Н. М. Корецкая эволюция туберкулеза легких
|
|
Скачать 3.69 Mb.
|
|
1.2.2. Туберкулез у медицинских работников как социально-значимая проблема |
|
^
Изменения приоритетов в выявлении туберкулеза в совокупности с ухудшающейся эпидемической ситуацией по туберкулезу обострило и сделало социально-значимой еще одну проблему – заболеваемость туберкулезом медицинских работников. Изучение заболеваемости туберкулезом медицинских работников на 39 территориях России в 1988-89гг показало, что она составила 64,0 на 100000 работающих в отрасли при средних показателях по России 34,2 292, а каждый третий из заболевших туберкулезом служащих был медицинским работником 402. Исследования этого же времени, проведенные в Казахском НИИ туберкулеза, показали, что 10% из заболевших туберкулезом молодых женщин работали в сфере здравоохранения 387. В начале 90-х годов в Кировской области среди заболевших туберкулезом лиц декретированного контингента каждый четвертый являлся медицинским работником 189, в Курской - каждый седьмой 186. В Рязанской области с 1992 по 1994 год заболеваемость туберкулезом медицинских работников возросла в 4 раза, превышая средний показатель по области в 2, а в декретированной группе из числа работников лечебно-профилактических учреждений в 4 раза 89. За этот же период времени в Иркутской области заболеваемость медицинских работников увеличилась в 1,5 и среди заболевших городских жителей было больше в 4 раза, чем сельских 218. Особый интерес представляют данные о заболеваемости в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля, несмотря на то, что они довольно противоречивы. По данным локальных исследований отечественных авторов заболеваемость персонала противотуберкулезных учреждений превышает заболеваемость населения от 3,7 раза 136 до 12 раз 6,84, при этом самая высокая заболеваемость была отмечена среди лаборантов клинических, патологоанатомических и бактериологических лабораторий, где она превышала средние показатели в 18-30 раз 7,54. По результатам более масштабных исследований, охвативших 92% России и 43 ее региона, заболеваемость сотрудников противотуберкулезной службы превышала средний уровень в 8-12 раз 166,283,290, причем в лечебных учреждениях, где отмечалась низкая эффективность лечения больных туберкулезом, наблюдались более частые случаи заболевания персонала 283,500. Основными причинами столь высокой заболеваемости туберкулезом работников противотуберкулезных учреждений кроме непосредственного длительного контакта с больными бактериовыделителями являлась работа в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, несоблюдение правил техники безопасности при работе с больными и патологическим материалом, отсутствие средств индивидуальной защиты, недостаточная социальная защищенность, молодой возраст работников, среди которых чаще встречаются неинфицированные МБТ до начала работы в этих учреждениях 166,283,233, 423,71,84,492. Проведенный контроль за содержанием МБТ в воздухе противотуберкулезных учреждений выявил их наличие в 27 помещениях (палаты, курительные комнаты, столовая и т.д.), отрицательные результаты дали только пробы воздуха операционной до начала работы, помещений аптеки, некоторых административных кабинетов 82. Факторами, повышающими риск развития туберкулеза у сотрудников противотуберкулезной службы являлось наличие у 80% сопутствующих заболеваний различных органов и систем 7,283, а так же стрессовые ситуации в работе из-за двойной вредности (до 40% контингентов противотуберкулезных учреждений страдают наркоманией, хроническим алкоголизмом) 283; персонал хирургических отделений, анестезиолог и медсестра анестезист во время операции и наркоза также испытывают двойную профессиональную вредность (воздействие выдыхаемых больным ингаляционных анестетиков, газов и вместе с ними МБТ) 292. При изучении иммунной системы у сотрудников противотуберкулезной службы были получены следующие данные: так, уже в результате непродолжительного (в течение одного года) контакта с патогенной флорой у 33% регистрировалось снижение тех или иных показателей иммунитета и у 16% - клинические проявления вторичного иммунодефицита, а при стаже работы более года эти отклонения имели место соответственно у 46% и 65% обследованных, причем среди лиц среднего медицинского персонала угнетение функциональной активности Т-лимфоцитов было наиболее выраженным 61. Особенно выраженные изменения в системе фагоцитоза наблюдались у сотрудников со стажем работы 1-2 года 275, что необходимо учитывать при разработке профилактических мероприятий. Как уже отмечалось ранее, в последние годы резко увеличилось число больных туберкулезом, выявляемых в стационарах общего профиля. Эти больные являются источником инфекции как для медицинского персонала, так и для других больных, особенно в медицинских учреждениях с длительным пребыванием (психиатрические больницы, хосписы) и приводят к нозокомиальному заражению туберкулезом 181,6. Во многих высокоразвитых странах большое внимание уделяется контролю за распространением туберкулеза в госпиталях и других лечебных учреждениях 500,515,557,602. Зарубежные исследователи, изучая заболеваемость сотрудников пульмонологических отделений, установили, что она в 6,36 раза выше, чем среди остального населения 526, а заболеваемость медицинских сестер, в них работающих, ниже, чем в учреждениях, предназначенных для лечения больных туберкулезом в 1,5 597 и даже в 6-17 раз 482. Некоторые зарубежные исследователи приводили данные об отсутствии различий заболеваемости туберкулезом медицинских работников и всего населения 478. Однако большинство иностранных авторов признают повышенный риск инфицирования 601,570,581,592,492,504,530,557,559,561 и заболевания 624,574 туберкулезом сотрудников лечебных учреждений и студентов медицинских факультетов, подчеркивая особенно высокий риск заражения у бронхологов, лаборантов 514. Более высокий риск инфицирования и заболевания туберкулезом, а так же более частое его развитие у студентов медицинских ВУЗов по сравнению с популяцией отмечен и многими отечественными авторами 183,390,43,44. В последнее время проблема заболеваемости туберкулезом сотрудников лечебных учреждений нетуберкулезного профиля стала довольно активно изучаться и отечественными исследователями 354,89,306,218,130,151. Как показали результаты проведенных исследований, наибольший удельный вес заболевших работников общей лечебной сети приходился на персонал поликлиник, терапевтических и пульмонологических отделений, скорой медицинской помощи, а так же на сотрудников судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомической служб 292,6,242,372,253,380, при этом наибольшее количество заболевших были лицами молодого возраста 218,6,43,253,624. Врачи составляли среди заболевших в среднем 20%, средний медицинский персонал от 36% до 48,6%, младший – от 16,3% до 32%, вспомогательный – от 10% до 14,8% 354,89,6,252; однако в некоторых регионах среди заболевших преобладали врачи 292,242,136. Заболевание туберкулезом у медицинских работников чаще всего развивалось в первые 5-6 лет их профессиональной деятельности 166,218,372,624; второй пик роста заболеваемости отмечался при стаже работы 10 лет и более [252]. У большинства заболевших туберкулез выявлялся при обращении за медицинской помощью, что во многом было связано с нерегулярностью прохождения ПФЛГО, несмотря на то, что значительная часть заболевших относилась к декретированному контингенту 6,84,151. Следует учитывать и тот факт, что медицинские работники, заболевшие туберкулезом, имеют большую эпидемиологическую опасность как для больных, так и для коллег по работе 6,466,43. Клиническая структура туберкулеза у медицинских работников имеет свои особенности: она характеризуется более частым выявлением внелегочных локализаций процесса особенно среди сотрудников противотуберкулезной службы 292, экссудативного плеврита 306,136. Большинство авторов отмечали, что клиническая структура заболевших медицинских работников более благоприятная, реже встречалась деструкция и бактериовыделение 306,71,151. Однако обращает на себя внимание высокий уровень ПЛУ МБТ у заболевших медицинских работников – от 28,5% до 37% 292,354, причем по данным некоторых авторов этот показатель среди работников противотуберкулезной службы в 3 раза выше, чем у работающих в общей лечебной сети [372]. Подход к выявлению туберкулеза у медицинских работников среди зарубежных исследователей различен: от обоснования полного отказа проведения ежегодного скрининга на туберкулез среди сотрудников больниц 478 до резкой критики такой точки зрения 601. Большинство зарубежных авторов считают необходимым проведение туберкулинодиагностики медицинским работникам, относящимся к группам повышенного риска 504,561 или ее сочетание с ФЛГО медицинских работников, имеющих регулярный контакт с больными туберкулезом, а также сотрудников патологоанатомических лабораторий 490. Большинство отечественных фтизиатров придерживаются мнения об обязательном ежегодном ФЛГО всех медицинских работников 292,166,6,151; однако некоторые авторы считают экономически более оправданной замену этого обследования у туберкулино-отрицательных постановкой пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л 2 раза в год [44]. Особый интерес представляет деление всех работников здравоохранения по риску контакта с больными туберкулезом на 4 группы [43]. Одной из важных современных задач является отработка эффективных вариантов скрининга среди работников здравоохранения с высоким риском заболевания туберкулезом 225. Для предотвращения нозокомиального заражения туберкулезом предлагается усиление эпидемиологического режима в лечебно-профилактических учреждениях, улучшение условий труда, применение индивидуальных средств защиты и соответствующей вентиляции, и необходимость проведения этих мероприятий не вызывает сомнений у всех исследователей 54,246,297,296,500, 486,514. Сложнее обстоит дело с вопросом о проведении ревакцинации медицинским работникам молодого возраста: до выхода в свет приказа № 375 МЗМП РФ от 18/ХII 1997г "О календаре профилактических прививок" большинство отечественных фтизиатров придерживалось точки зрения о необходимости проведения этого мероприятия лицам с повышенным риском заболевания туберкулезом и, в частности, медицинским работникам в возрасте до 22-23–30 лет 59,430,38,263. Даже в настоящее время некоторые фтизиатры придерживаются такой точки зрения, рекомендуя продлить срок ревакцинации до 30-40-летнего возраста 73. Мнения зарубежных ученых по данному вопросу также расходятся: так, протективный эффект ревакцинации БЦЖ медицинскому персоналу и студентам медицинских учебных заведений составляет по данным некоторых авторов от 26% до 100% по сравнению с группой невакцинированных и этот метод может применяться для профилактики полирезистентного туберкулеза, а ограничения его применения связаны с невозможностью его назначения туберкулиноположительным и ВИЧ-инфицированным лицам в связи с опасностью развития у последних диссеминированной БЦЖ-инфекции даже в отдаленные сроки и неясной пока эффективностью 606,486. Проанализировав 10 наиболее крупных исследований по эффективности вакцинации БЦЖ, был сделан вывод, что спустя 10 лет защитные действия вакцины БЦЖ прекращаются 605 и в этой связи большая перспектива открывается в плане ведущейся в настоящее время разработки более эффективных новых вакцин против туберкулеза на основе молекулярной генетики 492; эти вакцины планируют применять прежде всего подверженным опасности инфицирования медицинским работникам 525. Однако некоторые авторы считают, что в связи с отсутствием четких доказательств того, что ревакцинация БЦЖ оказывает дополнительный защитный эффект, ее проведение не показано 518. Вторым методом профилактики туберкулеза у медработников некоторые авторы считают проведение обязательного 6-месячного курса изониазидотерапии при наличии виража туберкулиновой пробы 602,486; этого же мнения, за исключением срока, придерживаются и отечественные фтизиатры 166,44. Относительно медицинских работников противотуберкулезной службы рекомендуют организовать наблюдение их в противотуберкулезном диспансере или по месту работы в IV группе учета с проведением всего комплекса профилактических и оздоровительных мероприятий, показанных для этого контингента 292. Однако вопрос о преимуществах химиопрофилактики перед ревакцинацией остается предметом споров и дальнейших исследований 581. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям