Может возникнуть при любой форме бронхиальной астмы и характеризуется тремя основными признаками: 1 быстрым нарастанием бронхиальной обструкции; 2 отсутстви
|
|
Скачать 2.86 Mb.
|
^ Обструктивный синдром наблюдается при таких формах респираторного аллергоза как астматический бронхит и бронхиальная астма. Обструкция при данных заболеваниях обусловлена преимущественно спазмом мелких бронхов и бронхиол (тонического типа) и в меньшей степени – гиперсекрецией и отёком. Значительные трудности представляет дифференциальный диагноз между астматическим бронхитом и обструктивным бронхитом инфекционного генеза. В пользу астматического бронхита свидетельствует отягощённая по аллергическим заболеваниям наследственность, отягощённый собственный аллергологический анамнез (кожные проявления аллергии, «малые» формы респираторного аллергоза – аллергический ринит, ларингит, трахеит, бронхит, интестинальный аллергоз), наличие связи возникновения заболевания с причинно значимым аллергеном и отсутствие такой связи с инфекцией, положительный эффект элиминации, рецидивирование приступов, однотипность их. Для клинической картины характерны следующие признаки: отсутствие явлений интоксикации, дистанционные свистящие хрипы или « пилящий» характер дыхания, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, в лёгких выслушиваются преимущественно сухие свистящие хрипы и немногочисленные влажные, количество которых увеличивается после купирования бронхоспазма. Приступ возникает, как правило, в первый день заболевания и ликвидируется в короткие строки: в течение одного – трёх дней. В пользу астматического бронхита также свидетельствует положительный эффект на введение бронхоспазмолитиков (адреналин, эуфиллин, беротек и др.). Кардинальным признаком бронхиальной астмы является приступ удушья. У детей раннего возраста он проявляется резко выраженным беспокойством ребёнка (мечется, не находит себе места), вздутием грудной клетки, фиксацией плечевого пояса в фазе вдоха, тахипное с незначительным преобладанием экспираторного компонента, нарушением проведения дыхания в базальных отделах лёгких, выраженным периоральным цианозом. ^ . Клиника. Диагностика. Лечение. Клиническая картина нарушенной трубной беременности обуславливается характером ее прерывания, которое может происходить по типу разрыва трубы или трубного аборта. Симптоматика разрыва трубы типична: внезапные интенсивные боли внизу живота, в подвздошной области, иррадиирующие в плечо и лопатку (френикус-симптом), чувство давления на прямую кишку, тошнота, рвота, частый слабый пульс, снижение артериального давления, холодный пот, бледность, иногда потеря сознания. Диагностика не представляет трудностей и основана на точной оценке данных анамнеза, клинических проявлениях, объективных данных (пульс, АД, перитонеальные симптомы в нижних отделах живота, притупление звука в отлогих местах живота при перкуссии, иногда картина геморрагического шока), результатах гинекологического исследования (цианоз влагалища и шейки матки, кровянистые выделения, как правило, отсутствуют, матка слегка увеличена, повышенно подвижна, болезненна, в области придатков с одной стороны пальпируется опухолевидное образование или пастозность без четких контуров, задний и/или боковые своды уплощены, иногда выпячены, пальпация заднего свода и попытки смещения шейки матки кпереди резко болезненны. Дополнительные методы исследования в связи с ярко выраженной картиной заболевания обычно не проводятся. Возможно произвести кульдоцентез в неясных случаях или лапароскопию. При прерывании беременности по типу трубного аборта характерны односторонние приступообразные или постоянные боли иногда сопровождающиеся кратковременными обморочными состояниями, мажущие кровянистые выделения на фоне задержки менструации и наличия сомнительных признаков беременности. Диагностика: анамнез, клинические проявления заболевания, данные гинекологического исследования (величина матки меньше предполагаемого срока беременности, опухолевидное образование в области придатков с одной стороны, болезненное, ограниченное в подвижности, с нечеткими контурами, задний и соответствующий боковой свод уплощены или выпячены). Дополнительные методы исследования: УЗИ, гистологическое исследование соскоба эндометрия (децидуальная ткань без ворсин хориона), положительные иммунологические реакции на беременность, гистеросальпингография, кульдоцентез, лапароскопия — наиболее информативный метод. Лечение внематочной беременности — хирургическое (лапаротомия или лапароскопия, удаление маточной трубы или пластическая операция на беременной трубе): в случае необходимости — борьба с кровопотерей и шоком. Внематочная ненарушенная трубная беременность. Диагностика. Врачебная тактика. При прогрессирующей трубной беременности в организме возникают изменения, свойственные беременности — задержка менструации, тошнота, нагрубание молочных желез. При гинекологическом исследовании выявляют цианоз и разрыхленность слизистой влагалища и шейки матки. Матка увеличена, размягчена, но меньше срока задержки менструации. Рядом с маткой определяется опухолевидное образование вытянутой формы, безболезненное с четкими контурами. Своды свободные, кровянистые выделения отсутствуют. Реакции на беременность положительные. При динамическом наблюдении выявляется увеличение не матки, а опухолевидного образования в области придатков. Дополнительные методы диагностики: УЗИ, диагностическое выскабливание полости матки, гистеросальпигнография, лапароскопия. Лечение: оперативное, возможно проведение консервативно-пластических операций на маточных трубах с целью сохранения репродуктивной функции. ^ . Под гипертермическим синдромом понимают повышение температуры тела выше 39 °С, сопровождающееся нарушениями со стороны гемодинамики и ЦНС. Наиболее часто он наблюдается при инфекционных заболеваниях (острые респираторные заболевания, пневмония, грипп, скарлатина и др.), острых хирургических заболеваниях (аппендицит, перитонит, остеомиелит и др.) в связи с проникновением микроорганизмов и токсинов в организм ребенка. Решающую роль в патогенезе гипертермического синдрома играет раздражение гипоталамической области как центра терморегуляции организма. Легкость возникновения гипертермии у детей объясняется несколькими причинами: относительно большим, чем у взрослых, уровнем теплопродукции на 1 кг массы тела, так как поверхность тела у детей больше объема тканей, обеспечивающих теплопродукцию; большей зависимостью температуры тела от температуры окружающей среды; неразвитостью потоотделения у недоношенных детей, что ограничивает потери тепла с испарением. Клиническая картина. У ребенка при внезапном повышении температуры тела наблюдаются вялость, озноб, одышка, он отказывается от еды, просит пить. Увеличивается потоотделение. Если своевременно не была проведена необходимая терапия, появляются симптомы нарушения деятельности ЦНС: двигательное и речевое возбуждение, галлюцинации, кло-нико-тонические судороги. Ребенок теряет сознание, дыхание частое, поверхностное. В момент судорог может наступить асфиксия, ведущая к смертельному исходу. Часто у детей с гипертермическим синдромом наблюдаются нарушения кровообращения: падение артериального давления, тахикардия, спазм периферических сосудов и т. д. Для клинической оценки гипертермического синдрома необходимо учитывать не только величину температуры тела, но и продолжительность гипертермии, и эффективность антипиретической терапии. Неблагоприятным прогностическим признаком является ги-пертермия выше 40 С. Длительная гипертермия также является прогностически неблагоприятным признаком. Отрицательное прогностическое значение имеет и отсутствие реакции на жаропонижающие и сосудорасширяющие препараты. Интенсивная терапия. Проводится по двум направлениям: борьба с гипертермией и коррекция жизненно важных функций организма. 1. Для снижения температуры тела следует проводить комбинированное лечение, используя как фармакологические, так и физические методы охлаждения организма. 2. К фармакологическим методам относится прежде всего применение анальгина, амидопирина и ацетил-салициловой кислоты. Анальгин вводят из расчета 0,1 мл 50 % раствора на 1 год жизни, амидопирин — в виде 4 % раствора из расчета 1 мл/кг. Ацетилсали-циловую кислоту (в последние годы чаще парацетамол) назначают в дозе 0,05 —0,1 г/кг (парацетамола 0,05— 0,2 г/кг). При лечении гипертермии, особенно при нарушении периферического кровообращения, находят применение препараты сосудорасширяющего действия, такие, как папаверин, дибазол, никотиновая кислота, эуфиллин и др. 3. Физические методы охлаждения применяются в следующей последовательности: раскрытие ребенка; обтирание спиртом кожи; прикладывание льда к голове, паховым областям и области печени; обдувание больного вентилятором; промывание желудка и толстой кишки ледяной водой через зонд. Кроме того, при проведении инфузионной терапии все растворы вводят охлажденными до 4 °С. Не следует снижать температуру тела ниже 37,5 °С, так как, как правило, после этого температура снижается самостоятельно. Коррекция нарушения жизненно важных функций складывается из следующих компонентов: 1. В первую очередь следует успокоить ребенка. В этих целях используют мидазолам в дозе 0,2 мг/кг, диазепам в дозе 0,3—0,4 мг/кг или 20 % раствор оксибутирата натрия в дозе 1 мл на год жизни ребенка. Эффективно применение литических смесей, в состав которых входят дроперидол или аминазин в виде 2,5 % раствора по 0,1 мл на год жизни и пипольфен в той же дозе. 2. Для поддержания функции надпочечников и при снижении артериального давления используют корти-костероиды: гидрокортизон по 3—5 мг/кг или предни-золон в дозе 1—2 мг/кг. 3. Проводят коррекцию метаболического ацидоза и водно-электролитных расстройств, особенно гиперка-лиемии. В последнем случае используют инфузию глюкозы с инсулином. 4. При наличии дыхательных нарушений и сердечной недостаточности терапия должна быть направлена на ликвидацию этих синдромов. При лечении гипертермического синдрома следует воздерживаться от применения вазопрессоров, атропина и препаратов кальция. Интенсивная терапия при гипертермическом синдроме 1). Снижение температуры тела а). Физические методы: Раскутать, снять одежду. Приложить пузырь со людом к голове, животу и паховым сосудам. Обтирание кожи спиртом или эфиром. Промывание желудка и кишечника через зонд холодной водой. Холодные ванны, обдувание вентилятором. б). Медикаментозные методы: Анальгин 50% – 0,1 мл/год + Димедрол 1% – 0,1 мл/кг (в/м). Литическая смесь (аминазин 2,5% 1 мл + пипольфен 2,5% 1 мл + новокаин 0,25% 4 мл) – 0,1-0,2 мл смеси на кг массы. 2). Коррекция жизненно-важных функций: Нейроплегическая терапия – аминазин. Дегидратационная терапия – лазикс 1% 2-4 мг/кг. Ликвидация ДН – см. выше. Борьба с СС-недостаточностью – коргликон 0,06% - 0,1 мл/год (в/в на физрастворе). Коррекция метаболического ацидоза – 4% бикарбонат натрия (0,1-0,2 г/кг). Преднизолон 3% 1-2 мг/кг – в/м. Глюкоза 10% 10 мл/кг + инсулин + хлорид калия 7,5% - 1 мл/кг. ГЛАУКОМА острый приступ . Боль в глазу при глаукоме связана с повышением внутриглазного давления, наблюдается у части больных открытоугольной глаукомой,хотя и не является обязательным симптомом данного заболевания. Симптомы. Боль в глазу сопровождается появлением тумана, радужных кругов. При осмотре - небольшая застойная инъекция, отек роговицы, зрачок шире зрачка другого глаза. Передняя камера мельче, чем обычно. При систематическом применении миотиков клиническая картина стушевана. При специальном исследовании выявляются повышение внутриглазного давления до 35-50 мм рт. ст... часто снижение остроты зрения, специфические изменения поля зрения (расширение слепого пятна, кольцевые скотомы, сужение границ). ^ на основании жалоб и данных комплексного обследования. Неотложная помощь. Инстилляции 1-2 капель 1% или 2% раствора поликар-пина 2-3 раза в день. В ряде случаев инсталляции пилокарпина снижают болевой синдром в связи с понижением внутриглазного давления. Госпитализация не показана. Однако во всех случаях, подозрительных на глаукому, необходимо направить больного к офтальмологу для детального обследования и подбора индивидуального мистического режима. При неэффективности медикаментозного лечения рекомендуется хирургическое вмешательство, дающее наилучшие результаты в начальных стадиях заболевания. ^ . Боль в глазу может возникнуть при резком повышении внутриглазного давления в случаях декомпенсации глаукомы – так называемый острый приступ глаукомы. Она может появиться внезапно, впервые в виде острого приступа или же возникает на фоне обострения хронического течения заболевания. Симптомы. Резкая боль в глазу, распространяющаяся на висок, затылочную область, по ходу тройничного нерва, тошнота, иногда рвота, слабость. Желудочно-кишечная симптоматика симулирует иногда отравление, желудочно-кишечную интоксикацию. При осмотре определяется отек век, застойная инъекция глазного яблока, отек роговицы. Передняя камера мелкая, зрачок широкий, реакция на свет отсутствует. Зрение резко снижено. Глазное яолоко при пальпации болезненное, твердое. Внутриглазное давление достигает 50-60 мм рт. ст. Диагноз. Острый приступ глаукомы следует дифференцировать от острого иридоциклита (табл. 1). ^ направлена на снижение внутриглазного давления. Срочная инстилляция миотиков (2% раствор пилокарпина каждые 15 мин по 2 капли, 0,013% раствор фосфакола по 2 капли 2-3 раза в день, 0,05% раствор армина по 2 капли 3-4 раза в день), закладывание на веко лекарственной пленки с пилокарпином. Внутрь - диакарб (фонурит) по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день, 30% раствор глицерина в изотоническом растворе хлорида натрия по 100-200 г. Одновременно проводят отвлекающую терапию (пиявки на висок, горчичники на затылок и икры, горячие ножные ванны). Для дегидратации применяют слабительное, повторные внутривенные вливания 40% раствора глюкозы по 20 мл. Назначают в обычных дозах седативные средства, снотворные. В тяжелых случаях вводят внутримышечно литическую смесь (1 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола или 2,5% раствора пипольфена). Госпитализация в офтальмологический стационар. Некупирующийся острый приступ глаукомы - показание к экстренному хирургическому вмешательству ^ . Гипертонический криз - значительное, внезапноеповышение АД с нервно-сосудистыми и гуморальными нарушениями. Возникнвению гипертонических кризов способствует острое нервно-психическое пе-ренапряжение, чрезмерное употребление алкоголя, резкие изменения погоды,отмена гипотензивных препаратов и др.Симтомы. Гипертонический криз проявляется головной болью, головокру-жением, иногда появлением "тумана" перед глазами, тошнотой и рвотой. Ха-рактерной особенностью гипертонического криза является и чувство тяжестиза грудиной. Гипертонический криз может возникать внезапно на фоне хоро-шего самочувствия.При большой вариабельности клинических проявлений тпертоническогокриза для адекватного оказания неотложной помощи в зависимости от осо-бенностей центральной гемодинамики выделяют гиперкинетический и гипоки-нетический кризы. При гиперкинетическом кризе повышение АД обусловлено восновном за счет избыточной работы сердца (повышен сердечный индекс).При гипокинетическом кризе основным механизмом повышения АД является по-вышенное периферическое сопротивление.При оказании экстренной помощи врач не имеет возможности в период ги-пертонического криза определить тип центральной гемодинамики и поэтомуклассификация кризов основана на клинических проявлениях.Выделяют гипертонический криз 1 и II типов и осложненный.Гипертонический криз 1 типа (гиперкинетический) развивается быстро,появляются резкая головная боль, головокружение, тошнота, мелькание пе-ред глазами, может возникать рвота. Больные возбуждены, ощущают чувствожара, дрожь во всем теле. На коже шеи, лица, а иногда и груди появляютсякрасные пятна. Кожа на ощупь влажная. Могут возникать усиленное сердце-биение и ощущение тяжести за грудиной. Отмечается тахикардия. АД повыше-но, лреимущественно систолическое (до 200 мм рт. ст. и выше) Пульсовоедавление увеличивается.На ЭКГ на высоте криза может быть снижен сегмент ST и нарушена фазареполяризации (уплощение зубца Т). В моче иногда отмечаются преходящаянезначительная протеинурия, единичные эритроциты. Нередко криз заканчи-вается обильным мочеиспусканием.Криз 1 типа развивается чаще у больных гипертонической болезнью 1 иПА стадии, продолжается несколько часов.Гипертонический криз II типа (гипокинетический) чаще развивается убольных гипертонической болезнью 11Б-III стадии при недостаточно эффек-тивном лечении или нарушении режима жизни. Симптомы криза развиваютсяболее медленно, но весьма интенсивно. В течение нескольких часов нарас-тает головная боль (резчайшая). Появляются тошнота, рвота, вялость,ухудшаются зрение и слух. Пульс напряжен, но не учащен; АД резко повыше-но, преимущественно диастолическое (до 140-160 мм рт. ст.). На ЭКГ -умеренное уширение комплекса QRS, снижение сегмента ST, двухфазный илиотрицательный зубец Т в левых грудных отведениях. В моче, особенно вконце криза, значительное количество белка, цилиндров и эритроцитов.Осложненный гипертопический криз может протекать по церебральному,коронарному или астматическому варианту. В отличие от неосложненного ги-пертонического криза при осложненных вариантах криза на фоне высокого АДM0iyr развиваться острая коронарная недостаточность (сердечная астма,отек легких), острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма,отек легких), острое нарушение мозгового кровообращения (гипертоническаяэнцефалопатия, преходящее нарушение мозгового кровообращения, геморраги-ческий или ишемический инсульт).Неотложная помощь. При неосложненном гипертоническом кризе 1 типавнутривенно вводят диоазол (6-10 мл 0,5% раствора или 3-5 мл 1% раство-ра). Противопоказаний для применения препарата практически нет. Однако узначительной ыасти больных гипотензивный эффект сохраняется недолго -через 2-3 и АД вновь повышается, поэтому показано одновременное введениемочегонных препаратов (лазикс, фуросемид). Хороший эффект дает примене-ние бета-блокаторов, особенно когда криз сопровождается тахикардией илиэкстрасистолией. Для купирования криза обзидан (индерал, пропранолол)вводят внутривенно струйно в дозе 5 мг в 10-15 мл изотонического раство-ра хлорида натрия. Максимальное действие наступает через 30 мин и сохра-няется в течение нескольких часов. В большей степени снижается систоли-ческое давление (бета-блокаторы не применяют при бронхиальной астме, вы-раженных сердечной недостаточности и брадикардии, при полной поперечнойблокаде сердца). При выраженном эмоциональном возбуждении, тахикардиихороший эффект может дать внутривенное (медленное) или внутримышечноевведение рауседила в дозе 0,5-1 мг. Гипотензивный эффект при внутривен-ном введении рауседила наступает через 5-10 мин.Хороший лечебный эффект при II типе гипертонического криза дает кло-фелин (гемитон, катапрессан). При внутривенном медленном введении0,05-0,15 мг клофелина в 5-20% растворе глюкозы наступает выраженный ги-потензивный эффект. После введения клофелина больной должен соблюдатьпостельный режим в течение 1-2 ч. В условиях стационара, особенно убольных пожилого возраста, желательно капельное внутривенное введениеклофелина в течение 20-30 мин.Быстрый гипотензивный эффект дает внутривенное струйное введение 20MJI гиперстата (диаксизона). Снижение АД наступает в течение первых 8мин и удерживается несколько часов. С большой осторожностью следует при-менять диазоксид у больных с нарушением мозгового и коронарного кровооб-ращения. После введения гиперстата (диазоксида) возможно коллаптоидноесостояние, которое ку пируете я внутривенным введением 0,5 мл 1% раство-ра мезатона.Эффективно снижает АД при гипертонических кризах прием под язык 0,01гкоринфара (нифедипина).Наиболее трудной задачей является оказание экстренной помощи больнымс осложненным кризом П типа при наличии минимальных признаков нарушениямозгового или коронарного кровообращения. Для купирования такого типакриза при умеренном повышении АД можно использовать нейролептическиесредства. При медленном внутривенном введении 1-3 мл 0,25% раствора(2,5-7,5 мг) дроперидола в 20 мл 5-20% раствора глюкозы быстро улучшает-ся самочувствие и снижается АД. Благоприятное действие начинает прояв-ляться уже через 2-4 мин и становится более выраженным к 10-15-й минуте.Однако эффект бывает непродолжительный - до 1 ч. Для усиления гипотен-зивного действия дроперидола целесообразно назначать диуретики внутрь всочетании с гопотензивными препаратами.При гипертоническом кризе со значительным повышением АД и признакамиострой левожелудочковой недостаточности целесообразно внутривенное вве-дение ганглиоблокаторов и мочегонных средств. Быстрый эффект наступаетпри внутривенном капельном введении 1-2 мл 5% раствора пентамина в100-150 мл 5-20% раствора глюкозы или изотонического раствора хлориданатрия со скоростью 15-30 капель в минуту. Гипотензивный эффект наступа-ет через 10-15 мин и продолжается в течение часа. Следует стремитьсясразу снизить систолическое АД в первые 10-20 мин на 25-30% по сравнениюс исходным уровнем. В дальнейшем АД следует измерять каждые 5-10 мин втечение часа при пребывании больного в горизонтальном положении. При не-возможности капельного введения пентамин можно вводить внутривенно мед-ленно (в течение 7-10 мин) - 0,5-1 мл 5% раствора в 20 мл 5-20% раствораглюкозы с непрерывным контролем за АД. При струйном введении пентамина,особенно у пожилых людей, может развиться коллаптоидное состояние. Вслучае его возникновения необходимо внутривенно ввести 0,5 мл 1% раство-ра мезатона. При общем возбуждении можно сочетать введение ганглиоблока-торов с дроперидолом, который устраняет возбуждение и усиливает гипотен-зивное действие ганглиоблокаторов.Гипертонический криз, осложненный острой коронарной недостаточностьюкупируют, одновременно применяя обезболивающие средства и нитраты. В за-висимости от интенсивности боли внутривенно вводят различные средства:анальгетики (2-4 мл 50% раствора анальгина), наркотические препараты(промедол, омнопон по 1-2 мл или морфин по 1 мл с 0,3-0,5 мл 0,1% раст-вора атропина, разведенные в 20 мл изотонического раствора хлорида нат-рия). Методом выбора для купирования гипертонического криза подобноготипа является нейролептанальгезия (вводят в вену 1-2 мл 0,005% растворафентанила и 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола в 20 мл 5-40% раствораглюкозы). Эффект наступает через 2-3 мин после введения. Одновременноиспользуют нитраты в виде мазевых аппликаций или сустака, нитронга, нит-росорбида.Госпитализация. Больных с некупирующимся или осложненным гипертони-ческим кризом, а также больных с неосложненным, но впервые возникшим ги-пертоническим кризом, после оказания им экстренной врачебной помощи сле-дует госпитализировать в кардиологическое или терапевтическое отделение. ^ Возникает в результате резкого снижения сахара в крови (ниже 3 ммоль/л) при передозировке инсулина или недостаточном введении углеводов при лечении инсулином. Клинические Проявления. Постоянной зависимости между уровнем глюкозы в крови и развитием или выраженностью гипогликемии нет. К предвестникам гипогликемической комы относят слабость, беспокойство, дрожание рук и ног, усиленную потливость, появление чувства голода. Однако иногда она может развиться внезапно. Ребенок бледнеет и довольно быстро теряет сознание, нередки тонические и клонические судороги, одно- или двусторонний симптом Бабинского, тризм челюстей. Сухожильные рефлексы живые, мышечный тонус высокий. Лицо маскообразное, движения медленные, вялые. Дыхание поверхностное, учащенное. АД лабильно. Пульс аритмичен, учащен. Запах ацетона изо рта отсутствует. Решающим в дифференциальной диагностике является определение сахара в крови, так как иногда в первые минуты очень трудно различить диабетическую и гипогликемическую кому. Сахар и ацетон в моче не определяется. Неотложные Мероприятия. Должны быть направлены на поддержание гликемии выше 5,6 ммоль/л. В прекоматозном состоянии (если глотательный рефлекс не нарушен) дают внутрь 100 мл сладкого чая или 2-3 куска сахара. При коме или появлении судорог показано внутримышечное введение 1 мг глюкагона и внутривенное введение 20-40 мл 20%- или 40%-го раствора глюкозы. При затянувшейся коме после струйного введения раствора глюкозы рекомендуется капельное введение 10%-го раствора по 20 капель в 1 мин. Показано внутривенное введение гидрокортизона 10-15 мг на 1 кг. При судорогах назначают 20%-й оксибутират натрия внут-ривенно 100 мг на 1 кг массы тела. ^ Развивается в результате глубоких нарушений обмена углеводов и жиров, из-за недостатка в организме инсулина, возникает у больных сахарным диабетом при отсутствии терапии инсулином, недостаточном его введении или нарушении режима питания. Коме предшествует пре-коматозное состояние с развитием предвестников: потеря аппе тита, общая слабость, вялость, сонливость, головная боль, рвота, полиурия, жажда. Клинические Проявления. Резкая заторможенность или отсутствие сознания, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, понижение сухожильных рефлексов, нарушение дыхания по типу Куссмауля, частый слабый пульс, низкое АД, кло-нические судороги, запах ацетона изо рта. В крови определяют повышенное содержание глюкозы (16-35 ммоль/л), повышен удельный вес мочи, в моче — сахар, ацетон. Неотложные мероприятия. 1. Замещение потери жидкости и электролитов, а также восстановление объема циркулирующей крови. Внутривенно вводят физиологический раствор (10-20 мл на 1 кг за 2 часа) или раствора Рингера (150-300 мл) в зависимости от возраста, затем переходят на капельное внутривенное введение растворов в соответствии с суточной потребностью в жидкости. Суточный объем жидкости для инфузии на 2/3 состоит из 5%-го раствора глюкозы, а также 100-150 мл плазмы. 2. Заместительная терапия инсулином. При легкой форме кетоацидоза показано подкожное введение инсулина короткого действия. Инсулин дозируют с учетом гипергликемии: для детей раннего возраста — 5-10 ЕД, дошкольного — 15-20 ЕД, школьного — 25-30 ЕД. При отсутствии эффекта, а также при более тяжелом течении кетоацидоза самое надежное — постоянное внутривенное введение инсулина короткого действия. Стартовая доза составляет 0,1 ЕД инсулина на 1 кг массы тела, а затем вводят инсулин капельно — по 0,1 ЕД на 1 кг в час, до снижения уровня сахара в крови и моче, исчезновения ацетона в моче и восстановления сознания. Перед каждым введением инсулина необходим контроль сахара в крови и ацетона в моче. 3. После двухчасового вливания физиологического раствора в последующем достаточно назначение 0,5Н натрия хлорида с добавлением 5-10% декстрозы для поддержания уровня глюкозы в пределах 11-12 ммоль/л. 4. После восстановления диуреза при уровне сывороточного калия ниже 5 мэкв/л следует начать осторожное замещение калия с использованием 40 мэкв/л раствора калия хлорида. 5. Коррекция ацидоза применением гидрокарбоната натрия спорна. Быстрое введение гидрокарбоната противопоказано, поскольку оно может вызвать ухудшение неврологического статуса и снижение рН спинномозговой жидкости. При тяжелом диабетическом кетоацидозе (рН <7,1) для частичной коррекции ацидоза можно назначить на 4 часа вли вание 4%-го раствора натрия гидрокарбоната (3-4 мл/кг), дополнительно — промывание желудка и очистительную клизму с введением 50-100 мл 1%-го раствора гидрокарбоната натрия. 6. Для улучшения окислительных процессов в инфузионную среду добавляют кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту в возрастных дозах, а также сосудистые аналептики и сердечные гли-козиды (коргликон, строфантин). ДМК- это функц патол кровотеч. Ацикличность( зад на 2- 3 дня). Ациклич мат кровотеч> 7 дн после зад> 1,5 мес, морфол наруш.1) овуляторные наруш –укорочение 1 ф менстр цикла, укороч 2 ф менст цикла, удлинен 2 ф менстр цикла. 2) ановуляторные (климакт)- гиперэстрог вариант( персист фолл), гипоэстрогенн( атретич), 3) репрод –межменстр. Ювенильные . норм мехм становления менстр цикла: ановуляторн- недост 2- норм цикл. Диагноз ставят путем исключения. Всегда гиперэстрогения( гиперплазия в эндометрии)- риск мастопатии, эндометриоза. Этиология: 1) инф заб репрод сист, др сист- интокс, наруш регуляции,2) интокс при отравл, онко, Ме, экология,3) нарушен питания: алиментарн ожирение, кахексия, авитаминоз, 4) соматич заб др орг и сист: эндокр- гипотиреоз, гипертиреоз, СД,5) психо- неврол сост после травм, операций, опухоли гол мозга, пораж крови, 6) врожд ,генет заб, 7) проф вред. Патогенез 1) первич наруш центрального звена регуляции- вторичные нарушения периферии,2) первичные наруш в периф звеньях регуляции. Алгоритм диагностики: ановуляторные- персист фолл( задержка 1- 3 нед , менстр обильные, смы зрачка, нат сл, папоротн положит на всем цикле, КПИ 70- 80 %, при гистол иссл гиперплазия, Т монофазная.), атрезия фолликула( задержка 1- 3до 6 мес, см зрачка ++, см натяж слизи < 3- 4 см, см папоротника кристаллизация ¯ , гистология- гиперплазия, Т монофазная); овуляторные- укороч 1 ф( менст раньше срока, обильные, цикл короткий, частые, см зрачка, натяж слизи, папоротн- выражены до 14 дня, потом снижены, КПИ 20- 50%, гистология- гипоплазия с нач стадией секреции, Т 2фазная, но раньше 14 дня), укороч 2ф( пройоменорея, частые обильн, см зрачка, натяж слизи, папоротн –норма, КПИ норма, гистология- нормо,¯ секр, Т 2фазная, но подъем короткий( 5 дней)), удлинен 2 ф(задержка незначит, менстр длительн, мажущие, см зрачка, натяж слизи, папоротн –нормальн, КПИ норма, гистология гравид = децид,Т 2фазн, подъем длительный). *Ановул персист: наруш регул- рост фолл- функц- гиперэстрог- гиперплазия эндометрия. При менструации значительно нарушается сосуды и отторж эндометрия. Ановуляторн атретич: наруш формир доминантных фолл- несколько недозрелых фолл- нет зрелой яццеклетки – нет овуляции- гипоэстрогения- длительное влияние( 3 и > мес) – избыток эндометрия. Коррекция: 1) стимул овуляции 3 цикла: кластильбегид, кломифен- цитрат- 1й цикл по 50 мг, 2 –100 мг, 3 по 150 мг. Осложнение – гиперстимуляция яичников. 2) модуляция- КОК( прогестины) 3 цикл= эффект отдачи. * Овуляторн: укороч 1 ф( фолликул раньше овул-т, < N эстрог- гипопл эндометр, 2 ф будет( есть овул, желт тело), но неполноц Секреция, менстр раньше срока. Наруш процесс разделения баз и функц слоя, очаговая гибель, очаговое отторжение, наруш сокращ матки, восст кровосн и эндометрия. Лечение- эстрогены на 6 день.), овуляторн с укороч 2 ф ( фолликул растет нармальный, овуляция норм, рано регресс желт тела, секркция эндометрия неполноценна,слабый эндометрий очагово гибнет при восст кровоснабж. Бесплодие- нет имплантации. Лечение- прогестерон во 2 фазу, то же во время беременности, иньекции прогестерона, таб норколут, туринол, дюфастон, пролонг прогест- 17-оксипрогестерона капронат депо на 3- 5 дней.), овуляторные с удлинением 2 ф( 1 фаза норм, 2 ф норм, но желтое тело персистирует, секреция эндометрия ( децидуальноподобная реакция). Лечение- эстрогены, коррекции пока нет, извне КОК.). Лечение ДМК - ювенильные- от начала менстр до 18 лет- симптоматич гемостаз+ утеротоники, если не помогает, то гормоны; если не помогает, то ЛДВ + гистология. Для профилактики установить менстр функц, создать леч- охр реж, витамины и минералы по циклу, короткие курсы гормонотер. Климактерические- 45- 52 лет, перименопауза 55 лет. Раздельное ЛДВ( матка и цервик канал отдельно), симптом гемостаз, гормон гемостаз. Профилактика: гормонотер( ребаунд эффт), стимуляция овуляции. В лечении также: утеротоники+ симптом гемостаз, аблация эндометрия( разрушение э/м)- 1) химическая- рр йода в полостьматки, 2) электрокоагуляция,3) лазерная вопуризация, 4) криодеструкция. Симптоматический гемостаз1) фитотерапия- крапива, пастушья сумка, кровохлебка, водяной перец, тысячелистник, 2) гемостазиокоррекция- дицинон, этамзилат, эпсилон аминокапроновая кислота, 3) утеротоники- окситоцин, маммофизин, эргометрин, метил- эргометрин, их действие потенциируется СаСl2, глюконат Са, 4) витаминотерапия- С до 1 г в сут на всем цикле, В1, В6, Е, Д, А, электрофорез Zn- 2ф,5) рефлексотерапия: электростимуляция шейки матки, иглотерапия, электропунктура, 6)физиотерапия: противопоказана при подозрении на органич прочесс и наруш свертывающей сист. Электрофорез СаСl2 в нос, на мол ж, низ живота. Элфорез Сu на обл симп ганглиев; диатермия солн сплетения, гипотермия – грелка со льдом, вагинально, пер ректум 4*С, 7) антианемическая. Легк степ- витам, табл железа, сред степ- железо парентер, кровозамещ рры, плазма, тяж степень- эритр масса. Гормональный гемостаз. В ювенильн возр по показ при отсутств эфф от гемостат терап, Нв 100-90 г/лпри продолж кровотеч. Противопоказ- 1 нар функц печени, 2 активн фаза ревматма, 3 гипокоагуляция, 4 злокач опухоли или подозрение. Показ для ЛДВ1 нет эфф от других меропр, 2 подозр на органич причину кровотеч, 3 продолжающся кровотеч при Нв<80 г/л. Использся чистые эстрогены или эстр- прогест, прогестерон редко. 4- 5 раз в сутки для моделирования цикла- оценка на следующий день: есть или нет кровотеч, на следующ сутки увелич на 1 количество табл. С момента остановки кровотеч уменьшать на 0,5 т в сут. Спускаемся до 1 т в сут. По 1 т в течен 21 дня. Через 3 дня после последней табл ожидаем менстрподобн кровотеч. Прогестероновый гемостаз- гормональный кюретаж. Используют, если нет выраженной анемии. Сначала по 30 мл в теч 3 дн( за это время в эндометрии происх секреторные превращения), как реакция отмены- менстр подоб кровотеч. Неотложная помощь на догоспитальном этапе : ювенильные- леч- охранит реж, психотер, норм сна, снять физич и псих нагрузку, рац диета, седативн( валериана, пустырник, пион, преп брома), транквилизаторы- реланиум, элениум, мезапам- по 1 т 1-2 р в д. Утеротоники- окситоцин, гифотоцин вм по 0,5-1,0 мл 3 р или вв кап 1,0 мл на 300 5% глю медленно. СаСl2 10 вв или по 0,5 3 р пер ос- потенцирование утеротонич дейя. АТФ 1% 1 млвм, кокарбоксилаза 50- 100 мг вм 1 р, дицинон 2 мл вм 2р ( по 1-2 т 2- 3 р). Гормон гемостаз- микрофоллин –форте 0,05- 0,1 мг в сут, фолликулин 10- 20 тыс ед в сут с постепенн ¯ дозы. Длительность 8- 10 дн с переходом на гестагены- прогестерон, норколут 1 т1 р 7- 10 дн. Синтет эстрогены –гест монофазные- нон-овлон, бисекурин. Ригевидон, микрогенон по 1 т через 1-3 ч 2- 4, затем по 1 т в день снижать дозу. Низкодозированные нельзя. Поддерживиющая доза 1 т 21 день. При обильном кровотечении Нв до 70 г/л и Нt<25 %, отсутствие эфф от леч, подозр на органич заб эндометрия( расшир полости по УЗИ 16- 18 мм и , неоднородная структура эндометрия). Лучше контроль гистероскопии + ЛВД, тщат обезбол. Неотл помощь при ДМК климактер периода- ЛДВ + гистероскопия+ гистология. Гормоны только после гистологии. Ранний климакт возраст ( 45- 47 )- восст менстр цикла- эстр- гест- ригевидон, овидон, демулен 1 т через 1-3 ч, но не больше 4- 5 т, 1 день , постепенно ¯ дозу до 1 т 21 день. Пременопауза( 47- 50)- прекратить кровотеч или меностаз. Синтет гестагены – 17-опк 12,5% 1 мл по 1-2 мл вм 2 рвнед 3- 6 мес. Норколут, норэтилстерон по 1-2 т 1 р с 5 по 25 дни непрерывно 3-6 мес. Окситоцин, питуитрин, маммофизин по 0,5 –1 мл вм 1- 2 рвд. Фитотерап, дицинон 1- 2 мл 1-2 вм, по 1- 2 т 2- 3 р, памба по 1т 3 р. для подавл менстр ф 50 лет: онандрин или сустенол 1 мл 1 р в мес 3- 4 мес, или тестенат 2 р в мес. Потом пер ос пропионат тестостерона </25></80> |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям