Может возникнуть при любой форме бронхиальной астмы и характеризуется тремя основными признаками: 1 быстрым нарастанием бронхиальной обструкции; 2 отсутстви
|
|
Скачать 2.86 Mb.
|
|
^
Вывихи ключицы. Симптомы: впетояние акромиального конца ключицы кверху, грудного – кпереди, реже кзади «+» симптом клавиша: при надавливании на конец ключицы она встает на место, при прекращении давления вновь приподнимается кверху. Болезненность. Помощь: больных с полным вывихом – госпитализировать, с частичным – лечить в травматологическом пункте. Первая помощь – подвешивание руки на косынке. Обезболивание. ^ Рука находится в положении отведения в сторону. Попытка опустить руку – боль. Поврежденное плечо удлинено по сравнению со здоровым. На месте головки плеча – западение, головка пальпируется в подмышечной впадением или спереди под клювовидным отростком. Привычный вывих плеча наблюдается у лиц, ранее имевших травматологический вывих. Возникает от небольшой травмы, иногда по несколько раз в день. Внешние признаки: Многие больные вправляют самостоятельно. Помощь: Вынужденное положение – они поднимают и поддерживают руку здоровой рукой. Иммобилизация – в подмышечную впадину вкладывают валик, руку прибинтовывают к туловищу. Кисть и предплечье – на косынку. Обезболивание. При задержке госпитализации – вправить после анестезии. За 20-30мин до вправления под кожу 1 % раствор морфина 1 мл и 0,1 % раствор атропина – 0,5 мл. В полость плечевого сустава – 30 мл 1 % раствора новокаина. Через 10 мин – вправляют вывих по Касеру. После вправления накладывают повязку Дезо. ^ При заднем вывихе предплечье укорочено и имеется характерная штыкообразная деформацию локтевого сустава за счет выстояния локтевого отростка. Боль, движения ограничены, болезненны. При попытке разгибания – пружинистое сопротивление. При переднем вывихе – предплечье удлинено в сравнении со здоровой конечностью, в области локтевого отростка – западение, функция ограничена меньше, чем при заднем. При боковом вывихах –предплечье смещено к внутри или кнаружи. При передних и боковых вывихах имеется повреждение локтевого или срединного нерва с выпадением чувствительности на кисти. Помощь: Шинирование локтевого сустава – от верхней трети плеча до основания пальцев. Рука согнута в локтевом суставе. Обезболивание. ^ При заднем вывихи нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована внутрь; при надлонном – выпрямлена, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка прощупывается под паховой связкой; при запирательном- нога согнута в тазобедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи. Помощь: На носилки, на спину. Конечность иммобилизуют путем подкладывания подушек и одежды, не изменяя то положение, в котором фиксирована нога. Иммобилизация стандартным имнами обычно невозможно. Обезболивание – 1 мл 2 % раствора промедол под кожу. Не вправить вне стационара. Вправление под наркозом с релоксантами в травмопунктах. ^ ступенеобразная деформация в коленном суставе, боль в суставе, нередко гемартроз. При сдавлении подколенных суставов стопа бледная, холодная, пульсация тыльной артерии стопы отсутствует. При травме малобедренного нерва стопа свисает («конская стопа»), активное тыльное разгибание невозможно, кожная чувствительность нарушена на стопе между первой и второй плюсневыми костями .Помощь: иммобилизация, обезболивание (50 % раствором анальгина – 2мл), 1мл 2 % раствора морфина. Предшоковая терапия. При задержке госпитализации: вправить вывих. За 30 мин. Вводят 1 мл 1 % раствора морфина и 0,5мл 0,1 % раствора атропина. На спину укладывают. В сустав вводят 30 мл 1 % раствора новокаина. Через 10-15 мин. - терпимо за стопу. Врач фиксирует одной рукой бедро, дугой смещает голень кпереди ( при заднем вывихе), кзади ( при переднем вывихе), к внутри или кнаружи ( при боковых) Пол\сле этого фиксация задней имной от верхней трети бедра до концов пальцев. ^ Комбинируются с переломами лодыжек. Вывихи возникают в месте соединения торанной и пяточной кости (подторанный вывих стопы). В этом случае – утолщение и деформация голенностопного сустава и пяточной области. Пятка повернута внутрь. Вывихи костей предплюсны, плюсневых костей – при вдавлении стопы и вызывают ее деформацию с выступанием вывихнутых костей к тылу или в стороны. Отмечается обширная гемотома тыла стопы. Помощь: Шинирование стопы от коленного сустава до концов пальцев стопы. Шина – на задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Обезболивание: 2 мл 50 % раствора внутримышечно, 1 мл 2 % анальгина. ^ Является осложнением травмы грудной клетки и служит бесспорным признаком разрыва легкого или (реже)бронха. Может наблюдаться одновременно с подкожной эмфиземой (рис. 34).Разрыв легких происходит вследствие непосредственной травмы отломкамисломанного ребра или (реже) резкого натяжения легких в области корней вмомент удара о землю при падении с высоты. Может также наблюдаться приотбрасывании пешехода на мостовую при наезде автомобиля, движущегося сбольшой скоростью. При пневмотораксе через разрыв легких или бронха вплевральную полость выходит воздух, в результате чего наступает спадениелегкого от небольшого поджатия до тотального спадения с полным выключе-нием его из дыхания. При больших разрывах воздух нагнетается при каждом вдохе по типу клапанного механизма, вследствие чего резко повышаетсядавление в превральной полости. Это приводит к смещению средостения вздоровую сторону, перегибу крупных сосудов и развитию острой дыхательнойнедостаточности. В этих случаях пневмоторакс называется напряженным, иликлапанным. Как двусторонний, так и напряженный пневмоторакс является опасным для жизни осложнением и при отсутствии помощи может привести ксмерти.Симптомы. Небольшой пневмоторакс может протекать без дыхательной не-достаточности и выявляется только при врачебном обследовании больного.Для такого пневмоторакса характерны "подушечный" перкуторный звук, ос-лабление дыхательных шумов на больной стороне по сравнению со здоровой.При напряженном пневмотораксе определяются признаки острой дыхательнойнедостаточности: пострадавший беспокоен, ловит ртом воздух, выраженаодышка, кожные покровы и слизистые оболочки бледные с синюшным оттенком.Перкуторно на стороне повреждения высокий "подушечный" звук, отсутствиеили резкое ослабление дыхательных шумов. Пульс учащен, систолическое АД,может быть повышено до 140-150 мм рт. ст.Диагноз. Без перелома ребер пневмоторакс наблюдается редко, поэтому упострадавшего будут отмечаться все признаки переломов ребер (см.) исимптомы наличия воздуха в плевральной полости, описанные выше. Диагноззатруднен при развитии подкожной эмфиземы, нередко сопровождающей травмугруди, поскольку перкуторно в этом случае отмечается приглушение звука.Основным симптомом является отсутствие или резкое ослабление дыхательныхшумов, особенно в верхних или передних легочных полях (в положении си-дя).Дифференциальный диагноз следует проводить с так называемым спонтан-ным пневмотораксом, при котором наступает разрыв буллы легкого у больно-го с кистозными изменениями в легких. Обычно это происходит вследствиикашля, натуживания и реже небольшой травмы. Переломов ребер при этомнет, боли в грудной клетке незначительные или отсутствуют.Неотложная помощь: обезболивание (50% раствор анальгина - 2 мл внут-римышечно), возвышенное положение головного конца постели, ингаляциякислорода.При тяжелом общем состоянии и бесспорных признаках напряженного пнев-моторакса необходимо сделать пункцию во II и III межреберье по среднек-лючичной линии (см.). Убедившись, что воздух поступает через иглу вшприц под напором непрерывной струей, иглу соединяют с трубкой от одно-разовой системы, на конце которой делают клапан из пальца от перчатки.Трубку опускают во флакон с фурацилином. При напряженном пневмотораксевидны пузырьки воздуха, выделяющиеся из трубки и проходящие через фура-цилин. Конец иглы, выступающей над кожей грудной стенки, обматывают лей-копластырем и им же прикрепляют ее к грудной стенке.Госпитализация в травматологическое или торакальное отделение. ГЕМОТОРАКС. Излияния крови в плевральную полость - одно из частых ос-ложнений закрытых и открытых травм грудной клетки. Чаще всего источникомгемоторакса являются сосуды грудной стенки, реже сосуды легкого. Коли-чество излившейся крови может достягать 2 л и более. При большом гемото-раксе имеет место повреждение межреберных артерий, в рдких случаях аор- ты и других крупных сосудов грудной полости. Опасность гемоторакса зак-лючается как в нарастающем сдавлении легкого и появлении вследствие это-го дыхательной недостаточности, так и в развитии острой внутренней кро-вопотери.Симптомы. Небольшой гемоторакс может не вызвать особых жалоб у пост-радавшео. Перкуторно отмечается укорочение звука с линией Дамуазо, аус- культативно - ослабление дыхания в нижнезадних отделах легкого. Прибольшом гемотораксе на фоне симптомов острой внутренней кровопотери(бледность, холодный пот, тахикардия, низкое АД) развивается острая ды-хательная недостаточность. Перкуторно отмечается тупость в средних инижних отдела легкого, аускультативно - отсутствие или резкое ослаблениедыхательных шумов. Больные испытывают тяжесть в грудной клетке, нехваткувоздуха.Диагноз устанавливают на основании перечисленных выше признаков. Диф-Неотложная помощь. Обезболивающее (50% раствор анальгина 2 мл внутри-мышечно), сердечно-сосудистые средства (кордиамин или сульфокамфокаин по2 мл подкожно). Пострадавшему придают возвышенное положение с поднятым изголовьем, дают кислород. Производится внутривенное вливание кровезаме-нителей при острой кровопотере; если госпитализация задерживается, про-изводят пункцию плевральной полости в VII межреберье по лопаточной линиии эвакуируют излившуюся кровь.Госпитализация в торакальное или травматологическое отделение. ^ При открытом пневмотораксе имеется зияющее ра-нение грудной стенки, сопровождающееся повреждением париетальной плеврыи собщением плевральной полости с внешней средой. Легкое при этом спа-дается и выключается из дыхания. При рваных лоскутных ранах нередко раз-вивается клапанный превмоторакс: в момент вдоха рана расширяется и воз-дух поступает в грудную полость, в момент выдоха края раны спадаются ивоздух не успевает выйти наружу. Все это приводит к колебаниям средосте-ния, а при развитии большого давления в плевральной полости - к смещениюсредостения в здоровую сторону. Двусторонний открытый пневмоторакс приотсутствии помощи приводит к смерти.Симптомы. Общее состояние больного тяжелое. Резкий цианоз, одышка,пострадавший пытается зажать рану рукой. При каждом вдохе в рану с "хлю-паньем" входит воздух. Нередко развивается подкожная эмфизема. При не- больших ранах сообщения с внешней средой может и не быть, а воздух вплевральную полость проникает вследствие ранения легких.Диагноз в типичных случаях нетруден. ложнее решить вопрос о том,есть ли, помимо открытого, еще и клапанный пневмоторакс. О наличии пос-леднего говорят нарастающая подкожная эмфизема и отсутствие улучшениясостояния больного после наложения окклюзионной повязки. Аускультативнодыхательные шумы на стороне ранения не выслушиваются.Неотложная помощь. Придание возвышенного положения больному, наложе-ние окклюзионной повязки, дача кислорода, сердечных средств. Накладываютокклюзионную повязку (рис. 35). Обраоатывают края раны 5% настойкой йодаи закрывают рану несколькими большими стерильными салфетками, которыечерепицеобразно закрывают полосками пластыря. При отсутствии пластырясверху повязки кладут кусок клеенки, пищевого целлофана, котоый приоин-товывают к грудной клетке бинтом.Необходимо дренирование плевральной полости через рану при клапанномпневмотораксе, переливании кровезаменителей при шоке.Госпитализация в травмотологическое или торакальное отделение. РОДЫ Роды — физиологический процесс изгнания плода из матки после достижения плодом жизнеспособности. Срочными считаются роды на 37—42-й неделе беременности, преждевременными — роды до 37-й недели беременности. Роды после 42-й недели беременности называют запоздалыми. I^ ы включает сбор анамнеза, физикальное и лабораторные исследования и оценку состояния плода. А. Анамнез 1. Настоящие роды а. Схватки. Выясняют, когда начались схватки, их частоту, продолжительность и силу. В норме схватки регулярные и сильные (женщина при этом не в состоянии ходить или разговаривать), часто сопровождаются кровянистыми выделениями из половых путей вследствие сглаживания и раскрытия шейки матки. Родовые схватки следует отличать от подготовительных, нередко наблюдающихся в последние недели беременности. Они нерегулярные, слабые и не приводят к раскрытию шейки матки б. ^ может произойти как до, так и во время схваток. Как можно точнее выясняют время излития околоплодных вод, а также наличие в них примеси мекония (околоплодные воды зеленоватого цвета) или крови. Если женщина сообщает об одномоментном излитии большого количества жидкости из влагалища, то нетрудно догадаться, что речь идет об околоплодных водах. Если же она говорит о незначительных выделениях, то для выяснения их характера (моча, отделяемое из влагалища или околоплодные воды) проводят влагалищное исследование и микроскопию мазка выделений. Длительный безводный промежуток повышает риск хориоамнионита. 1) ^ Скудные кровянистые выделения в родах наблюдаются в норме. При сильном кровотечении показано немедленное обследование. в. ^ Обычно женщина хорошо чувствует шевеления плода. Если она отмечает, что двигательная активность плода уменьшилась, назначают нестрессовый и стрессовый тесты и исследование биофизического профиля ( 2. ^ оценивают на основании опроса роженицы и данных медицинской карты. Независимо от наличия записей о результатах дородового наблюдения уточняют следующее. а. ^ . б. Заболевания в течение настоящей беременности. в. Жалобы. Сильная головная боль, мелькание мушек перед глазами, отеки кистей рук и лица и боль в эпигастрии — признаки преэклампсии. Генерализованный зуд может быть обусловлен холестазом беременных или гепатитом. Болезненное, учащенное мочеиспускание — проявление цистита, боль в пояснице и лихорадка — проявление пиелонефрита. 3^ и 4. Хронические заболевания во время родов могут обостряться, что неблагоприятно влияет на роженицу и плод. Выясняют, какими хроническими заболеваниями страдает роженица, были ли обострения во время беременности. Б^ е проводят с учетом жалоб роженицы, уделяя особое внимание тем органам, патология которых отмечена в анамнезе. В течение первого периода родов исследование проводят между схватками. 1. ^ а. Основные физиологические показатели. АД измеряют между схватками. При выраженном ожирении используют большую манжету. При необходимости измерение проводят несколько раз. Лихорадка, особенно после излития околоплодных вод, может быть признаком хориоамнионита. Тахикардия и тахипноэ во время родов в отсутствие изменения других физиологических показателей представляют собой нормальное явление. б. Голова. Чтобы исключить кровоизлияние в сетчатку, спазм сосудов или отек сетчатки, проводят офтальмоскопию. Перечисленные изменения наблюдаются при сахарном диабете и артериальной гипертонии. Бледность конъюнктив или ногтевого ложа может быть признаком анемии. Отеки лица, кистей рук и лодыжек наблюдаются при преэклампсии. Обязательно пальпируют щитовидную железу. в. ^ . Набухание шейных вен свидетельствует о венозном застое в легких Роженицам, страдающим бронхиальной астмой, обязательно производят аускультацию легких, при аускультации сердца — систолический шум. Необходимо помнить, что мезосистолический шум наблюдается при беременности в норме. г^ и. Проводят пальпацию живота для исключения болезненности и объемных образований д. Конечности. При доношенной беременности незначительные отеки ног встречаются и в норме. 2. ^ а. Размеры матки. До середины III триместра беременности высота стояния дна матки над лобковым симфизом в сантиметрах примерно соответствует сроку беременности в неделях. В конце беременности это соответствие нарушаетсяб. Приемы Леопольда е^ а в последнее время все чаще заменяют КТГ. Этот метод помогает точнее регистрировать ЧСС и вариабельность сердечного ритма (акцелерации и децелерации). 3. ^ начинают с осмотра и пальпации промежности и таза. При кровотечении из половых путей и преждевременном излитии околоплодных вод влагалищное исследование рекомендуется проводить только после УЗИ. а. Осмотр. При осмотре промежности обращают внимание на наличие герпетических высыпаний, варикозного расширения вен наружных половых органов, кондилом, а также рубцов. При подозрении на герпес половых органов тщательно осматривают шейку матки и влагалище. Обязательно отмечают целостность костей таза и плодного пузыря, раскрытие и сглаживание шейки матки, а также положение предлежащей части. 1) Диагностика излития околоплодных вод зачастую не представляет трудности. В сомнительных случаях проводят осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах. Во влагалище вводят стерильные зеркала и осматривают шейку матки и задний свод влагалища. 1) Степень раскрытия шейки матки выражают в сантиметрах: от 0 (шейка матки закрыта) до 10 см (полное раскрытие). 2) Сглаживание шейки матки — один из показателей ее зрелости и готовности к родам. Незрелая шейка матки имеет длину 3 см (степень сглаживания 0%). г. ^ Малый таз имеет форму цилиндра, несколько выгнутого назад за счет того, что задняя стенка, образованная крестцом и копчиком, длиннее передней, образованной лобковым симфизом. Боковые стенки малого таза образованы тазовыми костями. У женщин они почти параллельны. О размерах и форме малого таза судят по размерам большого таза. Состояние, когда таз изменен настолько, что при прохождении через него доношенный плод встречает механическое препятствие, называют узким тазом. Наружное измерение таза не всегда выявляет форму и степень сужения таза. В некоторых случаях несоответствие размеров таза и головки плода диагностируют только в родах. Размеры таза — один из трех основных факторов, от которых зависит нормальное течение родов. Другие факторы — размеры плода и нормальная родовая деятельность. В. ^ при первом обращении беременной к врачу включают общий анализ крови, определение группы крови и Rh-фактора. Кроме того, сыворотку исследуют на антитела к редким антигенам. Проводят серологическое исследование на сифилис, определение титра антител к вирусу краснухи, общий анализ мочи, цитологическое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау, а также посев из канала шейки матки на гонококки и Chlamydia spp. Сыворотку исследуют на HBsAg. Роженицам проводят общий анализ крови и мочи и серологическое исследование на сифилис, а в группе высокого риска — и исследование на HBsAg. Если в анамнезе есть указания на нарушение толерантности к глюкозе, определяют уровень глюкозы плазмы. При подозрении на преэклампсию проводят подсчет количества тромбоцитов, исследование функции печени и почек, определяют уровень мочевой кислоты в сыворотке. При подозрении на преждевременную отслойку плаценты исследуют коагулограмму. Если планируется кесарево сечение либо имеются анамнестические указания на кровотечение в последовом периоде или большое количество родов, для быстрой постановки пробы на индивидуальную совместимость сохраняют сыворотку беременной. Если при сборе анамнеза или физикальном исследовании выявлены какие-либо сопутствующие заболевания или осложнения, назначают дополнительные лабораторные исследования. Г. ^ . II. Ведение родов. Роды могут сопровождаться целым рядом осложнений. Они могут быть связаны с патологией как плода (интранатальная гибель, внутриутробная гипоксия), так и матери (аномалии родовой деятельности, разрыв матки, хориоамнионит, кровотечение). А. Диагностика физиологических и патологических родов 1. Выделяют три периода родов. Первый период (период раскрытия) — это период от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки (10 см). В первом периоде выделяют две фазы. Фаза медленного раскрытия — это раскрытие шейки матки до 4 см. Фаза быстрого раскрытия — раскрытие шейки матки с 4 до 10 см. Второй период (период изгнания) — это период от момента полного раскрытия шейки матки до рождения плода. Продвижение предлежащей части по родовым путям и рождение плода происходит благодаря изгоняющим схваткам и потугам. Третий период родов (последовый период) — это период от рождения плода до рождения последа 2. Течение родов оценивают на основании сглаживания и раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части плода. Чтобы оградить женщину от неприятных ощущений и снизить риск инфекции в родах, количество влагалищных исследований ограничивают. Продолжительность фазы медленного раскрытия колеблется в широких пределах, что затрудняет дифференциальную диагностику физиологических и патологических родов. В фазе быстрого раскрытия средняя скорость раскрытия шейки матки у повторнородящих составляет 1,5 см/ч, у первородящих — 1,2 см/ч. Допустимые границы отклонений от этих значений точно не установлены. Средняя продолжительность второго периода родов у повторнородящих составляет 30 мин, у первородящих — 1 ч. Течение патологических родов описано в 3. Амниотомию производят во время влагалищного исследования стерильным пластиковым инструментом. Инструмент вводят между двумя пальцами исследующей руки. а. Показания: 1) необходимость оценить количество околоплодных вод и наличие примеси мекония или крови; 2) необходимость непосредственного доступа к плоду для инвазивных процедур; 3) родовозбуждение и родостимуляция. Существуют различные мнения относительно влияния амниотомии на течение родов. Исследования показали, что родостимулирующее действие оказывает только амниотомия, произведенная в фазе быстрого раскрытия [1, 2]. Амниотомия, произведенная в фазе медленного раскрытия или до родов, в большинстве случаев не влияет на их течение. б. Осложнения включают разрыв сосудов, идущих по оболочкам (в случае предлежания сосудов). При этом плоду угрожает смерть от кровопотери. Во время амниотомии возможно выпадение пуповины. Это осложнение требует экстренного оперативного родоразрешения. В целях предупреждения выпадения пуповины амниотомию производят только после вставления головки плода в малый таз и образования пояса соприкосновения. Выпадение пуповины может произойти и при самопроизвольном разрыве плодного пузыря. Сообщалось, что при амниотомии у плода развивается преходящий ацидоз, увеличивается частота вариабельных децелераций, а также повышается риск сдавления предлежащей части и образования родовой опухоли [1]. Однако большинство исследований показали, что дальнейшее течение неонатального периода в таких случаях не отличается от такового при самостоятельном разрыве плодного пузыря. Хотя амниотомию широко применяют в современном акушерстве, важно учитывать риск осложнений данной процедуры. При назначении амниотомии с целью родостимуляции следует помнить, что преимущества ускорения родов перед их обычным течением не были подтверждены ни одним из крупных проспективных исследований. Б^ и. В течение родов головка плода совершает ряд движений, приспосабливаясь к прохождению по родовым путям. 1. Вставление головки. Головка бипариетальным размером вступает в малый таз. При этом затылок располагается ниже линии, соединяющей седалищные ости. 2. Опускание головки в малый таз. Поскольку поперечный размер входа в малый таз больше прямого, а лобно-затылочный размер головки больше бипариетального, в большинстве случаев головка входит в малый таз бипариетальным размером. 3. Сгибание головки позволяет ей войти в малый таз малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см). Поскольку прямой размер полости таза больше поперечного, головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие. 4. Внутренний поворот головки — результат приспособления к изменившейся форме родовых путей. При этом затылок приближается к лобковому симфизу, сагиттальный шов устанавливается в прямом размере малого таза и головка продолжает продвигаться по родовым путям. 5. Разгибание головки. При переднем виде затылочного предлежания головка упирается подзатылочной ямкой в нижний край лобкового симфиза. Затем, продолжая медленно продвигаться по родовым путям, начинает разгибаться и в несколько потуг выходит наружу. 6. Наружный поворот головки. Вступая в малый таз, плечики плода переходят из поперечного в косой, а на выходе — в прямой размер. Этот поворот передается родившейся головке (поскольку поворот головки происходит в направлении, обратном внутреннему повороту, она возвращается в исходное положение). Переднее плечико вступает под лобковую дугу и рождается первым, заднее плечико давит на копчик, выпячивая промежность и рождается над задней спайкой половых губ при боковом сгибании туловища В. Оценка состояния плода в родах необходима для ранней диагностики внутриутробной гипоксии и гибели плода. Применяют периодическую аускультацию сердца плода, непрерывную КТГ (прямую или непрямую), а также определение pH крови, полученной из кожи головки. 1. Периодическую аускультацию сердца у плода в фазе быстрого раскрытия шейки матки (первый период родов) проводят каждые 15 мин, а во втором периоде родов — по крайней мере каждые 5 мин либо после каждой потуги. 2. До сегодняшнего времени не удалось показать, как непрерывная КТГ влияет на исход беременности [3, 4]. Согласно данным ретроспективных исследований, использование этого метода диагностики снижает риск гибели плода, тяжелой асфиксии новорожденного и поздних неврологических нарушений. Кроме того, при проведении непрерывной КТГ низкая оценка новорожденного по шкале Апгар встречается реже, чем при использовании для контроля состояния плода только периодической аускультации сердца [5, 6]. КТГ и оценка ее результатов подробно описаны в гл. 21. 3. Осложнения. При периодической аускультации сердца можно пропустить признаки начинающейся гипоксии плода [3]. Непрямая КТГ требует положения роженицы на спине, что приводит к сдавлению нижней полой вены и брюшной аорты беременной маткой и ухудшению плацентарного кровотока. Возможны ошибки при оценке результатов КТГ, вследствие чего можно пропустить внутриутробную гипоксию либо назначить родостимуляцию при здоровом плоде. Наиболее точную оценку сердечного ритма плода, амплитуды, продолжительности и частоты схваток получают при наложении электродов непосредственно на кожу головки плода и регистрации внутриматочного давления с помощью специального катетера, соединенного с датчиком. Осложнения включают гнойные инфекции кожи и мягких тканей головки плода. Они встречаются в 1% случаев [7]. Остеомиелит костей черепа, гонококковый сепсис, истечение СМЖ и менингит у плода наблюдаются редко [8—10]. Непрямая КТГ показана роженицам группы высокого риска. В акушерской клинике Калифорнийского университета этот метод назначают практически всем беременным. Прямую КТГ проводят, когда не удается хорошо расположить наружный датчик (например, при выраженном ожирении роженицы), при родостимуляции окситоцином, сомнительных результатах непрямой КТГ и намерении вести роды естественным путем при наличии рубца на матке. III. Физиологические роды А. ^ 1. Подготовка к принятию родов у первородящих начинается с момента врезывания головки плода, а у повторнородящих — с момента полного раскрытия шейки матки. Роженицу переводят в родовой зал и готовят аппаратуру, инструменты, стерильный материал и белье для туалета новорожденного. 2. Положение роженицы. Женщина находится в гинекологическом положении, слегка наклонившись на левый бок (для профилактики сдавления аорты и нижней полой вены беременной маткой). Такое положение обеспечивает акушеру хороший доступ к промежности. Роженица может также сидеть или принять коленно-грудное положение. а. Исследования показали, что наиболее удобное положение в родах — полусидя [30]. Для этого к столу прикрепляют ногодержатели. Такое положение роженицы не влияет на состояние плода и снижает необходимость в наложении акушерских щипцов. б. Промежность обрабатывают раствором йода. Выбирают метод обезболивания. По обоюдному согласию роженицы и врача роды можно вести без анестезии. Если предполагается эпизиотомия, производят инфильтрационную анестезию промежности или пудендальную анестезию. 3. Акушерское пособие при передней позиции затылочного предлежания а. Выведение головки. Акушерское пособие необходимо для того, чтобы головка прошла через вульварное кольцо своим наименьшим диаметром — малым косым размером. Акушерское пособие состоит в том, чтобы воспрепятствовать преждевременному разгибанию головки, а затем осторожно вывести личико и подбородок плода путем надавливания на промежность и оттеснения ее кзади и книзу. Это уменьшает напряжение промежности и снижает риск ее разрыва [31]. Другой метод заключается в активном разгибании головки плода путем нажатия одной рукой на подбородок плода через промежность, а другой — на затылок плода. Этот метод более травматичен и используется только в промежутках между схватками. После рождения головки из носо- и ротоглотки плода с помощью катетера, соединенного со специальным отсосом, удаляют слизь. Если при этом обнаружен меконий, до выведения плечиков носо- и ротоглотку, а также желудок плода освобождают от мекония с помощью специального отсоса. Следует помнить, что при чрезмерном раздражении задней стенки глотки плода возможна рефлекторная брадикардия. При затрудненном выведении плечиков аспирацию слизи производят только после их рождения. Введя палец во влагалище, определяют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи. В случае обвития пытаются сместить пуповину на затылок или туловище. Если это не удается, на пуповину накладывают два зажима, пересекают ее и продолжают ведение родов. б. Выведение плечиков. Для того чтобы помочь рождению переднего плечика, головку плода слегка отклоняют вниз, иногда ассистента просят надавить на надлобковую область роженицы. После того как переднее плечико выйдет из-под лобковой дуги, головку приподнимают кверху и осторожно выводят заднее плечико (см. рис. 26.10). Прорезывание плечиков требует особого внимания, поскольку при этом происходит значительное растяжение мягких тканей и возможен разрыв промежности. в. Заключительный этап. После рождения плечиков ребенка, придерживая одной рукой сзади за шею, другой — за ягодицы, извлекают и переворачивают на живот для освобождения носоглотки от слизи. Затем ребенка укладывают на стол, отсасывают остатки слизи из носоглотки, накладывают на пуповину два зажима и пересекают ее так, чтобы остаток пуповины составлял 2—3 см. Затем осматривают пупочное кольцо для исключения пупочной грыжи и грыжи пупочного канатика. Ребенка ненадолго кладут на живот матери (для первого контакта), а затем помещают в кувез. 4. Перинео- и эпизиотомия представляют собой операции рассечения промежности для расширения родовых путей. Промежность рассекают ножницами или скальпелем по средней линии (перинеотомия) или по бокам от нее (эпизиотомия). а. Показания 1) Профилактика разрыва промежности [32]. 2) Профилактика растяжения тазового дна. 3) Профилактика родовой травмы. б. Оценка степени риска. Хотя перинео- и эпизиотомия в акушерстве используются очень широко, их эффективность не удалось подтвердить в проспективных исследованиях [33]. Следует, однако, отметить, что рана от перинео- или эпизиотомии всегда заживает лучше, чем разрывы промежности. В послеродовом периоде родильницу в течение нескольких суток могут беспокоить боль и отек тканей в области операции. В течение нескольких недель после родов может наблюдаться диспареуния (боль при половом акте). Наиболее серьезное осложнение — инфицирование раны [33]. Б^ а 1. Самостоятельное отделение плаценты а. Сроки. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты. б. Признаки отделения плаценты 1) Дно матки принимает округлую форму, становится более плотным на ощупь и поднимается выше пупка. 2) Появляются кровянистые выделения из половых путей. 3) Удлиняется наружный отрезок пуповины. Если плацента отделилась, для выделения последа производят бережный массаж дна матки, одновременно потягивая за пуповину. Рекомендуется использовать прием Брандта—Эндрюса. После опорожнения мочевого пузыря одной рукой потягивают за пуповину, другой сдвигают переднюю стенку матки в противоположную сторону (для предупреждения выворота матки) (см. рис. 26.13). 2. Ручное отделение плаценты и выделение последа. Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 мин, после обезболивания показано ручное отделение плаценты и выделение последа. Инфекционные осложнения после этой операции наблюдаются достаточно редко. а. Техника операции. Одной рукой придерживают дно матки. Другую руку, одетую в длинную перчатку, вводят в полость матки и аккуратно отделяют от ее стенок плаценту. Затем удаляют послед и массируют дно матки через переднюю брюшную стенку для уменьшения кровотечения. 3. Осмотр последа. Чтобы убедиться в целости плаценты, ее тщательно осматривают — дольку за долькой. Затем осматривают оболочки. При наличии оборванных сосудов следует думать о добавочных дольках плаценты, оставшихся в полости матки. Осматривают отрезанный конец пуповины. Если нет одной пупочной артерии, то повышен риск других врожденных пороков. При обнаружении патологических изменений плаценты ее направляют на гистологическое исследование. В. Профилактика гипотонического кровотечения. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям