^
При СОАС развивается нестабильность дыхательных путей, обусловленная различными причинами, приводящими к сужению просвета глотки и увеличению подвижности ее стенок (см. раздел «Синдром обструктивного апноэ сна»). Однако степень этой нестабильности различается на вдохе и выдохе. Механизм вдоха предполагает создание разрежения в дыхательных путях и поступление воздуха в легкие. Создание субатмосферного давления на вдохе является дополнительным фактором, увеличивающим вероятность спадения дыхательных путей. На выдохе фактор разрежения не действует и степень нестабильности дыхательных путей уменьшается. Соответственно, становится понятным, что для открытия дыхательных путей при СОАС требуется создание разного положительного давления на вдохе (больше) и на выдохе (меньше). С учетом этого были разработаны аппараты для неинвазивной вентиляции с двухуровневым положительным давлением. В литературе данный метод часто обозначается как BiPAP-терапия. Следует отметить, что термин BiPAP – это зарегистрированная торговая марка аппаратов для двухуровневой вентиляции фирмы Respironix (США), но этот термин в какой-то степени стал нарицательным. Мы будем употреблять термин «двухуровневые аппараты».
В отличие от СРАР аппаратов, которые подают в дыхательные пути постоянное положительное давление, двухуровневые аппараты позволяют независимо настраивать инспираторное (IPAP) и экспираторное (EPAP) давление. Инспираторное давление подается в ответ на создаваемый пациентом небольшой инспираторный поток (около 40 мл/с). Давление переключается на экспираторное, когда инспираторный поток падает ниже определенного порогового уровня. Таким образом, переключение с IPAP на EPAP и обратно обусловлено дыхательными усилиями самого пациента. Как указывалось выше, для открытия дыхательных путей при СОАС требуется различное давление. Соответственно на двухуровневых аппаратах устанавливается большее давление на вдохе и меньшее на выдохе. Следует, однако, подчеркнуть, что давление на выдохе должно полностью устранять апноэ, так как его возникновение приведет к невозможности вдоха и, соответственно, генерирования аппаратом инспираторного давления.
Показания к применению двухуровневых аппаратов у пациентов с СОАС сформулированы в консенсусе "Клинические показания к неинвазивной вентиляции положительным давлением при хронической дыхательной недостаточности у больных с рестриктивными заболеваниями легких, ХОБЛ и ночной гиповентиляцией" (Сhest, 1999):
а) Перед назначением BIPAP-терапии у больного с ночной гиповентиляцией, обусловленной другими причинами помимо ХОБЛ и нейромышечных заболеваний, врач, имеющий опыт проведения неинвазивной вентиляции, должен установить диагноз основного заболевания на основании анамнеза, осмотра и диагностических тестов. Для постановки диагноза синдрома апноэ во сне требуется проведение полисомнографии. В случае выявления синдрома обструктивного апноэ сна рекомендуется пробное лечение методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP-терапия). Проведение BIPAP-терапии показано в случае неэффективности CPAP-терапии или в случае значительной гиповентиляции, которую не удается устранить при проведении CPAP-терапии.
б) Наиболее частыми причинами альвеолярной гиповентиляции (помимо ХОБЛ и нейромышечных заболеваний) являются: гиповентиляция при ожирении, дыхание Чейна-Cтокса, идиопатический синдром центрального апноэ сна, сочетание синдрома обструктивного апноэ сна с ХОБЛ и легочной гипертензией или застойной сердечной недостаточностью.
Следует отметить, что консенсус не детализирует понятия "неэффективность" CPAP-терапии при СОАС. На практике чаще всего приходится сталкиваться с непереносимостью пациентом высокого лечебного давления. При тяжелых формах СОАС лечебное давление может достигать 15-18 см водн. столба. При этом отмечается узкий терапевтический порог между лечебным и максимально переносимым давлением. А иногда вообще не представляется возможным достичь эффективного лечебного давления, так как пациент просыпается при повышении давления еще до того, как были устранены нарушения дыхания. При высоких лечебных давлениях значительной проблемой становятся утечки воздуха через рот, что также ухудшает эффективность и приемлемость лечения.
Ряд зарубежных авторов предлагает следующий алгоритм. Лечение начинается с использованием ^ -терапию осуществляется в случае:
Повторных пробуждений пациента из-за субъективно избыточного давления или чрезмерных утечек воздуха через рот.
Необходимости увеличения лечебного давления более 15 см водного столба.
Сохранения гипоксемии несмотря на устранение обструктивных нарушений дыхания при проведении СРАР-терапии (сатурация по данным пульсоксиметрии <88% в течение любых 5 последовательных минут).
Протокол настройки лечебного режима при ^
- . Давление постепенно повышается до устранения у пациента апноэ.
Далее экспираторное давление остается прежним, а повышается только инспираторное давление до устранения гипопноэ, храпа и флоулимитации. Обычно в итоге разница инспираторного и экспираторного давления может составлять 3-5 см водного столба.
Если по ходу исследования у пациента снова появились апноэ, например, пациент перевернулся на спину или вошел в REM-стадию сна, то дополнительно повышается экспираторное давление до устранения апноэ. Одновременно повышается и инспираторное давление на аналогичную величину.
Если у пациента сохраняется гипоксемия, несмотря на устранение обструктивных нарушений дыхания, то продолжается повышение только инспираторного давления до устранения гипоксемии. При этом разница давлений в итоге может составлять 8-10 и более сантиметров водного столба.
Следует отметить, что двухуровневые аппараты приблизительно в два раза дороже, чем аппараты для ^ -терапия является второй линией лечения в случае неэффективности или непереносимости СРАР-терапии.
^
Синдром обструктивного апноэ сна существенно увеличивает риск периоперационной гипоксии или даже фатальной асфиксии. Это обусловлено рядом факторов. Во-первых, узкие дыхательные пути создают трудности для интубации пациентов. Во-вторых, действие миорелаксантов и наркотиков в послеоперационном периоде затрудняет экстубацию, так как у пациента сразу же развиваются длительные периоды апноэ, связанные со спадением дыхательных путей на уровне глотки. Если не проводится должный мониторинг апноэ после экстубации, это может привести к острой асфиксии и смерти больного [Anesthesia Patient Safety Foundation Newsletter, 2002]. Последние годы данному вопросу уделяется значительное внимание. За рубежом изданы соответствующие рекомендации: "Сонное апноэ и однодневная хирургия - рекомендации по периоперационному ведению пациентов с СОАС" (American Academy of Sleep Medicine, 2003), "Практические рекомендации по периоперационному ведению пациентов с СОАС" (American Society of Anesthesiology, 2005).
Хирурги и анестезиологи должны обращать внимание на следующие предрасполагающие признаки, которые позволяют заподозрить СОАС:
Индекс массы тела 35кг/м2 и более
Окружность шеи 42.5 см (мужчины), 40 см (женщины)
Челюстно-лицевые деформации, влияющие на просвет дыхательных путей
Хроническая носовая обструкция
Выраженная гипертрофия миндалин (миндалины соприкасаются или почти соприкасаются друг с другом)
Также должны настораживать следующие клинические симптомы:
Громкий храп (слышен за закрытой дверью)
Указания на остановки дыхания во сне
Пробуждения с приступом удушья
Беспокойный с частыми пробуждениями сон
Учащенное ночное мочеиспускание
Выраженная дневная сонливость несмотря на адекватную длительность сна.
Частые засыпания в спокойной обстановке
Если имеется четкое подозрение на СОАС, то в предоперационном периоде следует провести кардио-респираторный мониторинг или полисомнографию с целью уточнения диагноза и определения степени тяжести болезни.
Ниже приведена система бальной оценки периоперационного риска у пациентов с СОАС [Anesthesiology, 2006;104:1081-93]:
-
Тяжесть СОАС по данным полисомнографии или клинических данных:
Нет - 0
Легкая - 1
Умеренная - 2
Тяжелая - 3
Характер хирургического вмешательства и анестезии:
Поверхностное вмешательство с проводниковой анестезией без седации - 0
Поверхностное вмешательство с умеренной седацией или общей анестезией - 1
Периферическое вмешательство со спинальной или эпидуральной анестезией - 1
Периферическое вмешательство с общей анестезией - 2
Вмешательство на дыхательных путях с умеренной седацией - 2
Большая хирургия с общей анестезией - 3
Вмешательство на дыхательных путях с общей анестезией - 3
Необходимость применения опиатов в послеоперационном периоде:
Нет - 0
Низкие дозы пероральных опиатов - 1
Высокие дозы пероральных опиатов - 3
Парентеральные опиаты - 3
Суммарный балл =
балл тяжести пациента +
наибольший балл хирургического вмешательства +
наибольший балл послеоперациооного применения опиатов.
^
4 балла - увеличение риска
5 баллов и более - значительное увеличение риска
У пациентов с СОАС с высоким периоперационным риском следует проводить следующие мероприятия:
Предоперационное ведение:
Клиническая оценка и полисомнография, снижение массы тела, Применение неинвазивной вентиляции легких (^ ).
Интраоперационное ведение:
Оптимизация анестезиологического пособия, мониторинг легочной вентиляции, детекция апноэ, оксигенация, экстубация только после окончания действия миорелаксантов и в полном сознании, положение на боку или с приподнятым изголовьем.
Послеоперационное ведение:
Более длительной пребывание в послеоперационной палате, минимизация наркотических анальгетиков, мониторинг апноэ, оксигенация, неинвазивная вспомогательная вентиляция легких (СРАР или BiPAP).
Следует отметить, что чрезмасочную СРАР или BiPAP терапию следует инициировать непосредственно после извлечения интубационной трубки.
Приложение 1
^
Всегда информируйте Вашего врача о том, что у Вас имеется синдром обструктивного апноэ сна и какое лечение по этому поводу Вы получаете. Если возможно, покажите врачу медицинское заключение по данному заболеванию.
Расскажите близким или родственникам о Вашем заболевании и его лечении для того, чтобы они могли информировать врача в неотложных ситуациях.
Если у Вас избыточный вес, постарайтесь похудеть. Если у Вас нет избыточного веса, то не набирайте его. Тяжесть апноэ сна в значительной степени связана с ожирением.
Избегайте приема алкогольных напитков (или соблюдайте умеренность в их потреблении) за 3 часа до сна. Алкоголь существенно ухудшает нарушения дыхания во сне.
Резко ограничьте или прекратите курение. Нарушения дыхания во сне встречаются в три раза чаще у курящих по сравнению с теми, кто не курит или бросил курить.
Старайтесь не спать в горной местности высоко над уровнем моря (более 2000 м). Разреженный воздух приводит к недостатку кислорода и учащению нарушений дыхания во сне.
Если синдром обструктивного апноэ сна вызывает у Вас значительную дневную сонливость, избегайте управления автомобилем или другими потенциально опасными механизмами до того, как Вам будет назначено эффективное лечение и сонливость исчезнет.
Избегайте применения снотворных и транквилизаторов, особенно если они обладают миорелаксирующим (расслабляющим мускулатуру) действием.
Избегайте применения наркотических анальгетиков (опиатов), таких как промедол, морфин и др., которые могут привести к жизнеугрожающей гипоксемии (недостатку кислорода) даже при легкой форме синдрома обструктивного апноэ сна. Это в особенности относится к внутримышечному и внутривенному назначению препаратов. Врач, назначивший Вам наркотические анальгетики, должен быть обязательно информирован о том, что у Вас имеется синдром обструктивного апноэ сна.
Ежегодно проходите обследование на предмет выявления гипертонии и сахарного диабета. Оба заболевания существенно чаще встречаются у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.
Если Вы постоянно применяете неинвазивную вентиляцию легких постоянным положительным давлением (СРАР-терапия) для лечения синдрома обструктивного апноэ сна, то при поступлении в больницу всегда берите лечебный прибор с собой. Это особенно важно, если у Вас предполагается хирургическое вмешательство или манипуляции, которые требуют применения общей анестезии, наркотических анальгетиков или седативных препаратов.
Если Вы уезжаете в командировку или отпуск больше, чем на 3 дня, также берите прибор с собой.
Приложение 2
^
Клаустрофобия (боязнь закрытых пространств) или боязнь маски
Использовать носовые канюли для уменьшения ощущения закрытого пространства.
Спать в комнате с открытыми дверями.
Использовать успокаивающие/снотворные препараты, особенно в начальный период проведения СРАР-терапии.
Применять десенсибилизирующее лечение:
Шаг 1
Носить маску дома в процессе бодрствования и выполнения обычных вечерних дел в течение приблизительно одного часа ежедневно. Если Вы сможете выполнять данную процедуру без беспокойства в течение последовательных пяти дней, перейти к Шагу 2.
Шаг 2
Подсоединить маску к шлангу и аппарату для CPAP-терапии. Включить аппарат и дышать через маску в течение одного часа отдыхая или смотря телевизор. Если Вы сможете выполнять данную процедуру без беспокойства в течение последовательных пяти дней, перейти к Шагу 3.
Шаг 3
Установить днем определенное время для сна и спать в течение одного часа с включенным аппаратом. Если Вы сможете выполнять данную процедуру без беспокойства в течение последовательных пяти дней, перейти к Шагу 4.
Шаг 4
Спать ночью в течение 4-5 часов с включенным аппаратом. Если Вы можете выполнять данную процедуру без беспокойства в течение последовательных пяти дней, перейти к Шагу 5.
Шаг 5
Проводить CPAP-терапию в течение всего ночного сна.
Дискомфорт от маски: раздражение кожи, особенно в области спинки носа
Проверить правильность подбора размера маски. Обычно меньшие размеры масок лучше переносятся.
Проверить правильность установки фиксатора или прокладки, обеспечивающих степень прижатия маски к спинке носа.
Отрегулировать натяжение фиксирующих ремней с целью снижения давления на спинку носа.
Разместить хлопчатобумажные прокладки (кружочки для снятия макияжа) в области контакта маски со спинкой носа.
Использовать другие типы масок.
Использовать носовые канюли.
Рассмотреть вопрос об изготовлении индивидуальной маски.
Рассмотреть возможность аллергии на силикон. В данном случае можно использовать более старые виниловые маски.
Утечки воздуха из-под маски
Проверить правильность установки маски и ее размера. Обычно меньшие размеры масок дают меньше утечек.
Проверить правильность установки фиксатора или прокладки, обеспечивающих степень прижатия маски к спинке носа.
Отрегулировать натяжение фиксирующих ремней. Желательно обеспечить минимальное прижатие, которое позволит устранить утечки, особенно направленные в глаза. Небольшие утечки в области верхней губы можно игнорировать. Они, как правило, не мешают спать и не снижают эффективности лечения. Слишком сильное прижатие может увеличить утечки и вызвать раздражение кожи.
Использовать современные двухслойные типы масок, обеспечивающие минимизацию утечек.
При наличии съемных зубных протезов не снимать их на ночь, что может улучшить фиксацию маски и уменьшить риск утечек.
Убедиться в адекватности установленного на аппарате лечебного давления (чтобы оно не было слишком высоким).
Применять аппарат с автоматической настройкой лечебного давления (Auto-CPAP) или аппарат с двухуровневым положительным давлением.
Утечки воздуха через рот
Подбирать минимальное эффективное давление, которое позволяет устранить симптомы СОАС.
Применять Auto-CPAP или аппарат с двухуровневым положительным давлением.
Обеспечить нормальное носовое дыхание (см. раздел «Заложенность носа»).
Применять устанавливаемый в дыхательный контур нагреваемый увлажнитель воздуха.
Соблюдать латеральную (на боку) позицию во время сна.
Применять специальные подбородочные ремни, фиксирующие нижнюю челюсть в закрытом положении.
Применять носоротовые маски.
Сухость слизистых оболочек носа, ротовой полости и глотки
Применять комнатный увлажнитель воздуха.
Применять устанавливаемый в дыхательный контур нагреваемый увлажнитель воздуха.
Обеспечить нормальное носовое дыхания (см. раздел «Заложенность носа»).
Устранить утечки воздуха через рот (см. раздел «Утечки воздуха через рот»).
Насморк
Отрегулировать установку маски, так как ее плохая фиксация может приводить к раздражению носа и насморку.
Применять интраназально деконгестант (галазолин, отривин и др.). Длительность применения должна составлять не более 3-5 дней.
Применять интраназально гормональные препараты в виде ингаляторов курсом 20-30 дней (беклометазон, альдецин, насобек).
4. Установить дополнительный гипоаллергенный фильтр в аппарат для CPAP-терапии. Это особенно полезно при сопутствующем поллинозе.
Использовать пероральные или назальные формы антихолинергических препаратов (атровент).
^
Острая заложенность:
Использовать для промывания носа солевой раствор (1-2 г соли на 100 мл воды). Набрать раствор в пипетку и залить в каждую половину носа 1-3 раза. Прочистить нос. Повторить до возобновления носового дыхания.
Применять интраназально деконгестант (галазолин, отривин и др.). Длительность применения должна составлять не более 3-5 дней.
Использовать механические приспособления, расширяющие просвет носовых ходов, например, носовые наклейки Breathе Right, фирмы 3М, США.
Хроническая заложенность:
Проконсультироваться с ЛОР-врачом на предмет выявления полипов, искривления носовой перегородки или другой патологии, требующей хирургической коррекции.
Применять комнатный увлажнитель воздуха.
Применять устанавливаемый в дыхательный контур нагреваемый увлажнитель воздуха.
Использовать интраназально гормональные препараты в виде ингаляторов (беклометазон, альдецин, насобек) курсом 20-30 дней.
Установить дополнительный гипоаллергенный фильтр в аппарат для CPAP-терапии. Это особенно полезно при сопутствующем поллинозе.
Использовать внешний механический расширитель просвета носовых ходов (Breathe Right).
Кашель
Применять комнатный увлажнитель воздуха.
Применять устанавливаемый в дыхательный контур нагреваемый увлажнитель воздуха.
Раздражение глаз, конъюнктивит
Устранить утечки из-под маски (см. раздел «Утечки воздуха из-под маски»).
Использовать матерчатые "шторки" для глаз.
Проводить лечение развившегося конъюнктивита по общепринятым схемам.
Головная боль
Проверить правильность крепления маски (слишком тугая натяжка может провоцировать головную боль).
Уточнить, не является ли головная боль признаком рецидива СОАС.
Вздутие живота
Использовать специальную контурную подушку с поддержкой шейного отдела позвоночника с целью обеспечения параллельного положения головы по отношению к туловищу. Это способствует увеличению просвета дыхательных путей и более свободному поступлению воздуха в трахею, а не в пищевод.
Избегать приема лекарственных средств и пищевых продуктов, которые уменьшают тонус нижнего пищеводного сфинктера (кофе, алкоголь).
Применять Auto-CPAP или аппарат с двухуровневым положительным давлением.
Проверить адекватность установки лечебного давления (чтобы оно не было слишком высоким).
Дискомфорт в грудной клетке (ощущение распирания, мышечные боли из-за увеличения работы дыхательной мускулатуры)
Применять Auto-CPAP или аппарат с двухуровневым положительным давлением.
Решить вопрос о снижении лечебного давления (при этом может несколько снизиться эффективность лечения, но увеличиться его приемлемость).
Маска непроизвольно снимается во время сна
Минимизировать дискомфорт от маски.
Провести короткий пробный курс лечения успокаивающими/ снотворными препаратами.
Использовать приборы для CPAP-терапии с сигнализацией отсоединения маски.
Субъективное ощущение нехватки воздуха из-за недостаточного потока воздуха
Подобрать исходное комфортное давление.
Не использовать функцию постепенного повышения давления (сразу начинать лечение с «рабочего» давления).
Обеспечить нормальную проходимость дыхательных путей (см. раздел «Заложенность носа»).
Проверить работу аппарата на предмет технической поломки.
Субъективное ощущение затруднения дыхания из-за избыточного потока воздуха
Использовать функцию постепенного повышения давления до рабочего уровня.
Обеспечить нормальную проходимость дыхательных путей (см. раздел «Заложенность носа»).
Применять Auto-CPAP или аппарат с двухуровневым положительным давлением.
Решить вопрос о снижении лечебного давления (улучшение приемлемости за счет некоторого снижения эффективности).
Проверить работу аппарата на предмет технической поломки.
Ухудшение храпа
Провести контрольное полисомнографическое исследование для уточнения адекватности лечебного давления. Ухудшение храпа может указывать на прогрессирование СОАС, например, при прибавке массы тела.
Уточнить, не развилась ли инфекция верхних дыхательных путей, что может привести к временному возобновлению храпа. Лечение проводится по обычным схемам.
Проверить работу аппарата на предмет технической поломки.
Острая респираторная инфекция
При легкой или умеренной форме СОАС временно отменить СРАР-терапию на 3-5 дней.
При тяжелой форме СОАС можно продолжать CPAP-терапию, но при этом необходимо обеспечить свободное носовое дыхание (см. раздел «Заложенность носа»).
Каждый день мыть в мыльном растворе маску и трубку.
^
фгу "Клинический санаторий "Барвиха"
Лаборатория сна
143083 Московская обл., Одинцовский р-н, санаторий «Барвиха»
тел./факс (495) 635-69-07, E-mail: [email protected], http://www.sleepnet.ru
В лаборатории сна санатория «Барвиха» проводится диагностика и лечение:
Храпа
Синдрома обструктивного апноэ сна
Синдрома центрального апноэ сна (дыхание Чейна-Стокса)
Дыхательной недостаточности во сне
Бессонницы
Лекарственной зависимости от снотворных
Гиперсомнии (избыточной дневной сонливости)
Ночных ужасов и кошмаров
Снохождения и сноговорения
Бруксизма (скрежета зубов во сне)
Циркадных нарушений сна («совы» и «жаворонки»)
Сезонного аффективного расстройства (сезонной депрессии)
Нарколепсии
Синдрома беспокойных ног и периодических движений конечностей во сне
Других расстройств сна
Порядок обследования в лаборатории сна санатория “Барвиха"
Предварительная запись на консультацию и обследование осуществляется по тел. (495) 635-69-07.
Амбулаторные консультации проводятся в Санатории и в центре Москвы.
Лаборатория сна работает 7 дней в неделю. Поступление - в 19-21 час. В течение ночи проводится обследование. Выписка – в 8-9 часов утра. Заключение выдается при последующей консультации в согласованные сроки.
На период пребывания в санатории больничный лист не выдается.
Разрешается ночная парковка личного транспорта на стоянке Санатория.
При себе иметь паспорт, сменную обувь, предметы личной гигиены.
Проезд: На автомобиле: по Рублевскому шоссе или по МКАД, далее повернуть на Рублево-успенское шоссе. Проехать 7 км. После деревни Барвиха повернуть налево на Подушкинское шоссе, через 1 км прямо по ходу движения расположена проходная санатория (красный дом с белыми башенками, большие ворота и шлагбаум). Для проезда на территорию следует заранее заказать пропуск на машину.
На метро: до станции "Молодежная" (выход из первого вагона по ходу поезда). После выхода из метро повернуть направо, пройти насквозь торговый комплекс и пересечь площадь. На противоположной стороне площади имеется конечная остановка маршрутных такси, следующих до поселка санатория «Барвиха». Маршрутные такси ходят каждые 30 минут (последнее – в 20.30). Длительность поездки около 30 минут. На конечной остановке спросить, как пройти к проходной Санатория возле замка.
Подготовка к исследованию ночного сна в лаборатории:
В течение дня перед исследованием не принимать:
кофе, чай, пепси-колу, кока-колу, тоник и другие тонизирующие напитки
алкоголь, успокаивающие, снотворные, стимулирующие средства
Перед поездкой в лабораторию легко поужинать.
Перед исследованием принять душ (можно непосредственно в лаборатории сна), не наносить на тело кремов, не использовать парфюмерные изделия.
Если у Вас есть любимая подушка, то можете захватить ее с собой.
Коротко подрезать ноготь (смыть лак) на указательном пальце левой руки.
Побриться непосредственно перед исследованием (если нет усов или бороды).
Лаборатория сна располагается в главном корпусе Санатория
на 3 этаже в помещении № 6-7-8.
</40>
|
