Может возникнуть при любой форме бронхиальной астмы и характеризуется тремя основными признаками: 1 быстрым нарастанием бронхиальной обструкции; 2 отсутстви
|
|
Скачать 2.86 Mb.
|
|
Кровотечения во время беременности и родов Носовое кровотечение Кровохарканье и легочное кровотечение Кровавая рвота Кровотечение желудочное Кровотечение травматическое |
^ Кровотечения из половых путей женщины могут встретиться как в первой, так и во второй половинебеременности. Причины этих кровотечений различны.В первой половине беременности кровотечения в основном обусловленысамопроизвольным абортом. Значительно реже кровянистые выделения из ма-ки бывают связаны с внематочной беременностью (см.), а также с развитиемтрофобластических заболеваний (пузырный занос и хорионэпителиома).Симптомы. Самопроизвольный аборт сопровождается появлением кровянис-тых выделений из половых путей, выраженность которых находится в зависи-мости от стадий развития аборта.При угрожающем аборте больная жалуется в основном на тяжесть внизуживота, небольшие схваткообразные боли; нередко эти явления сочетаютсясо скудными мажущимися темными кровянистыми выделениями. При влагалищномисследовании канал шейки матки закрыт, матка мягкая, легко возбудимая,по своим размерам соответствует сроку беременности. Начавшийся самопро-извольный аборт характеризуется усилением кровянистых выделений из вла-галища и более интенсивными схваткообразными болями внизу живота. Привлагалищном исследовании определяется несколько приоткрытый наружный ма-точный зев, размеры матки соответствуют сроку беременности.Аборт в ходу представляет собой следующую стадию развития самопроиз-вольного аборта, при которой плодное яйцо отслаивается от стенок матки иизгоняется в цервикальный канал. Эта стадия аборта сопровождается значи-тельным кровотечением. Во время влагалищного исследования выявляют раск-рытие наружного зева и канала шейки матки, в просвете которого обнаружи-вают сгустки крови и части плодного яйца. Размеры матки несколько меньшесрока беременности.Неполный аборт характеризуется изгнанием большей части плодного яйцаи наличием их остатков в матке, вследствие чего матка не может сокра-титься. Эта стадия характеризуется сильным, иногда профузным кровотече-нием. Боль незначительная. При влагалищном исследовании канал шейки мат-ки свободно проходим для пальца, размеры матки всегда меньше предполага-емого срока беременности. Полный аборт (встречается редко) сопровождает-ся изгнанием из матки всех частей плодного яйца. Вследствие этого крово-течение значительно меньше, чем при неполном выкидыше. Боль внизу животапочти отсутствует. Канал шейки матки проходим для пальца, матка значи-тельно меньше срока беременности, плотная.При присоединении инфекции развивается инфицированный выкидыш (чащевсего неполный). Клиническая картина характеризуется кровотечением,болью внизу живота, повышением температуры, ознобом, изменениями картиныкрови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).При влагалищном исследовании необходимо определить, яляется ли инфекцияограниченной (поражение только матки), или же она вышла за пределы этогооргана (осложненный лихорадочный выкидыш, септический аборт). При ослож-ненном лихорадочном аборте наиболее часто поражаются придатки матки, ко-торые удается пальпировать при влагалищном исследовании.Неотложная помощь и госпитализация. Больные со всеми формами самопро-извольных абортов подлежат срочной госпитализации. При наличии профузно-го кровотечения врач на месте бывает вынужден произвести паьцевое уда-ление остатков плодного яйца (см.). Для сокращеня матки при аборте входу, неполном и полном выкидыше применяют холод на низ живота и сокра-щающие матку средства (окситоцин 1 мл внутримышечно). Применение препа-ратов группы спорыньи (метилэргометрин, эрготал и др.) противопоказаноиз-за свойства наряду с сокращениями матки одновременно вызывать спазмее шейки. В стационаре лечение определяется стадией процесса и установлением наличия или отсутствия инфекции. При угрожающем и начавшемсяаборте используют средства, направленные на сохранение беременности. Приаборте в ходу и неполном выкидыше прибегают к инструментальному удалениюостатков плодного яйца. Инфицированный аборт подлежит интенсивной анти-бактериальной, инфузионной и десенсибилизирующей терапии. Выскабливаниематки производят только по жизненным показаниям (профузное кровотече-ние).Кровотечения во второй половине беременности и во время родов обус-ловлены в основном неправильным расположением плаценты (предлежание пла-центы), ее преждевременном отделением от стенок матки (преждевременнаяотслойка нормально расположенной плаценты), задержкой плаценты или еечастей в матке, а также частичным приращением плаценты. Выраженностькровотечения бывает различной - от мажущихся выделений до профузногокровотечения.Симптомы. Для предлежания плаценты характерно появление кровянистыхвыделений из половых путей в конце оеременности или в начале родов. Кро-вотечение безболезненное, что весьма типично для этой патологии. При на-ружном акушерском исследовании обнаруживается высокое расположение пред-лежащей части. При значительном кровотечении у плода быстро возникаютпризнаки внутриутробной гипоксии (урежение частоты сердцебиений, глухиеи аритмичные тоны). Матка при пальпации всегда болезненная. Влагалищноеисследование для уточнения диагноза вне родильного стационара абсолютнопротивопоказано изза опасности возникновения профузного кровотечения!При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, еслиона происходит на значительном протяжении, женщина жалуется на боль вживоте и напряжение матки. Из наружных половых путей появляется кровь,однако степень наружного кровотечения не соответствует анемизациибольной, так как значительная часть крови скапливается между маткой иплацентой (ретроплацентарная гематома). Иногда наружного кровотеченияможет и не быть. При наружном акушерском исследовании матка напряженнаяи болезненная, особенно на стороне расположения плаценты. У плода быстронарастают симптомы внутриутробной гипоксии. Значительная отслойка пла-центы быстро приводит к коллапсу (бледность кожных покровов, нитевидныйчастый пульс, снижение АД).Кровотечения в третьем периоде родов в основном связаны с нарушениемотделения и выделения последа. В нормальных условиях в течение 10-20 минпосле рождения ребенка происходит отделене плаценты от стенок матки ирождение последа. Этот процесс сопровождается умеренной кровопотерей - всреднем 100-200 мл (верхняя граница физиологической кровопотери 250 млкрови). Кровопотеря свыше 400 мл требует оказания неотложной помощи.При возникновении кровотечения в третьем периоде родов прежде всегоследует убедиться, полностью ли отделилась плацента от стенок матки. На-иболее точным является прием, когда рукой, положенной ребром выше лона,производят давление на нижний сегмент матки через переднюю брюшную стен-ку. Если при этом пуповина не втягивается во влагалище, то послед отде-лился от стенок матки полностью и находится в матке. Если при надавлива-нии рукой над лоном пуповина втягивается, то послед от стенок матки от-делился неполностью. В зависимости от того, отделился или не отделилсяпослед от стенок матки, порядок оказания неотложной помощи будет различ-ным.Неотложная помощь и госпитализация. При предлежании плаценты и воз-никновении кровотечения больную необходимо срочно госпитализировать вродильный дом. В стационаре влагалищное исследование для уточнения диаг-ноза производят только при наличии развернутой операционной! При преж-девременной отслойке нормально расположенной плаценты больную также не-обходимо срочно доставить в родильный дом.При возникновении кровотечения в третьем периоде родов и наличии по-ложительных признаков отделения последа женщине бследует предложить по-мочиться, а затем потужиться, при этом нередко послед рождается самосто-ятельно и кровотечение прекращается. После рождения последа его внима-тельно осматривают. Если дольки плаценты целы, то производят наружныймассаж матки. При неполностью отделившемся последе (признаки отделенияпоследа отрицательны) в домашних условиях не следует предпринимать ник-паких манипуляций для отделения и выделения последа, так как это можетпривести к усилению кровотечения. Женщину в срочном порядке следует дос-тавить в родильный дом.Во всех случаях возникновения кровотечения во время беременности иродов во время транспортировки больной надо вводить кардиотоническиепрепараты и давать дышать кислородом. При сильном кровотечении и разви-тии коллапса в машине скорой помощи начинают гемотрансфузию.Послеродовое гипотоническое кровотечение обычно возникает в первыечасы после родов и в основном обусловлено недостаточной сократительнойактивностью матки вследствие аномалий родовой деятельности, перерастяже-ния матки (крупный плод, двойня, многоводие и др.), инфантилизм, пред-шествующих воспалительных заболеваний (метроэндометрит), наличия опухо-лей (миома).Симптомы, гипотоническое кровотечение нередко начинается в третьемпериоде родов и затем продолжается в раннем послеродовом периоде. В дру-гих случаях кровотечение возникает при неосложненном течении третьегопериода родов. Основной симптом - непрекращающееся кровотечение из поло-вых путей. Матка при наружном исследовании дряблая, плохо сокращается вответ на наружный массаж. Кровь выделяется порциями. Вытекающая кровьобразует сгустки, что отличает гипотоническое кровотечение от гипофибри-ногенемического.Диагноз. Гипотоническое кровотечение следует отличать от кровотеченияв раннем послеродовом периоде, связанного с разрывом шейки матки илистенок влагалища. При разрыве шейки матки или стенки влагалища кровьалого цвета, тонус матки остается хорошим.Неотложная помощь и госпитализация. Если гипотоническое кровотечениевозникло при домашних родах, то следует выпустить мочу через катетер(если женщина самостоятельно не мочится), ввести сокращающие маткусредства (окситоцин 1 мл внутримышечно или внутривенно вместе с 20 мл40% раствора глюкозы, метилэргометрин 1 мл внутримышечно), произвестинаружный массаж матки, положить пузырь со льдом на низ живота и в случаепродолжающегося кровотечения до прибытия машины скорой помощи прижатьаорту кулаком. Кроме того, необходимо тщательно осмотреть послед и убе-диться в его целости.После госпитализации в родильный дом срочно начинают комплекс мероп-риятий по остановке кровотечения и возмещению кровопотери. Для этогопроизводят ручное обследование матки (под эфирно-кислородным или закис-но-кислородным наркозом или после внутривенного введения эпонтола), про-должают введение сокращающих матку средств (преимущественно внутривенночерез капельницу). Одновременно осуществляют комплекс мероприятий, нап-равленных на возмещение кровопотери (переливание крови и кровезамените-лей), регуляцию сердечной деятельности и функцию других жизненно важныхорганов. При вторичных нарушениях свертываемости крови, что нередко ос-ложняет сильное гипотоническое кровотечение, вводят фибриноген (6-8 гвнутривенно), аминокапроновую кислоту (5% раствор 100 мл внутривенно ка-пельно), производят переливание теплой донорской крови. КРОВОТЕЧЕНИЯ ^ Истечение крови из передних носовых отверстий или носоглотки можетвозникать без видимой внешней причины - так называемое спонтанное носо-вое кровотечение. Кроме тог, оно может быть травматическим и послеопе-рационным. Спонтанное носовое кровотечение вызывается общими и местнымипричинами. Среди общих наиболее частыми являются заболевания, сопровож-дающие повышением АД (гипертоническая болезнь, почечная гипертония), из-менениями сосудистой стенки (атеросклероз, геморрагические диатезы, бо-лезнь Ослера-Рандю), болезни системы крови, почек, печени, инфекционныезаболевания (чаще других - грипп). К спонтанным носовым кровотечениям,обсловленным сющими причинами, относятся также викарные носовые кровоте-чения при дисменорее, кровотечения, возникающие при резком понижении ат-мосферного давления, при гипертермии. Местные причины носового кровоте-чения: аррозия или разрыв артериальной веточки или артериол либо капил-ляров в области кровоточивой зоны перегородки носа, гемангиома полостиноса, ангиофиброма основания черепа, злокачественные опухоли носа.Симптомы: истечение алой, не пенящейся крови из передних носовых от-верстий, отекание крови по задней стенке глотки. Кровь может выделятьсяиз носа по каплям или струей. В результате заглатывания крови возникаеткровавая рвота. При длительном, особенно скрытом носовом кровотеченииразвивается предобморочное и обморочное состояние - бледность кожи, хо-лодный пот, слабый и частый пульс, падение АД.Диагноз обчно не представляет трудностей. Нужно дифференцировать но-совое кровотечение от кровотечения из нижних дыхательных путей (трахея,бронхи, легкие), в последнем случае кровь пенистая, кровотечение сопро-вождается кашлем.Неотложная помощь. Необходимо придать возвышенное положение головыпациента; прижать крыло носа к перегородке носа, перед этим можно ввестив преддверие носа ватный шарик (сухой или смоченный 3% раствором переки-си водорода, 10% раствором антипирина, 0,1% раствором адреналина), поло-жить холд на затылок и переносье на 30 мин. Внутрь или парентеральновводят викасол (по 0,015 г 2 раза в день внутрь или 2 мл 1% растворавнутривенно), аскорбиновую кислоту по 0,5 г 2 раза в день внутрь или5-10 мл 5% раствора внутривенно; хлорид кальция 10% раствора по 1 столо-вой ложке 3 раза в день внутрь или 10 мл внутривенно, аминокапроновуюкислоту по 30 мл 5% раствора 2 раза в день внутрь или 100 мл внутривеннокапельно; фибриноген 2-4 г внутривенно капельно (не вводить при инфарктемиокарда, повышенной свертываемости крови, тромбозах различной этиоло-гии); адроксон по 1 мл 0,025% раствора до 4 раз в сутки подкожно иливнутримышечно; дицинон по 2-4 мл 12,5% раствора внутривенно или внутри-мышечно однократно, затем через каждые 4-6 и еще по 2 мл или по 0,5 гвнутрь; медицинский желатин в 1)% растворе - 10 мл внутривенно, гемофо-бин по 2-3 чайных ложки 2-3 раза в день; одногруппная кровь по 50-75 млс кровоостанавливающей или 100-150 мл с заместительной целью. Местнопроизводят прижигание кровоточащего участка нитратом серебра, гальвано-каутером, гидравлическую отсепаровку слизистой оболочки и надхрящницыперегородки носа 0,5% раствором тримекаина или 1% раствором новокаина вколичеств 3-5 мл; в полость носа вводят фибринную пленку, гемостатичес-кую губку, сухой тромбин, пропитанный антибиотиками; производят переднююили заднюю тампонаду (см.). Обильное, длительное, но останавливающеесяносовое кровотечение иноща требует перевязки сосуда - решетчатой, внут-ренней челюстной, наружной сонной или общей сонной артерии.Госпитализация необходима при неэффективности передней тампонады, призначительной кровопотере. Место госпитализации определяется причинами,вызвавшими кровотечение: при местных - госпитализация в отоларингологи-ческое отделение, при обших - в терапевтическое или инфекционное. ^ Кровохарканье - появление в мокроте крови в виде прожилок или равно-мерной примеси ярко-красного цвета. Отхаркивание большого количествакрови и наличие примеси крови в каждом плевке мокроты свидетельствуют олегочном кровотечении. Кровохарканье и легочное кровотечение могут бытьобусловлены разными причинами: аррозией сосудов (опухоли, каверны, брон-хоэктазы); разрывом сосудистой стенки (артериовенозные аневризмы, теле-ангиэктазии, легочная форма болезни Ослера-Рандю); излиянием крови вальвеолы из бронхиальных артерий (инфаркт легкого); диапедезным пропиты-ванием (застойное полнокровие легочных сосудов); егочными васкулитами.Наиболее частыми причинами легочного кровотечения и кровохарканья явля-ются следующие заболевания: бронхоэктатическая болезнь, карцинома брон-ха, туберкулез (чаще кавернозный), абсцесс легкого, митральный стеноз,пневмонии, инфаркт легкого, инфицированные кисты (аспергиллома), легоч-ная артериовенозная фистула, синдром Гудпасчера. Кровохарканье и легоч-ное кровотечение следует дифференцировать от желудочно-кишечного и пище-водного кровотечения, что особенно важно в случаях, когда легочное кро-вотечение не сопровождается кашлем. Обследование больного должно начи-наться с полости рта и носоглотки, что позволяет исключить источник такназываемого ложного кровохарканья, обусловленного гингивитом, стомати-том, абсцессом миндалин, геморрагическим диатезом. При истерии больныемогут насасывать крови из десен, симулируя кровохарканье. В таких случа-ях кровянистая масса содержит большое количество слюны. Массивное вне-запное легочное кровотечение может привести к быстрой асфиксии, что наб-людается при прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути, раке легкого иаррозии крупного сосуда. Молниеносно возникающее легочное кровотечениене сопровождается кашлем. Отличить легочное кровотечение от рвоты скровью позволяет яркокрасный цвет крови, при этом пенистая кровь несвертывается. При рвоте кровь темная, в виде сгустков, перемешана с пи-щевыми массами, реакция ее кислая. Нельзя забывать о возможности загла-тывания крови при обильном легочном кровотечении и выделения ее в после-дующем с рвотными массами. В случаях одномоментного профузного кровоте-чения из желудка кровь может иметь светло-красный цвет. Наиболее частымосложнением легочного кровотечения является аспирационная пневмония. Лечение направлено на остановку легочного кровотечения, снятие болив грудной клетке и уменьшение интенсивности кашля. Боль снимают внутри-мышечным введением 1-2 мл 50% раствора анальгина и одновременно 1-2 мл2,5% раствора пипольфена. Наркотические анальгетики вводят только приинтенсивной боли. Для подавления кашля рекомендуется кодеин по 0,015 г,дионин по 0,002 г. При непроходящем мучительном кашле в исключительныхслучаях назначают 0,5-1 мл 2% раствора промедола. Одновременно вводятпрепараты, пособствующие остановке кровотечения: 10 мл 10% растворахлорида кальция или глюконата кальция внутривенно (глюконат кальция мож-но вводить внутримышечно), 10мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно. При отсутствии тромбоэмболических осложнений внутримышечно вводят 1-2 мл1% раствора 20-30 мл 10% раствора желатина под кожу бедра (перед введе-нием раствор подогревают до температуры тела). В случае упорного легоч-ного кровотечения, которое не удается остановить лекарственнымисредствами, применяют переливание 50-250 мл одногруппной крови, тща-тельно проверив совместимость. В современных кардиореспираторных центрахприоегают к эмболизации бронхиальных сосудов. Угроза асфиксии и невоз-можность выполнить ангиографическое исследование с последующей эмболиза-цией сосудов диктует необходимость проведения искусственной вентиляциилегких. При этом интубационную трубку проводят в непораженный бронх.Место кровотечения пытаются тампонировать, сводя до минимума аспирациюкрови. При кровохарканье застойного происхождения больным с заболевания-ми сердца показано наложение жгутов на конечности с целью разгрузки ма-лого круга кровообращения и кровопускание.При кровохарканье, возникшем в связи с развитием инфаркта легкого,терапия имеет некоторые особенности. Необходимо ввести до 4000050000 ЕДфибринолизина в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривен-но капельно и 15000 Ед гепарина подкожно. Кроме того, вводятся антибио-тики широкого спектра действия, обезболивающие препараты (1-2 мл 50%раствора анальгина внутримышечно или 1 мл 2% раствора промедола подкож-но). Кардиотонические средства (0,5-0,75 мл 0,05% раствора строфантинаили 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы внутри-венно струйно) применяют при появлении симптомов недостаточности крово-обращения.При признаках острой левожелудочковой недостаточности показаны введе-ние диуретиков (40-80 мг лазикса внутривенно) и оксигенотерапия.Трудность представляет лечение легочного кровотечения, возникающегопри шоковом легком. Развитие ДВС-синдрома усугубляет состояние больных.Необходимо проведение искусственной вентиляции легких, переливание све-жезамороженной плазмы крови до 1 л, введение небольших доз гепарина(25-5000 ЕД внутривенно) и контрикала до 100000 ЕД.Госпитализация. Больные с кровохарканьем, а тем более с легочным кро-вотечением нуждаются в немедленной госпитализации, предпочтительно вспециализированные пульмонологические отделения или торакальные хирурги-ческие отделения. ^ Чаще всего оказывается симптомом кровотечения из пищевого, желудка идвенадцатиперстной кишки. Реже в рвотных массах может оказаться кровь,проглоченная больным при недиагностированном носовом или легочном крово-течении. При профузном кровотечении растяжение желудка рефлекторно вызы-вает рвоту. Кровь в таких случаях бывает алой, неизменной. При поступле-нии в желудок относительно небольших количеств крови, а так-же при дли-тельном пребывании крови в желудке она, подвергаясь воздействию солянойкислоты желудочного сока, меняет свою окраску. Рвотные массы при этомстановятся черно-бурыми, напоминающими кофейную гущу. При отсутствиирастяжения желудка кровью рвоты может не быть. В таком случае излившаясяв желудок или двенадцатиперстную кишку кровь через 12-24 и после началакровотечения выделяется со стулом, придавая ему черную окраску (дегтеоб-разный стул).Наиболее частой причиной кровавой рвоты оказывается кровотечение изязвы двенадцатиперстной кишки или желудка. Реже кровотечение и кроваваярвота могут быть вызваны опухолью желудка, геморрагическим гастритом,варикозным расширением вен пищевода, разрывом слизистой оболочки желудка(синдром Маллори-Вейсса), ее ожогом. Причинами кровавой рвоты могут бытьтакже поступление крови через желчные протоки при травме печени (гемоби-лия), болезни крови и другие заболевания.Почти всегда еще до появления кровавой рвоты и черного стула развива-бются более или менее выраженные общие признаки острого малокровия (об-щая слабость, обморочные состояния, тахикардия и т.д.). Для желудочногокровотечения при синдроме Маллори-Вейса характерна кровавая рвота послемногократной рвоты без примеси крови.В условиях оказания неотложной помощи в большинстве случаев весьматрудно установить истинную причину кровотечения, приведшего к кровавойрвоте, поэтому счиают допустимым условный диагноз: желудочное кровоте-чение или желудочно-кишечное кровотечение. Нужно предостеречь от возмож-ности ошибки, когда за примесь крови к рвотным массам принимают выделе-ние принятых незадолго до рвоты красного вина, варенья и т.д.Неотложная помощь и госпитализация. Во всех случаях больных с жел-дочно-кишечным кровотеченинем (даже при отсутствии общих симптомов ост-рого малокровия) кстренно госпитализируют в хирургический стационар.Транспортируют больных на носилках, при признаках острого малокровия - сопущенным головным концом. Больному следует ввести 100 мл 5% растворааминокапроновой кислоты внутривенно капельно. 10 мл 10% раствора глюко-ната кальция внутримышечно (или внутривенно) или 10 мл 10% раствора хло-рида кальция внутривенно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышечно.В стационаре проводят исследования (гастрофиброскопия и др.) дляуточнения источника кровотечения и проведения гемостатической терапии.Если в течение 24-48 и от активной консервативной гемостатической тера-пии эффекта не получено, показано экстренное оперативное вмешательство.В некоторых случаях кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечноготракта можно остановить при лечебной эндоскопии (полипэктомия через эн-доскоп, электрокоагуляция источника кровотечения и т.п.). ^ Наиболее частые причины желудочного кровотечения - язвенная болезньжелудка, доброкачественные опухоли желудка (полип, лейомиома, невринома,липома), злокачественные новообразования желудка (рак, саркома), эрозив-ный (геморрагический) гастрит, синдром Маллори-Вейсса. Сифилитическоепоражение желудка, туберкулез желудка, отдельные, лекарственные препара-ты (салицилаты, антикоагулянты, глюкокортикоидные гормоны и др.) могутстать причиной желудочного кровотечения.Желудочное кровотечение может быть обусловлено повышенной хрупкостьюсосудстой стенки, разрывом сосудов по ряду причин.Симптомы желудочного кровотечения неоднородны и зависят от объема ипродолжительности кровопотери: чем массивнее кровопотеря, тем тяжелеесостояние больного. Почти всегда до развернутой симптоматики и появлениякровавой рвоты и черного стула отмечаются нарастающая вялость, слабость,повышенная утомляемость, снижение трудоспособности. Характерны признакиостро развивающегося малокровия: головокружение, общая слабость, холод-ный пот, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, падение АД, та-хикардия. Кровавая рвота и дегтеобразный стул - наиболее достоверные, ноне всегда первые признаки желудочного кровотечения.Дегтеобразный стул (мелена) может появиться как через несколько ча-сов, так и нередко через 1-2 сут после начавшегося кровотечения.Нередко желудочное кровотечение бывает первым и единственным проявле-нием заболевания. Причина желудочного кровотечения не вызывает сомненияпри наличии признаков язвенной болезни, хронического гепатита, циррозапечени, указаний на прием салициловых препаратов, глюкокортикоидов. Од-нако в ряде случаев распознавание причины желудочного кровотечения вызы-вает затруднения. Среди них особого внимания заслуживают длительно искрыто протекающие заболевания, в частности доброкачественные-или злока-чественные опухоли желудка, особый вариант бессимптомного течения язвен-ной болезни. В остром периоде инфаркта миокарда может быть желудочноекровотечение вследствие образования острых эрозий и язв слизистой обо-лочки либо нарушения проницаемости сосудистой стенки. Окончательно су-дить о причине кровотечения можно только после тщательного обследованиябольного в стационаре, включая исследование крови (клиническое и биохи-мическое), эндоскопическое и рентгенологическое исследование.Из острых заболеваний желудка острые эрозии и язвы наиболее часты.Причины острых эрозий и язв гастродуоденальной системы различны и либосвязаны с приемом некоторых лекарственных препаратов, либо развиваются всостоянии стресса, либо сопутствуют некоторым острым и хроническим забо-леваниям.Среди острых язв желудка имеются своеобразные, редко встречающиесяизъязвления, сопровождающиеся массивным кровотечением из крупных аррози-рованных сосудов - так называемые простые эрозии, или простые изъязвле-ния. Они располагаются вне зоны преимущественной локализации хроническихязв желудка - в 3-4 см параллельно малой и большой кривизне. В этой зоне(шириной 1-2 см) нередко первичные ветви желудочной артерии проходят, неизгибаются в виде дуги и образуют сосудистое сплетение, от которого рет-роградно отходят ветви, питающие мышечный слой. При образовании в этойзоне острой эрозии или язвы происходит аррозия крупного артериальногососуда, приводящая к массивному кровотечению, что служит показанием кнеотложному хирургическому вмешательству.У больных, находящихся в критическом состоянии (сепсис, шок), всегдаследует иметь в виду возможность развития стрессовых язв гастродуоде-нальной системы. В патогенезе этих язв играют основную роль ишемия сли-зистой оболочки, нарушение слизистого барьера желудка и гиперхлоргидрияжелудочного содержимого. В период стресса на 3-5-й день развивается от-носительная гиперсекреция, приводящая к нарушению слизистого барьера иразрушению поверхностного эпителия. Массивные кровотечения возникают у4-15% больных со стрессовыми язвами, причем нередко из поверхностных де-фектов слизистой оболочки небольшого размера.Неотложная помощь. Необходимо ввести внутривенно капельно 100 мл 5%раствора аминокапроновой кислоты, 10 мл 10% раствора глюконата кальциявнутримышечно (или внутривенно) или 10 мл 10% раствора хлорида кальциявнутривенно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышечно. При массивномжелудочном кровотечении вводят 50 мл 10% раствора желатина подкожно,предварительно подогрев раствор до 3637С. Больному необходим полный по-кой, холод (пузырь со льдом на эпигастральную область); целесообразноглотать небольшие кусочки льда).Госпитализация. Больные с признаками желудочного кровотечения должныэкстренно направляться в хирургический стационар. Транспортируютбольных, как праило, на носилках, при выраженных признаках кровопотери- с опущенным головным концом.В первые часы пребывания больного в стационере необходимо экстренноеэндоскопическое исследованиме, что позволит установить источник кровоте-чения. ри тяжелой кровопотере необходима гемостатическая и замести-тельная терапия. При острой кровопотере до 1-1,5 л объем можно возмес-тить плазмозамещающими растворами (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, рондекс), которые вводят внутривенно струйно или капельно от 400 до 1200мл. Скорость введения определяется оощим состоянием больного, уровем АД,частотой пульса, показателем гематокрита, причем умеренная гемодилюция(гематокрит 25-30%) рассматривается как благоприятный фактор. При поте-рях крови от 1,5 до 3 л соотношение плазмозамещающих растворов и кровидля трансфузионной терапии должно составлять 1:1, а при потерях более Зл- 1:2. Во всех случаях количество плазмозамещающих препаратов должносоставлять около 1 /3 объема крови (максимально 1,5 л) при обязательномучете гематокрита. щите. ^ НАРУЖНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЕ является осложнением ранениймягких тканей и слизистой оболочки полости рта, носовых ходов, наружныхполовых органов. Ранение крупных артериальных и венозных стволов, отрывыконечностей могут привести к быстрой смерти пострадавшего. У больных,страдающих нарушениями свертываемости крови (гемофилия, болезнь Верльго-фа и т.д.), даже небольшие ранения вызываютбольшуюковопотерю.Имеет значение локализация ранения. Даже поверхностные ранения лица иголовы, ладонной поверхности кистей, подошвы, где имеется хорошая васку-ляризация, а подкожная жировая клетчатка содержит мало жировых долек иотносительно много фиксирующих соеинительнотканных перегородок, сопро-вождаются обильным кровотечением. На интенсивность излияния крови влияеткалибр сосуда, уровень АД, наличие или отсутствие одежды, обуви.При травматическом кровотечении нередко наблюдаются общие явления:обморок (коллапс) и синдром острой кровопотери. Обморок (коллапс) у лицс лабильной психикой возникает как ответ на боль, связанную с ранением,и как реакция на вид и запах крови. Синдром острой кровопотери развива-ется при массивном и быстром кровотечении, когда больной одномоментнотеряет 250 мл крови и более. Синдром может развиваться также при дли-тельном кровотечении вследствие позднего обращения за помощью. Это ха-рактерно для лиц, находящихся в состоянии глубокого опьянения, а такжедля тех случаев, когда пострадавший перерезает вены с суицидальнойцелью. Синдром острой кровопотери может возникнуть при относительно не-большом кровотечении у раненых, ослабленных соатическими болезнями(анемия, истощение), при общем охлаждении организма. Кровотечение опасноу грудных детей, стариков.Симптомы. В зависимости от вида поврежденных кровеносных сосудов кро-вотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным, паренхиматоз-ным, смешанным. Для артериального кровотечения характерно выделение израны крови пульсирующей струей. Раны могут локализоваться в области рас-положения крупных сосудов (рис. 17). При венозном кровотечении кровь бо-лее темная и обильно выделяется из раны непрерывной струей без тенденциик самостоятельной остановке. В ране можно видеть пересеченную вену. Ка-пиллярное кровотечение наблюдается при кожно-мышечных ранениях. Кровьвыделяется менее интенсивно, чем при ранении крупной вены, имеет тенден-цию к самостоятельной остановке, количество изливающейся крови зависитот размера раны.Пострадавший с острой кровопотерей бледен, покрыт холодным потом,обычно вял, безучастен к окружающему, говорит тихим голосом, жалуется наголовокружение и мелькание "мушек" или потемнение перед глазами приподъеме головы, просит пить, отмечает сухость во рту. Пульс частый, ма-лого наполнения, АД понижено, а при быстром излиянии большого количествакрови развивается картина геморрагического шока со стойкой гипотонией.При отсутствии помощи и продолжающемся кровотечении АД продолжает па-дать, наступает клиническая, а затем биологическая смерть. Дыхание вна-чале частое, а в терминальных стадиях редкое (до 5-8 дыханий в 1 мин):может наблюдаться периодическое дыхание.Диагноз наружного кровотечения, когда больной обнажен и можно осмот-реть все раны, прост. Более сложно определить наличиераневого кровотече-ния, когда пострадавший найден на улице зимой в оессознательном состоя-нии. Теплая одежда впитывает кровь, а очевидцев происшествия может и не быть. При наличии крови на одежде необходимо в машине скорой помощиснять верхнюю одежду (пальто) и тщательно осмотреть пострадавшего дляобнаружения следов крови, особенно на задней поверхности конечностей итуловища. Ошибки возможны при множественных ранениях. Раны на открытыхчастях тела сразу привлекают внимание врача, в то время как более опас-ные раны частей тела, закрытых одеждой, могут остаться незамеченными.Очень важно определить наличие у пострадавшего сипптомов острой кро-вопотери независимо от размеров раны. Прежде всего оценивают примерноколичество излившейся крови по объему загрязнения и пропитывания одеждыи бинтовых или импровизированных повязок, наложенных на рану (например,стандартное вафельное полотенце может впитать до 800 мл крови, а общемлужи крови диаметром 40 см составляет около 700 мл).Осматривают лицо больного, конъюнктиву глаз, ногтевые ложа и опреде-больного, чтобы определить примерно температуру тела (при острой крово-потере понижена) и влажность кожных покровов (холодный пот). Проверяютпульс, дыхание и АД. Просят постадавшего приподнять голову и повернутьее из стороны в сторону для выявления головокружения.При тяжелых травмах диагноз острой наружной кровопотери следует ста-вить с осторожностью, исключив у пострадавшего травматический шок и ост-рое внутреннее кровотечение вследствие травмы органов брюшной полостиили грудной клетки..Неотложная помощь. Главным неотложным мероприятием, часто спасающимжизнь пострадавшему, являете временами остановка наружного кровотечения.1. Артериальное кровотечение из сосудов верхних и нижних конечностей,а также из культей конечностей при травматических ампутациях останавли-вают в два этапа: вначале прижимают артерию выше места повреждения ккостному выступу (рис. 18), чтобы прекратить поступление крови к меступовреждения, а затем накладывают стандартный или импровизированный жгут.Способ прижатия плечевой артерии (рис. 19): вводят кулак в подмышечнуювпадину и прижимают руку к туловищу; то же артерий предплечья: заклады-вают две пачки бинтов в локтевой сгиб и максимально сгибают руку в лок-тевом суставе (рис. 20); то же бедренной артерии: надавливают кулаком наверхнюю треть бедра в области паховой (пупартовой) связки (рис. 21); тоже артерий голени и стопы: в подколенную область вкладывают две пачкиоинтов, ногу сгибают максимально в суставе. После прижатия артерий прис-тупают к наложению кровоостанавлвающего жгута (рис. 22), который накла-дывают поверх одежды, или подкладывают полотенце, косынку, кусок марли.Жгут подводят под конечность ыше места ранения, сильно растягивают и, неуменьшая натяжения, затягивают вокруг конечности, зацепляя крючок зазвено цепи. Для наложения жгута в области плеча лучше пользоваться пнев-матической манжеткой от аппарата для измерения артериального давления,поскольку резиновый жгут, особенно чрезмерно затянутый, может сдавитьлучевой нерв, что в дальнейшем вызывает стойкий его парез с нарушениемфункции кисти и пальцев. Если жгут наложен правильно, кровотечение израны прекращается, пульс на лучевой артерии или тыльной артерии стопыисчезает, дистальные отделы конечности бледнеют. Под жгут подкладываютзаписку с указанием времени наложения жгута. Время наложения жгута обя-зательно указывают в сопроводительном листе.Ошибки и осложнения при наложении жгута: а) слишком слабое затягива-ние жгута вызывает передавление вен, в результате чего кровотечение израны усиливается; б) слишком сильное затягивание жгута, особенно на пле-че, может вызвать паралич периферических отделов конечности вследствиеповреждения нервных стволов; в) резкие боли в месте наложения жгута от-мечаются при наложении жгута непосредственно на кожу: они, как правило,возникают через 40-50 мин после наложения жгута вследствие местной ише-мии тканей (меры борьбы см. ниже).2. Артериальное кровотечение из артерий кисти и стоып не требует обя-зательного наложения жгута. Достаточно бывает плотно прибинтовать пачкустерильного бинта или тугой валик из стерильных салфеток к месту раненияи придать, конечности возвышенное положение. Жгут применяют только приобширных множественных ранениях и размозжениях кисти или стопы. Раненияпальцевых артерий останавливают тугой давящей повязкой.3. Артериальное (и венозное) кровотечение при высоких отрывах верхнейи нижней конечностей останавливают путем наложения кровоостанавливающихзажимов на крупные сосуды.4. Артериальное кровотечение в области волосистой части головы (ви-сочная артерия), на шее (сонная артерия) (см. 23) и туловище (подключич-ная и подвздошная артерии) останавливают путем тугой тампонады раны.Пинцетом или зажимом рану туго тампонируют салфетками, сверху которыхможно положить неразвернутый бинт из стерильной упаковки и максимальноплотно прибинтовать его. Если артерия видна в ране, то можно наложитькровоостанавливающие зажимы.5. Венозное и капиллярное кровотечение останавливают путем наложениятугой давящей повязки. При ножевом ранении крупной магистральной веныможно произвести тугую тампонаду раны или наложить кровоостанавливающийжгут. Если кровопотеря большая, то пострадавшего после остановки крово-течения укладывают на спину на носилки без подушки, а нижний конец носи-лок приподнимают, подложив доски, кирпичи, книги и т.п. Больного укрыва-ют одеялом, дают теплый сладкий чай, вводят кордиамин - 2 мл подкожно, апри болях дополнительно цро, медол - 2 мл.В тех случаях, когда наложение жгута и тугая тампонада почему-либоневозможны, следует пережать кровоостанавливающими зажимами культи круп-ных артериальных и венозных сосудов.Помощь при острой кровопотере заключается в следующем. Если кровопо- теря компенсирована (нет снижения АД, отмечается бледность и умереннаятахикардия), то пострадавшего укладывают на носилки без подушки, вводят более чем до 120130 в 1 мин, частота ыханийне более 2, - 28 в 1 мин), уложив больного на спину, поднимают ножно ко-нец носилок, производят венепункцию (см.) и начинают струйное вливаниеполиглюкина или полифера, которое продолжают на всем пути следования вбольницу. Через маску дают кислород. Внутримышечно вводят кордиамин - 2мл, промедол - 2 мл. В терминальных остояниях, когда пострадавшего об-наруживают в луже крови без сознания с неопределяемым пульсом на перифе-рических артериях и редким агональным дыханием, не тратя время на нало-жение жгута, немедленно производят ункцию центральной вены (подключич-ной, яремной) и начинают струйное введение полиглюкина. Помощник подни-мает нижний конец носилок и ноги пострадавшего кверху. Начинают ис-кусственное дыхание чистым кислородом через маску. При остановке сердца- непрямой массаж сердца (см.), внутрисердечно вводят 10 мл 10% растворакальция хлорида и 1 мл 0,1% раствора адреналина. По восстановлении мини-мальной жизнедеятельности появляется кровотечение из артерии (из культионечности). Продолжая внутривенную инфузию, производят временную оста-новку кровотечения. Дополнительно пунктируют вену конечности и начинаютвводить феррофузин, желатиноль или другой кровезаменитель во вторую ве-ну. Госпитализация в травматологическое отделение, а при острой кровопо-тере - в реанимационное отделение. Транспортировка - на носилках в поло-жении лежа на спине, при ранениях артерии головы и шеи - с приподнятымголовным концом.Помощь при задержке госпитализации. Особого внимания требуют постра-давшие с наложенными жгутами. Каждые 2 и в теплое время года и каждыеполчаса зимой необходимо производить пальцевое прижатие артерии вышежгута и ослаблять жгут на несколько минут, после чего наложить его сновавыше (проксимальнее) прежнего места. Если этого не сделать, наступаютнеобратимые изменения и омертвение конечности. Если есть условия и дос-таточно высокая квалификация медицинского персонала, производят про-дольное рассечение раны, обнажают кровоточащие сосуды и накладывают наних зажимы или перевязывают их шелком. Если рана тампонирована, тампоныменять нельзя. По мере их промокания сверху укладывают стерильную вату,которую прибинтовывают к конечности. Для борьбы с болью в области жгутаводят внутримышечно наркотические анальгетики (промедол, пантопон). Вы-ше жгута делают футлярную новокаиновую блокаду (см.).При синдроме острой декомпенсированной кровопотери продолжают ка-пельное внутривенное введение кровезаменителей и солевых растворов (5%раствор глюкозы, раствор Дерроу и т.п.) до стойкой стабилизации АД, уре-ения пульса, восстановления спонтанного дыхания. Организовывают перели-вание крови (см.). Необходимо измерять диурез, поскольку в ответ на кро-вопотерю выделение мочи снижается вплоть до полной анурии. В этих случа-ях вводят 40-80 мл лазикса при услови переливания достаточного количест-ва жидкости (не менее 1000 мл) и восполнения дефицита объема циркулирую-ей крови. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям