Учебное пособие для врачей Москва 2007 г. Удк 613. 7
|
|
Скачать 1.05 Mb.
|
|
В связи с высоким риском СОАС у пациентов с приведенными ниже диагнозами необходимо провести ночную мониторную пульсоксиметрию и |
ДиагностикаВ Международной классификации расстройств сна приводятся следующие диагностические критерии СОАС (International classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual-ASDA, 1990): I. Пациент жалуется на избыточную дневную сонливость или бессонницу. В некоторых случаях пациент может не предъявлять жалоб. II. Отмечаются частые эпизоды обструкции верхних дыхательных путей во время сна. III. Дополнительные критерии включают:
IV. Полисомнографические критерии:
V. Могут отмечаться сопутствующие медицинские проблемы, являющиеся причиной СОАС, например, увеличенные миндалины. Как отмечалось ранее, общеклинический осмотр днем может не выявить серьезных изменений со стороны органов и систем у больных СОАС. Однако важно обратить внимание на потенциальные факторы риска СОАС:
В общемедицинской практике возможно использование достаточно простого скринингового правила, с помощью которого можно заподозрить заболевание и назначить дополнительное обследование: При наличии трех или более из указанных ниже признаков (или только первого признака) необходимо углубленное обследование на предмет выявления СОАС:
Следует, однако, отметить, что не у всех пациентов данное правило применимо. Во-первых, если человек спит один, то он может и не знать о том, что храпит или что у него отмечаются остановки дыхания во сне. Во-вторых, пациенты могут настолько "вживаются" в болезнь, что не замечают очевидных симптомов дневной сонливости. Бывает парадоксальная ситуация, когда пациент прямо на приеме у врача засыпает и начинает храпеть, а когда его будят и задают вопрос о дневной сонливости, то он отвечает, что его сонливость не беспокоит. Особенно часто такая ситуация отмечается у пенсионеров, которые имеют возможность спать в течение дня. В данной ситуации можно реализовывать несколько иной подход к скринингу пациентов с синдром обструктивного апноэ сна. Он основан на оценке других диагнозов пациента и, в зависимости от этого, прогнозировании частоты синдрома обструктивного апноэ сна. Так, например, тяжелая форма СОАС выявляется у 67.3% пациентов с ожирением III степени (индекс массы тела >40) [Бузунов Р. В. и соавт., 2004]. СОАС отмечалась у 83% пациентов с рефрактерной к лечению артериальной гипертонией (>140/90 мм рт.ст. при лечении 3 и более препаратами) [Logan и соавт., 2001]. У пациентов с ИБС, сердечной недостаточностью II-IVФК по NYHA и фракцией выброса <40% СОАС выявлялся в 43% случаев [Schulz R., и соавт., 2007]. Высокая частота СОАС отмечается у пациентов с метаболическим синдромом [Wilcox I. и соавт., 1998]. С учетом вышеизложенного в нашей практике мы руководствуемся следующим правилом: ^
Важную информацию по уточнению причин СОАС может дать осмотр ЛОР органов, который позволяет выявить анатомические дефекты на уровне носа и глотки (полипы, искривление носовой перегородки, гипертрофия слизистой оболочки носа, избыточное мягкое небо и небные дужки, гипотоничный и удлиненный небный язычок, гипертрофированные миндалины) и оценить их возможный вклад в развитие обструкции верхних дыхательных путей. Возможно применение дополнительных методов обследования: компьютерной томографии, эндоскопии и акустической ринометрии для уточнения диагноза. Основой инструментальной диагностики СОАС является полисомнография - метод длительной регистрации различных функций человеческого организма в период ночного сна. Полисомнография проводится в лабораториях сна, располагающих соответствующим диагностическим оборудованием (рисунок 6).  Рис. 6. Проведение полисомнографии При полисомнографии регистрируются следующие параметры (рисунок 7):
Рис. 7. Полисомнограмма. Больной Г., 52 лет, тяжелая форма СОАС. Индекс апноэ/гипопноэ – 72 в час. На 5-минутной развертке видна классическая картина циклических остановок дыхания (канал 10) при сохраняющихся дыхательных усилиях (каналы 11-12). Данные нарушения сопровождаются падением насыщения крови кислородом (канал 14) и микроактивациями на энцефалограмме (каналы 1-2). 1  . ЭЭГ-12. ЭЭГ-2 3. ЭОГ-1 4. ЭОГ-2 5. ЭМГ 6. Движения левой ноги 7. Движения правой ноги 8. ЭКГ 9. Храп 10. Носо-ротовой поток 11. Усилия грудной клетки 12. Усилия брюшной стенки 13. Позиция тела 14. Насыщение крови О2 Современные полисомнографические системы также позволяют осуществлять постоянную синхронизированную с регистрируемыми физиологическими параметрами видеозапись сна пациента, что в дальнейшем помогает при расшифровке накопленной информации. Детальное описание методики проведения полисомнографического исследования и анализа результатов можно найти в соответствующих руководствах [Романов А.И., 1998]. С помощью полисомнографии можно поставить точный диагноз СОАС и оценить степень отрицательного влияния обструкции верхних дыхательных путей на насыщение крови кислородом, структуру ночного сна и работу сердца. Полисомнография представляет собой весьма трудоемкий и дорогостоящий метод обследования (на пациента устанавливается 18 датчиков, из них 9 клеится на голову и лицо). Существенно более простым, но достаточно точным методом диагностики храпа и СОАС является кардиореспираторный мониторинг, который включает регистрацию таких параметров, как храп, носоротовой поток воздуха, грудные и брюшные усилия, ЭКГ, насыщение крови кислородом, позиция тела. В отличие от ПСГ при кардиореспираторном мониторинге не регистрируются электроэнцефалограмма, электроокулограмма, электромиограмма – параметры, позволяющие оценивать стадийную структуру сна. Дело в том, что для выявления собственно нарушений дыхания во сне не принципиально исследовать стадийную структуру сна. При умеренных и тяжелых формах СОАС чувствительность и специфичность кардиореспираторного мониторинга достаточно высока, что позволяет использовать его как самостоятельный метод диагностики нарушений дыхания во сне. Так как циклические апноэ и гипопноэ однозначно нарушают структуру сна, то ее мониторирование только подтверждает такие нарушения, но не несет определяющей диагностической информации. Оценка структуры сна важна только в тех случаях, когда имеются минимальные нарушения дыхания: синдром повышенной резистивности верхних дыхательных путей или легкая форма СОАС. Если у пациента в данной ситуации имеется избыточная дневная сонливость, то оценка структуры сна позволяет определить, связано ли деструктурирование сна с минимальными нарушениями дыхания или имеются какие-либо другие органические причины нарушения структуры сна. Ценную и достаточно точную информацию позволяет получить длительная пульсоксиметрия - неинвазивный мониторинг насыщения крови кислородом в течение ночного сна. По форме сатурационной кривой можно с достаточной степенью уверенности диагностировать СОАС. Циклические эпизоды десатурации являются весьма характерным признаком периодов апноэ/гипопноэ (рисунок 8). Подсчитав количество десатураций в час мы, фактически, можем судить об индексе апноэ/гипопноэ – основном критерии степени тяжести СОАС.  Рис. 8 Пульсоксиметрический мониторинг в течение ночи. Верхняя кривая – тренд SaO2 в течение 6 часов, средняя кривая – тренд SaO2 в течение 15 минут, нижняя кривая – тренд пульса в течение 15 минут. Видны характерные для апноэ циклические десатурации. Отмечаются также колебания пульса, связанные с нарушениями дыхания. Следует также упомянуть скрининговые диагностические системы, регистрирующие с помощью носовой канюли всего один параметр –поток воздуха. Примером такой системы может служить ApneaLink фирмы ResMed. Помимо детекции храпа, апноэ и гипопноэ этот прибор позволяет получать весьма ценный параметр - лимитирование инспираторного потока, отражающий начальные степени сужения дыхательных путей. Методика мониторинга воздушного потока имеет весьма высокую чувствительность при достаточной специфичности и очень удобна для скринингового выявления нарушений дыхания в амбулаторных условиях. Имеются и комбинированные скрининговые системы, регистрирующие одновременно насыщение крови кислородом и носовой поток воздуха, что еще больше повышает диагностическую точность исследования. Нарушения дыхания во сне могут быть заподозрены по данным других более доступных инструментальных методов исследования: холтеровского мониторирования ЭКГ (выраженная синусовая аритмия и/или преходящие синоатриальные или атриовентрикулярные блокады в ночное время, преобладание нарушений ритма и проводимости в ночной период); мониторирования АД (отсутствие снижения АД в ночной период или даже преобладание гипертензии в ночные и утренние часы). Указанные нарушения могут рассматриваться как косвенные свидетельства наличия СОАС, что требует проведения углубленного исследования на предмет выявления нарушений дыхания во сне. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям