиперплазии (ДГПЖ) простаты относят острую задержку мочеиспускания, вторичное камнеобразование в мочевом пузыре, макрогематурию, обусловленную варикозным расширением вен шейки мочевого пузыря и воспалительные заболевания (уретрит, цистит, простатит, эпидидимит, эпидидимоорхит, острый и хронический пиелонефрит). Клиническая диагностика гиперплазии (ДГПЖ) предстательной железы включает жалобы и анамнез, данные осмотра, пальпацию мочевого пузыря, перкуторное определение остаточной мочи, пальцевое ректальное исследование простаты, которая увеличена, с гладкой поверхностью, плотно-эластичной консистенции с четкими контурами и сглаженной срединной бороздкой. При лабораторных исследованиях обращают внимание на гиперазотемию, гипоизостенурию, наличие признаков воспаления при исследовании мочи в 3 порциях и секрета простаты. Также важно определить содержание ПСА (простатического специфического антигена) в сыворотке крови. Повышение уровня ПСА может указывать на рак простаты. При ультразвуковом исследовании обнаруживают увеличение размеров простаты, определяют ее массу вместе с аденомой, определяют количество остаточной мочи. Форму, характер, локализацию и структуру аденоматозных узлов уточняют с помощью ультразвукового ректального датчика. Рентгенологическое исследование начинают с обзорного снимка мочевой системы, на которых в проекции мочевого пузыря могут быть обнаружены тени подозрительные на конкременты. На урограммах могут наблюдаться уретерогидронефроз, симптом "крючков", на нисходящих цистограммах — дефект наполнения в виде "холма" в зоне шейки мочевого пузыря, после мочеиспускания — остаточная моча. При уретроцистоскопии определяют удлинение и сдавление простатического отдела уретры гиперплазированной простатой, наблюдают симптом "занавески", ложный дивертикулез и трабекулярность стенки мочевого пузыря. При урофлоуметрии выявляют снижение объемной скорости потока мочи и увеличение времени мочеиспускания. При цистометрии могут быть выявлены изменения физиологической, максимальной и эффективной емкости мочевого пузыря. Исследование внутрипузырного и детрузорного давления в момент мочеиспускания, позволяет судить о наличии и степени выраженности инфравезикальной обструкции. Профилометрия уретры позволяет выявить увеличение максимального внутриуретрального давления и удлинение функционального участка уретры. При цитологическом исследовании мочи и секрета простаты атипические клетки отсутствуют. Дифференциальную диагностику гиперплазии (ДГПЖ) простаты проводят с карциномой простаты, стриктурой уретры, склерозом шейки мочевого пузыря и ее опухолью, нейрогенной гипотонией мочевого пузыря. Основным способом лечения ДГПЖ служит оперативное вмешательство, которое может быть радикальным (простатэктомия) и паллиативным (отведение мочи путем пункционной цистостомии или эпицистостомии). Консервативная терапия осуществляется ингибиторами 5а-редуктазы (финастерид), а-1-адреноблокаторами (альфузозин, доксазозин, тамсулозин), препаратами растительного происхождения (таденан, трианол). Лечение больных гиперплазией простаты должно также включать терапию хронического простатита. ^ Знание таких заболеваний, как гиперплазия (ДГПЖ) предстательной железы, необходимы не только будущим урологам, но и интернистам, хирургам, травматологам, невропатологам, онкологам и т. д. В терапевтических стационарах у больных, страдающих инфарктом миокарда, язвенной болезнью желудка и т. д., получающих атропиноподобные препараты, при наличии ДГПЖ может развиться острая задержка мочи. Нарушение оттока мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей при гиперплазии (ДГПЖ) приводит к хроническому пиелонефриту (с исходом в нефросклероз) и развитию хронической почечной недостаточности. В III стадии заболевания при ДГПЖ развиваются многочисленные разнообразные симптомы, характеризующие изменения общего состояния больного. Их причиной является уремическая интоксикация, развивающаяся в результате почечной недостаточности. Как правило, имеется азотемия, достигающая иногда высоких цифр (до 200 мг %). Больные бледны, жалуются на жажду, появляется полиурия. Часто наблюдаются отеки нижних конечностей, расстройства функции желудочно-кишечного тракта (так называемая "мочевая диспепсия"). Иногда она выражена настолько сильно, что может отодвинуть расстройства мочеиспускания на второй план. Появляются анорексия, жажда, запор или понос, тошнота, рвота. Язык сухой обложен белым, иногда темным налетом. Развивается анемия и сердечно-сосудистые нарушения с расширением сердца, отеками, повышением артериального давления, одышкой. С такой симптоматикой больные часто первоначально попадают в терапевтические стационары. У лиц пожилого возраста после операций (аппендэктомия, резекция желудка, холецистэктомия и пр.) может развиться острая задержка мочи, обусловленная гиперплазией (ДГПЖ) предстательной железы. Для опорожнения мочевого пузыря возникает необходимость его катетеризации. Расширенный переполненный мочевой пузырь у больного гиперплазией (ДГПЖ) предстательной железы II стадии при большом количестве остаточной мочи принимают за объемное образование брюшной полости, кисту брыжейки и пр. Каждый хирург должен помнить о том, что плановое грыжесечение у больного гиперплазией (ДГПЖ) предстательной железы противопоказано до восстановления адекватного мочеиспускания. При наличии большого количества остаточной мочи перерастянутый мочевой пузырь имеет резко истонченную стенку, при травме живота может произойти ее внутрибрюшинный разрыв. Расстройства мочеиспускания могут быть обусловлены не только гиперплазией (ДГПЖ), но и раком предстательной железы, а также быть результатом заболеваний центральной нервной системы. Вследствие снижения чувствительности мочевого пузыря позывы к мочеиспусканию обычно редки, к врачу эти больные обращаются уже при наличии резко выраженной гипотонии детрузора. Для нее характерно отсутствие обструкции и "башенная" форма мочевого пузыря на цистограммах. На фоне интоксикации и диспепсических расстройств, обусловленных хронической почечной недостаточностью, общее состояние больных гиперплазией (ДГПЖ) предстательной железы резко ухудшается. Они худеют, кожные покровы приобретают землистый оттенок, развивается так называемая "мочевая кахексия", при которой можно заподозрить злокачественное образование, правильная диагностика при этом в руках онколога. ^ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ При выяснении жалоб, прежде всего, необходимо выявить учащенное мочеиспускание, особенно ночную поллакиурию, длительное, затрудненное мочеиспускание, императивные позывы, неудержание мочи, суммарный балл по IPSS. Прерывистое мочеиспускание, опорожнение мочевого пузыря при перемене тела, резь в конце мочеиспускания, частые позывы днем, особенно при движениях, терминальная гематурия, отхождение конкрементов с мочой без предшествовавших почечных колик характерны для гиперплазии предстательной железы, осложненной камнями мочевого пузыря. Тотальная макрогематурия, возможно с бесформенными сгустками, иногда с тампонадой мочевого пузыря может быть проявлением гиперплазии (ДГПЖ) простаты, но обязательно должна настораживать в плане дифференциальной диагностики с новообразованиями мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек. Необходимость натуживания для более полного опорожнения мочевого пузыря, долгое мочеиспускание с перерывами, "поэтапное" опорожнение мочевого пузыря по утрам и при его переполнении, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря являются признаками остаточной мочи и наблюдаются во II стадии заболевания. При наличии жажды, сухости во рту, полиурии следует подозревать и дифференцировать сахарный диабет и почечную недостаточность. Для хронической почечной недостаточности более характерны снижение аппетита, тошнота, рвота, запоры, понос, постепенное истощение. Собирая анамнез, следует определить время появления ночной поллакиурии, затрудненного мочеиспускания, признаков остаточной мочи, осложнений, в том числе острой задержки мочи, признаков хронической почечной недостаточности. Если больной ранее обращался к врачу, следует уточнить поставленный диагноз, лечебные мероприятия, их эффективность дальнейшую динамику развития заболевания. Из перенесенных заболеваний важно выявить уретрит, простатит, орхоэпидидимит, острый пиелонефрит, нефролитиаз. Из сопутствующих заболеваний — болезни легких, системы кровообращения, пищеварения и др., которые могут препятствовать оперативному лечению. Объективное исследование. При обнаружении сухого обложенного коричневым налетом языка подумайте об интоксикации на фоне хронической почечной недостаточности. Обратите внимание на возможное выбухание внизу живота, которое может быть переполненным мочевым пузырем. Исследование мочевого пузыря следует проводить после мочеиспускания. Возникновение позыва при глубокой пальпации над лобком, перкуторное определение притупления над лоном свидетельствует об остаточной моче, что характерно для II стадии заболевания. Если вы определяете переполненный мочевой пузырь, а по уретре непроизвольно непрерывно или небольшими порциями поступает моча, подумайте о парадоксальной ишурии. Для осуществления пальцевого ректального исследования больной должен находиться на правом боку с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами. Указательный палец правой руки в перчатке, смазанный вазелином, осторожно, без насилия введите в анальное отверстие, оцените состояние геморроидальных узлов и тонус анального сфинктера, непосредственно за передней стенкой дистального отдела ампулы прямой кишки пальпаторно определите предстательную железу, оцените ее размеры, форму, контуры, поверхность, консистенцию, срединную бороздку, болезненность, состояние семенных пузырьков, парапростатической клетчатки, подвижность слизистой прямой кишки. Если железа симметрично увеличена, имеет четкие контуры, гладкую поверхность, равномерную тугоэластическую консистенцию, сглаженную срединную бороздку и безболезненна при пальпации, вы можете поставить диагноз гиперплазии (ДГПЖ) предстательной железы. Лабораторные данные. При выявлении изогипостенурии, повышении уровня мочевины и креатинина сыворотки крови необходимо думать о хронической почечной недостаточности, которой часто сопутствует гипохромная анемия. Выявление гематурии требует уточнения ее источника — камни, папиллярные новообразования мочевого пузыря и верхних мочевых путем, опухоль почки и т. д. Выявление лейкоцитурии требует исследования мочи в 3 порциях и секрета простаты для выявления уретрита, простатита, пиелонефрита. Повышение уровня ПСА — простатического специфического антигена в сыворотке крови может указывать на рак простаты и заставляет выполнить ее биопсию. Рентгеновское исследование. На обзорном снимке мочевой системы найдите тени подозрительные на конкременты в проекции мочевого пузыря. На экскреторной урограмме возможно расширение верхних мочевых путей, симптом "крючков". На нисходящей цистограмме — дефект наполнения в основании пузыря и дефекты наполнения за счет конкрементов. На снимке после мочеиспускания — остаточная моча. На цистограмме необходимо выявить фестончатые контуры гипертрофированной стенки и ложный дивертикулез мочевого пузыря, дефект наполнения в виде "холма" в основании мочевого пузыря, дефекты наполнения за счет конкрементов, провести дифференциальный диагноз с новообразованиями мочевого пузыря, диагностировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс. На восходящей уретроцистограмме можно увидеть стриктуру уретры и признаки склероза шейки мочевого пузыря, опухоль и камень уретры. При ультразвуковом исследовании можно увидеть увеличение размеров простаты, определить ее массу, количество остаточной мочи, ориентировочно оценить состояние почек и верхних мочевых путей. Уретроцистоскопия. При осмотре следует выявить удлинение и сдавление простатического отдела уретры гиперплазированной простатой, наблюдают симптом "занавески", ложный дивертикулез и трабекулярность стенки мочевого пузыря. Возможно выявить новообразования и камни уретры и мочевого пузыря. Функциональные исследования. При урофлоуметрии следует выявить снижение объемной скорости потока мочи и увеличение времени мочеиспускания, признаки характерные для препятствия к оттоку мочи из мочевого пузыря. ^ 1.Больной 65 лет обратился с жалобами на сильные позывы, невозможность самостоятельного мочеиспускания, боль внизу живота. Указанные симптомы нарастают в течение 14 часов. — предположительный диагноз? — диагностические и лечебные рекомендации? Ответ: учитывая пожилой возраст пациента, можно думать об острой задержке мочи, обусловленной гиперплазией (ДГПЖ) предстательной железы. Целесообразно взять кровь для исследования простатического специфического антигена. Выполнить трансабдоминальное ультразвуковое исследование. После пальцевого исследования простаты показана катетеризация мочевого пузыря, лучше катетером Тиммана. При отсутствии почечной недостаточности необходима экскреторная урография с нисходящей цистографией. В дальнейшем — подготовка больного к простатэктомии. 2.^ жалуется на слабость, головную боль, тошноту, рвоту, непроизвольное выделение мочи из уретры покаплям. Кожные покровы бледные, язык сухой обложен ко- ричневым налетом. Живот мягкий, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Перкуторно мочевой пузырь определяется на 6 см над лоном. Предстательная железа равномерно увеличена, плотно-эластичной консистенции, поверхность ее гладкая, междолевая бороздка сглажена. Мочевина сыворотки крови 180 мг %. — предположительный диагноз? — лечебные рекомендации? Ответ: непроизвольное выделение мочи при переполненном мочевом пузыре, и увеличение предстательной железы являются проявлением парадоксальной ишурии, характерной для гиперплазии простаты III стадии. Этой стадии сопутствуют явления почечной недостаточности: анемия, электролитные нарушения, интоксикация, что проявляется у данного больного слабостью, тошнотой, головной болью. Больному показана цистостомия с последующей дезинтоксикационной терапией, коррекцией элетролитных нарушений и подготовка к возможному последующему этапу лечения — простатэктомии. ^ 1.Больной 65 лет жалуется на затрудненное вялой струей мочеиспускание, ноктурию (3-4 раза). Считает себя больным в течение последних 2 лет, когда впервые стал отмечать мочеиспускание в ночное время. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Органы грудной клетки и брюшной полости без патологических изменений. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно пуст. При ректальном исследовании простата незначительно увеличена, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная. — о каком заболевании можно думать? — какие диагностические мероприятия необходимы для уточнения диагноза? 2.^ обратился к урологу с жалобами на учащенное, болезненное мочеиспускание, особенно в вертикальном положении тела, прерывистую струю мочи, периодически макрогематурию. Иногда отмечает задержку мочи, которая прекращается в горизонтальном положении тела. Болен около 4-х месяцев, к врачу не обращался. Живот мягкий, безболезненный в надлобковой области. После глубокой пальпации появляются позывы к мочеиспусканию. Протеинурия, пиурия, гематурия. На цистограмме имеется дефект наполнения в виде "холма" над симфизом, размерами 3*4 см. — установите диагноз, определите лечебную тактику. ^ 1.Клинические проявления гиперплазии (ДГПЖ) предстательной железы II стадии: а) поллакиурия; б) ____________ в) никтурия. 2.Клинические проявления гиперплазии (ДГПЖ) предстательной железы III стадии: а) жажда; б) тошнота; в) ___________ 3.Осложнения гиперплазии (ДГПЖ) предстательной железы: а) камнеобразование в мочевом пузыре; б) ___________________ в) простатит. 4.Лечение больных гиперплазией (ДГПЖ) предстатель- ной железы: а) _______________ б) консервативное; в) цистостомия. ^ с указанием страниц учебника, где можно найти ответы (Урология. Учебник для Вузов. Под ред. Н.А.Лопаткина, М.,2006 г.) 1.Что такое гиперплазия (ДГПЖ) предстательной железы? (Стр.335-337). 2.Что происходит с предстательной железой при развитии аденоматозных узлов? (Стр.337-342). 3.Какие изменения происходят в верхних и нижних мочевых путях при гиперплазии (ДГПЖ) простаты? (Стр.343-346). 4.На какие стадии подразделяется клиническое течение гиперплазии (ДГПЖ) предстательной железы? (Стр.346-349). 5.Что такое симптом остаточной мочи и как она определяется? (Стр.351). 6.Что такое парадоксальная ишурия? (Стр.361) 7.Показания к консервативной терапии ДГПЖ (Стр.356-359). 8.Показания к оперативному лечению ДГПЖ. (Стр.361-363). 9.Осложнения оперативного лечения (Стр.365-367). Тема: РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Цель занятия: научить студента правильно интерпретировать симптомы, диагностировать, определять лечебную тактику, оказывать неотложную помощь при осложнениях рака предстательной железы, одного из наиболее частых злокачественных заболеваний мужчин. Студент должен уметь: 1.Пальпировать и перкутировать мочевой пузырь; 2.Выполнять пальцевое ректальное исследование предстательной железы; 3.Выполнять катетеризацию мочевого пузыря; 4.Интерпретировать результаты ультразвукового исследования предстательной железы; 5.Оценивать данные экскреторной урографии и нисходящей цистографии; 6.Оценивать данные уродинамического обследования; 7.Находить метастазы рака простаты на рентгенограммах костей и остеосцинтиграммах. Для достижения цели занятия студент должен вспомнить из курса: нормальной анатомии — строение мочевого пузыря, предстательной железы и уретры, наружных половых органов мужчины; гистологии — морфологические особенности предстательной железы и яичек; нормальной физиологии — роль предстательной железы в организме мужчины, влияние андрогенов и эстрогенов на ткань простаты, функцию нижних мочевых путей (накопление, удержание мочи в мочевом пузыре, его роль в обеспечении пассажа мочи по мочеточникам, мочеиспускание); патологической анатомии — морфологические характеристики рака предстательной железы, особенности его метастази-рования, изменения в мочевом пузыре при инфравезикальной обструкции; патологической физиологии — компенсаторные изменения нижних мочевых путей при инфравезикальной обструкции, связь недостаточной функции нижних мочевых путей с нарушениями функции почек, патогенез хронической почечной недостаточности и хронического пиелонефрита; топографической анатомии — топографическую анатомию малого таза мужчины, семенного канатика, органов мошонки; фармакологии — средства, влияющие на состояние предстательной железы, эстрогенные и андрогенные препараты; пропедевтики внутренних болезней — перкуторное определение верхней границы и пальпацию мочевого пузыря, пальцевое ректальное исследование, исследование наружных половых органов мужчины; урологической симптоматологии и неотложной урологии — симптомы нарушенного оттока мочи из мочевого пузыря, их патогенетическую сущность, понятие острой задержки мочи, принципы дифференциальной диагностики ее причин, лечение, симптомы хронической почечной недостаточности. Студент должен знать: 1.Клиническую (TNM) и морфологическую (Gl-З) классификацию рака предстательной железы по Глисону; 2.Клинические проявления болезни; 3.Диагностику рака предстательной железы: 4.Пальцевое исследование простаты; 5.Определение уровня простато-специфического антигена (ПСА); 6.Ультразвуковое исследование (УЗИ) простаты; 7.Показания к биопсии простаты; 8.Рентгенологическое исследование; 9.Остеосцинтиграфию; 10.Лечение рака простаты (радикальная простатэктомия, брахитерапия и дистанционная лучевая терапия, полная андрогенная блокада, медикаментозная и хирургическая кастрация, назначение антиандрогенов или эстрогенов). ^ 1. Стадирование заболевания по (TNM) по Глисону. 2. Симптоматика ограниченного местнораспространенного рака предстательной железы: Учащенное мочеиспускание. Императивные позывы к мочеиспусканию. Гематурия. Болезненное мочеиспускание. Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря Вялая струя мочи. Гемоспермия. Вялая струя мочи. 3. Симптоматика диссеминированного рака предстательной железы: Боль в костях, пораженных метастазами, чаще пояснично-крестцовом отделе позвоночника и костях таза. Боль в пояснице, олигурия (анурия) из-за обструкции терминальных отделов мочеточников. Увеличение лимфатических узлов Затрудненное мочеиспускание. Боль в промежности и над лобком, боль в пояснице, сопровождающаяся олигурией или анурией в связи с обструкцией терминальных отделов мочеточников. Симптомы почечной недостаточности Отсутствие аппетита, кахексия, анемия, диспепсия, кишечное кровотечение. Дилятация верхних мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, восходящий пиелонефрит. Симптомы вовлечения прямой кишки в опухолевый процесс. Диагностическая триада:
ДИАГНОСТИКА: 1. Клиническая: — жалобы и анамнез; — перкуторное определение остаточной мочи; — пальпация мочевого пузыря; — пальцевое ректальное исследование простаты. 2. Лабораторная: — анемия; — гипоизостенурия; — гиперазотемия; — ускорение СОЭ; — повышение показателей ПСА, общей и простатической фракций кислой фосфатазы в сыворотке крови. 3. Ультразвуковая: — абдоминальным и ректальным датчиком; — определение остаточной мочи. 4. Рентгенологическая: — рентгенография таза и позвоночника; — динамическая магнитно-резонансная простатовезикуло-графия; — экскреторная урография; — нисходящая цистография; — нисходящая уретрография. 5. Радиоизотопная: — сканирование костей. 6. Эндоскопическая: — уретроцистоскопия. 7. Функциональная: — урофлоуметрия. 8. Морфологическая: — полифокальная пункционная биопсия простаты под ультразвуковым контролем. ^ — Гиперплазия (аденома) простаты; — Камни простаты; — Хронический простатит; — Туберкулезный простатит; — Опухоль шейки мочевого пузыря; — Склероз шейки мочевого пузыря; — Нейрогенный мочевой пузырь; — Стриктуры уретры; — Полип или рак прямой кишки. ЛЕЧЕНИЕ: — Гормональное. — Лучевое. — Оперативное: а) радикальное — простатэктомия; б) паллиативное — трансуретральная резекция опухоли простаты, кастрация, отведение мочи путем пункционной надлобковой цистостомы и пункционной нефростомии. — Симптоматическое. ^ Симптоматика и клиническое течение рака предстательной железы сводятся к дизурии, боли в промежности, нередко наблюдаются макрогематурия, гемоспермия, острая задержка мочи. При сдавлении интрамуральных отделов мочеточников имеет место ноющая боль в пояснице, признаки хронической почечной недостаточности. Метастазы рака простаты проявляются болью в костях и симптомами пояснично-крестцового радикулита, который периодически обостряется и без специфического лечения приобретает нарастающий характер. Условно симптомы заболевания делятся в зависимости от объема поражения простаты, который может быть ограниченным (в пределах капсулы простаты), местно-распространенным (вышедшим за пределы капсулы) и диссеминированным (имеются отдаленные метастазы) и определяют клиническое течение болезни. У 7-10 % больных клинические проявления болезни отсутствуют, и рак предстательной железы выявляется на основании пальцевого ректального исследования или обнаружения повышенных показателей простатического специфического антигена (ПСА). Клиническая диагностика включает выяснение жалоб и анамнеза, пальпацию мочевого пузыря, перкуторное определение остаточной мочи и пальцевое ректальное исследование простаты. Предстательная железа при этом неравномерно увеличена, асимметрична, содержит уплотнения и узлы деревянистой, хрящевой и каменистой консистенции, могут определяться увеличенные, уплотненные семенные пузырьки, слизистая прямой кишки над опухолью фиксирована, пальпация болезненна. На основании пальпации простаты возможно определение стадии заболевания: Т1 — опухоль не пальпируется, не выявляется при УЗИ; Т2 — опухоль ограничена предстательной железой; ТЗ — опухоль прорастает за пределы капсулы простаты; Т4 — опухоль прорастает в соседние органы. При лабораторных исследованиях обращают внимание на наличие анемии, ускорение СОЭ, признаки нарушения концентрационной способности почек, а также повышение активности ПСА, содержания кислой фосфатазы в сыворотке крови (повышение уровня ПСА подозрительно в отношении рака простаты, а кислой фосфатазы — наличия метастазов, в том и другом случае необходимы целенаправленные дополнительные исследования). На рентгенограммах могут быть выявлены остеобластические и остеолитические метастазы в костях таза, позвоночнике, ребрах, черепе. При динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии выявляют структуру простаты и семенных пузырьков. На экскреторных урограммах можно наблюдать дилатацию верхних мочевых путей, дефект наполнения в основании мочевого пузыря с неровными контурами. Ультразвуковое исследование позволяет выявить структуру, деформацию и увеличение простаты, ректальным датчиком более четко определяются опухолевые узлы. Количественно может быть определена остаточная моча. Радиоизотопные исследования подтверждают Нарушение оттока мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей при раке предстательной железы приводит к гидронефротической трансформации, хроническому пиелонефриту и развитию почечной недостаточности, проявляющейся изменением общего состояния больного, причиной которого является уремическая интоксикация. Как правило, имеется азотемия. Больные бледны, жалуются на жажду, отмечается полиурия. Часто наблюдаются расстройства функции желудочно-кишечного тракта, которые могут быть настолько выраженными, что нередко отодвигают расстройства мочеиспускания на второй план. Появляются анорексия, жажда, запор или понос, тошнота, рвота. Язык сухой, обложен белым, иногда темным налетом. Развивается анемия и сердечно-сосудистые нарушения, отеки, повышение артериального давления, одышка. С такой симптоматикой больные часто первоначально попадают в терапевтические стационары. У лиц пожилого возраста после операций на органах брюшной полости (аппендэктомия, резекция желудка, холецистэктомия и т. д.) может развиться острая задержка мочи, обусловленная субкомпенсацией мочевого пузыря, наличием остаточной мочи. В подобной ситуации возникает необходимость катетеризации. Изредка расширенный, переполненный мочевой пузырь в связи с неполным его опорожнением пальпируется над лоном и расценивается как объемное образование брюшной полости, киста брыжейки и т.д. Каждый хирург должен помнить, что плановое грыжесечение у пожилого человека недопустимо без предварительного определения параметров мочеиспускания и противопоказано до его восстановления. При наличии большого количества остаточной мочи перерастянутый мочевой пузырь имеет резко истонченную стенку, при травме живота может произойти его внутрибрюшинный разрыв. Значительные трудности представляет дифференциальный диагноз между раком простаты и раком прямой кишки, при которых имеются общие клинические проявления болезни — расстройство мочеиспускания, кровотечения, выявление бугристой опухоли при пальцевом исследовании. В этих наблюдениях помощь оказывает комплексное обследование — определение ПСА, УЗИ и рентгенография костей таза, биопсия предстательной железы. Иногда больные обращаются к хирургу с жалобами на боль и отечность нижних конечностей, что нередко расценивается как признак тромбофлебита. Анамнез устанавливает наличие расстройств мочеиспускания, а осмотр и пальпация-плотность и бугристость простаты, увеличение паховых лимфоузлов, что указывает на необходимость проведения дифференциального диагноза с раком простаты. Будущим травматологам необходимо знать, что рак предстательной железы, как правило, метастазирует в кости, что нередко приводит к патологическим переломам. При раке предстательной железы с метастазами в кости таза и позвоночник, развивается клиническая картина пояснично-крестцового радикулита. Такие больные могут ошибочно получать физиотерапевтические процедуры на пояснично-крестцовую область, которые абсолютно противопоказаны. При поступлении в неврологический стационар больного с параплегией, расстройством мочеиспускания (хронической задержкой мочеиспускания) будущим невропатологам необходимо помнить о возможном сдавлении спинного мозга метастазами в позвоночник. На фоне умеренно выраженной дизурии, интоксикации и диспептических расстройств, обусловленных инфравезикальной обструкцией (рак предстательной железы), развитием хронической почечной недостаточности, общее состояние больных ухудшается. Больные теряют вес, худеют, кожные покровы приобретают землистый оттенок, развивается кахексия, при которой можно заподозрить злокачественное образование. Правильная диагностика при этом возможна только при наличии онкологической настороженности. ^ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ При выяснении жалоб необходимо выявить симптомы нарушения мочеиспускания, обусловленного препятствием к оттоку мочи из мочевого пузыря, аналогичные признакам гиперплазии (аденомы) простаты, неприятные ощущения при мочеиспускании, симптомы наличия остаточной мочи, эпизоды макрогематурии со сгустками и без них, признаки хронической почечной недостаточности (жажда, сухость во рту, полиурия), которые могут быть также следствием сахарного диабета. Особое внимание надо уделить наличию боли в костях, проявлениям пояснично-крестцового радикулита, боли в промежности, заднем проходе, общей слабости, потере веса. При сборе анамнеза, кроме динамики симптомов затрудненного оттока мочи из мочевого пузыря, особое внимание следует уделить быстроте развития симптомов, переломам и боли в костях, острой задержке мочи, ранее проводившемуся лечению и его эффекту. Объективное исследование. При обнаружении сухого обложенного языка подумайте об интоксикации на фоне хронической почечной недостаточности. Обратите внимание на возможное выбухание внизу живота, которое может быть переполненным мочевым пузырем. Возникновение позыва при глубокой пальпации над лобком, перкуторное определение притупления над лоном свидетельствует об остаточной моче. Следует обратить внимание на болезненность при пальпации и поколачивании по костям, признаки вторичного радикулита. Пальцевое ректальное исследование проводится после опорожнения мочевого пузыря в положении больного на правом боку с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами. Указательный палец правой руки в перчатке, смазанный вазелином, осторожно, без насилия введите в анальное отверстие, оцените состояние геморроидальных узлов и тонус анального сфинктера, непосредственно за передней стенкой дистального отдела ампулы прямой кишки пальпаторно определите предстательную железу, оцените ее размеры, форму, контуры, симметрию долей, поверхность, консистенцию, наличие срединной бороздки, болезненность, состояние семенных пузырьков, парапростатической клетчатки, подвижность слизистой прямой кишки. Для рака простаты главными признаками являются - наличие уплотнения в одной из долей в начальных стадиях и хрящевидной, деревянистой или каменистой плотности, образованной в одной или обеих долях, с уплотнением парапростатической клетчатки, ограниченной подвижности прямой кишки — в поздних. Лабораторные исследования. При выявлении гипоизостенурии, повышении уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови необходимо думать о хронической почечной недостаточности. Ускоренная СОЭ и анемия — частые симптомы заболевания. Повышение уровня ПСА в сыворотке крови типично для рака простаты, а показателей кислой фосфатазы (общей и простатической фракции) указывает на возможные метастазы в кости. Рентгенологическое исследование. На обзорном снимке мочевой системы могут быть выявлены остеобластические и остеолитические метастазы в кости таза и позвоночника. На экскреторных урограммах можно наблюдать дилятацию верхних мочевых путей, на нисходящей цистограмме — дефект наполнения с неровными контурами в основании мочевого пузыря. Ультразвуковое исследование позволяет установить состояние верхних мочевых путей, определить наличие остаточной мочи и ее количество, оценить характер изменений простаты — увеличение, асимметрию, неоднородность структуры (гипоэхогенные участки). Информативность данных возрастает при исследовании ректальным датчиком, во время которого возможна пункционная биопсия подозрительного участка (или секстантная биопсия) под ультразвуковым контролем. Радиоизотопное исследование (остеосцинтиграфия) может подтвердить наличие костных метастазов. При уретероцистоскопии выявляют сужение и прорастание простатического отдела уретры, асимметрию и деформацию шейки мочевого пузыря. Функциональные исследования (урофлоуметрия) выявляют снижение объемной скорости потока мочи, увеличение времени мочеиспускания, признаки препятствия к оттоку мочи из мочевого пузыря. При морфологическом исследовании биоптатов простаты устанавливают разной степени дифференциации раковые клетки. С учетом полученной информации студент обязан установить основной диагноз, наличие осложнений, сопутствующих заболеваний, наметить характер лечения: 1.оперативный — радикальная простатэктомия (открытая позадилонная, промежностная или эндоскопическая, лапароскопическая или робот-ассистированная); 2.лучевая терапия (дистанционная лучевая терапия или местная — брахитерапия); 3.паллиативный: — кастрация (хирургическая или медикаментозная), — лечение антиандрогенами (флуцином, андрокур, козадекс), — лечение эстрагенами (синэстрол, хонван, эстрадурин), — цистостомия, — нефростомия. — лечение гомонрезистентной формы рака простаты (доцетаксел). ^ 1. Больной 62 лет в течение последних 3-х лет отмечает затрудненное мочеиспускание, выделение мочи вялой и тонкой струей. Кожные покровы обычной окраски, язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Наружные половые органы не изменены. При ректальном исследовании простата умеренно увеличена, правая доля ее бугристая, каменистой консистенции, безболезненная. Слизистая прямой кишки над правой долей неподвижна. ПСА — 21,4 нг/мл. — предположительный диагноз? — какие исследования необходимо предпринять для уточнения диагноза? Ответ: учитывая затрудненное мочеиспускание вялой струей, каменистую консистенцию правой доли простаты, повышение уровня ПСА, можно думать о раке простаты. Для уточнения диагноза необходимы рентгенография костей позвоночника и таза, экскреторная урография с нисходящей цистографией для уточнения состояния верхних мочевых путей и проникновения опухоли в просвет мочевого пузыря. Главным обязательным и достоверным методом, позволяющим диагностировать опухоль и установить ее характер, является пункционная биопсия простаты под ультразвуковым контролем с последующим гистологическим исследованием полученных тканей. 2.^ обратился в клинику нервных болезней в связи с пояснично-крестцовым радикулитом. Болен в течение года, периодические обострения. Лечение, в том числе синусоидальными токами, не эффективно. При обследовании по системам органов без особенностей. Дизурии нет. Наружные половые органы без изменений. При ректальном исследовании простата не увеличена, мягко-эластической консистенции, гладкая. ПСА 25 нг/мл. — предположительный диагноз? — какие исследования необходимо предпринять для уточнения диагноза? Ответ: наличие пояснично-крестцового радикулита, плохо поддающегося лечению, при повышенных показателях ПСА, обязывает исключить рак простаты с метастазами в кости, несмотря на отсутствие изменений в простате при пальцевом исследовании. Показана секстантная пункционная биопсия простаты под ультразвуковым контролем, а также рентгенография таза и позвоночника. 3.^ жалуется на слабость, головокружение, плохой аппетит, жажду. При нарастающей симптоматике болен 1-1,5 года. Не лечился. Язык сухой, обложен налетом. Почки не пальпируются, однако, их область болезненна. Перкуторно мочевой пузырь определяется над лобком на три поперечных пальца. При ректальном исследовании простата увеличена, каменистой консистенции, парапростатическая клетчатка инфильтрирована. При УЗИ гидронефротическая трансформация с обеих сторон. Содержание мочевины в сыворотке крови — 120 мг %, глюкозы — 100 мг %, ПСА — 120 нг/мл. — о каком заболевании необходимо думать? — какие исследования необходимо провести для установления диагноза? — определите лечебную тактику. Ответ: данные пальпации простаты, повышенные показатели ПСА указывают на возможность рака простаты, наличие гидронефротической трансформации — на сдавление нижних третей мочеточников раковым инфильтратом, приводящим к хронической почечной недостаточности. Необходимы рентгенография таза и позвоночника для исключения метастазов, трансректальная биопсия простаты для подтверждения диагноза. При верификации диагноза показана паллиативная терапия — кастрация (медикаментозная или хирургическая) и прием антиандрогенов (флуцинон). ^ 1.Больной 59 лет в течение 6 месяцев отмечает затрудненное вялой тонкой струей мочеиспускание. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Предстательная железа увеличена, бугристая, хрящевой консистенции, безболезненная. Анемия, ускоренная СОЭ, протеинурия, микрогематурия. На рентгенограммах изменение костного рисунка лобковых и седалищных костей. На цистограмме пузырь приподнят, дефект наполнения с неровными контурами. При урофлоуметрии снижение объемной скорости потока мочи, увеличение времени мочеиспускания, ПСА 41 нг/мл. — установить диагноз, определить лечебную тактику. 2.^ жалуется на учащенное, особенно ночью, затрудненное мочеиспускание. Урологом поликлиники при пальцевом ректальном исследовании выявлена гиперплазия простаты. Лечение пермиксоном эффекта не дало. При ректальном обследовании простата увеличена, плотноэластической консистенции, безболезненная, гладкая. При урофлоуметрии максимальная скорость потока мочи 8 мл/сек. ПСА 12 нг/мл. При остеосцинтиграфии накопление изотопа в лобковых костях. — какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 3. ^ поступил в терапевтический стационар для обследования по поводу анемии. Исключены болезни крови и желудка. Дизурии нет. При ректальном исследовании в правой доле определяется инфильтрат. В секрете простаты единичные лейкоциты. При урофлоуметрии объемная скорость потока мочи 15 мл/сек. — какие дополнительные исследования необходимо провести для установления генеза анемии? ^ 1. Клинические проявления рака простаты: а) затрудненное, вялой струей мочеиспускание; б) боль в костях; в) ____________________ 2. Клинические проявления распространенного рака простаты: а) пояснично-крестцовый радикулит; б) боль над лобком; в) гемоспермия; г) ______________________ 3. Методы диагностики рака простаты: а) пальцевое ректальное исследование; б) ПСА; в) _______________________ 4. Лечение больных раком простаты: а) простатэктомия (открытая, эндоскопическая и др.); б) ____________ в) кастрация (хирургическая или химическая). ^ с указанием страниц учебника, где можно найти ответы (Урология. Учебник для Вузов. Под ред. Н.А.Лопаткина, М.,2006 г.) 1 .Классификация рака простаты (Стр.370-371) 2.Симптомы и клиническое течение рака простаты (Стр.371). З.Роль биопсии в диагностике рака простаты (Стр.375 -376) 4. Роль простатоспецифического антигена в диагностике рака простаты (Стр.372-373) 5. Метастазы рака простаты (Стр.371). б. Дифференциальная диагностика рака простаты. (Стр.378). 7. Показания к радикальной простатэктомии (Стр.378-379). 8. Показания и виды паллиативных операций при раке простаты (Стр.380-381). 9. Гормональное лечение больных раком простаты. (Стр.381). Занятие № 4: «Опухоли почки и мочевого пузыря» Цель занятия: научить студентов симптоматологии рака почки и рака почечной лоханки, принципам диагностики и лечения этих заболеваний: выработать у студентов чувство онкологической настороженности. Студент должен уметь: 1.Пальпировать и перкутировать опухоль почки. 2.Интерпретировать ультрасонограммы, урограммы, ангиограммы и томограммы, находить признаки, характерные для опухоли почки. 3.Определять варикоцеле. Студент должен знать: 1.Распределение новообразований почки на злокачественные и доброкачественные, на опухоли почечной паренхимы и лоханки. 2.Клиническую симптоматологию рака почки: а) ренальные симптомы; б) экстраренальные симптомы. 3.Основные методы диагностики новообразований почки. 4.Принципиальные различия в диагностике и лечении рака почечной паренхимы и рака почечной лоханки. 4.Мероприятия, направленные на раннее выявление рецидива заболевания. Для достижения поставленных целей необходимо вспомнить из курса: медицинской и биологической физики - физические основы рентгенодиагностики, компьютерной томографии, MP-томографии, спиральной компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики, допплерографии и их применение в медицине; анатомии - почка, ее строение, особенности кровоснабжения, отношения к брюшине; гистологии - строение коркового и мозгового вещества почки, юкстагломерулярный аппарат, его строение и значение; нормальной физиологии - метаболическая и инкреторная функция почек, эритропоэтин, ренин. Температурный анализатор, энергетический баланс организма, баланс прихода и расхода веществ; патологической физиологии - нарушения почечной гемодинамики, нарушение тканевого роста, опухолевый рост, этиология опухоли, механизм опухолевой трансформации клеток, антибластомная резистентность организма; механизм возникновения боли, лихорадки; анемии и их виды; эритроцитоз, виды; патологической анатомии - почечно-клеточный рак и его морфологическая характеристика, рак почечной лоханки, доброкачественные новообразования почки и почечной лоханки; рентгенологии и медицинской радиологии - рентгенологическое, магнитно-резонансное, ультразвуковое исследования органов выделения, радионуклеидное исследование при опухоли; пропедевтики - методики: сбор анамнеза, осмотр, перкуссия, пальпация, лабораторные исследования. ^ Классификация: а) доброкачественные; б) злокачественные; в) по стадиям с учетом TNM. Опухоль паренхимы Опухоль почечной лоханки Симптоматология: 1.Ренальные симптомы 2.Экстраренальные симптомы Местные симптомы: 1.Гематурия 2.Боль 3.Пальпируемое образование Общие симптомы: 1.Субфебрильная температура тела (гипертермия) 2.Гипертония 3.Ускоренное СОЭ 4.Повышение щелочной фосфатазы. 5.Анемия 6.Снижение массы тела 7.Варикоцеле Диагностика 1.Ультразвуковое исследование 2.Сосудистые методы 3.Экскреторная урография 4.Радиоизотопные методы 5..Ретроградная пиелография 6. КТ-томография с усилением, спиральная мультидетекторная томография. 7.Селективная почечная артериография Следует различать опухоль почечной паренхимы и опухоль почечной лоханки. Среди опухоли почечной паренхимы чаще всего встречается почечноклеточный рак (ранее именовался гипернефроидный рак). Для распространенного почечноклеточного рака характерна классическая триада ренальных симптомов — гематурия, пальпируемое образование в подреберье, боль в поясничной области и (или) подреберье на стороне поражения. В последние годы в клинических проявлениях почечноклеточного рака все большее значение приобретают экстраренальные симптомы: повышение температуры, артериальная гипертензия, эритроцитоз, варикоцеле, амилоидоз почек, гиперкальциемия, резко ускоренная СОЭ, анемия. Вместе с тем, широкое внедрение в повседневную практику УЗИ, компьютерной, магнитно-резонансной томографии, спиральной компьютерной томографии, привело к значительному увеличению количества выявляемых новообразований почки, нередко никак себя не проявляющих. Основными методами диагностики опухоли почечной паренхимы являются: ультразвуковое эхосканирование, компьютерная и (или) магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография, сосудистое исследование почек, эходопплерография. В учреждениях, не располагающих аппаратурой для выполнения этих методов обследования, диагноз устанавливается на основании данных ультразвукового исследования, экскреторной урографии, ретроградной пиелографии. Эти методы обладают меньшими диагностическими возможностями, и имеется вероятность ошибочного заключения о наличии или отсутствии опухоли почки. Метастазирование почечноклеточного рака происходит гематогенным и лимфогенным путем. Наиболее часто поражаются метастазами легкие, кости, печень, регионарные лимфатические узлы. Основным методом лечения почечно-клеточного рака является оперативный (нефрэктомия). При операции должны быть соблюдены 2 требования: 1.Абластичность — перевязка почечных сосудов до мобилизации почки и удаление ее единым блоком с паранефральной клетчаткой и прилежащими фасциями. 2.Радикальность — обязательная регионарная и юкстаре-гионарная лимфаденэктомия. В последнее время увеличилось количество органосохраняющих операций: резекция почки с опухолью (клиновидная, фронтальная, плоскостная), а также энуклеация и энуклеорезекция. Наиболее оптимальными оперативными доступами являются торакоабдоминальный и трансперитонеальный. Прогноз для почечноклеточного рака всегда сомнительный в связи с онкологическим характером заболевания и возможностью появления метастазов в отдаленные сроки после нефрэктомии. Трехлетняя выживаемость по данным ряда авторов колеблется от 27,7 до 62 %, 5-летняя — от 17 до 56,1 %, 10-летняя — от 11,1 до 29,3 %. В последние годы результаты лечения значительно улучшилось благодаря более раннему выявлению заболевания. Для папиллярного рака лоханки характерны следующие симптомы: гематурия, боль в поясничной области на стороне поражения, редко пальпируемое образование (при возникновении гематогидронефроза), симптом Шевассю. Основными методами диагностики являются экскреторная урография, ретроградная пиелография и уретеропиелоскопия. Для дифференциальной диагностики папиллярной опухоли и уратного камня лоханки находит применение ультразвуковое эхосканирование. Сосудистые методы исследования при папиллярном раке почки малоинформативны. В диагностике используется также цитологическое исследование осадка мочи на атипические клетки. В последние годы успешно применяется спиральная компьютерная томография и уретеропиелоскопия, ультразвуковое исследование верхних мочевых путей. Метастазирование при раке почечной лоханки чаще всего происходит нисходящим путем. Наиболее часто метастазы возникают в мочевом пузыре. Ведущий метод лечения — оперативный. Нисходящий путь метастазирования определяет характер операции - удаление почки, мочеточника на всем протяжении и части мочевого пузыря с устьем мочеточника на стороне поражения (нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря или ТУР мочевого пузыря). Операция осуществляется из 2 доступов: 1.Нефрэктомия: разрез в X или XI межреберье экстраплеврально, экстраперитонеально; 2.Уретерэктомия с резекцией мочевого пузыря из дополнительного клюшкообразного подвздошно-пахового доступа или дополнительно трансуретральная резекция устья мочеточника на стороне опухоли. Прогноз сомнительный в связи с онкологическим характером заболевания. В связи с большой вероятностью возникновения метастаза в мочевом пузыре показаны контрольные цистоскопии каждые 3 месяца в течение первых двух лет после операции. ^ Знания и умения, приобретаемые при изучении настоящей темы необходимы не только специалистам урологам, но и терапевтам, хирургам, акушерам-гинекологам. Наиболее частые точки соприкосновения с интернистами: 1.Одним из распространенных симптомов опухоли почечной паренхимы является длительная гипертермия. Пациенты с неясным генезом повышения температуры, как правило, находятся на обследовании и лечении у терапевтов. Нередко гиперпирексия является единственным симптомом опухоли почки. Если причина длительной лихорадки остается неизвестной, следует направлять таких пациентов на консультацию к урологу. 2.Следует помнить о возможности диагностической ошибки при наличии у пациентов повышенного содержания эритроцитов крови. Такие больные нередко находятся на лечении в гематологических отделениях с диагнозом болезни Вакеза или истинной эритремии. Кроме эритроцитоза у таких больных, как правило, наблюдается увеличение печени и селезенки, чем иногда и объясняется пальпируемое образование в подреберье. Следует помнить, что в 3 % опухоль почки проявляется эритроцитозом, следовательно, необходимо тщательно обследовать пальпируемое образование, которое может быть почечноклеточным раком. При перкуссии над образованием, локализующимся в забрюшинном пространстве, будет определяться тимпанит, так как впереди образования располагается толстая кишка. Если образование локализуется в брюшной полости, будет отмечаться притупление перкуторного звука. В сомнительных случаях следует прибегать к ультразвуковому исследованию, рентгенурологическому обследованию. 3.У пациентов при опухоли, располагающейся в области верхнего сегмента почки и нижнего прикрепления диафрагмы, нередким симптомом является упорный кашель. При рентгеноскопии грудной клетки патологических изменений может не выявиться. Имеются наблюдения, когда у таких пациентов наблюдается реактивный плеврит и жидкость в плевральной полости. Интернистам следует помнить о подобном генезе кашля и выпотного плеврита. 4.У 25 % пациентов с опухолью почки проявлением ее может быть артериальная гипертензия. Этот симптом должен служить поводом для проведения урологического обследования. 5.При опухолевом тромбозе нижней полой вены возможны явления флебостаза и отеков нижних конечностей. Такие пациенты могут обращаться к интернистам и даже нередко лечатся в терапевтических стационарах по поводу предполагаемой сердечной недостаточности. 6.Высокая протеинурия, иногда с микрогематурией и цилиндрурей, часто является поводом для установления диагноза хронического нефрита или амилоидоза почек. Необходимо учитывать, что амилоидоз внутренних органов встречается при опухоли почки. Наиболее частые точки соприкосновения с хирургами: 1.Чувство тяжести и увеличение одной из половин мошонки является поводом для обращения к хирургам в связи с предположением о пахово-мошоночной грыже. Эти явления могут быть обусловлены варикоцеле, являющимся симптомом опухоли почки у 3-8 % больных. Наличие извитых, расширенных, червеобразных вен, особенно увеличивающихся в вертикальном положении, должно послужить поводом для урологического обследования. 2.Пальпируемая через переднюю брюшную стенку опухоль нередко является предметом консилиума в составе хирурга и уролога, а у женщин и гинеколога. Нередко возникает необходимость в использовании различных методов обследования для исключения опухоли почки или забрюшинного пространства. Наиболее частые точки соприкосновения с гинекологами: Имеются наблюдения, когда пациентки не могут дифференцировать кровотечение из половых органов от гематурии. Влагалищное исследование и цистоскопия позволяют установить источник кровотечения. ^ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОПУХОЛЬ ПОЧКИ При сборе анамнеза необходимо выяснить: 1.Локализацию и характер боли. 2.Наличие гематурии, как в настоящий момент, так и в анамнезе. Характер гематурии (инициальная, тотальная, терминальная), без сгустков или со сгустками. Форма сгустков — червеобразная, круглая, бесформенная. Последовательность возникновения боли и гематурии. Продолжительность и интенсивность гематурии. Выполнялась ли в момент гематурии цистоскопия и ее результаты. 3.Не прощупал ли сам больной или медицинский персонал опухолевидное образование в той или иной половине живота. Когда впервые? 4.Не наблюдается ли повышение температуры. Как длительна гипертермия, каких цифр достигает, сопровождается ли ознобом? 5.Не страдает ли пациент артериальной гипертонией. Если да, то, с какого времени и каковы цифры артериального давления? 6.Не страдает ли пациент болью в правом подреберье, болью в животе с неясной локализацией. Бывает ли тошнота, запоры, поносы? 7.Какой аппетит у пациента, не появилось ли отвращение к мясной пище? 8.Какова работоспособность пациента? Не наблюдается ли слабость, быстрая утомляемость? 9.Бывают ли отеки на ногах, лице? Чем объяснялись отеки врачами поликлиники? 10.Не отмечал ли боль, чувство тяжести в мошонке? Не было ли увеличения мошонки? 11.При амбулаторных анализах крови и мочи, какие были изменения? 12.Время появления первых симптомов, история развития заболевания? При оценке объективных данных: 1.Обратить внимание на кожные покровы (бледность или напротив багрово-синюшный цвет). 2.Определить тяжесть состояния больного (частота пульса, число дыханий, активность). 3.При осмотре живота отметить симметричность его, наличие расширенных вен на передней брюшной стенке. 4.При пальпации живота особое внимание обратить на область подреберий, провести как поверхностную, так и глубокую пальпацию. Отметить пальпируются ли почки. Произвести пальпацию почек в положении на спине, боку и стоя. 5.Если пальпируется образование, определить симптом баллотирования, размеры опухоли, ее консистенцию, болезненность, смещаемость. Произвести перкуссию над опухолью — отметить наличие тимпанита или притупления перкуторного звука. 6.При осмотре наружных половых органов обратить внимание на наличие или отсутствие расширенных вен в мошонке (варикоцеле). Осмотр произвести в горизонтальном и вертикальном положениях. 7.Определить наличие или отсутствие отеков и расширенных вен на ногах. 8.Определить состояние подмышечных, надключичных, паховых лимфатических узлов. 9.Получить сведения из истории болезни о результатах ультразвукового исследования, являющегося скрининг-методом при объемных образованиях почки. Совместно с лечащим врачом пациента произвести УЗИ, дать характеристику обнаруженному образованию (плотное, жидкостное, смешанное; размеры; локализацию). ^ 1. На обзорной рентгенограмме органов мочевой системы определить тени поясничных мышц, тени почек, их расположение и размеры. Отметить, нет ли теней обызвествлений в проекции почек. Нет ли участков остеолизиса или остеосклероза в позвоночнике, ребрах, костях таза. 2.На экскреторных урограммах отметить своевременность выделения контрастного вещества обеими почками, обратить внимание на наличие или отсутствие деформации чашечно-лоханочных систем обеих почек. Определить контуры почек. Отметить, нет ли смещения мочеточников (медиально, латерально). 3.На обзорной аортограмме в сосудистой фазе найти почечные артерии, отметить места их отхождений, диаметр. Указать наличие или отсутствие добавочных артерий. Проследить разветвления почечных артерий до концевых ветвей. Отметить наличие или отсутствие участков с избыточной васкуляризацией или бессосудистых зон. Определить, нет ли в разветвлениях почечных артерий сосудов, причудливо изогнутых, переплетающихся, в виде запятых ("патологических"). 4.На обзорной аортограмме в нефрографической фазе найти контур почек, определить их размеры и положение, интенсивность и равномерность нефрографического эффекта. Обратить внимание, нет ли отдельных скоплений контрастного вещества в виде бесформенных пятен ("симптом озер и лужиц"). 5.На селективной почечной артериограмме в сосудистой фазе найти клюв зонда, отметить диаметр почечной артерии, проследить ход основного ствола и каждой ветви. Отметить наличие или отсутствие участков гиперваскуляции или бессосудисых зон, наличие или отсутствие патологических сосудов или коллатеральных ветвей и места их локализации. 6.На селективной почечной венограмме найти клюв зонда, определить место впадения почечной вены в нижнюю полую. Обратить внимание на диаметр основного ствола и впадающих в него ветвей. Отметить равномерность выполнения почечной вены контрастным веществом (нет ли дефектов наполнения). Определить, как выполнены контрастным веществом внутриорганные вены. 7.На селективной почечной артериограмме в нефрографической фазе отмечена патологическая сеть кровеносных сосудов почки (артерио-венозные шунты). 8.На нижней кавограмме найти клюв зонда, проследить контуры нижней полой вены, отметить, нет ли их смещений или неровностей. Обратить внимание на равномерность наполнения нижней полой вены контрастным веществом (нет ли дефекта наполнения — "опухолевых тромбов"). 9.На компьютерных томограммах, MP-томограммах, спиральных компьютерных томограммах найти почки, объемное образование, вовлеченность в патологический процесс близлежащих органов, лимфатических узлов. 9.На рентгенограммах легких отметить наличие или отсутствие округлых плотных теней (метастазов). 10.На рентгенограммах костей таза, черепа отметить, нет ли округлых участков уплотнения. Отметить также, нет ли участков остеопороза в виде "тающего сахара". На основании полученной информации установите диагноз. При выявлении опухоли оформите диагноз по международной номенклатуре с применением символов TNM. Определите характер лечения. ^ В СТАЦИОНАР С ТОТАЛЬНОЙ БЕЗБОЛЕВОЙ ГЕМАТУРИЕЙ 1.Производится цистоскопия для установления источника кровотечения. а) Если выявляется опухоль мочевого пузыря, диагноз становится ясен, определяется лечебная тактика. б) При выявлении поступления крови из устья одного из мочеточников, дальнейшие диагностические поиски направляют на выяснение причины гематурии. 2.В первую очередь следует исключить рак почечной паренхимы. С этой целью проводят ультразвуковое исследование почек. а) Если в почке, из устья мочеточника которой выделялась кровянистая моча, выявляется объемное образование, дальнейший поиск направлен на уточнение сосудистой архитектоники почки, указанного образования и распространенности процесса. б) Если в почке не определяется объемных образований, необходимо исключить рак почечной лоханки. 3.При обнаружении объемного образования производят: а) компьютерную томографию для оценки регионарных лимфатических узлов или мультиспиральную компьютерную томографию. Уточняют структуру образования, распространенность процесса по венам и в другие органы. б) В случае отсутствия патологических изменений при ультразвуковом исследовании производят экскреторную урографию, а в случае нечеткого изображения мочевых путей, то и ретроградную пиелографию на стороне кровотечения. При этом может быть обнаружен дефект наполнения в чашечках, лоханке или мочеточнике, что позволит заподозрить рак почечной лоханки. В таком случае дифференциальный диагноз следует проводить между раком почечной лоханки и рентгенонегативным камнем почки. Уточнению диагноза могут способствовать уретеропиелоскопия, повторное целенаправленное УЗИ (рентгенонегативный камень проявляется специфической дорожкой, папиллярный рак патологических изменений не дает), эндолюминальное ультразвуковое исследование верхних мочевых путей (путем введения специального эндоскопического ультразвукового датчика), исследование мочи на атипичные клетки, pH и соли. При отсутствии патологических изменений на урограммах и пиелограмме, производят комплексное сосудистое исследование и (или) цветную эходопплерографию для исключения вазоренальных конфликтов, могущих быть причиной кровотечения. 4. В случае выявления рака почечной паренхимы или рака почечной лоханки для исключения отдаленных метастазов производят рентгенограммы легких, костей таза, черепа. Для уточнения степени распространенности процесса в лимфатические узлы выполняют компьютерную томографию, MP-ангиографию, спиральную компьютерную томографию. Уточнению состояния контрлатеральной почки способствуют изотопные методы исследования, эходопплерография. ^ 1.Дежурному урологу, только что закончившему экстренную операцию, в 2 часа 30 минут из приемного покоя сообщили, что поступил больной с безболевой тотальной гематурией. — какова должна быть тактика уролога, экстренность диагностических и лечебных процедур? Ответ: тотальная гематурия наблюдается при заболеваниях почек и мочевого пузыря. Наиболее частыми причинами тотальной гематурии является опухоль мочевой системы. Гематурия раз возникнув, может в последующем не повториться. Поэтому в момент гематурии важно выяснить источник кровотечения, чтобы при последующем обследовании акцентировать внимание на пораженном органе. Для выяснения источника кровотечения в момент гематурии абсолютно показана цистоскопия. 2.^ в правом подреберье пальпируется баллотирующее образование размером 10*8 см, с плотной бугристой поверхностью. При перкуссии над образованием тимпанит. Данные экскреторной урографии не позволяют с уверенностью исключить заболевание правой почки. — какие методы обследования позволят подтвердить или исключить урологические заболевания? Ответ: наличие бугристой опухоли, положительный симптом баллотирования и тимпанит над образованием указывают на локализацию процесса в забрюшинном пространстве. Тимпанит при перкуссии обусловлен наличием кишечных газов в восходящем отделе и печеночном углу толстой кишки. Если бы при перкуссии над образованием было притупление, следовало бы думать о локализации процесса в брюшной полости. Необходимо исключить опухоль почки. Для установки диагноза и определения тактики лечения показаны: ультразвуковое сканирование, компьютерная и/или MP-томография, спиральная компьютерная томография, сосудистое исследование почек, эходопплерография. ^ 1.У больного 43 лет длительная субфебрильная температура, отсутствие аппетита, упорный, не поддающийся никакой терапии сухой кашель. Болен 1 год. За это время похудел на 15 кг. Неоднократно обследовался у различных специалистов. При многократных рентгеновских исследованиях легких (включая томографию) патологических изменений выявлено не было. Отмечается нарастание СОЭ (с 30 мм/час в начале заболевания до 60 мм/час в настоящее время). В последнее время отмечена также анемия — Нв — 48 г/л, эритроциты — 3,2х10\12\л — какое заболевание можно предположить? — что следует предпринять для установки диагноза? 2.^ поступил в клинику с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, повышение температуры тела до 37,3° С, дважды выделение крови с мочой на протяжении последних двух месяцев. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Наружные половые органы развиты правильно. Простата гладкая, не увеличена, безболезненная. Мочеиспускание свободное безболезненное. Анемия, эозинофилия, микрогематурия. За время пребывания в клинике однократная макрогематурия. — чем объясняется указанное состояние больного? ^ Найдите в методическом пособии или учебнике необходимые ответы: 1. Классическая триада симптомов опухоли почки: а) ________________ б) Гематурия; в) Пальпируемое в подреберье образование. 2. Экстраренальные симптомы опухоли почки: а) _________________ б) Артериальная гипертензия; в) Амилоидоз; г) Варикоцеле. 3. Методы диагностики опухоли почечной паренхимы: а) Экскреторная урография; б) ___________________ в) Обзорная аортография; г) Ультразвуковые методы исследования; д) Селективная почечная артериография. 5. Методы диагностики опухоли почечной лоханки: а) ______________________ б) Ретроградная пиелография; в) Исследование осадка мочи на атипические клетки; г) Симптом Шевассю; д) уретеропиелоскопия. ^ с указанием страниц учебника, где можно найти ответы (Урология. Учебник для Вузов. Под ред. Н.А.Лопаткина, М.,2006 г.) 1. Классификация опухоли почки (Стр.294-295). 2. Метастазирование опухоли почки и опухоли почечной лоханки (Стр.295) 3. Ренальные и экстраренальные симптомы рака почки (Стр.295-298). 4. Диагностика опухоли почки (Стр.298-305). 5. Дифференциальная диагностика опухоли почки (Стр.305-306). 6. Лечение опухоли почки (Стр.306-308) 7. Прогноз у больного раком почки (Стр.308). 8. Симптоматология и диагностика опухоли почечной лоханки. (Стр.313) 9. Лечение опухоли почечной лоханки (Стр.314). |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям