Рекомендации рабочей группы по нарушениям сердечного ритма Ассоциации кардиологов Украины Киев-2010
|
|
Скачать 2.21 Mb.
|
|
^
ФП – это сердечная аритмия, которую диагностируют на основании следующих критериев: (1) Абсолютно нерегулярные интервалы RR (соответственно, ФП иногда называют «абсолютной» аритмией), т.е. интервалы RR не повторяются. (2) Отсутствие зубцов Р на ЭКГ. В некоторых отведениях, чаще всего V1, иногда определяется электрическая активность предсердий. (3) Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервал между двумя возбуждениями предсердий, обычно вариабельная и составляет <200 мс (>300 в минуту). ^ Некоторые наджелудочковые аритмии, прежде всего предсердная тахикардия и трепетание предсердий, а также частая предсердная эктопия и даже двойное антиградное проведение через атрио-вентрикулярный узел могут характеризоваться частыми нерегулярными интервалами RR и имитировать ФП. У большинства пациентов с предсердной тахикардией и трепетанием предсердий наблюдается удлиненный предсердный цикл ≥200 мс. При лечении антиаритмическими препаратами отмечается увеличение длительности предсердного цикла на фоне ФП. Для дифференциальной диагностики ФП от других редких наджелудочковых аритмий с нерегулярными интервалами необходимо зарегистрировать ЭКГ во время аритмии. Любой эпизод предполагаемой ФП следует зафиксировать на ЭКГ в 12 отведениях, длительность и качество которой должны быть достаточными для оценки предсердной активности. Иногда при частом желудочковом ритме блокада атрио-вентрикулярного узла на фоне пробы Вальсальвы, массажа каротидного синуса или внутривенного введения аденозина [30] позволяет выявить предсердную активность. 3.2 ВыявлениеПри нерегулярном пульсе следует всегда подозревать ФП, однако для подтверждения диагноза необходимо зарегистрировать ЭКГ. Если аритмия имеет характерные для ФП признаки и сохраняется достаточно долго, чтобы зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях или в течение по крайней мере 30 с, диагностируют ФП [3,31]. Частоту сердечных сокращений при ФП можно рассчитать на основании стандартной ЭКГ в 12 отведениях. Для этого умножают число интервалов RR в течение 10 с (при скорости записи 25 мм/с) на 6. Риск осложнений ФП не отличается при коротких эпизодах аритмии и стойких ее формах [12]. В связи с этим важно выявлять пароксизмальную ФП, чтобы предупредить неблагоприятные исходы (например, инсульт). Однако короткие эпизоды предсердной тахикардии, выявленные с помощью водителя ритма, дефибриллятора или другие имплантируемых устройств, могут не сопровождаться повышенным риском тромбоэмболических осложнений, если их длительность не превышает несколько часов (см. раздел 3.4). Первым проявлением ФП могут быть ишемический инсульт или ТИА. Можно предположить, что у большинства пациентов развитию явной ФП предшествуют бессимптомные эпизоды аритмии, которые часто проходят самостоятельно. Частота рецидивов ФП составляет 10% в течение первого года после установления диагноза и около 5% в год в последующем. Сопутствующие заболевания и возраст значительно ускоряют прогрессирование ФП и способствуют развитию осложнений [3,23]. ^ ФП начинается с коротких и редких эпизодов, которые постепенно становятся более длительными и частыми. Со временем у многих пациентов развиваются стойкие формы ФП. Пароксизмальная ФП сохраняется в течение нескольких десятилетий только у небольшой части пациентов, у которых отсутствуют факторы, способствующие прогрессированию ФП (см. раздел 2.1.2) (2-3% пациентов) [32]. Рецидивы пароксизмальной ФП возникают группами [3]. Число эпизодов аритмии может варьироваться в широких пределах на протяжении месяцев или даже лет [3]. У пациентов с клинически явной ФП часто наблюдаются бессимптомные эпизоды ФП независимо от того, каким был первый эпизод аритмии (персистирующая или пароксизмальная ФП). Это имеет важное значение при обсуждении целесообразности прекращения или продолжения терапии, направленной на профилактику осложнений ФП. ^ Интенсивность и длительность мониторирования следует определять с учетом важности установления диагноза и его влияния на тактику лечения. В клинических исследованиях ФП обычно выявляют более активно, чем в клинической практике [3,33]. ^ Если предполагается наличие ФП, то в первую очередь следует зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях. Клинические симптомы, такие как сердцебиение и одышка, являются основанием для мониторирования ЭКГ с целью диагностики ФП и оценки корреляции между симптомами и ритмом. Результаты сравнения различных стратегий мониторирования ограничены [3,34-37]. Более активное и длительное мониторирование обосновано при наличии выраженных симптомов [класс IV по классификации Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA IV)—см. раздел 3.6], повторных обмороков и возможных показаний к антикоагуляции (особенно после криптогенного инсульта) [34,38]. У части пациентов возможна имплантация монитора без отведений для подтверждения диагноза [39]. ^ Показания к мониторированию ЭКГ отличаются у пациентов с установленным и неустановленным диагнозом ФП. Если предполагаются аритмия или аритмогенные эффекты лекарственных средств, то следует проводить мониторирование ЭКГ с помощью холтеровского метода или внешних мониторов. Если пациент получает терапию, направленную на контроль ритма или частоты сердечных сокращений, а симптомы аритмии отсутствуют, то целесообразно регулярно регистрировать ЭКГ в 12 отведениях. У пациентов, получающих антиаритмическую терапию, частота регистрации ЭКГ в 12 отведениях зависит от типа антиаритмического препарата, возможных побочных эффектов, осложнений и риска аритмогенного действия. ^ Методы контроля электрической активности сердца включают в себя стандартную ЭКГ, которую проводят в плановом порядке или при появлении симптомов, холтеровское мониторирование ЭКГ (от 24 ч до 7 дней), передачу ЭКГ по телефону, внешние мониторы. Если ФП определяется на момент регистрации, то для подтверждения диагноза достаточно стандартной ЭКГ. При пароксизмальной ФП показано мониторирование ЭКГ. Холтеровское мониторирование в течение 7 дней, ежедневная регистрация ЭКГ или регистрация ЭКГ при появлении симптомов позволяют выявить аритмию примерно в 70% случаев; отрицательные результаты исследований позволяют предсказать отсутствие ФП с точностью 30-50% [3]. У больных, перенесших инсульт, обследование по ступенчатой схеме (регистрация ЭКГ 5 раз в день, холтеровское мониторирование ЭКГ в течение суток, а затем 7 дней) позволяет повысить частоту диагностики ФП [34]. ^ Имплантируемые устройства, регистрирующие электрическую активность предсердий, такие как двухкамерные водители ритма и дефибрилляторы, позволяют выявить ФП, особенно если критерием диагностики является аритмия длительностью ≥5 минут. Более длительные эпизоды увеличения активности предсердий (например, около 5,5 ч) могут сопровождаться тромбоэмболическими осложнениями [35,36]. Имплантируемые петлевые мониторы без отведений позволяют непрерывно контролировать ЭКГ в течение более 2 лет. Диагностика ФП производится автоматически на основании анализа интервалов RR. Предварительные результаты клинических исследований показали высокую чувствительность, но меньшую специфичность диагноза ФП [40]. Роль подобных устройств в обычной клинической практике не установлена. ^ С учетом течения и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительная персистирующая и постоянная. (1) Любой первый эпизод ФП считают впервые выявленной ФП независимо от длительности и тяжести симптомов. (2) При пароксизмальной ФП синусовый ритм восстанавливается самостоятельно, обычно в течение 48 ч. Хотя пароксизмы ФП могут продолжаться в течение до 7 дней, ключевое значение имеет указанный срок. Более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая, поэтому необходимо обсудить возможность антикоагуляции (см. раздел 4.1). (3) При персистирующей ФП длительность эпизода ФП превышает 7 дней или необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия. (4) Диагноз длительной персистирующей ФП устанавливают, если персистирующая ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма. (5) Постоянную ФП диагностируют в тех случаях, когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии. Соответственно, кардиоверсия у таких пациентов по определению не проводится. Если предполагается восстановление ритма, то аримию называют «длительной персистирующей ФП». Эта классификация имеет значения для выбора тактики ведения пациентов с ФП (рис. 2), особенно если одновременно учитываются симптомы аритмии, а также дополнительные индивидуальные факторы и сопутствующие заболевания. Первым проявлением скрытой ФП (бессимптомной) могут быть осложнения ФП (ишемический инсульт или тахикардиомиопатия). Бессимптомные эпизоды ФП наблюдаются при любой форме аритмии. </200> |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям