Учебное пособие для врачей Москва 2007 г. Удк 613. 7
|
|
Скачать 1.05 Mb.
|
|
Дифференциальная диагностика Формулировка клинического диагноза Общепрофилактические мероприятия Позиционное лечение |
|
^
Сходную с СОАС клиническую картину может давать дыхание синдром центрального апноэ сна (дыхание Чейна-Стокса), при котором также могут наблюдаться циклические остановки дыхания. В практическом плане важно дифференцировать указанные выше расстройства, так как они требуют различных лечебных подходов. Кардинальным дифференциально-диагностическим признаком СОАС и дыхания Чейна-Стокса является наличие или отсутствие дыхательных движений во время эпизода апноэ. При СОАС, несмотря на отсутствие носоротового потока воздуха, дыхательные усилия сохраняются. При дыхании Чейна-Стокса прекращение вентиляции обусловлено нарушением импульсации дыхательного центра и отсутствием движений грудной клетки и брюшной стенки. В клинической практике при дифференциальной диагностике следует учитывать следующие признаки:
Подытоживая раздел, следует сказать, что на основании собственных данных (более 3000 полисомнографических исследований) было показано, что диагноз СОАС выставлялся приблизительно в 20 раз чаще, чем диагноз дыхания Чейна-Стокса. Таким образом, для постановки диагноза центрального апноэ сна нужны веские основания и, прежде всего, исключение СОАС. Следует, однако, отметить, что это была селективная популяция пациентов санатория, которые не имели тяжелых сердечно-сосудистых и неврологических нарушений. Не исключено, что в отделениях интенсивной терапии и реанимации частота дыхания Чейна-Стокса может быть существенно выше. ^ Формулировка развернутого клинического диагноза возможна только на основании результатов полисомнографии и дополнительных обследований, направленных на выявление причин заболевания. При этом следует указать:
Пример диагноза: Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелой степени (позиционнозависимая форма). Циклическая атрио-вентрикулярная блокада 2 степени, связанная с нарушениями дыхания во сне. Ожирение 3 степени. Хронический тонзиллит, гипертрофия миндалин 2 степени. При впервые выявленном СОАС в общеклинической практике можно ограничиться только формулировкой собственно диагноза без указания тяжести состояния. Следует, однако, понимать, что это лишь предварительный диагноз, который должен послужить основанием для направления пациента в лабораторию сна. ЛечениеМетоды лечения храпа и СОАС разнообразны и зависят от сочетания причин и тяжести указанных расстройств. Их можно условно разделить на следующие категории:
- снижение массы тела, - прекращение или ограничение курения, - исключение приема алкоголя и снотворных препаратов.
Ниже подробно анализируется каждый из данных методов. ^ Снижение массы тела При наличии определенных проблем с нарушениями дыхания во сне увеличение массы тела на 10% от исходной может ухудшить параметры дыхания на 50%. Обычно это сопровождается переходом в следующую по тяжести стадию СОАС. Мы наблюдали пациентов, которые за полтора-два года увеличивали массу тела на 15-20% от исходной и из легкой формы СОАС переходили в тяжелую. В свою очередь, существенное снижение массы тела может значительно улучшить ситуацию. В ряде случаев при неосложненном храпе достаточно уменьшения массы тела на 5-7% для того, чтобы полностью устранить храп без каких-либо прочих вмешательств. Прекращение или ограничение курения Курение вызывает хроническую химическую травму дыхательных путей на уровне глотки, что ведет к их отеку и снижению тонуса мышц на уровне глотки, а это в свою очередь способствует прогрессированию храпа и СОАС. Соответственно, пациентам с нарушениями дыхания во сне рекомендуется прекратить курение. Однако, прекращение курения может повлечь за собой значительное увеличение массы тела, что может даже усугубить тяжесть храпа и СОАС. Таким образом, в случае рекомендации о прекращении курения необходимо сопоставить возможную пользу и риски. У пациентов с ожирением сначала необходимо добиться существенного уменьшения массы тела, а лишь потом решать вопрос о прекращении курения. Исключение приема алкоголя и снотворных препаратов Алкоголь обладает двойным отрицательным действием при СОАС. Во-первых, он действует как миорелаксант и это приводит к расслаблению глоточной мускулатуры и более частому спадению дыхательных путей. Во-вторых, этанол повышает порог реакции мозга на неблагоприятные раздражители. В этой ситуации остановки дыхания длятся дольше и развивается более выраженная гипоксемия. Прием дозы алкоголя, эквивалентного 100 мл чистого спирта (250 г водки – прим. авторов) у человека в 70 кг может ухудшать тяжесть СОАС на 50-70%. Для ориентировочной оценки длительности отрицательного действия алкоголя можно руководствоваться следующими данными: печень среднего человека перерабатывает около 15 мл чистого спирта в час, соответственно, те же 250 г водки будут оказывать отрицательное действие приблизительно в течение 6.5 часа. Таким образом, желательно прекратить или существенно ограничить потребление алкоголя. ^ Легкие формы храпа и СОАС часто являются позиционно-зависимыми и возникают только на спине. Это обусловлено западением языка. Существует простой и эффективный способ отучить человека спать на спине. На ночной пижаме или специальной жилетке между лопаток пришивается карман, в который помещается мяч для большого тенниса. В этом случае каждая попытка лечь на спину будет оканчиваться пробуждением и поворотом на бок. В начале применения этого метода возможно ухудшение качества сна, особенно у лиц, привыкших спать на спине, однако в течение 3-4 недель вырабатывается стойкий условный рефлекс не спать на спине. Необходимо обеспечить возвышенное положение изголовья. Можно наклонить всю кровать, установив бруски толщиной около 10 см под ножки со стороны головы, или подложить под матрац с уровня таза лист фанеры (по аналогии с функциональной медицинской кроватью). Приподнятое положение туловища уменьшает западение языка даже в положении на спине. Более того, жидкость в организме смещается книзу, что приводит к уменьшению отечности слизистой на уровне носа и глотки, увеличению их просвета, а, соответственно, и ослаблению храпа. Не следует использовать для обеспечения возвышенного положения головы туго набитые большие подушки, так как при этом туловище, как правило, сползает с подушки, а голова оказывается сильно наклонена, что может даже усилить храп. Голова должна располагаться максимально параллельно туловищу. Для достижения этого желательно использовать небольшие плоские подушки или специальные контурные подушки. Перечисленные методы помогают не только при храпе, но и при отрыжке желудочным содержимым, часто отмечающейся у полных храпящих людей. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям