Может возникнуть при любой форме бронхиальной астмы и характеризуется тремя основными признаками: 1 быстрым нарастанием бронхиальной обструкции; 2 отсутстви
|
|
Скачать 2.86 Mb.
|
^ Возникновение острой боли в животе у женщин может быть связано с нарушенной трубной беременностью, разрывом (апоплексией) яичника, перекрутом субсерозного узла, миомы матки, некрозом миоматозного узла, острым воспалительным процессом в придатках матки, особенно при образовании гнойного очага (пиосальпинкс, пиоовар), пельвиоперитонитом и рязлитым перитонитом как осложнением воспалительного процесса в половых органах. Острый болевой синдром сопровождает и целый ряд акушерских заболеваний (разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты). Для боли гинекологического происхождения типична локализация в нижних отделах живота, в области крестца и в паховых областях. Боль обычно иррадиирует вниз - в область прямой кишки (при внематочной беременности), в бедро (при воспалительном процессе). В отдельных случаях боль может распространяться вверх, в частности при раздражении диафрагмального нерва излившейся кровью при нарушенной внематочной беременности. Боль может появиться внезапно (внематочная беременность, перекрут ножки кисты яичника) или же быть относительно длительной и с периодами усиления и ослабления (воспалительный процесс в придатках матки). Боль может протекать с перитонеальными явлениями (острый живот), как это наблюдается при многих острых гинекологических заболеваниях: нарушенной внематочной беременности, перскруге ножки кисты или опухоли яичника, апоплексии яичника, разрыве пиосальпинкса или пиоовара, остром воспалении придатков матки с исходом в тазовый перитонит и т.д. При гинекологических заболеваниях вскоре вслед за появлением болевого симптома возникают другие клинические признаки, характерные для той или иной формы патологии. Там, при разрыве маточной трубы при внематочной беременности вскоре после болевого приступа развиваются симптомы внутреннего кровотечения, при перекруте ножки кисты яичника или разрыве пиосальпинкса боль сочетается с явлениями начинающегося перитонита и т.д. Дифференциальную диагностику болей при гинекологических заболеваниях чаще всего приходится проводить с болями, возникающими при остром аппендиците (табл. 7). ^ Заболевание обусловлено имплантацией и развитием плодного яйца вне матки, чаще всего (99%) в маточной трубе. В результате этого плодное яйцо не находит благоприятных условий для развития. Ворсины хориона начинают разрушать маточную трубу, при этом возможны два исхода: отслойка плодного яйца от стенки маточной трубы и его изгнание в брюшную полость (трубный аборт) или разрушение ворсинами хориона всех слоев трубы (разрыв трубы). В зависимости от типа прерывания внематочной беременности различаются и особенности клинической картины заболевания. Симптомы. Общим симптомом внематочной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы или трубного аборта, является боль внизу живота и при относительно небольшой задержке менструации (обычно на 1-3 нед). Болевой симптом нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащением пульса, снижением артериального давления и другими признаками нарастающего внутреннего кровотечения. На фоне этих проявлений заболевания развиваются признаки, уже характерные для разрыва маточной трубы или для трубного аборта. Разрыв маточной трубы характеризуется острым началом и быстрой динамикой симптомов. Обычно на фоне общего хорошего состояния у женщины появляется резкая боль внизу живота с иррадиацией в область наружных половых органов и прямую кишку. Иррадиация боли в область прямой кишки часто неправильно расценивается больной как позыв на дефекацию. При обильном внутреннем кровотечении боль может иррадиировать в шею и лопатку, выявляется френикус-сицдрощ. Вскоре за болевым приступом появляются симптомы внутреннего кровотечения и острого живота: рвота, головокружение, обморок, учащение пульса, снижение артериального давления, резкая слабость и анемизация. При пальпации живота определяется напряжение мышц брюшной стенки, особенно выраженное в нижних отделах, и положительный симптом ЩеткинаБлюмберга. При значительном кровотечении в брюшную полость обнаруживают притупление перкуторного звука в латеральных отделах живота(боковых каналах), При осторожном перемещении больной с боку на бок границы притупления соответственно перемещаются. Темных кровянистых выделений из половых органов может и не быть, так как в острых случаях разрыва маточной трубы децидуальная оболочка матки не успевает отслоиться и не начинает выделяться. При бережно произведенном влагалищном исследовании (грубое исследование усиливает кровотечение!) обнаруживается легкий цианоз слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки. Матка размягчена, но меньше, чем при маточной беременности. При небольшом сроке внематочной беременности (до 7 нед) размеры матки практически соответствуют сроку беремености; при больших сроках отмечается некоторое отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности (один из характерных признаков внематочной беременности). Пальпация придатков матки на стороне поражения обычно затруднена вследствие напряжения мышц передней брюшной стенки и резко выраженной болезненности. Однако при тщательном исследовании все же удается пальпировать "опухолевидное" образование, располагающееся в области придатков матки справа или слева. Это образование не имеет четких границ, отличается тестоватой консистенцией, округло-овальной формой (перитубальная гематома). Задний свод влагалища уплощен или даже выпячен, резко болезнен при пальпации, болезненность еще больше усиливается при смещении матки к лону. При труоном аборте хотя нередко и наблюдаются симптомы, присущие острому разрыву трубы, все же в большинстве случаев течение заболевания длительное. Больная жалуется на периодически возникающую или постоянную боль внизу живота и в крестце с иррадиацией вниз. Каждое новое поступление крови из маточной трубы в брюшную полость сопровождается усилением боли и появлением дурнотного или полуобморочного состояния. На 2-3-й день от начала заболевания из половых путей появляются характерные темные кровянистые выделения, иногда отходят видимые на глаз части децидуальной оболочки. Кровянистые выделения имеют стойкий характер и не прекращаются, несмотря на применение сокращающих матку средств и даже диагностического выскабливания матки (характерный признак!). Эти явления могут стихать и вновь появляться через неопределенное время. В промежутках между приступами боли состояние больной становится удовлетворительным. Постепенное скапливание крови около маточной трубы приводит к образованию перитубарной гематомы, а в прямокишечно-маточном пространстве - заматочной гематомы. При влагалищном исследовании наряду с признаками, выявляемыми при разрыве трубы, можно пальпировать в области пораженной маточной трубы образование ретортообразной формы, тестоватой консистенции, болезненную гематому. В противоположность разрыву маточной трубы при трубном аборте симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины менее выражены и даже могут в течение некоторого периода времени отсутствовать совсем. Все это значительно усложняет диагностику трубного аборта. Диагноз нарушенной внематочной беременности основывается на данных анамнеза, клинической картине заболевания и данных дополнительных методов исследования. Из анамнеза удается установить наличие задержки менструации на 2-3 нед., редко больше. Однако у отдельных больных при очень раннем прерывании берменности задержки менструации может и не быть, а кровянистые выделения, связанные с распадом и выделением децидуальной оболочки, ошибочно принимаются за начало обычной менструации. Для всех типов прерывания внематочной беременности характерны болезненность при пальпации заднего свода влагалища и наличие опухолевидного образования в области придатков матки. Большое диагностическое значение имеет пункция заднего свода влагалища в условиях стационара. К этой манипуляции прибегают только в диагностически неясных случаях, а также при проведении дифференциальной диагностики между нарушенной внематочной беременностью и обострением воспалительного процесса придатков матки. При сильном кровотечении вследствие разрыва маточной трубы или быстро текущего трубного аборта, когда картина внутреннего кровотечения не вызывает сомнений, необходимости в пункции заднего свода влагалища нет. При проведении пункции следует принимать во внимание, что получение темной крови с мелкими сгустками крови является подтверждением диагноза нарушенной внематочной беременности. Получение яркой крови скорее говорит о ранении кровеносного сосуда. Отсутствие крови не свидетельствует против диагноза внематочной беременности, поскольку при определенной давности процесса (трубный аборт) кровь превращается в свернувшуюся гематому. Дифференциальный диагноз нарушенной внематочной беременности с самопроизвольным абортом, воспалением придатков матки и острым аппендицитом наиболее часто приходится проводить не при разрыве трубы, когда картина сильного внутреннего кровотечения бывает типичной, а при трубном аборте. При начавшемся самопроизвольном аборте схваткообразная боль внизу живота не сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, явления раздражения брюшины отсутствуют. При влагалищном исследовании размеры матки соответствуют сроку беременности, наружный зев слегка приоткрыт, матка мягкая, легко возбудимая. В области придатков. патологических изменений не обнаруживают, надавливание на задний свод влагалища безболезненно. При остром воспалении придатков матки или обострении хронического процесса у больной нередко определяют двустороннее увеличение придатков. Матка не увеличена, признаки беременности отсутствуют. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена. Для острого аппендицита (см.) нередко характерна боль первоначально в эпигастральной области или в области пупка, а не внизу живота. Постепенно боль перемещается в правую подвздошную область. Типичными для острого аппендицита симптомами являются выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского. Перекрут ножки кисты яичника, как и трубный выкидыш, обычно сопровождается симптомами острого живота. Решающим в дифференциальной диагностике этих заболеваний является указание в анамнезе на наличие кисты яичника и обнаружение при влагалищном исследовании сбоку от матки образования округлой формы, тугоэластичной консистенции, резко болезненного при пальпации и смещении. Неотложная помощь и госпитализация. При установлении диагноза нарушенной трубной беременности или при подозрении на нее - срочная госпитализация в стационар (гинекологический, хирургический). Перед транспортировкой нельзя вводить обезболивающие препараты, чтобы не изменить клинической картины заболевания, не следует также применять холод на низ живота. В стационаре после установления диагноза показана операция. ^ . Кровотечение из яичника может возникнуть у женщинв любом возрасте, но чаще оно бывает в репродуктивном периоде, иногда -у девушек, не живущих половой жизнью. В большинстве случаев непос-редственную причину кровотечения из яичника установить невозможно. Чащевсего апоплексия яичника происходит при разрыве зрелого фолликула(12-14-й день нормального менструального цикла) или во время васкуляри-зации желтого тела (20-22-й день цикла). Обычно происходит апоплексияодного яичника, чаще правого.Симптомы. Картина заболевания зависит от выраженности и скорости на-растания внутреннего кровотечения. Боль острая, локализуется в нижнихотделах живота, иррадиирует в ногу, наружные половые органы и прямуюкишку. Вследствие раздражения брюшины излившейся кровью возникает тошно-та и нередко рвота. В дальнейшем к боли присоединяются симптомы внутрен-него кровотечения (бледность, холодный пот, учащение пульса, снижениеартериального давления и др.). По особенностям клинической картины раз-личают три формы апоплексии яичника: болевую, анемическую и смешанную.Болевая форма имеет много сходных черт с картиной острого аппендицита, аанемическая - с проявлением прервавшейся внематочной беременности. Присмешанной форме имеется сочетание болевого и анемического синдрома.У больных с апоплексией яичника пульс учащен, артериальное давлениепри значительном внутреннем кровотечении снижается. При пальпации животаопределяется напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность настороне поражения. Перитонеальные явления отсутствуют или выражены сла-бо. При влагалищном исследовании отмечается болезненность при смещениишейки матки. Матка не увеличена, плотная, влагалищные своды болезненнына стороне поражения. Придатки матки несколько увеличены с одной сторо-ны, болезненны при пальпации. При наличии перитонеальных явлений пальпа-ция придатков матки бывает затрудненной. Иногда из половых путей появля-ются кровянистые выделения (ответная реакция эндометрия на гормональныеизменения), что напоминает симптоматику нарушенной внематочной беремен-ности. Диагноз апоплексии яичника в большинстве случаев устанавливают вовремя операции (часто операцию производят в связи с подозрением на нару-шенную внематочную беременность). Однако в ряде случаев правильный диаг-ноз можно поставить и до операции, если врач обращает внимание на от-сутствие признаков беременности (нет задержки менструации, цианоза сли-зистых оболочек влагалища и шейки матки, увеличения и размягчения маткии др.), совпадение начала заболевания с серединой или второй половинойменструального цикла.Дифференциальный диагноз апоплексии яичника проводят с нарушеннойвнематочной беременностью, острым аппендицитом, воспалением придатковматки, перекрутом ножки кисты яичника. Следует также учитывать, что унекоторых женщин процесс овуляции сопровождается появлением в середине менструального цикла болевого синдрома, но признаки внутреннего кровоте-чения при этом отсутствуют. При дифференциальной диагностике этих формпатологии необходимо учитывать указания в анамнезе на повторяемость ову-ляторных болей, которая отсутствует при апоплексии яичника.Неотложная помощь и госпитализация. При подозрении на кровотечение изяичника необходима госпитализация, так как в процессе диагностики исклю-чают другие заболевания (см. выше), имеющие сходную симптоматику. Передтранспортировкой введение обезболивающих препаратов противопоказано. Вусловиях стационара решают вопрос о характере лечения. При подтверждениидиагноза апоплексии яичника и небольшом внутреннем кровотечении возможнаконсервативная терапия под строгим врачебным наблюдением. При значи-тельном внутреннем кровотечении показана операция (резекция яичника). ^ Выраженная боль обычно возникает при ост-ром воспалении придатков матки, а также при обострении хронического вос-паления. Обычно острое воспаление придатков бывает связано с развитиемпослеабортной (чаще) и послеродовой (реже) инфекции, которая попадает впридатки матки по трубам. Острое воспаление чаще всего вызывается кишеч-ной палочкой, стафилококками. стрептококками, а также гонококками.Обострение воспалительного процесса может быть вызвано активацией ау-тоинфекции, реинфекцией и быть следствием воздействия неспецифическихфакторов внешней среды (переохлаждение, переутомление, интеркуррентныеинфекции и др.).Симптомы. Клинические проявления острого сальпингоофорита и выражен-ного обострения воспалительного процесса придатков матки сходны. Появля-ется резко выраженная боль, локализующаяся в нижних отделах живота, впаховой области справа или слева (или с обеих сторон при двустороннемпроцессе). Боль иррадиирует вниз (область крестца, наружных половых ор-ганов). Быстро ухудшается общее состояние, повышается температура телаот 38-39° С, может появиться озноб. При распространении воспалительногопроцесса на тазовую брюшину (см. Пельвиоперипюнит) больные жалуются натошноту, может быть рвота. Пульс учащен в соответствии со степенью повы-шения температуры.При пальпации живота отмечается некоторое напряжение мышц переднейбрюшной стенки в нижних отделах и оолезненность при поверхностной и глу-бокой пальпации. При присоединении пельвиоперитонита возникают явленияраздражения брюшины. Влагалищное исследование затруднено из-за ригиднос-ти и болезненности передней брюшной стенки. Размеры матки не измененыили несколько увеличены (метроэндометрит), придатки матки увеличены содной или с двух сторон. Пальпация придатков вызвыает резкую боль. Вострой стадии воспаления контуры придатков расплывчаты вследствие отека.Пальпация заднего свода влагалища вызывает боль. Из наружного зева шейкиматки могут появляться кровянистые выделения как следствие присоединив-шейся дисфункции яичников воспалительного происхождения.Неотложная помощь и госпитализация. Острое воспаление придатков маткии выраженное обострение хронического процесса, сопровождающеся высокойтемпературой, болевым синдромом, напряжением мышц передней брюшной стен-ки и явлениями раздражения тазовой брюшины, служат показанием к госпита-лизации в гинекологический стационар. До установления точного диагнозабольным в связи с общностью симптомов острого сальпингоофорита, нарушен-ной внематочной беременностью, апоплексии яичника, перекрута ножки кистыяичника и некоторых других острых заболеваний органов брюшной полостивведение обезболивающих средств противопоказано.В стационаре после проведения бактериологического исследования отде-ляемого из уретры, влагалища и цервикального канала приступают к актив-ной антибактериальной, инфузионной, обезболивающей, десенсибилизирующейи противовоспалительной терапии. До получения бактериологических данныхи определения чувствительности микробной флоры к антибиотикам назначаютпрепараты широкого спектра антимикробного действия (полусинтетическиепенициллины в сочетании с кантамицином, антибиотики группы цефалоспори-нов). При обострении хронического воспаления придатков матки часто от-сутствует необходимость в назначении антибиотиков, так как воспалениеимеет неспецифический абактериальный характер. ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ. У женщин пельвиоперитонит - чаще всего следствиеострого воспаления придатков матки, осложненного течения послеабортногои послеродового периодов. Пельвиоперитонит в большинстве случаев разви-вается вторично. Возбудители инфекции - кишечная палочка, стафилококки,стрептококки, гонококки и др.Симптомы, В острой стадии воспалительная реакция характеризуется ги-перемией и отеком брюшины" появлением экссудата, вначале серозного, азатем и гнойного (яе всегда). В результате повышения проницаемости сосу-дистых стенок происходит массивное выпадение фибрина, способствующеевозникновению спаек с кишечником и сальником с ограничением воспаления вобласти малого таза. При нагноении воспалительной) экссудата гнойвследствие тяжести спускается в прямокишечно-маточное пространство (абс-цесс позадиматочный).В начальной стадии заболевание напоминает клинику разлитого перитони-та (см.). Однако при пельвиоперитоните местные симптомы обычо преобла-дают над общими. Характерны сильная боль внизу живота, высокая темпера-тура, озноб, учащение пульса. Общее состояние тяжелое. Живот вздут вверхних отделах и напряжен в нижних, здесь же определяется положительныйсимптом Щеткина. Перистальтика кишечника ослаблена, язык суховат, могутбыть тошнота и даже рвота, отмечается усиление боли при мочеиспускании идефекации. Типичны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,увеличение СОЭ. При перкуссии и пальпации живота можно определить верх-нюю границу воспалительного образования, располагающегося в малом тазу.При влагалищном исследовании отмечается резкая болезненность при пальпа-ции матки и придатков, контуры которых затушеваны вследствие экссудациии выраженной мышечной защиты. Отмечается выбухание и резкая болезнен-ность заднего свода влагалища.Дифференциальную диагностику пельвиоперитонита необходимо проводить сразлитым перитонитом (в начале заболевания), нарушенной трубной беремен-ностью, перекрутом ножки кисты яичника, острым аппендицитом. Различиямежду диффузным и тазовым перитонитом основываются на оценке выраженнос-ти процессов интоксикации и на динамике самого патологического процесса.При разлитом перитоните явления интоксикации бывают более выраженными(тахикардия, рвота, резкая боль в животе и др.). Перистальтика сниженаво всех областях живота, а не только в, его нижних отделах, как это име-ет место при тазовом перитоните. Это же относится и к перитонеальнымсимптомам. При тазовом перитоните сравнительно быстро наблюдается тен-денция к ограничению воспалительного процесса, в то время как при диф-фузном перитоните процесс продолжает оставаться распространенным. Принарушенной внематочной беременности с образованием позадиматочной гема-томы в анамнезе имеются указания на задержку менструаций и другие приз-наки беременности. Типичны указания на обморочные состояния, боль ирра-диирующую в прямую кишку, появление темных кровянистых выделений из вла-галища. При пункции заднего свода влагалища получают характерную темнуюкровь, а не серозный или гнойный экссудат, как при пельвиоперитоните.Диагностика перекрута ножки кисты яичника облегчается указаниями в анам-незе на наличие этого образования при предыдущих гинекологических осмот-рах. При влагалищном исследовании сбоку и кзади от матки находят образо-вание типичной округлой формы" тугоаластической консистенции, болезнен-ное при пальпации и смещеиии. Диагноз острого аппендицита основываетсяна наличии характерной боли с начальной локализацией в эпигастральнойобласти или в области пупка. Выраженные характерные аппендикулярныесимптомы отсутствуют при пельвиоперигоните.Неотложная помощь и госпитализация. Больные с пельвиоперитонитомдолжны быть экстренно госпитализированы в гинекологический иди хирурги-ческий стационар. До госпитализации введение обезболивающих средств про-тивопоказано из-за опасности изменения клинической картины заболевания.Допустимо лишь применение льда на низ живота (по 20-30 мин со сменой че-рез 30-40 мин). В стационаре для уточнения диагноза можно произвестипункцию заднего свода влагалища. Полученный экссудат направляют на бак-териологическое исследование и определите чувствительности микробнойфлоры к антибиотиам. При наличии в пунктате гноя прибегают к кольпотомиис введением резинового дренажа. Терапия пельвиоперитонита комплексная:антибиотики, сульфаниламиды, инфузионная терапия (растворы глюкозы, рео-полиглюкин, гемодез и др.) денсенсибилизирующие" обезболивающие средства. ^ ) могут быть обусловленыфункциональными (заболевания нервной системы с повышением порога блевойчувствительности, нарушения нормальных соотношений между эстрогенами игестагенами и др.) и органическими причинами (инфантилизм половых орга-нов, эндометриоз, неправильное положение матки, аномалии развития поло-вых органов и др.).Симптомы. Обычно за 1 - 2 дня до начала менструации у женщины возни-кает резкая боль внизу живота и в области крестца. Боль часто сопровож- дает все менструальное кровотечение и исчезает с его окончанием. Больочетается с вегетативными реакциями: головокружением, тошнотой, рвотой,повышенной раздражительностью. При функциональной альгодисменорее изме-нений половых органов не выявляется, при льгодисменорее органическогохарактера гинекологическое обследование обнаруживает их патологическиеизменения, присущие тому или иному заболеванию.Неотложная помощь. Постельный режим и освобождение от работы. Назна-чают болеутоляющие препараты (анальгин по 0,5 г, баралгин по 1 таблетке3-4 раза в день и др.), спазмолитические препараты (но-шпа по 0,04-0,08г 2-3 раза в днь, экстракт белладонны в свечах по 0,02 г), транквилиза- оры (андаксин по 0,2 г, триоксазин по 0,3 гидр.). ^ Клиническая картина зависит от скоростиразвития и степени перекрута. При постепенном перекрутс, когда ножка пе-рекручивается на 90-180°, происходит нарушение кровообращения в основномпо венам, которые легко сдавливаются, при этом кровь продолжает посту-пать по артерии. В результате этого киста (опухоль) значительно увеличи-вается, на ее поверхности выпадает фибрин, который способствует образо-ванию спаек с кишечником и сальником. Это приводит к потере подвижностикисты (опухали). При перекруте ножки на 360° прекращается поступлениекрови и по артриям, вследствие чего в кисте (опухоли) развиваются ише-мические и некротические процессы, в при инфицировании может развитьсяперитонит.Симптомы. Заболевание начинается с появления острой боли внизу живо-та, выраженной преимущественно на стороне поражения. Боль сопровождаетсятошнотой, нередко рвотой. Повышается температура, учащается пульс, животстановится напряженным и болезненным при пальпации. В нижних отделах жи-вота отмечается положительный симптом Щеткина. В крови нарастает лейко-цитоз, увеличастся СОЭ. При влагалищном исследовании сбоку и чаще всегокзади от матки находят овоцдной формы образование, ту гоэласти ческойконсистенции, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации иперемещении.Неотложная помощь и госпитализация. Перекрут ножки кисты (опухоли)яичника является показанием к срочной госпитализации больной в гинеколо-гический или хирургический стационар. Лечение операционно. ^ Некротическим изменениям могут подвергатьсяузлы миомы матки различной локализации: субсерозные, интрамуральные исубмукозные. Субсерозные узлы подвергаются некрозу чаще всего при перек-руте ножки опухоли. Интрамуральные узлы нередко подвергаются дистрофи-ческим изменениям и некрозу при резко выраженных сокращениях миометрия(сокращения матки в послеродовом периоде, после применения окситоцина идругих препаратов, вызывающих сокращение мускулатуры матки). Некротичес-ки измененный узел миомы часто подвергается вторичному инфицированию,что угрожает развитием перитонита. Субмукозные узлы подвергаются вторич-ным изменениям в основном при их рождении.Симптомы, Ведущим признаком является боль" возникающая внезапно внижних отделах живота. Она может быть резкой (при перекруте ножки субсе-розного узла) или тупой (при некрозе интерситциального или субмукозногозла). Рождение субмукозной миомы, кроме того, сопровождается типичнойсхваткообразной болью внизу живота. Некроз узла миомы, помимо боли, соп-ровождается повышением температуры тела, ухудшением общего состояниябольной, возможен озноб. При влагалищном исследовании находят сглаженнуюшейку матки и нижний полюс рождающегося субмукозного узла или локальнуюболезненность в области расположения одного из межмышечных узлов. Приперекруте ножки субсерозного узла клиническая картина практически не от-личается от симптомов перекрута ножки кисты яичника, но консистенция уз-ла миомы более плотная, чем кисты яичника.Неотложная помощь и госпитализация. Больных необходимо срочно госпи-тализировать в гинекологический стационар, где после обследования решаютвопрос об оперативном или консервативном лечении. ^ Отек-набухание мозга - это избыточное накопление жидкости в клетках и интерстициальных пространствах мозга. Преобладание внутриклеточной гипергидратации характеризуется как отек, а внеклеточной - как набухание мозга. А поскольку эти процессы, как правило, сочетаются, то принципы их лечения едины. В начальных стадиях своего развития отек-набухание мозга является защитной реакцией в ответ на повреждение, т.к. гипергидратация уменьшает концентрацию токсинов. Однако, прогрессирование процесса приводит к резкому повышению внутричерепного давления и развитию дислокационных явлений, которые, воздействуя на центры мозга, могут вести к нарушению жизненно важных функций и даже смерти больного. Этим объясняется необходимость своевременной интенсивной терапии отека мозга (ОМ). Отек-набухание головного мозга может развиваться при очень многих патологических процессах: экстра- и интракраниальных опухолях, черепно-мозговой травме, острых нарушениях мозгового кровообращения и других сосудистых поражениях мозга, воспалительных заболеваниях мозга и его оболочек, некоторых инфекционных болезнях, сепсисе, острой сердечной или легочной недостаточности, гипоксических состояниях, отравлениях, аллергических реакциях, воздействии ионизирующего излучения. Несмотря на некоторые отличия в патогенезе ОМ при различных заболеваниях и травме ЦНС, лечение этого синдрома проводится по общим правилам. Традиционные методы консервативной терапии включают применение осмодиуретиков и салуретиков, гипервентиляцию, поддержание адекватной перфузии мозга, нормализацию водно-электролитного обмена; к относительно новым методикам относятся использование блокаторов кальциевых каналов и антиоксидантных средств, гипербарическая оксигенация, ультрафильтрация крови (табл.). Таблица. Основные лечебные мероприятия при отеке мозга Методики и средства лечения Начало действия Возможные осложнения Возвышенное положение туловища (15-30°) Немедленно Ортостатический коллапс Гипервентиляция (РаСО2 25-30 мм рт.ст.) Немедленно Гипокапния Осмодиуретики (маннитол, сорбитол 1,0-1,5/кг) 10-30 мин Гипокалиемия, гиперосмолярность Салуретики (фуросемид 1,0-1,5 мг/кг) 35-120 мин Гипокалиемия, гемоконцентрация Глюкокортикоиды (20-40 мг/сут по дексаметазону) Часы Гастродуоденальные язвы Барбитураты (тиопентал натрия 1 мг/кг/час) 10-20 мин Снижение АД, бронхолегочные осложнения Управляемая гипотензия Немедленно Снижение мозгового кровотока Лечебная гипотермия (30-32°С) Часы, сутки Фибрилляция сердца Ультрафильтрация крови Часы Кровотечения Хирургическое лечение Немедленно Гнойно-воспалительные осложнения, кровотечения В связи с тем, что гипоксия и гиперкапния оказывают отрицательное воздействие на мозговой кровоток и способствуют прогрессированию ОМ, большое значение в его профилактике и терапии имеет обеспечение адекватной вентиляции и газообмена. Для этого, в первую очередь, следует обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и, при необходимости, использовать искусственную вентиляцию легких. Важным мероприятием усиление оттока и ограничение притока крови к мозгу. Оттоку крови способствует возвышенное (на 15-30°) положение туловища, однако голову нельзя запрокидывать, т.к. это увеличивает внутричерепное давление. В случаях, когда ОМ развивается на фоне артериальной гипертензии, для уменьшения притока крови эффективно использование управляемой гипотензии. Приток крови также снижается при уменьшении объема инфузионной терапии. Поскольку гипергидратация усиливает ОМ, следует поддерживать "нулевой" водный баланс, т.е. количество вводимой и выводимой жидкости должно быть одинаковым. Гематокрит крови не должен превышать 30-35 (при более высоких цифрах ухудшаются реологические свойства крови и микроциркуляция). Для инфузионной терапии используют изотонические растворы натрия хлорида и глюкозы, а также малые объемы 7,2% раствора натрия хлорида (0,5- 1,0 мг NaCl/кг/мин), который не усугубляет отек мозга, а способствует снижению содержания воды в зонах, близких к повреждению. Концентрированные растворы глюкозы применять не следует, т.к. гипергликемия в случаях нарушения мозгового кровообращения приводит к накоплению в клетках нервной системы молочной кислоты, способствующей усугублению ОМ. Не рекомендуется также назначать белковые препараты. Введение любых коллоидных растворов оправданно только в случаях, когда они необходимы для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК). При шоке их назначают совместно с 5,0-7,5% раствором натрия хлорида. В большинстве случаев при ОМ показана активная дегидратационная терапия. С этой целью широко используют осмодиуретики и салуретики. Из осмодиуретиков чаще всего назначают маннитол, реже - сорбитол и глицерин. Повышая внутрисосудистое осмотическое давление, они вызывают мобилизацию жидкости из интерстициального пространства мозга в сосудистое русло, откуда она выводится с мочой. Такой эффект удерживается до тех пор, пока концентрация осмодиуретика в крови выше чем в тканях. В дальнейшем наступает период, когда она становится более высокой в тканях и начинается переход жидкости из крови в ткань мозга. Первый этап действия осмодиуретиков продолжается 4-6 ч от момента введения, поэтому по истечении указанного времени их нужно вводить повторно. Обычно используется раствор маннитола 15-20% из расчета 1,0-1,5 г/кг массы тела. Осмодиуретики необходимо назначать при отеке мозга у больных со сниженной осмолярностью крови, помня, что каждые 10 г маннитола увеличивают ее на 4 мосм/л. Нельзя использовать осмодиуретики при сердечной недостаточности; почечной недостаточности; в случаях, когда диурез превышает 4-6 л; у больных с внутричерепными кровоизлияниями. Они также не показаны больным в терминальной стадии комы, когда происходит полная утрата ауторегуляции мозгового кровотока. Во всех случаях применения осмодиуретиков необходим регулярный контроль гематокрита, т.к., вызывая сгущение крови, они могут ухудшить микроциркуляцию. Среди салуретиков при ОМ обычно чаще других используют фуросемид (лазикс). Его дегидратационный эффект обусловлен не только ингибированием реабсорбции натрия в почках, но и способностью снижать секрецию ликвора. Препарат понижает внутричерепное давление пропорционально снижаемому объему воды в организме. Так, при мочеотделении в 500 мл внутричерепной объем жидкости снижается на 15 мл. Фуросемид назначают внутривенно (в/в) или внутримышечно в дозе 0,5-1,0 мг/кг. Салуретики используют, если противопоказаны осмодиуретики, а также для усиления их действия. В последнем случае салуретики назначают через 3-4 ч от момента введения осмодиуретиков. Особое место в лечении отека мозга занимают кортикостероиды. Эти вещества, будучи мембраностабилизаторами, уменьшают проницаемость клеток мозга для воды и снижают секрецию спинномозговой жидкости. Таким образом, нормализуется функция гематоэнцефалического барьера. Особенно эффективны кортикостероиды при лечении перитуморозного отека мозга, который усугубляется влиянием локальных аутоимунных процессов. Положительный эффект оказывают они и при вирусном энцефалите (в этом случае их следует вводить не только в/в, но и эндолюмбально). Эффект кортикостероидов при отеке мозга, вызванном черепно-мозговой травмой и нарушением мозгового кровообращения, сомнителен. При травме их применяют лишь в случаях возникновения такого опасного для жизни осложнения, как шок (травматический или геморрагический). Обычно кортикостероиды применяют в дозах от 20 до 40 мг/сут по дексаметазону, уменьшая постепенно в течение 4-6 суток. Длительное применение этих препаратов чревато опасностью развития ряда осложнений - желудочно-кишечных кровотечений, артериальной гипертензии, расстройств водно-электролитного обмена, угнетения иммунологической реактивности организма. Эффективным средством борьбы с ОМ является искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в режиме гипервентиляции. Гипокапния, возникающая при этом, вызывает спазм сосудов в здоровых отделах мозга с сохраненной регуляцией, что улучшает кровообращение в поврежденных участках, где ауторегуляция нарушена. Гипервентиляция должна быть умеренной, со снижением РаСО2 до 25-30 мм рт.ст. Она особенно эффективна у детей: кратковременные сеансы способны без других средств понизить у них внутричерепное давление. Длительное проведение ИВЛ (более 24 ч) нецелесообразно, т.к. стойкий спазм мозговых сосудов ухудшает снабжение мозга кислородом. Сходным противоотечным действием обладают барбитураты. Кроме того, они снижают потребность нервных клеток в кислороде, ингибируют образование свободных радикалов и поступление глюкозы через гематоэнцефалический барьер, блокируют натриевые каналы и, таким образом, защищают мозг от гипергидратации и гипоксии. Как правило, используют натрия тиопентал, который вводится в/в капельно из расчета 1-2 мг/кг/час. Более высокие дозы, вызывающие глубокий наркоз, не улучшают исход у пациентов с повреждением мозга, и чреваты опасностью выраженной артериальной гипотензии, снижения мозгового кровотока, бронхо-легочных осложнений. Барбитураты используют при развитии судорог, при устойчивой к действию других препаратов внутричерепной гипертензии, а также при выраженной активации симпато-адреналовой системы (гипердинамическая форма нарушений кровообращения). Их применение не показано при тотальной ишемии мозга, вызванной остановкой кровообращения. ОМ может сопровождаться развитием диэнцефального криза, который проявляется нарушениями сознания, двигательным возбуждением, артериальной гипертензией, тахикардией и гипертермией, трудно поддающейся лечению. Это отрицательно действует на мозг, т.к. повышает его потребность в кислороде, ухудшает метаболизм и усиливает отек. Для борьбы с диэнцефальным кризом и нормализации температуры тела следует использовать нейровегетативную блокаду с лечебной гипотермией. Назначают нейролептики, диазепам, наркотические анальгетики, антигистаминные средства. Они блокируют реакцию организма на холод. В случаях отсутствия эффекта, для снятия гипертонуса, мышечного тремора применяют миорелаксанты и ИВЛ. Оптимальным вариантом является снижение температуры тела до 31-33°С, однако даже ее нормализация оказывает выраженный положительный эффект. Лечебная гипотермия является наиболее эффективным средством в защите мозга от гипоксии и в лечении ОМ. К сожалению, техническая сложность методики затрудняет ее широкое применение. При повреждении мозга возникает резкое повышение уровня ионов Са2+ в цитоплазме нейронов, что способствует активации кальциево-зависимой фосфолипазы А2. Под ее влиянием из мембранных фосфолипидов освобождается арахидоновая кислота, окисление которой приводит к накоплению простагландинов, тромбоксана и лейкотриенов. Они увеличивают проницаемость гематоэнцефалического барьера для макромолекул и воды, что способствует развитию ОМ. Это делает обоснованным назначение при повреждениях мозга, особенно вызванных субарахноидальным кровоизлиянием, нарушением мозгового кровообращения и черепно-мозговой травмой, антагонистов кальция с церебральным эффектом. Представитель этой группы нимодипин (нимотоп) расширяет мозговые сосуды и улучшает кровообращение в поврежденных участках мозга больше чем в сохраненных. Его вводят в/в капельно очень медленно (1 мг/ч) дважды в день по 10 мг в течение 7-10 дней. Обоснованно также применение сернокислой магнезии (по 5-10 мл 25% раствора в/в 2-4 раза в сутки), которая способна блокировать кальциевые каналы. Для блокады натриевых каналов и уменьшения, таким образом, ОМ можно использовать лидокаин. В невысоких концентрациях (0,5-1,0 мг/кг) он не блокирует электрическую активность мозга и защищает его от гипоксии. Циркуляторно-метаболические нарушения, возникающие через 2-8 ч после черепно-мозговой травмы и способствующие развитию отека мозга, являются следствием активации перекисного окисления липидов. Для защиты нервных клеток от свободных радикалов используют токоферола ацетат (500 мг/сут), церулоплазмин (1000 мг/сут) или эмокситин (10- 15 г/кг/сут в/в). Антиоксидантным эффектом обладают уже упоминавшиеся барбитураты. Происходящая при повреждении мозга активация арахидонового каскада тесно связана с калликреин-кининовой системой. Повышение ее плазменных компонентов в ликворе расширяет эти зоны повреждения. Поэтому при тяжелой черепно-мозговой травме в максимально ранние сроки следует назначать естественный калликреин-протеазный ингибитор апротинин (контрикал, гордокс, трасилол). Его вводят в/в по 60 тыс ЕД/сут. Целесообразно также раннее использование ноотропных средств (пирацетам, ноотропил), непосредственно действующих еще и как активаторы антиоксидантной системы. В интенсивной терапии ОМ в последние годы начали применять ультрафильтрацию крови (УФК). С ее помощью удается значительно ускорить регресс отека у нейроонкологических больных в послеоперационном периоде. Наш опыт применения УФК у 115 больных с ОМ показал, что для значительного уменьшения или полного регресса отека бывает достаточно 1-3 сеансов. При этом за сеанс удается вывести от 1 до 6 л ультрафильтрата, не вызывая гемоконцентрации и нарушений гемодинамики. Отсутствие сгущения крови в данном случае обусловлено переходом жидкости из внутриклеточных и интерстициальных пространств в сосудистое русло. Одним из недостатков дегидратационной терапии является гемоконцентрация, ухудшающая реологические свойства крови и способствующая развитию тромбоэмболических осложнений. В связи с этим при нарушениях мозгового кровотока показано применение прямых антикоагулянтов, особенно низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан и др.). Применение гемодилюции, аутозабора крови с восполнением ОЦК кристаллоидными кровезаменителями также улучшает микроциркуляцию, однако обладает одним существенным недостатком - снижает онкотическое давление, что может способствовать развитию или прогрессированию ОМ. Поэтому более целесообразно использовать эритроцитоферез, при котором производится одно- или двукратная эксфузия 400-800 мл крови, а после ее центрифугирования плазма возвращается. Оставшиеся эритроциты в дальнейшем могут быть использованы для восполнения операционной кровопотери или других целей. Интенсивная терапия отека головного мозга должна быть не только комплексной, но и дифференцированной. При перитуморозном отеке основными мероприятиями являются применение глюкокортикоидов и дегидратациогнная терапия, причем выбор осмодиуретиков и/или салуретиков определяется состоянием водно-электролитного обмена (особенно осмолярности крови), сердечно-сосудистой деятельности, опасностью кровотечения. При тяжелой черепно-мозговой травме наибольшее значение имеют нейровегетативная блокада, борьба с гипертермией, улучшение микроциркуляции, нормализация газообмена, уменьшение активности арахидонового каскада и связанной с ним калликреин-кининовой системы. При лечении ОМ, вызванного нарушениями мозгового кровообращения, необходимо использование антикоагулянтов, изоволемической гемодилюции, препаратов улучшающих мозговое кровообращение и метаболизм, антиоксидантов и средств, нормализующих реологические свойства крови. ^ Немедленная остановка кровотечения, борьба с гемодинамическими нарушениями, улучшение реологических св-в крови (альбумин, реополиглюкин, рондекс, желатиноль, полиглюкин), при необходимости с солевыми р-ми и эритроцитарной массой. Коррекция водного, электролитного обмена, КОС – изотонический р-р NaCl, 5% глюкоза, лактасоль, р-р Рингера-Локка. Восполнение белков – альбумин, лактопротеин, свежезамороженная плазма. При кровопотере до 15мл/кг – гемокорректоры или альбумин в дозе 12-15мл/кг вместе с солевыми р-ми в дозе 8-10мл/кг, кровопотеря 16-25мл/кг – плазмозамещающие р-ры + эритроцитарная масса в соотношении 2:1, дозу солевых р-ров увеличить до 15мл/кг, кровопотеря 30-35мл/кг – соотношение солевых р-ров и эритроцитарной массы 1:1, более массивная кровопотеря – 1:2. Общая доза трансфузионной терапии должна превышать кр/потерю на 20-30%, если имеется значительный дефицит ОЦК – на 50-70%. ^ - острый ограниченный отек кожи аллергического генеза. Основная локализация - лицо, язык, глотка, гортань. Лечение: антигистаминные (димедрол /1%-1мл/, пипольфен /2 мл 2,5%/, супрастин /1-2 мл 2%/), ГК (преднизолон 1-2 мг/кг), 100 мл 5% аминокапроновой к-ты. Симптоматическая терапия (интубация, трахеотомия, коникотомия ^ Ушиб глаза (контузия, тупая травма) – признаки неосложненой контузии: боль в глазу, отек и гематома век, снижение остроты зрения, смешанная инъекция глазного яблока, которая повышается в первые сутки, изменение офтальмотонуса в сторону гипотомии или гипертомии. В коньюнктиве может быть субконъюнктивольные кровоизлияния, эрозии. Неотложная помощь: асептическая повязка. ^ – наиболее распространенная форма – эрозии, различные по площади и глубине, не оказывающие заметного влияния на остроту зрения. Если касательные удары и повреждения стромы роговмцы – помутнения м. б. , отек роговицы, десцеметтиты. Основные признаки эрозии – светобоязень, слезотечение, ощущение инородного тела . Неотложная помощь: местно 30 % сульфацил натрия, 1 % раствор соляно-кислого хинина, 1 % тетрациклиновая мазь, 2 % раствор борной кислоты с последовательным назначение препаратов, способным эпителизации (витаминные капли, облепиховое масло, тиаминовая мазь). Монокумерная повязка на 2 часа. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям