Может возникнуть при любой форме бронхиальной астмы и характеризуется тремя основными признаками: 1 быстрым нарастанием бронхиальной обструкции; 2 отсутстви
|
|
Скачать 2.86 Mb.
|
^ следует проводить от черепно-мозговой травмы (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже - от менингоэнцефалита (анамнез, признаки общеинфекционного процесса, сыпь). ^ - базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию жизненно важных функций - восстановление проходимости верхних дыхательных путей, при необходимости - интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, а также нормализация гемодинамики и сердечной деятельности; - при артериальном давлении значительно выше обычных величин - снижение его до показателей, несколько превышающих "рабочее", привычное для данного больного, если нет информации, - то до уровня 180/90 мм рт. ст.; для этого использовать - 0,5-1 мл 0,01% раствора клонидина (клофелина) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно или 1-2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить), или пентамин - не более 0,5 мл 5% раствора внутривенно при том же разведении или 0,5-1 мл внутримышечно; - в качестве дополнительного средства можно использовать дибазол 5-8 мл 1% раствора внутривенно или нифедипин (коринфар, фенигидин) - 1 таблетка (10 мг) сублингвально; - для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения - диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2-4 мл внутривенно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол 1-2 мл внутримышечно; - при неэффективности - натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела на 5-10% растворе глюкозы внутривенно медленно; - в случае повторной рвоты - церукал (реглан) 2 мл внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно или внутримышечно; - витамин В6 2 мл 5% раствора внутривенно; - дроперидол 1-3 мл 0,025% раствора с учетом массы тела больного; - при головной боли - 2 мл 50% раствора анальгина либо 5 мл баралгина внутривенно или внутримышечно; - трамал - 2 мл. Тактика К больным трудоспособного возраста в первые часы заболевания обязателен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейрососудистое) отделение. При отказе от госпитализации - вызов невролога поликлиники и, в случае необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3-4 ч. Нетранспортабельны больные в глубокой атонической коме (5-4 балла по шкале Глазго) с некупируемыми резкими нарушениями дыхания; нестабильной гемодинамикой, с быстрым, неуклонным ухудшением состояния. ^ - обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами; - аспирация рвотных масс; - невозможность нормализовать артериальное давление; - отек головного мозга; - прорыв крови в желудочки головного мозга. Примечание 7. Возможно раннее применение антигипоксантов и активаторов клеточного метаболизма (ноотропил 60 мл (12 г) внутривенно струйно 2 раза в день через 12 ч в первые сутки; церебролизин 15-50 мл внутривенно капельно на 100-300 мл изотонического раствора натрия хлорида в 2 приема; глицин 1 табл. под язык; рибоксин 10 мл внутривенно болюсно, солкосерил 4 мл внутривенно болюсно. В тяжелых случаях 250 мл 10% раствора солкосерила внутривенно капельно позволяет значительно уменьшить количество необратимо поврежденных клеток в зоне ишемии, уменьшить зону перифокального отека. 2. Аминазин и пропазин должны быть исключены из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Эти препараты резко угнетают функции стволовых структур мозга и отчетливо ухудшают состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста. 3. Магния сульфат не применяется при судорожном синдроме и для снижения артериального давления. 4. Эуфиллин показан только в первые часы легкопротекающего инсульта. 5. Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реоглюман, глицерол) нельзя вводить на догоспитальном этапе. Необходимость назначения дегидратирующих средств может определяться только в стационаре по результатам определения осмоляльности плазмы и содержания натрия в сыворотке крови. 6. При отсутствии специализированной неврологической бригады показана госпитализация в неврологическое отделение. 7. К больным любого возраста с первым или повторными ОНМК с незначительными дефектами после ранее перенесенных эпизодов также может быть вызвана специализированная неврологическая (нейрореанимационная) бригада в первые сутки заболевания. ^ 1. Определение. Послеродовым кровотечением называют состояние, когда общая кровопотеря в третьем периоде родов и в первые 24 ч после родов через естественные родовые пути превышает 500 мл. Поскольку обычная кровопотеря в родах может приближаться к 500 мл, стараются как можно точнее учитывать объем теряемой крови. 2^ а послеродового кровотечения. Их выявление во время беременности и родов позволяет заблаговременно подготовиться (установить венозный катетер, приготовить растворы для инфузионной терапии) и начать профилактические мероприятия. При высоком риске послеродового кровотечения обеспечивают тщательное наблюдение за родильницей. При послеродовом кровотечении принимают неотложные меры, направленные на сохранение жизни женщины [4]. 3^ ы. При послеродовом кровотечении парентерально вводят анальгетики и проводят бимануальное исследование, постоянно контролируют ЧСС и АД. Одновременно анализируют анамнез, течение настоящей беременности и родов для выяснения причины кровотечения. При подозрении на атонию матки, задержку в матке частей плаценты, разрыв или гематому влагалища родильницу немедленно переводят в операционную и под общей анестезией производят ручное обследование стенок полости матки и тщательный осмотр шейки матки и влагалища. При необходимости одновременно начинают противошоковые мероприятия. Для лечения ДВС-синдрома используют свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу [5]. Если перечисленные меры неэффективны, показано хирургическое вмешательство. О необходимости вмешательства сообщают родильнице и ее родственникам, получают их согласие на операцию, обсуждают вопрос о сохранении детородной функции. Особого внимания требуют случаи отказа родильницы от переливания препаратов крови по религиозным или иным причинам. В таких случаях, если кровотечение не удается быстро остановить консервативными методами, незамедлительно проводят операцию. В периоперационном периоде используют методы сбережения крови и кровезаменители. 4^ й а. Атония матки 1) Первые мероприятия включают удаление сгустков крови из полости матки и массаж матки на кулаке. Этого обычно бывает достаточно для устранения атонии. Сокращению матки способствует опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера. 2) Медикаментозное лечение применяют для остановки кровотечения, а также для профилактики его рецидивов. Назначают окситоцин, 10 ед в/м или, что более эффективно, 20—40 ед в/в капельно в 1000 мл 5% глюкозы со скоростью 200 мл/ч. Струйное в/в введение окситоцина вызывает преходящую, но выраженную артериальную гипотонию, поэтому данный метод лечения абсолютно противопоказан при ИБС и пороке сердца у родильницы. а) Метилэргометрин, 0,2 мг в/м, вызывает длительное и сильное сокращение матки. Струйное введение метилэргометрина в/в может вызвать резкое повышение АД, поэтому противопоказано при артериальной гипертонии. б) Простагландины применяют при неэффективности вышеперечисленных средств. Назначают динопростон, 20 мг в виде влагалищных свечей, динопроста трометамин, 1 мг в виде инъекции в шейку или тело матки, или его аналог — карбопроста трометамин, 0,25 мг в/м [4]. Наблюдение 51 родильницы с атоническим маточным кровотечением показало, что в 86% случаев кровотечение удавалось остановить с помощью карбопроста трометамина. Препарат вводили до 5 раз подряд с интервалом 90 мин и более. В 7 случаях лечение было неэффективно. В 4 из них атония была обусловлена хориоамнионитом [6]. Побочные эффекты простагландинов — лихорадка, рвота и понос. При бронхиальной астме и артериальной гипертонии препараты этой группы назначают с большой осторожностью. 3) Хирургическое лечение. Если, несмотря на перечисленные меры, кровотечение продолжается, показано экстренное хирургическое вмешательство. Промывание полости матки горячим физиологическим раствором и тугая тампонада обычно неэффективно, в отдельных случаях помогает применение пневматического противошокового костюма и селективная эмболизация артерий малого таза [7]. Однако в большинстве случаев возможна только хирургическая остановка кровотечения. Если родильница в дальнейшем планирует иметь детей, начинают с органосохраняющих операций. Наиболее удачное положение больной на операционном столе — гинекологическое или его варианты. Это положение позволяет оценивать интенсивность кровотечения во время операции. а) Перевязка маточных артерий, описанная О'Лири [8], — простой, безопасный и в большинстве случаев эффективный метод остановки маточного кровотечения, позволяющий избежать экстирпации матки. Ребро матки на уровне внутреннего зева через бессосудистую зону широкой связки матки прошивают хромированным кетгутом 1/0 на большой атравматической игле). Прежде чем завязать лигатуру, проверяют, не попал ли в нее мочеточник. Перевязанные сосуды не пересекают. После перевязки маточных артерий кровотечение, как правило, прекращается, хотя атония матки может сохраняться еще некоторое время. Поскольку маточные сосуды не пересекают, кровоснабжение матки постепенно восстанавливается и в дальнейшем возможно наступление беременности [9]. б) Перевязка внутренних подвздошных артерий. Пересекают круглую связку матки и обнажают боковую стенку таза [10]. Мочеточник смещают медиально и, отсепаровывая брюшину с клетчаткой, находят бифуркацию общей подвздошной артерии. Осторожно, стараясь не повредить лежащую ниже одноименную вену, изогнутым зажимом захватывают внутреннюю подвздошную артерию и дважды перевязывают шелком проксимальнее деления на заднюю и переднюю ветви (см). в) Перевязка яичниковых артерий малоэффективна, поскольку во время беременности матка на 90% кровоснабжается за счет маточных артерий. Кроме того, после перевязки яичниковых артерий возможно бесплодие. г) Экстирпация матки. Если, несмотря на перевязку сосудов, кровотечение продолжается, производят экстирпацию или надвлагалищную ампутацию матки. По данным одного из исследований, необходимость в экстренной экстирпации матки после кесарева сечения составляет 0,7%, а после родов через естественные родовые пути — 0,02% [11]. Среди 70 больных в 43% случаев причиной кровотечения была атония матки, в 30% — приращение плаценты, в 13% — разрыв матки, в 10% — несостоятельность рубца в нижнем маточном сегменте, а в 4% — миома матки. Кровопотеря составляла в среднем 3500 мл, продолжительность операции — более 3 ч, пребывание в стационаре после операции — 7—8 сут. На эти показатели могли повлиять неудачные органосохраняющие операции, предшествовавшие экстирпации матки. б. Разрывы мягких тканей родовых путей. При перинеотомии кровопотеря не превышает 200 мл. Кровопотеря же из незамеченных разрывов шейки матки, влагалища и промежности может быть более значительной. Ее следует заподозрить, если кровотечение из половых путей продолжается несмотря на то, что матка хорошо сократилась. Разрывы ушивают послойно непрерывным швом. Шовный материал должен быть рассасывающимся. Первый прокол производят выше угла разрыва. Во время ушивания может потребоваться общая анестезия. в. Задержку в матке частей плаценты следует заподозрить, если кровотечение продолжается, несмотря на отсутствие атонии матки и разрывов мягких тканей родовых путей. 1) Родившийся послед тщательно осматривают, проверяют целость плаценты. Если обнаружен дефект ткани плаценты, под общей анестезией проводят ручное или инструментальное обследование стенок полости матки. Выскабливать полость матки следует очень осторожно, так как велик риск перфорации. Продолжающееся кровотечение из половых путей или артериальная гипотония с тахикардией — показания к экстренной лапаротомии. Иногда кровотечение вследствие задержки в матке частей плаценты может возникнуть в позднем послеродовом периоде. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ. Проводят выскабливание полости матки. Манипуляцию выполняют очень осторожно, поскольку высок риск образования внутриматочных спаек (синдром Ашермана). г. Гематомы образуются вследствие травм мягких тканей родовых путей. В послеродовом периоде возможны гематомы влагалища, промежности, седалищно-прямокишечной ямки. Клинические проявления включают сильную боль в промежности и внизу живота, задержку мочи, тахикардию, артериальную гипотонию и анемию. Диагноз подтверждают при осмотре и пальпации. 1) Лечение. Гематому вскрывают, опорожняют, перевязывают кровоточащий сосуд, полость гематомы прошивают рассасывающимся шовным материалом. При обширной гематоме влагалища после ее опорожнения производят тугую тампонаду влагалища и на 24 ч назначают антимикробную терапию. Подбрюшинные гематомы встречаются редко и могут сопровождаться геморрагическим шоком. Если консервативное лечение неэффективно, производят лапаротомию. При обширной подбрюшинной гематоме перевязка кровоточащего сосуда или внутренней подвздошной артерии может представлять значительные трудности. Альтернативный метод остановки кровотечения — селективная эмболизация артерий малого таза. д. Разрыв матки. Распространенность составляет 1 на 1000—1500 родов. Разрыв матки сопровождается шоком и незначительными кровянистыми выделениями из половых путей. При разрыве по старому рубцу, незначительной кровопотере и стабильном состоянии родильницы возможно консервативное лечение. При значительном наружном кровотечении или артериальной гипотонии с тахикардией требуется хирургическое вмешательство. Если родильница планирует в дальнейшем иметь детей, разрыв ушивают. При этом риск повторного разрыва по рубцу достигает 10% [12]. При обширном разрыве матки или нежелании женщины иметь детей производят экстирпацию матки. е. Выворот матки. Распространенность составляет 1 на 2000—20 000 родов. Кровопотеря достигает в среднем 2000 мл. 1) Клиническая картина включает острую боль в животе, профузное маточное кровотечение и шок. Различают полный и частичный выворот матки. Частичный выворот диагностируют только при влагалищном исследовании. 2) Прогноз зависит от того, насколько быстро удается вправить матку [13]. Операцию производят под общей анестезией, обычно с использованием галотана, после введения токолитических средств [14]. Анестезия необходима для снятия спазма матки, препятствующего вправлению. Для профилактики повторного выворота назначают простагландины [15]. Если матка не вправляется, показано хирургическое лечение [13]. ж. Плотное прикрепление плаценты, когда ворсины хориона прикреплены непосредственно к миометрию, наблюдается примерно в 1 случае из 7000 родов. Врастание в миометрий и его прорастание встречаются очень редко. Исследования показали, что плотное прикрепление плаценты, требующее экстирпации матки, наблюдается у 53% рожениц с предлежанием плаценты, имевших в анамнезе кесарево сечение [11]. При плотном прикреплении плаценты кровопотеря может достигать 4000 мл [4]. Лечение включает выскабливание полости матки, перевязку маточных или внутренних подвздошных артерий, а при неэффективности перечисленных мер — экстирпацию матки. з. Нарушение обратного развития матки после родов и замедленная эпителизация плацентарной площадки проявляются кровотечением в позднем послеродовом периоде. Матка при пальпации дряблая, дно ее располагается выше, чем в норме. 1) Лечение включает метилэргометрин, 0,2 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 2 сут, и выскабливание полости матки. При эндометрите назначают антимикробные средства. Если перечисленные меры неэффективны, исключают трофобластическую болезнь. ^ развивается у больных вследствие снижения минутного объема сердца за счет нарушений сократительной функции левого желудочка (инфаркт миокарда, миокардиты, кардиомиопатии, токсические поражения), вследствие нарушений внутри-сердечной гемодинамики из-за механических причин (разрыв клапанов, хорд, папилярных мышц, межжелудочковой перегородки, тяжелые пороки, шаровидный тром предсердий, опухоли сердца), вследствие слишком высокой или слишком низкой частоты сердечных сокращений (тахи - и брадиаритмии, нарушения предсердно-желудочковой проводимости), а также вследствие невозможности адекватного наполнения камер сердца в период диастолы из-за развившейся тампонады перикарда. Обычно кардиогенным называется и шок, обусловленный тромбоэмболией легочной артерии. Наиболее частая причина кардиогенного шока - инфаркт миокарда. Диагноз. Шок - это клинический синдром. Диагноз основывается на характерном симптомокомплексе, отражающем нарушение перфузии тканей как в отдельных органах, так и в организме в целом. Симптомы. 1) артериальная гипотония (систолическое АД 80 мм рт. ст. и менее) и уменьшение пульсового давления до 20 мм рт. ст. и менее; 2)олигурия (анурия) до 20 мл/ч и менее; 3) нарушение сознания (заторможенность); 4) нарушение периферического кровообращения; бледность, иногда мраморность кожных покровов, особенно на конечностях, снижение кожной темйературы, акроцианоз. Иногда к характерным признакам шока относят ме- таболический ацидоз. Следует подчеркнуть, что при шоке нет патогномонического симптомаб поэтому диагноз должен основываться на совокупности клинических признаков, выраженность которых в каждом случае может варьировать. Неотложная помощь. Лечение кардиогенного шока определяется особенностями его патогенеза в каждом конкретном случае. Так, при инфаркте миокарда различают "рефлекторный", "истинный" кардиогенный и "аритмический" шок. В механизме развития "рефлекторного" шока имеет значение нарушение регуляции сосудистого тонуса с последующим депонированием крови в сосудах и выход жидкой фракции крови в интерсициальное пространство, что приводят к уменьшению венозного притока к сердцу. Вместе с тем вследствие патологических рефлекторных влияний, особенно при инфарктах миокарда задней стенки, может развиваться брадикардияб что значительно уменьшает минутный объем сердца и снижает АД. Лечение рефлекторной формы шока начинают с того, что на 18-20 приподнимают ноги, чтобы увеличить приток крови к сердцу. При брадикардии показано введение 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина внутривенно. Для успешного лечения любой формы шока при инфаркте миокарда необходимо адекватное обезболивание. Учитывая, что наркотические анальгетики могут усугублять гипотонию, целесообразно их введение комбинировать с симпатомиметиками, например с мезатоном (0,3-0,5 мл 17о раствора). В ряде случаев этих мер оказывается недостаточно вследствие уменьшения объема циркулирующей крови, снижения притока к сердцу, уменьшения давления заполнения левого желудочка, ведущего к снижению сердечного выброса и развитию артериальной. гипотонии. Увеличение притока крови быстро нормализует гемодинамику, исчезают симптомы шока, что служит обоснованием для введения кровезаменителей. Предпочтительнее использование реополиглюкина (начальная доза 200 мл), который благоприятно влияет на реологические свойства крови, улучшает микроциркуляцию. Лечение желательно проводить под контролем давления заполнения левого желудочка (о котором обычно судят по уровню диастолического давления в легочной артерии или величине "заклинивающего" давления в легочной артерии) и АД.Вводить реополиглюкин следует достаточно быстро - около 20 мл/мин, чтобы скорость выхода жидкости из сосудистого русла была меньше скорости вливания. Общий объем введенных внутривенно плазмозаменителей в отдельных случаях достигает 2-5 л/сут и более. К терапии плазмозаменителями не следует прибегать, если в исходном состоянии давление заполнения левого желудочка достаточно высоко - 24 мм рт. ст. и более. Для дифференциальной диагностики "гиповолемического" и других форм шока, а также динамического контроля за эффективностью лечебных мероприятий важное значение имеет постоянный контроль за такими показателями гемодинамики, как давление заполнения левого желудочка и АД. Лечение "истинного" кардиогенного шока, в основе которого лежит резкое снижение сократительной способности левого желудочка, представляет большую сложность. Используют лекарственные препараты, обладающие положительным инотропным действием, в первую очередь катехоламины. Норадреналин в малых дозах оказывает преимущественно инотропное действие на миокард, а в высоких дозах - сосудосуживающее действие; вводят внутривенно капельно 1-2 мл 0,2% раствора в изотоническом растворе хлорида натричя или глюкозы. Скорость введения ре1улируется в зависимости от уровня АД и ритма сердца, которые необходимо контролировать постоянно. Не следует стремиться к тому, чтобы систолическое АД превышало 110-115 мл рт. ст., однако у больных с предшествующей стойкой и высокой артериальной гипертонией этот уровень может достигать 130-140 мм рт. ст. Другой эффективный препарат для лечения кардиогенного шока - допамин, который наряду с положительным инотропным действием на миокард уменьшает сопротивление коронарных, мозговых, почечных, мезентериальных сосудов. Допамин вводят внутривенно капельно со скоростью 0,1-1,5 мг/мин. Желательно мониторный контроль за ритмом сердца, так как нередко препарат вызывает желудочковые аритмии. Сердечные гликозиды при кардиогенном шоке у больных инфарктом миокарда малоэффективны. Не оправдано в этих случаях и применение картикостероидов. Коррекция кислотно-щелочного состояния, микроциркуляции (за счет изменения реологических свойств крови), гипоксемии занимает определенное место в лечении этих больных, однако, как правило, они не имеют решающего значения. При безуспешности медикаментозной терапии "истинного" кардиогенного шока необходимо прибегать к вспомогательному кровообращению (контрпульсации). Если же в основе развития шока лежат такие осложнения, как, например, внутренние разрывы сердца, надежду на успех дает лишь хирургическое вмешательство. Важный метод лечения "истинного" кардиогенного шока - восстановление кровотока по окклюзированной венечной артерии (тромболизис, транслюминальная ангиопластика).При аритмическом шоке первостепенная задача - восстановление нормальной частоты желудочковых сокращений. При тахиаритмиях методом выбора является электроимпульсная терапия. При брадиаритмиях – электрическая стимуляция сердца. Медикаментозное лечение этих состояний при шоке обычно менее эффективно, однако в ряде случаев позволяет добиться успеха (см. Аритмия). КОЛЛАПС - форма сосудистой недостаточности, характеризующаяся падени-ем сосудистого тонуса, признаками гипоксии головного мозга и угнетенияжизненно важных функций организма. Может возникнуть на фоне любой инфек-ции (вирусная, бактериальная), интоксикация (особенно при сочетании собезвоживанием), при гипо - и гипергликемических состояниях, надпочечни-ковой недостаточности, пневмонии, отравлениях в терминальной стадии лю-бого заболевания, у девочек в пубертатном периоде может возникнуть ор-тостатический и эмоциональный коллапс.Симптомы. Характерно внезапное резкое ухудшение общего состояния, ре-бенок бледнее, выступает холодный пот, кожа с мраморным рисунком, появ-ляется цианоз губ, температура тела снижена, сознание сопорозное, режеотсутствует, дыхание учащенное, верхностное, тахикардия, тоны сердцагромкие, хлопающие, черты лица заостряются, вены спадаются, давление вних падает. Степень снижения АД отражает тяжесть состояния.Неотложная помощь. Необходимо срочно уложить ребенка в горизонтальноеположение на спине со слегка согнутой в дорсальном направлении головой,освободить от одежды, обеспечить приток свежего воздуха, обложить теплы-ми (но не горячими!) грелками. Целесообразен легкий массаж живота. Ко-нечности следует растереть разведенным этиловым или камфорным спиртом.Вводят 0,1% раствор адреналина подкожно от 0,2 до 1 мл, 5% раствор эфед-рина гидрохлорида - 0,2-0,5 мл. Возможно применение 0,1% раствора норад-реналина, 1 мл которого разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы и вводятвнутривенно капельно со скоростью 50-60 капель в 1 мин, под контролемАД. Мезатон - 1% раствор вводят подкожно в дозе от 0,3 до 1 мл в зависи-мости от возраста. В случаях с уменьшением объема циркулирующей кровипоказана трансфузия плазмозамещающей жидкости (реополиглюкин, изотони-ческий раствор хлорида натрия) в среднем до 20 мл/кг в течение 24 ч,преднизолон - 1-2 мг/(кг. сут) внутривенно или внутримышечно. Метаболи-ческий ацидоз устраняют введением 4% раствора гидрокарбоната натрия.Госпитализация после оказания первой помощи в отделение реанимации иинтенсивной терапии. КОМА называется бессознательное состояние, когда отсутствуют реакциина внешние раздражения. Независимо от этиологического фактора, вызвавше-го это состояние, кома является следствием поражения центральной нервнойсистемы. Степень выраженности коматозного состояния зависит от тяжестипоражения головного мозга.Различают комы первичного церебрального генеза (кома апоплексическая,травматическая, эпилептическая, кома инфекционного или опухолевого гене-за) и вторичного генеза. Коматозное состояние со вторичным поражениемцентральной нервной системы встречается при заболевании внутренних орга-нов и эндокринных желез (кома диабетическая, гипогликемическая, печеноч-ная, уремическая, эклампсическая, похлоремическая, надпочечниковая,тиреотоксическая, микседематозная, аноксическая, алиментарно-дистрофи-ческая). Коматозные состояния мо1ут возникнуть и в результате токсичес-кого воздействия (кома алкогольная, барбитуровая), а также под влияниемфизических факторов (кома тепловая, холодовая, при поражении электричес-ким током, лучевая).Выявление причины коматозных состояний нередко представляет значи-тельные трудности, особенно при отсутствии анамнестических данных. Важ-ное значение имеет темп развития коматозного состояния. Внезапное разви-тие комы свойственно сосудстым нарушениям (мозговой инсульт). Относи-тельно медленно развивается коматозное состояние при поражении мозга ин-фекционного характера (энцефалиты, менингиты общие инфекции). Значи- тельно медленнее нарастают симптомы коматозного состояния при эндогенныхинтоксикациях - диабетическая, печеночная, почечная кома. . ^ . Диагнозкомы травматического происхождения не вызывает особых затруднений, таккак больной попадает под наблюдение врача вскоре после травмы. Диагнозставят на основании анамнестических данных и признаков травматическогопоражения. Травматическая кома возникает при тяжелых сотрясениях голов-ного мозга. Бессознательное состояние длится от нескольких минут до 24ч. При осмотре отмечают бледность лица, брадикардию, рвоту, непроиз-вольное мочеиспускание, снижение глубоких рефлексов. ПРи ушибе мозга кэтому добавляются неврологические симптомы - параличи, патологическиерефлексы. Для травматической эпидуральной гематомы характерно наличие так называемого светлого промежутка, через несколько часов после возвра-щения сознания вновь отмечается нарастание общемозговой симптоматики, ккоторой присоединяются очаговые знаки - анизокорий, нарастающий гемипа-рез. При субдуральной гемтоме светлый промежуток выражен менее отчетли-во. Закрытая травма черепа может сопровождаться судорогами, указывающимина раздражение вещества мозга. Обнаружение менингеальных симптомов сви-детельствует о субарахноидальном кровоизлиянии. Во всех случаях травма-тической комы показано исследование цереброспинальной жидкости.Большие диагностические трудности возникают при сочетании травмати-ческой комы с алкогольной интоксикацией: подобное сочетание имеется час-то примерно в 40% случаев. Наличие травмы мозга распознается при наличииочаговых знаков и примеси крови в цереброспинальной жидкости. Важнуюроль в распознавании внутричерепной гематомы играют обнаружение сущест- венного смещения срединных структур при эхоэнцефалографии, а также дан-ные каротидной ангиографии. При переломе костей черепа клиническая кар-тина определяется локализацией ерелома. Перелом лобной кости может соп-ровождаться развитием назальной ликвореи, перелом височной кости в рядеслучаев приводит к возникновению эпидуральной гематомы. Перелом основа-ния черепа в области средней черепной ямки может сопровождаться пораже-нием VII и VIII пар черепных нервов, оявлением кровоподтеков в орби-тальной области (так называемые "очки"), кровотечением из ушей, носа,рта, ликвореей. Перелом основания черепа часто сопровождается субарах-ноидальным кровоизлиянием. Наиоолее тяжелыми являются открытые проникаю- щие черепно-мозговые поражения, при которых имеется открытая и как пра-вило, инфицированная рана и перелом черепа с повреждением оболочек имозга.Апоплектическая кома. Коматозное состояние развивается чаще всего пригеморрагическом инсульте, реже при массивном инфаркте мозга; как прави-ло, начало заболевания внезапное. Лицо в типичных случаях багровое, ды-хание хриплое, одна щека отдувается - "парусит", носогубная складкасглажена. Зрачки не реагируют на свет, конечности атоничны, вялы, настороне, противоположной очагу кровоизлияния, развивается гемиплегия;сухожильные рефлексы в первые часы обычно аторможены, могут наблюдатьсяпатологические рефлексы - симптом Бабинского. Пульс урежен, напряжен,через некоторое время после возникновения мозгового кровоизлияния повы-Серьезным осложнением кровоизлияния в веществе мозга является прорывкрови в желудочки. Клинически это проявляется ухудшением состоянияоольного, плавающими движениями глазных яолок, развитием горметоническихсудорог. Другим тяжелым осложнением кровоизлияний в полушарие мозга яв-ляете смещение и грыжевое выпячивание медиобазальных отделов височнойдоли под мозжечковый намет, возникающие в результате увеличения объемапораженного полушария за счет излившейся крови и отека мозга. Клиническиэто сопровождается ухудшением состояния больного, появлением вторичныхстволовых расстройств, косоглазия, птоза, мидриаза, расстройств дыхания.Наличие мерцательной аритмии или инфаркта миокарда свидетельствует обэмболической природе острого нарушения мозгового кровообращения, привед-шего к развитию коматозного состояния.Эпилептическая кома возникает после большого судорожного припадка илив результате эпилептического статуса. Кожа лица бледная, цианотичная,зрачки широкие, слабо реагируют на свет, различается парез конечностей,глубокие рефлексы не вызываются, корнеальные рефлексы угнетены, выявля-ются патологические рефлекс с обеих стороН, возможен прикус языка. Ха-рактерны частое, хрипящее дыхание, холодный пот, пена изо рта, падениеАД, слабый аритмичный пульс. При утяжелении состояния развивается дыха-ние Чейна - Стокса.Неотложная помощь при апоплектической коме направлена на нормализациюжизненно важных функций - дыхания, сердечно-сосудистой деятельности.Прежде всего необходимо освободить дыхательные пути от слизи и слюны,при западании языка - выдвинуть вперед нижнюю челюсть, в случаерасстройства дыхания - искусственная вентиляция легких. Для поддержаниясердечной деятельности вводят внутривенно медленно 0,5-1 мл 0,05% раст-вора строфантина. Для борьбы с отеком мозга внутривенно вводят диурети-ки: маннитол - 200 мл 15% раствора, лазикс - 2 мл 1% раствора, либо уре-гит (ампула содержит 0,05 г сухого вещества, которое перед введениемразводят изотоническим раствором хлорида натрия или глюкозы); эуфиллин -10 мл 2,4% раствора. В целях улучшения микроциркуляции внуривенно ка-пельно вводят реополиглюкин - 500-1000 мл. Для возмещения потерь калиявводят раствор хлорида калия или панангина.Необходима коррекция повышенного АД: введение внутривенно дибазола -до 8 мл 0,5% раствора или 4 мл 1% раствора либо 0,01% раствора клофелина- 1 мл.При развитии коллапса показано внутривенное струйное или капельноевведение жидкостей - изотонического рствора натрия хлорида, 5% раствораглюкозы, полиглюкина, реополиглюкина в сочетании с норадреналином - 1 мл0,2% раствора в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе хлориданатрия. Подкожно, внутримышечно или внутривенно вводят кордиамин - 1 - 2мл; 1 мл 1% раствора мезатона вводят внутривенно в 10-20 мл 5-10-40%раствора глюкозы.При травматической коме на месте происшествия принимают меры для нор-мализации дыхания и кровообращения. Освобождают дыхательные пути от сли-зи и рвотных масс, инородных тел. При нарушении дыхания проводят ис-кусственную вентиляцию легких простейшими методами - дыхание рот в рот,рот в нос при помощи ручных дыхательных препаратов. После доставкибольного в стационар, а при наличии шока на месте происшествия внутри-венно вводят 10% раствор глюкозы или полиглюкин. Вводить эти веществаследует под контролем АД. Больным, находящимся в коматозном состоянии,показана интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Для сниже-ния внутричерепного давления применяют диуретики (маннирол по 0,5-1 г ввиде 15% раствора, глицерин - 1-2 г/кг внутрь и быстро действующие салу-ретики: (фуросемид, урегит). Применение диуретиков требует коррекцииводноОэлектролитного баланса. Эффективным методом борьбы с внутричереп-ной гипертонией являются глюкокортикоидные гормоны - внутривенно иливнутримышечно вводят 4 мгдексаметазона каждые 4 ч.В случае нарастания отека и увеличения объема мозга показана хирурги-ческое лечение.Для выведения из эпилептической комы больному внутривенно медленновводят по 15 мл 20% раствора пирацетама. Введение препарата можно повто-рять несколько раз в сутки. Кроме того, показано внутримышечное введение1 - 2 мл церебролизина. Обычно этим инъекциям предшествуют меры по выве-дению больного из эпилептического статуса.При всех видах неврологической комы для улучшения церебральной микро-циркуляции вводят растворы полиглюкина и реополиглюкина по 400-500 млвнутривенно капельно, а также трентал внутривенно (5-10 мл). С цельюустранения ацидоза внутривенно вводят 100-300 мл 4% раствора гидрокарбо-ната натрия. По показаниям назначают сердечные гликозиды, прессорные амины, АТФ, проводят мероприятия, направленные на снижение повышеннойтемпературы тела. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям